Острый живот Послеоперационный период
Общая характеристика послеоперационного периода • Послеоперационный период — время, прошедшее от момента окончания оперативного вмешательства до выздоровления больного (до восстановления трудоспособности или выхода на инвалидность). Различают три фазы послеоперационного периода: 1) ранняя фаза — 3 — 5 суток после операции; 2) поздняя фаза — до 2 — 3 недель после операции; 3) отдалённая фаза — до полного восстановления трудоспособности (реабилитационный период).
Задачи медицинских сотрудников в послеоперационном периоде Задачами медицинских сотрудников в послеоперационном периоде являются: • • • предупредить возникновение осложнений; вовремя распознать осложнения и начать лечение, содействуя тем самым более быстрому выздоровлению; облегчить течение послеоперационного периода, особенно в первые дни после операции; для этого врач делает ряд назначений, которые сестра должна аккуратно выполнять; ускорить процессы заживления; восстановить трудоспособность; определить группу инвалидности.
Осложнения в послеоперационном периоде Все осложнения в послеоперационном периоде можно разделить на ранние и поздние. Ранние осложнения: • • • • кровотечения; эвентрация; перитонит; гипостатическая пневмония; сердечно сосудистая недостаточность; непроходимость кишечника на фоне его пареза; тромбоэмболии и тромбофлебиты; аспирация рвотных масс; паротит; свищи (лигатурные, кишечные). Поздние осложнения: послеоперационные грыжи; спаечная кишечная непроходимость.
Подготовка палаты и постели для больного после операции. • После операций под общей анестезией пациентов помещают в палату отделения реанимации и интенсивной терапии или хирургического отделения, которые специально организованы для наблюдения за больными, проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. В отделении (палате) имеются экспресс лаборатория, контрольно диагностическая (следящая) аппаратура и лечебные средства: набор лекарственных препаратов, инфузионных и трансфузионных сред, централизованная подача кислорода, аппаратура для ИВЛ, стерильные наборы для венесекции и трахеостомии, аппарат для дефибрилляции сердца, стерильные катетеры, зонды, оснащенный инструментально материальный стол. После небольших операций, проведенных под местной анестезией, больного помещают в общую палату хирургического отделения.
• Мед. сестра должна заранее позаботиться о том, чтобы послеоперационная палата была убрана и проветрена, лишена яркого света и звуковых раздражителей. Желательно использовать функциональную кровать, позволяющую придать больному необходимое положение. Кровать нужно поставить таким образом, чтобы можно было подойти к больному со всех сторон. Она должна быть заправлена чистым бельем без складок и согрета несколькими грелками. Для защиты матраса на простыню под больного кладут клеенку, которая закрывается другой простыней. Укрывают больного чистой простыней и одеялом. На прикроватном столике и у кровати больного должны быть предусмотрены средства ухода (надувной резиновый круг, поильник, мочеприемник, почкообразный лоток, полотенце, стерильный желудочный зонд и др. ).
Транспортировка больного из операционной. После окончания операции, стабилизации основных функциональных показателей, наложения стерильной повязки на операционную рану, больного перекладывают с операционного стола на каталку, укрывают простыней, одеялом и транспортируют в послеоперационную палату под руководством врача анестезиолога или сестры анестезиста. После небольших операций, проведенных под местной анестезией, транспортировку больного осуществляет медицинский персонал хирургического отделения под руководством постовой сестры. Во время транспортировки необходимо исключить травматизацию, охлаждение и резкое изменение положения тела больного, следить за состоянием самого больного, операционной раны, положением дренажей и внутривенного катетера с инфузионной системой. Перекладывают больного очень осторожно во избежание усиления боли в области операционной раны, ортостатического снижения АД и венозного давления, внезапного ухудшения дыхания — так называемой постуральной реакции. Больного поднимают на руках и перекладывают не менее трёх человек, по команде одновременно, чтобы не смещались продольная и боковые оси туловища, головы и конечностей.
Положение оперированного больного в постели • Мед. сестра, обслуживающая послеоперационную палату, должна знать, в каком положении нужно уложить больного. В зависимости от характера операции оно может быть различным: • положение на спине наиболее частое. В этом положении больного укладывают горизонтально, без подушки (на 2 часа), для предотвращения малокровия головного мозга, попадания слизи и рвотных масс в дыхательные пути. На место операционной раны кладут мешочек с песком. В дальнейшем положение больного в постели меняется с согласия врача. • положение на боку допускается после стабилизации состояния больного. Такое положение облегчает работу сердца, способствует функционированию желудочно кишечного тракта, при нем реже наблюдается рвота;
Положение больного • • полусидячее положение рекомендуется после операций на желудочно кишечном тракте. Оно предупреждает застойные явления в легких, облегчает дыхание и сердечную деятельность, способствует более быстрому восстановлению функции желудочно кишечного тракта; • положение на животе применяется после операций на позвоночнике, а также после некоторых операций на головном мозге. При операциях на шейном отделе позвоночни ка необходимо положение на спине, а при операциях на грудном и поясничном отделах показано положение на животе, причем под грудь подкладывают мягкий валик. Больного укладывают на жесткую постель (под матрас подкладывают щит) в том случае, если он будет уложен на спине.
• • положение с опущенным головным концом (положение Тренделенбурга) или приподнятым ножным концом (положение Кларка) применяется в тех случаях, когда у больного была большая кровопотеря, состояние травматического или послеоперационного шока; • положение с приподнятым головным концом (положение Фаулера) необходимо при дренаже в брюшной полости или дугласовом пространстве. Для того чтобы больной не сползал вниз, под его стопы подставляют ящик для опоры; • возвышенное положение конечности применяется после операции на конечности. Нижнюю конечность укладывают на шину Белера или Брауна.
• Мед. сестра должна уложить больного так, чтобы он не чувствовал неудобств и не уставал от непривычного положения. Если врач не дает специальных указаний, наиболее удобным будет положение с приподнятым головным концом кровати и слегка согнутыми ногами. Следует иметь в виду, что при любом положении в постели, какое бы ни оказалось наиболее оптимальным, необходимо как можно раньше менять его (с разрешения врача). Помимо того, что перемена положения является профилактической мерой против различных послеопера ционных осложнений (пневмония, пролежни, тромбоз и др. ), она поднимает общий тонус, улучшает кровообраще ние, стимулирует функции важных органов, особенно ЖКТ и мочевыделительной системы.
• Сразу после операции на область операционной раны для гемостаза, уменьшения боли, замедления обмена веществ желательно положить на 4 — 5 часов мешочек с песком (солью) или пузырь со льдом, обернутые чистым полотенцем или пеленкой. При этом надо следить, чтобы пузырь не подтекал, так как это нарушает асептичность. Тяжелому больному для профилактики пролежней целесообразно положить под крестцовую область резиновый круг, обернутый простыней. Используя грелки для согревания больного, медицинская сестра должна помнить, что после наркоза чувствительность тканей больного понижена, и горячие грелки могут вызвать ожоги.
. Наблюдение и уход за больными в послеоперационном периоде • Мед. сестра наблюдает за внешним видом больного: выражением лица (страдальческое, спокойное, бодрое); цветом кожных покровов (бледность, гиперемия, синюшность) и их температурой при ощупывании, состоянием повязок на послеоперационной ране. Она обязана регистрировать основные функциональные показатели: пульс, дыхание, АД, температуру, количество введенной и выделенной (с мочой, из плевральной или брюшной полости) жидкости; отхождение газов, стула. Обо всех изменениях в состоянии больного немедленно докладывает врачу. Мед. сестра осуществляет уход за полостью рта, кожей больного, проводит гигиенические процедуры, кормит его, выполняет все назначения врача. Важное значение имеет контроль медицинской сестры за соблюдением диеты, назначенной врачом, правильностью и регулярностью приема пищи.
В период пробуждения • В период пробуждения после наркоза больному угрожа ют в основном две опасности: • • находясь не в полном сознании, он может подняться и сесть, причинив вред операционной ране; может возникнуть западение корня языка, также возможна рвота и рвотные массы могут попасть в дыхательные пути, вызвав удушье или послеопе рационную аспирационную пневмонию. При появлении рвоты медицинская сестра должна повернуть голову боль ного набок и поставить почкообразный тазик. После рвоты надо очистить у больного рот и дать прополоскать его.
Наблюдение и уход за больными после операции • А. Наблюдение за повязкой. Оно должно проводиться, так как: • • • больной может срывать повязку; повязка может промокать (кровью или другим отделяемым). Нельзя проводить подбинтовывание, необходимо позвать врача для выяснения причины и характера промокания повязки; ■ осуществляется наблюдение за дренажами.
• Б. Наблюдение за общим состоянием послеоперационного больного. Состояние больного бывает: • • удовлетворительное; средней тяжести; тяжелое; крайне тяжелое; соответствующее оперативному вмешательству; агонирующее.
• Во время ухода и наблюдения за оперированными больными медицинская сестра должна уметь составить себе пред ставление об общем состоянии больного, учитывая его внешний вид, окраску кожных покровов, температуру, пульс, дыхание и жалобы. После прихода в сознание первыми чаще всего появляются жалобы на боль в ране, сухость во рту и жажду. При болях дают обезболивающие строго по назначению врача, при жажде, если не разрешается пить, надо рекомендовать частое полоскание рта, смачивать губы больного влажным тампоном. Температура тела должна измеряться не реже 2 раз в день (утром и вечером). При асептических операциях повышение температуры тела до 37, 5— 37, 9° С в первые 2— 3 дня может быть связано с рассасыванием кровоизлияний в ране и общей реакцией организма на оперативное вмешательство. Тревогу должно вызвать нарастающее повышение температуры с ухудшением общего состояния, поскольку это, как правило, обусловлено появлением осложнений, чаще всего со стороны операционной раны (нагноение) или легких (бронхит, пневмония).
В. Наблюдение и уход за кожными покровами. • После операции больные часто бледны, но на следующий день после вмешательства кожные покровы обычно при обретают окраску, близкую к нормальной. Усиление блед ности кожи и слизистых оболочек должно привлечь вни мание медицинского работника, так как это может быть признаком внутреннего кровотечения или другого ослож нения. Появление гиперемии лица и повышение темпера туры могут быть вызваны развитием воспаления легких. Желтушность кожи и склер возникает при патологии со стороны печени и желчных путей. Кожные покровы боль ного должны содержаться в чистоте. У больных, которым длительное время показан постель ный режим, особенно в положении на спине, могут появиться пролежни, чаще всего в области крестца, лопа ток, пяток и локтей. Главными причинами, которые спо собствуют образованию пролежней, служат плохой уход за кожей, неудобная постель и редкое перестилание ее. Следу ет помнить, что самыми ранними симптомами развития пролежней являются покраснение и болезненность кожи.
Профилактика пролежней: • • перестилая постель, необходимо осматривать кожные покровы больного, обращая особое внимание на места, где чаще всего возникают пролежни; ежедневно утром и вечером протирать кожу камфорным спиртом; под места возможного образования пролежней нужно подкладывать резиновый круг или выпускаемый отечественной промышленностью специальный противопролежневый матрац; для предупреждения образования пролежней, с разре шения врача, следует поворачивать больного на 20— 30 мин на бок, что способствует улучшению кровообращения в коже тех мест, где могут образовываться пролежни; ■ надо следить за тем, чтобы в постели не было складок, крошек из остатков продуктов питания и т. д. ; ■ периодически кожу больных необходимо обмывать теплой водой с мылом.
Г. Наблюдение за сердечно-сосудистой системой. • Медицинская сестра, обслуживающая послеопера ционную палату, должна вести постоянное наблюдение за пульсом, уметь не только сосчитать количество ударов в минуту, но также определить наполнение, ритмичность и синхронность его. Пульс в послеоперационном периоде всегда учащается в связи с повышением температуры, при этом имеется определенная закономерность: повышение температуры тела на 1 °С сопровождается учащением пульса на 8 10 в минуту. Если у прооперированного больного частота пульса опережает рост температуры или имеется расхожде ние (температура снижается, а пульс учащается), это указывает на неблагоприятное течение послеоперационного периода. Необходимо измерять АД, снижение которого может свидетельствовать о наличии кровотечения.
• Возникновение тромбозов и эмболии у лиц пожилого и старческого возраста предупреждается: • • • активностью поведения в постели; эластическим бинтованием нижних конечностей; введением гепарина или низкомолекулярных гепаринов (клексана, кливарина, фрагмина, фраксипарина).
Д. Наблюдение за дыхательной системой. • Час тым осложнением в послеоперационном периоде является пневмония, развивающаяся вследствие уменьшения дыха тельных экскурсий, задержки кашля. Дыхательная недостаточность может быть обусловлена различными причинами: аспирацией мокроты или крови, остаточной мышечной слабостью после введения миорелаксантов. Во время выхода больного из наркоза гипоксемия и гиперкапния при невнимательном наблюдении могут остаться незамеченными, а затем проявиться острым падением сердечной деятельности. Для предупреждения отмеченных осложнений интубационную трубку следует извлекать только после того, как у больного восстановится достаточно нормальный тонус мышц, активное дыхание, и не будет симптомов нарушения газообмена.
Профилактика пневмонии: • ■ дыхательная гимнастика; ■ перкуссионный массаж, вакуумный массаж; ■ полусидячее положение; ■ равномерное согревание тела; • • проведение антибиотикотерапии; ■ ингаляции щелочными растворами, назначение обезболивающих средств; ■ дыхание увлажненным кислородом; • ■ надувание резиновых игрушек. Особенно тщательного ухода требуют больные, кото рым проводится ИВЛ через трахеостому или эндотрахеальную трубку. У этих больных практически отсутствует кашель, в дыхательных путях скапливается большое коли чество мокроты. Поэтому каждые 30— 40 мин следует про водить аспирацию секрета из трахеи, для чего применяют специальный катетер, который присоединяется к электри ческому отсосу.
Е. Наблюдение за пищеварительной системой. • • Осложнениями являются: стоматиты, паротиты. послеоперационный парез кишечника; Стоматиты, паротиты Необходимо проводить санацию полости рта путем частого полоскания, а у тяжелобольных обрабатывать ее антисептическим раствором (1: 5000 раствором фурацилина, 2% раствором борной кислоты, 0, 1% раствором калия перманганата). Язык следует смазывать глицерином. Если больной сам не в состоянии чистить зубы, сестра должна ему помочь. Для усиления слюноотделения можно дать пожевать лимон.
Послеоперационный парез кишечника • Причины: ■ операционная травма; ■ наркоз (эфир угнетает перистальтику); ■ боль (недостаточное обезболивание в послеоперационном периоде); • • • нарушение водно электролитного обмена (потеря ионов Na, Ca, К, обезвоживание) при рвоте, поносе; высокая температура тела после операции; нарушение иннервации (симпатэктомия, операции на головном и спинном мозге); интоксикация; воспалительные процессы в брюшной полости; неподвижность больного в послеоперационном периоде.
Послеоперационный парез • Лечение: ■ до операции очистка кишечника и желудка; • • • активное поведение больного (ЛФК, движения в кро вати); внутривенное капельное введение калия хлорида (в 10% растворе глюкозы), 10% гипертонического раствора натрия хлорида 80 мл, средств, стимулирующих перистальтику кишечника (прозерин, питуитрин, ацеклидин, бисекудин, реглан и др. ), постановка клизм: гипертонической, масляной, клизмы по Огневу (глицерин — 30 мл; 10% раствор натрия хлорида – 30 мл; 3% раствор водоро да пероксида — 30 мл); введение газоотводной трубки; для улучшения работы кишечника откачивание желу дочного содержимого через зонд; ■ проведение паранефральной новокаиновой блокады.
Ж. Наблюдение и уход за мочевыделительной системой. • Наиболее частое нарушение— задержка мочеиспускания. Причины ее различны. Главными из них являются, боязнь боли при сокращении мышц брюшной стенки и неумение мочиться лежа. Лечение: • • позволить больному мочиться в привычном для него положении (только с разрешения врача); грелка на проекцию мочевого пузыря; небольшая теплая клизма; уротропин — 1 г per os или внутривенно — 5 мл 40% раствора; условные раздражители (течение воды из крана и др. ); катетеризация или постоянный зонд Фолея; паранефральная новокаиновая блокада.
И. Наблюдение за нервной системой. • • Осложнениями являются: нарушение сна; психозы (чаще возникают при злоупотреблении в прошлом алкоголем). Нарушение сна Отсутствие сна истощает пациента и замедляет процесс заживления операционной раны и выздоровления. Необходимо устранить причину, которой может быть: • • • беспокойный сосед по палате или койке; плохо застеленная кровать; вздутие кишечника; боль в ране; неудобная повязка, дренаж и т. д. Психозы При возникновении психозов назначаются транквили заторы (седуксен, дроперидол, аминазин).
Энтеральное и парентеральное питание • Энтеральное питание назначают больным с нормальной функцией ЖКТ при невозможности кормления через рот. Питательные растворы вводят в желудок или тонкую кишку с тем, чтобы пищевые субстраты могли претерпевать превращения естественным образом. Пути введения пищи: • • • питательный зонд вводят через нос в желудок или две надцатиперстную кишку; энтеростомия — это наложение наружного свища на тощую или подвздошную кишку; возможно создание гастростомы или эзофагостомы. Необходимые условия зондового питания: отсутствие механических препятствий в ЖКТ (рубцовых сужений, обтурации опухолью); нормальная моторно эвакуаторная функция кишеч ника.
• Тонкая кишка продолжает перистальтировать после большинства оперативных вмешательств (за исключением операций на аорте и некоторых видов резекций). Отсут ствие кишечных шумов в первые послеоперационные дни не является признаком паралича тонкой кишки, посколь ку большинство звуков исходит из желудка и толстой кишки. Тонкая кишка, зона абсорбции питательных веществ, обычно не производит шумов, поскольку она не содержит воздуха.
Показания к применению энтерального питания: • • • травма органов ротовой полости, гортани и глотки; травмы пищевода и состояние после операций на желудке и пищеводе с восстановлением их непрерывности; наружные тонкокишечные свищи; повышение потери белка и одновременная анорексия (при ожоговой болезни, тяжелых гнойно воспалительных процессах); нарушения глотания при тяжелой черепно мозговой травме и коматозных состояниях иного происхождения; неудалимые опухоли глотки и пищевода с необходи мостью кормления через гастростому. Противопоказания к энтеральному питанию: выраженный шок; ишемия кишечника; ■ кишечная непроходимость.
Осложнения энтерального питания: • ■ аспирационная пневмония. Больным, у которых дыхательные пути не могут быть защищены от аспирации, питание должно осуществляться через зонд, проведенный дистальнее привратника, или через гастростому либо еюностому; ■ диарея. Может возникать в результате введения гиперосмолярных растворов или при быстром введении питательной смеси.
Парентеральное питание • Показания к применению парентерального питания: Абсолютные показания: ■ предоперационная подготовка больных с локализацией патологического процесса в ЖКТ с явлениями вынужденного длительного полного или частичного голодания; ■ первые дни после обширных операций на гортани, глотке, пищеводе, органах брюшной и грудной полостей; • • • осложнения послеоперационного периода — несо стоятельность различных анастомозов, перитонит, свищи; тяжелые гнойно септические процессы, обширные ожоги, травмы, кровопотеря; инфекционные болезни (холера, дизентерия); некоторые психические заболевания; реанимационные состояния, когда больной дли тельно находится на аппарате ИВЛ.
Средства для парентерального питания: • Гидролизаты белков: ■ гидролизат казеина; • • • гидролизин Л 103; гидролизин 2; аминопептид; аминокровин; амиген; ■ аминозол; ■амикин. Преимущество имеют растворы аминокислот (инфезол, альвезин, полиамин, аминостерил, вамин 14 или вамин 18, аминоплазмаль ЛС 10). Вливать их надо отдельно с инсулином и анаболическими препаратами. Альбумин вливают при выраженной гипоальбуминемии.
Источники энергии: • Углеводы: ■ глюкоза в различной концентрации; ■ фруктоза. Жиры: ■ интралипид; • • липофундин; липовеноз; липомаиз. Комбинированным препаратом для парентерального питания является, например, берламин. Он содержит 15% протеинов, 55% углеводов, 30% жиров.
Особенности ухода за детьми после операции • • • Уход за детьми после операции имеет свои особен ности: когда действие наркоза проходит полностью и ребе нок чувствует себя хорошо, ему можно дать пить, если опе рация проводилась не на ЖКТ; в последнем случае нала живают парентеральное питание. Если вода не вызывает рвоты, можно начинать кормление (по назначению врача); швы обычно снимают раньше (на 1— 3 дня), чем у взрослых; у детей, главным образом у грудных, после асептиче ских операций встречается выраженная гипертермия (39— 40 °С). Меди цинская сестра должна немедленно сообщить об этом лечащему или дежурному врачу; мать присутствует у постели ребенка.
Нормальное и осложнённое течение послеоперационного периода • В тех случаях, когда в послеоперационном периоде не наблюдается нарушений функций органов и систем и отсутствуют осложнения, связанные с оперативным вмешательством, говорят о нормальном течении послеоперационного периода. Если в организме больного после операции возникают нарушения функции органов и систем, появляются осложнения, говорят об осложненном течении послеоперационного периода. Сама операция и связанные с ней факторы (психическая травма, наркоз, боли, охлаждение организма, вынужденное положение на операционном столе и в послеоперационном периоде, потеря крови, травма тканей инструментами, применение тампонов и дренажей, нарушение функции органов и систем больного) всегда вызывают реактивные изменения в организме больного, которые характеризуются как послеоперационное состояние.
При нормальном течении послеоперационного периода эти реактивные изменения носят быстропроходяший характер. • К ним относятся: • нарушение углеводного обмена, выражающееся в появлении гипергликемии и глюкозурии; • нарушение белкового обмена, проявляющееся увеличением остаточного азота, гипопротеинемией; • нарушение водно-электролитного состояния организма, возникающее при развитии обезвоживания тканей организма за счет повышения температуры тела, учащения дыхательных движений, усиления потоотделения, имевшегося во время операции кровотечения; • изменение состава крови за счет увеличения количества лейкоцитов (реакция организма на всасывание продуктов распада белков в зоне операции, на попадание в рану микроорганизмов), уменьшения количества эритроцитов и снижения количества гемоглобина, связанных с кровопотерей во время операции, разведением крови внутритканевой жидкостью, распадом эритроцитов переливаемой крови, уменьшением количества тромбоцитов.
• Описанные реакции организма на операционную травму при активной жизнедеятельности органов и тканей организма исчезают к 3 — 5 м суткам послеоперационного периода и мало отражаются на состоянии больного. В тех же случаях, когда в предоперационном периоде были обнаружены предпосылки к данным реакциям организма, а тем более проводилась их коррекция, наличие подобных реакций организма требует активных лечебных мероприятий для их устранения. Большое внимание в послеоперационном периоде должно быть уделено профилактике и лечению послеоперационных осложнений, которые делятся на местные и общие.
Послеоперационные осложнения • Местные осложнения К осложнениям в области операционной раны относятся кровотечение, гематома, инфильтрат, нагноение раны, расхождение ее краев с выпадением внутренностей (эвентрация), лигатурный свищ, серома. Кровотечение может возникать в результате недостаточно проведенного гемостаза во время операции, соскальзывания лигатуры с сосуда, нарушения свертываемости крови. Остановка кровотечения осуществляется известными методами окончательного гемостаза (холод на рану, тампонада, лигирование, гемостатические препараты), повторным оперативным вмешательством, проводимым с этой целью.
• Гематома формируется в тканях из крови, поступающей из кровоточащего сосуда. Она рассасывается (если небольшая), удаляется путем пункции или оперативного вмешательства. Инфильтрат — это пропитывание экссудатом и лейкоцитами тканей, окружающих рану, обычно распространяется на расстояние 5— 10 см от краев раны. Причинами являются инфицирование раны, травматизация подкожно жировой клетчатки с образованием зон некроза и гематом, неадекватное дренирование раны у тучных больных, применение для шва на подкожно жировую клетчатку материала, обладающего высокой тканевой реактивностью.
• Нагноение раны развивается по тем же причинам, что и инфильтрат, но воспалительные явления выражены сильнее. Клинические признаки появляются к концу первых — началу вторых суток после операции и в последующие дни прогрессируют. В течение нескольких суток состояние больного приближается к септическому. При нагноении раны нужно снять швы, развести ее края, выпустить гной, санировать и дренировать рану.
эвентрация • Послеоперационная эвентрация — выхождение органов через операционную рану — может возникнуть по различным причинам: из за ухудшения регенерации тканей (при гипопротеинемии, авитаминозе, истощении), недостаточно прочного ушивания тканей, нагноения раны, резкого и длительного повышения внутрибрюшного давления (при метеоризме, рвоте, кашле и др. ). Клиническая картина зависит от степени эвентрации. Выпадение внутренностей чаще возникает на 7— 10 е сутки или раньше при резком повышении внутрибрюшного давления и проявляется расхождением краев раны, выходом через нее органов, что может закончиться развитием их воспаления и некроза, кишечной непроходимости, перитонита.
Лигатурный свищ • Лигатурный свищ появляется в результате инфицирования нерассасывающегося шовного материала (особенно шелка) или индивидуальной непереносимости организмом шовного материала. Вокруг материала образуется абсцесс, который вскрывается в области послеоперационного рубца. Клиническим проявлением лигатурного свища является наличие свищевого хода, через который выделяется гной с кусочками лигатуры. При множественных свищах, а также длительно протекающем единичном свище проводят операцию — иссечение послеоперационного рубца со свищевым ходом. После удаления лигатуры рана быстро заживает.
серома • Серома — скопление серозной жидкости — возникает в связи с пересечением лимфатических капилляров, вытекающая из которых лимфа собирается в полости между подкожной жировой клетчаткой и апоневрозом, что особенно выражено у тучных людей при наличии больших полостей между этими тканями. Клинически серома может проявлять себя отхождением из раны серозной жидкости соломенного цвета.
Общие осложнения. • Такие осложнения возникают в результате общего воздействия операционной травмы на организм и проявляются нарушением функции систем органов. Наиболее часто после операции наблюдается боль в области послеоперационной раны. Для ее уменьшения назначают наркотические или ненаркотические анальгетики в течение 2 — 3 суток после операции, или анальгетики с десенсибилизирующими средствами. Осложнения со стороны нервной системы. Часто после операции наблюдаются бессонница, значительно реже нарушение психики. При бессоннице назначают снотворные. Нарушения психики встречаются у ослабленных пациентов, алкоголиков после травматичных операций. При развитии психоза следует установить индивидуальный пост, вызвать дежурного врача или психиатра. Для успокоения пациентов проводят тщательное обезболивание, применяют нейролептики (галоперидол, дроперидол).
Осложнения со стороны органов дыхания. • Бронхиты, послеоперационные пневмонии, ателектазы возникают вследствие нарушения вентиляции легких, переохлаждения и чаще всего развиваются у курильщиков. Перед операцией и в послеоперационном периоде пациентам категорически запрещается курить. Для профилактики пневмонии и ателектазов пациентам проводят дыхательную гимнастику, вибрационный массаж, массаж грудной клетки, оксигенотерапию, придают полусидячее положение в постели.
острая сердечно сосудистая недостаточность • Наиболее опасна острая сердечно сосудистая недостаточность — левожелудочковая или правожелудочковая. При недостаточности левого желудочка развивается отек легких, характеризующийся появлением резкой одышки, мелкопузырчатых хрипов в легких, учащением пульса, падением артериального и повышением венозного давления. Для профилактики этих осложнений необходимо тщательно готовить пациентов к операции, измерить АД, пульс, провести оксигенотерапию. По назначению врача вводят сердечные средства (коргликон, строфантин), нейролептики, адекватно восполняют кровопотерю.
• Острые тромбозы и эмболии развиваются у тяжелых больных при повышенной свертываемости крови, наличии сердечно сосудистых заболеваний, варикозном расширении вен. С целью профилактики этих осложнений бинтуют ноги эластичными бинтами, придают возвышенное положение конечностям. После операции больной должен рано начать ходить. Осложнения со стороны органов пищеварения. В связи с недостаточным уходом за полостью рта могут развиться стоматит (воспаление слизистой полости рта) и острый паротит (воспаление слюнных желез), поэтому для предупреждения этих осложнений необходим тщательный туалет полости рта (полоскание растворами антисептиков и обработка полости рта перманганатом калия, использование жевательной резинки или дольки лимона для стимуляции слюноотделения). Опасным осложнением является парез желудка и кишечника, который может проявляться тошнотой, рвотой, метеоризмом, неотхождением газов и кала
• Осложнения со стороны мочеполовой системы. Наиболее часто возникают задержка мочеиспускания и переполнение мочевого пузыря. При этом пациенты жалуются на сильную боль над лоном. В этих случаях необходимо вызвать мочеиспускание звуком падающей струи воды, положить тепло на лонную область. При отсутствии эффекта проводят катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером. Для профилактики задержки мочеиспускания следует до операции научить пациента мочиться в утку лежа в постели. Осложнения со стороны кожи. Пролежни чаще развиваются у истощенных и ослабленных больных, при длительном вынужденном положении больного на спине, нарушениях трофики вследствие повреждений спинного мозга
Сроки снятия швов • Сроки снятия швов определяются многими факторами: анатомической областью, ее трофикой, регенеративными особенностями организма, характером оперативного вмешательства, состоянием больного, его возрастом, особенностями заболевания, наличием местных осложнений операционной раны. При заживлении операционной раны первичным натяжением образование послеоперационного рубца происходит на 6 — 16 е сутки, что позволяет снимать швы в эти сроки.
Снимают швы после операций: • • • на голове — на 6 е сутки; связанных с небольшим вскрытием брюшной полости (при аппендэктомии, грыжесечении) — на 6 — 7 е сутки; требующих широкого вскрытия брюшной стенки (лапаротомия или чревосечение) — на 9— 12 е сутки; на грудной клетке (торакотомия) — на 10— 14 е сутки; после ампутации — на 10— 14 е сутки; у пожилых, ослабленных и онкологических больных в связи с пониженной регенерацией — на 14— 16 е сутки.
• Швы, наложенные на кожу и слизистые оболочки, может снимать медицинская сестра в присутствии врача. Швы снимают при помощи ножниц и пинцета. Пинцетом захватывают один из концов узла и протягивают его в противоположную сторону по линии шва до появления из глубины тканей белого участка нити. На протяжении белого участка нить пересекают ножницами. Снятые нити сбрасывают в лоток или таз. Область послеоперационного рубца обрабатывают 1% раствором йодопирона и закрывают стерильной повязкой.
ВЫПИСКА ИЗ СТАЦИОНАРА • • Показания к выписке Выпиской из стационара заканчивается вторая фаза послеоперационного периода и начинается период реабилитации больных. Этот период протекает в основном в поликлинике под наблюдением врача и является порой самым длительным. Показаниями к выписке из стационара служат: • • удовлетворительное состояние больного; полное или почти полное заживление послеопераци онной раны; если больной настаивает на выписке; грубое нарушение режима.
Документация • • • При выписке из стационара оформляется соответствующая документация: медицинская карта стационарного больного. В ней указываются заключительный диагноз, дата выписки, данные о состоянии больного, составляется эпикриз с рекомендациями (оформляется врачом); выписка из медицинской карты стационарного больного. В ней указываются паспортные сведения, диагноз, перечисляются методы исследования, проведенное лечение, даются трудовые и лечебные рекомендации. Обязательно следует пометить, в какое лечебное учреждение направляется выписка. Если пациент работает, делается отметка о выдаче освобождения от работы (заполняет лечащий врач); статистическая карта выбывшего из стационара. В ней указываются важнейшие данные о больном, находившемся в стационаре, для статистической обработки и анализа (заполняется старшей медицинской сестрой отделения); журнал регистрации больных. В нём медицинская сестра делает отметку о выписке больного с указанием даты.
Процедура выписки • Накануне лечащий врач вместе с заведующим отделе нием согласовывают вопрос и показания к выписке больного, обсуждают рекомендации. Во время обхода больному сообщается о выписке, и кратко даются рекомендации. Постовая медсестра регистрирует выписывающихся больных и передает старшей сестре список и медицинские карты стационарных больных, в которых лечащий врач делает отметку о выдаче больничного листка. Старшая медицинская сестра отделения выписывает эту документацию и дает на подпись лечащему врачу, а также заведующему отделением, после чего выдает ее на руки выписывающимся. Сестра хозяйка со списком выписывающихся и с ними вместе идет в камеру хранения, где находится вещевой склад и производится переодевание. Здесь, согласно прикрепленной бирке с перечнем вещей, которые были сданы при поступлении в стационар, они выда ются пациентам. При выписке больных из стационара, как уже отмечалось, даются лечебные рекомендации для дальнейшего их лечения у хирурга поликлиники. В зависимости от операционного вмешательства, состояния больного на время обращения в поликлинику хирургом составляется программа дальнейшего наблюдения и лечения индивидуально для каждого больного. При этом учитываются возраст больного, его профессия, стадия болезни, объем оператив ного вмешательства, течение послеоперационного перио да, наличие сопутствующих заболеваний и т. д.
Скачать презентацию Острый живот Послеоперационный период Общая характеристика послеоперационного
острый живот послеопер.период.pptx