Острый живот дифференциальная диагностика Лектор доцент кафедры госпитальной

Острый живот, дифференциальная диагностика Лектор: доцент кафедры госпитальной хирургии № 2 М. М. Бурмистрова

Острый живот – клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства и требующий срочной медицинской, чаще хирургической помощи. «Острый живот» не является окончательным диагнозом, но проявления его служат основанием для экстренной госпитализации больных в хирургическое отделение, где в кратчайшие сроки возможно осуществить необходимую диагностику и срочную операцию.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОСТРОГО ЖИВОТА 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства; Воспалительные заболевания органов брюшной полости; Перфорации полых органов, обусловленные их хроническими заболеваниями; Сосудистые расстройства с развитием выраженной ишемии внутренних органов; Обструктивные поражения различных отделов кишечника с развитием его непроходимости; Внутренние кровотечения; Инфекционные заболевания.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Гангренозный холецистит Острый аппендицит

ПЕРФОРАЦИИ ПОЛЫХ ОРГАНОВ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ИХ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Перфорация дивертикула сигмовидной кишки Перфорация желудка на месте язвы

СОСУДИСТЫЕ РАССТРОЙСТВА С РАЗВИТИЕМ ВЫРАЖЕННОЙ ИШЕМИИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

ОБСТРУКТИВНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ КИШЕЧНИКА С РАЗВИТИЕМ ЕГО НЕПРОХОДИМОСТИ На обзорной рентгенограмме: чаши Клойбера – горизонтальные уровни жидкости с газовым пузырем над ними Кишечная непроходимость, вызванная желчным камнем

ВНУТРЕННИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Кишечное кровотечение

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАЛЯРИЯ БРЮШНОЙ ТИФ Salmonella typhosa Plasmodium falciparum

В дифференциальной диагностике большое значение придается оценке: n n жалоб больного; сбору анамнеза заболевания; срокам от момента заболевания; тщательному осмотру больного.

Ведущим симптомом всех случаях острого во живота является боль. Боль может быть: • локализованной и разлитой; • различной по своему началу (внезапной – при перфорации ; быстрой и постепенной – при аппендиците); • различной по характеристикам (мучительной – при остром сосудистом поражении; сильной; тупой или схваткообразной – при кишечной непроходимости); • различной по динамике. •

Для острого живота характерными являются продолжительные постоянные или приступообразные боли n n n При большинстве острых заболеваний органов брюшной полости продолжительность болей составляет от нескольких часов до нескольких суток. Причинами болей могут являться различные патологические состояния собственно брюшной стенки: опоясывающий лишай, разрывы и гематомы прямой мышцы живота, ушибы, ожоги, предбрюшинная липома и др. Ряд общих заболеваний может сопровождаться болями в животе: инфаркт миокарда, тяжелая почечная недостаточность, лейкоз, лимфома, геморрагический васкулит и др.

Нередко абдоминальный синдром сопровождается анорексией, тошнотой, рвотой. При острых хирургических заболеваниях тошнота и рвота появляются после возникновения болей в животе

РВОТА является частым симптомом острого живота; n может быть рефлекторной или застойной; n может содержать примесь жидкой крови, сгустков; иметь цвет кофейной гущи. n

НАРУШЕНИЕ ПАССАЖА КИШЕЧНОГО СОДЕРЖИМОГО n Задержка стула и газов – результат пареза ЖКТ – характерны для острого панкреатита, кишечной непроходимости. n Диарея может отмечаться при остром аппендиците, инвагинации кишечника.

ИЗМЕНЕНИЕ ЦВЕТА КАЛОВЫХ МАСС n Мелена свидетельствуетn о желудочно – кишечном кровотечении из верхних отделов ЖКТ. Наличие в каловых массах темной неизмененной крови – о кровотечении из толстой кишки.

ИЗУЧЕНИЕ АНАМНЕЗА Является ли данный приступ болей в животе повторным или он возник впервые? n Перенесенные операции. n Для женщин важное значение имеет гинекологический анамнез. n

Хорошо собранный анамнез и результаты физикального обследования – 70 % информации, необходимой для установления правильного диагноза и определения показаний к операции

Необходимо обращать внимание на поведение больного и его внешний вид § Больной может быть возбужден (часто меняет положение, мечется, кричит, стонет) или, наоборот, лежит неподвижно, приняв вынужденное положение (чаще на боку, с приведенными к животу бедрами). n n Для большинства хирургических заболеваний характерно страдальческое выражение лица; при развитии перитонита – заостренные черты лица, запавшие глаза. Кожные покровы могут быть бледными, желтушными, цианотичными.

Обследование живота проводится в следующей последовательности: n n n Осмотр. Аускультация. Пальпация. Перкуссия. Ректальное и вагинальное исследование. Пальцевое исследование прямой кишки является обязательным для каждого больного, поступающего с диагнозом «острый живот» . n Выявление специальных признаков и симптомов.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ § Клинический анализ крови (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, число эритроцитов, концентрация гемоглобина, гематокрит). n § Анализ мочи (макрогематурия, лейкоцитурия, бактериурия). Биохимическое исследование крови (активность амилазы, липазы плазмы крови, наличие увеличенных трансаминаз, билирубин и его фракции).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ n n Исследование, по специальным показаниям – обзорная рентгенография органов брюшной полости в передне-задней проекции и вертикальном положении; при тяжелом состоянии больного исследование производят в горизонтальном положении на спине и латеропозиции. Обзорная рентгенография позволяет выявить свободный газ в брюшной полости, скопление газа и жидкости в просвете кишки, вздутие различных отделов ЖКТ. Рентгеноконтрастное артериография. КТ.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (2) КТ-картина кишечной непроходимости Обструктивная тонкокишечная непроходимость Полная обструктивная толстокишечная непроходимость

УЗИ позволяет диагностировать желчекаменную болезнь, панкреатит, асцит, заболевания почек, гинекологические заболевания, абсцессы брюшной полости. Абсцесс селезенки Раздутые петли тонкого кишечника УЗ-картина умеренного асцита

Эндоскопическое исследование – ФГС и ФКС – позволяет выявить любые патологические процессы в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной или толстой кишке: язвы, опухоли, дивертикулы, разрывы слизистой. Язва двенадцатиперстной кишки Рак желудка

В некоторых случаях возможен лапароцентез с применением шарящего катетера. С его помощью можно установить наличие в брюшной полости крови, кишечного содержимого, желчи и т. д. Диагностическая лапароскопия позволяет получить достаточно полную картину состояния брюшины и расположенных в брюшной полости органов, кроме того лапароскопически можно осуществить адекватное хирургическое лечение.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ n n Ø Ø Может приобретать различные формы течения, что чаще всего связано с атипичным расположением отростка; агрессивностью бактериальной флоры, ведущей к токсическому аппендициту. Поводом для ошибочного диагноза могут быть: болезни органов брюшной полости – 76 % ошибок; болезни органов забрюшинного пространства – 14 %; инфекции (брюшной тиф, дизентерия, малярия, грипп) – 7 %; болезни органов грудной полости (плевропневмония, базальный плеврит, абдоминальная форма инфаркта миокарда) – 3 %.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ n n n n острый гастрит и гастроэнтерит, пищевая токсикоинфекция; обострение язвенной болезни желудка и ДПК; флегмона желудка (сильные режущие боли в верхнем отделе живота; многократная мучительная рвота; высокая температура тела и ознобы); острый холецистит; вирусный гепатит; острый панкреатит; острый илеит (болезнь Крона);

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА n Перфорация задней стенки желудка; n Пенетрирующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; n Расслоение или разрыв аневризмы брюшного отдела аорты;

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (2) n n мезаденит (обычно возникает у детей и молодых людей, перенесших какое – либо ОРВИ); воспаление Меккелева дивертикула; острая кишечная непроходимость; острый тромбоз мезентериальных сосудов. Имеет идиопатический или вторичный характер – осложнение нагноительных процессов в брюшной полости, цирроза печени, хронических сердечно – сосудистых заболеваний, после травмы органов брюшной полости. Стадии морфологических нарушений в стенке кишки: 1. стадия ишемии 2. стадия инфаркта 3. стадия перитонита;

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (3) n n грыжа спигеллиевой линии (в связи с узостью щелевидных грыжевых ворот и их малой податливостью, склонна к ущемлению); мочекаменная болезнь (правосторонняя почечная колика, воспалительные заболевания правой почки симулируют острый аппендицит при ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка; острый холецистит);

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (4) n n n острый эндометрит (в анамнезе недавние роды, аборты); острый аднексит; пельвиоперитонит – следствие острого воспаления придатков матки; внематочная беременность; разрыв яичника (кровоизлияния в ткань яичника – апоплексия, разрыв мелких кист, разрывы граафова пузырька и желтого тела); перекрученная киста яичника;

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (5) n диафрагмальный плеврит; n плевропневмония; n абдоминальная форма инфаркта миокарда; n геморрагический васкулит (пурпура Шенлейн – Геноха).

РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СХОДНЫЕ С УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖЕЙ n n n Перекручивание семенного канатика. Паховый лимфаденит. Тромбофлебит варикозно расширенных вен с образованием узла в большой подкожной вене у места впадения в бедренную. Ущемленную грыжу может симулировать острый аппендицит (скользящая грыжа, длинная брыжейка слепой кишки). Перитонит, скопление воспалительного выпота брюшной полости в неущемленной грыже.

РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ n n n n Острый заворот желудка. Завороты жировых отростков (чаще всего на сигмовидной кишке). Перекрут большого сальника. Перекрут ножки селезенки. Заворот желчного пузыря. Флегмона желудка. Флегмона кишечника. Опоясывающий лишай.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !