Скачать презентацию Острый холецистит современные технологии лечения Острый холецистит Скачать презентацию Острый холецистит современные технологии лечения Острый холецистит

Острый холецистит.ppt

  • Количество слайдов: 124

Острый холецистит: современные технологии лечения Острый холецистит: современные технологии лечения

Острый холецистит: общие сведения p p Острый холецистит является самым частым осложнением желчнокаменной болезни Острый холецистит: общие сведения p p Острый холецистит является самым частым осложнением желчнокаменной болезни (ЖКБ). Примерно в 90% наблюдений острый холецистит развивается па фоне ЖКБ, а в 10% - при отсутствии камней в желчном пузыре и поэтому обозначается как острый бескаменный холецистит (часто развивается у тяжелобольных пожилого возраста и сопровождается большим числом осложнений и более высокой летальностью).

Острый холецистит: классификация Различают следующие формы острого холецистита: G катаральный, G флегмонозный, G гангренозный. Острый холецистит: классификация Различают следующие формы острого холецистита: G катаральный, G флегмонозный, G гангренозный.

Острый холецистит: осложнения Осложнениями острого холецистита являются: Fперфорация желчного пузыря с возникновением местного или Острый холецистит: осложнения Осложнениями острого холецистита являются: Fперфорация желчного пузыря с возникновением местного или распространенного перитонита (развивается лишь в 1 -3% наблюдений), Fэмпиема и водянка желчного пузыря, Fпаравезикальный абсцесс,

Острый холецистит: осложнения Fреактивный гепатит (при переходе воспалительного процесса с желчного пузыря на паренхиму Острый холецистит: осложнения Fреактивный гепатит (при переходе воспалительного процесса с желчного пузыря на паренхиму печени), Fмеханическая желтуха, Fострый холангит, Fабсцесс печени, Fбилиарный сепсис.

Острый холецистит: патогенез Основной причиной возникновения острого воспаления и некробиотических процессов в стенке пузыря Острый холецистит: патогенез Основной причиной возникновения острого воспаления и некробиотических процессов в стенке пузыря является повышение внутрипузырного давления до 200 -300 мм вод. ст. p Как правило (90 -95%), оно возникает из -за нарушения оттока желчи из желчного пузыря в результате обтурации камнем, комочком слизи или спазма сфинктера пузырного протока. p

Острый холецистит: патогенез p p В патогенезе заболевания (острого воспаления) важное значение придают лизолецитину Острый холецистит: патогенез p p В патогенезе заболевания (острого воспаления) важное значение придают лизолецитину (конвертируется из лецитина желчи фосфолипазой А, высвобождающейся при травме слизистой желчного пузыря) и повышенной продукции простагландинов Е и Fla. Применение индометацина или ибупрофена (ингибиторы циклооксигепазы) ингибирует развитие этой воспалительной реакции.

Острый холецистит: патогенез p Возникновение желчной гипертензии является главным фактором уменьшения кровоснабжения слизистой желчного Острый холецистит: патогенез p Возникновение желчной гипертензии является главным фактором уменьшения кровоснабжения слизистой желчного пузыря. Снижение гемоперфузии стенки (особенно в пожилом и старческом возрасте при наличии склеротических изменений) способствует нарушению слизистого барьера, проникновению и росту микроорганизмов (выделяют из желчи и стенки желчного пузыря в 50 -60% наблюдений; в 75% выделяют анаэробы), что в свою очередь увеличивает воспалительную экссудацию в просвет органа.

Острый холецистит: патогенез p Процесс экссудации сам по себе ведет к дальнейшему увеличению внутрипузырного Острый холецистит: патогенез p Процесс экссудации сам по себе ведет к дальнейшему увеличению внутрипузырного давления, усилению повреждения слизистой. Таким образом, формируется патофизиологический порочный "замкнутый круг".

Острый холецистит: клиника p p p Как правило, начальный этап приступа проявляется печеночной (желчной) Острый холецистит: клиника p p p Как правило, начальный этап приступа проявляется печеночной (желчной) коликой. Затем боль из схваткообразной переходит в постоянную, повышается температура тела до субфебрильных или фебрильных цифр, нарастает лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. При осмотре у 20% больных (особенно в пожилом возрасте) отмечается умеренно выраженная желтуха, которая является следствием холедохолитиаза, холангита, синдрома Мириззи, перихоледохиального лимфаденита, острого панкреатита, реактивного гепатита.

Острый холецистит: клиника p При пальпации живота отмечают напряжение мышц в правом подреберье, определяют Острый холецистит: клиника p При пальпации живота отмечают напряжение мышц в правом подреберье, определяют увеличенный болезненный желчный пузырь (в 30% наблюдений). Характерны положительные симптомы Мерфи, Ортнера, а при переходе воспалительного процесса на брюшину - Блюмберга-Щеткина.

Острый холецистит: клиника G Следует помнить, что во многих наблюдениях, особенно у пожилых людей, Острый холецистит: клиника G Следует помнить, что во многих наблюдениях, особенно у пожилых людей, имеется несоответствие между клиническими проявлениями острого холецистита и выраженностью воспалительных изменений в желчном пузыре. G Более того, развитие гангренозных изменений в стенке желчного пузыря может клинически проявляться так называемым периодом мнимого благополучия - уменьшением болей за счет некроза рецепторов чувствительного аппарата.

Острый холецистит: дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз при остром холецистите следует проводить с: Fострым аппендицитом, Острый холецистит: дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз при остром холецистите следует проводить с: Fострым аппендицитом, Fострым панкреатитом, Fмочекаменной болезнью и пиелонефритом, Fабсцессом печени, Fпрободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, Fправосторонней пневмонией и плевритом.

Острый холецистит: предоперационное обследование Цель: 1) Установление факта холецистолитиаза и признаков воспаления стенки желчного Острый холецистит: предоперационное обследование Цель: 1) Установление факта холецистолитиаза и признаков воспаления стенки желчного пузыря; 2) Определение формы воспаления желчного пузыря, что во многом обусловливает срочность оперативного пособия, длительность предоперационной подготовки, возможность полномасштабного дооперационного обследования и выбора адекватного способа оперативного пособия.

Острый холецистит: предоперационное обследование Цель: 1) Установление факта холецистолитиаза и признаков воспаления стенки желчного Острый холецистит: предоперационное обследование Цель: 1) Установление факта холецистолитиаза и признаков воспаления стенки желчного пузыря; 2) Определение формы воспаления желчного пузыря, что во многом обусловливает срочность оперативного пособия, длительность предоперационной подготовки, возможность полномасштабного дооперационного обследования и выбора адекватного способа оперативного пособия.

Острый холецистит Ультразвуковое исследование органов гепатопанкреатобилиарной зоны. Острый холецистит Ультразвуковое исследование органов гепатопанкреатобилиарной зоны.

Острый холецистит: ультразвуковое исследование G G G Ультразвуковыми признаками острого холецистита являются: утолщение стенок Острый холецистит: ультразвуковое исследование G G G Ультразвуковыми признаками острого холецистита являются: утолщение стенок желчного пузыря более 4 мм; "двойной контур" стенки; увеличение размеров желчного пузыря; вколоченный камень в устье пузырного протока перивезикальная жидкость; положительный УЗ-признака Мерфи (локальное напряжение желчного пузыря под УЗ-датчиком).

Острый холецистит: ультразвуковое исследование В диагностике холедохолитиаза задача УЗисследования заключается не столько в обнаружении Острый холецистит: ультразвуковое исследование В диагностике холедохолитиаза задача УЗисследования заключается не столько в обнаружении камней во внепеченочных желчных протоках, сколько в поисках прямых и косвенных признаков желчной гипертензии: FРасширение внутрипеченочных желчных протоков Fувеличение диаметра общего печеночного и желчного протоков p Выявление этих признаков требует проведения дополнительных исследований для уточнения причины холестаза. p

Острый холецистит: ультразвуковое исследование Достоверными признаками технически сложной планируемой холецистэктомии, по данным УЗИ являются: Острый холецистит: ультразвуковое исследование Достоверными признаками технически сложной планируемой холецистэктомии, по данным УЗИ являются: Fотсутствие свободного просвета желчного пузыря; Fутолщенная или истонченная стенка пузыря; Fкрупные неподвижные камни в области шейки или кармана Гартмана; Fперивезикалыюе скопление жидкости. p

Острый холецистит Биохимическое исследование крови Острый холецистит Биохимическое исследование крови

Острый холецистит: биохимическое исследование FГипербилирубинемия преимущественно за счет прямого (конъюгированного) билирубина; FУвеличение уровня печеночной Острый холецистит: биохимическое исследование FГипербилирубинемия преимущественно за счет прямого (конъюгированного) билирубина; FУвеличение уровня печеночной фракции щелочной фосфатазы (ЩФ) крови; FОтсутствие стеркобилина в кале; FУвеличение содержания желчных пигментов в моче; FПовышение активности алапинамииотрансферазы (Ал. AT); FПовышение активности аспартатаминотрансферазы (Ac. АT); FПовышение активности γ- глутамилтрансферазы (γ -ГТ).

Острый холецистит Гепатобилисцинтиграфия Острый холецистит Гепатобилисцинтиграфия

Острый холецистит: гепатобилисцинтиграфия p При замедлении скорости движения радиофармпрепарата по внепеченочным желчным протокам и Острый холецистит: гепатобилисцинтиграфия p При замедлении скорости движения радиофармпрепарата по внепеченочным желчным протокам и его задержке выделения в просвет двенадцатиперстной кишки следует заподозрить наличие в них конкрементов или стриктуры. Для разрешения этих сомнений требуется проведение рентгеноконтрастных исследований (ЭРХПГ или интраоперациопной холеграфии).

Острый холецистит: гепатобилисцинтиграфия p Метод гепатобилисцинтиграфии позволяет также оценить функциональное состояние желчного пузыря и Острый холецистит: гепатобилисцинтиграфия p Метод гепатобилисцинтиграфии позволяет также оценить функциональное состояние желчного пузыря и печеночных клеток, что особенно важно для выявления обтурационных форм острого холецистита, реактивного гепатита и хронического гепатита.

Острый холецистит: гепатобилисцинтиграфия p Неконтрастированный во время исследования желчный пузырь у 95% больных указывает Острый холецистит: гепатобилисцинтиграфия p Неконтрастированный во время исследования желчный пузырь у 95% больных указывает на обтурационный характер поражения желчного пузыря и бесперспективность продолжения консервативного лечения.

Острый холецистит Лапароскопия Острый холецистит Лапароскопия

Острый холецистит: лапароскопия p p Метод показан больным с неясным клиническим диагнозом. Имеет высокую Острый холецистит: лапароскопия p p Метод показан больным с неясным клиническим диагнозом. Имеет высокую разрешающую способность в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний органов брюшной полости и опухолевых поражений. Диагностическая точность метода составляет 94 -97%. В ходе лапароскопии можно провести пункцию желчного пузыря и выполнить прямую холецистохолангиографию, наложить холецистостому.

Острый холецистит: лапароскопия p Применение лапароскопии противопоказано при крайней тяжести состояния больного, выраженной сердечной Острый холецистит: лапароскопия p Применение лапароскопии противопоказано при крайней тяжести состояния больного, выраженной сердечной и легочной недостаточности, а также при подозрении на массивный спаечный процесс брюшной полости.

Острый холецистит Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография Острый холецистит Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Острый холецистит: ЭРХПГ Наиболее информативный метод диагностики изменений желчных протоков, в том числе холедохолитиаза, Острый холецистит: ЭРХПГ Наиболее информативный метод диагностики изменений желчных протоков, в том числе холедохолитиаза, стеноза большого дуоденального соска и протяженных стриктур холедоха. p Проведение ЭРХПГ возможно только у больных острым холециститом без явлений распространенного перитонита. p Абсолютным показанием к ЭРХПГ является механическая желтуха в момент исследования. p

Острый холецистит Эндоскопическая папиллосфинктеротомия Острый холецистит Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Острый холецистит: ЭПСТ p p Механическая желтуха в сочетании с холангитом или без него, Острый холецистит: ЭПСТ p p Механическая желтуха в сочетании с холангитом или без него, обусловленная холедохолитиазом, является абсолютным показанием к ЭПСТ, при необходимости дополняемой удалением конкрементов с помощью петли или корзинки Дормиа, назобилиарным дренированием общего желчного протока, ультразвуковой или лазерной литотрипсией. В ряде наблюдений при невозможности канюляции большого дуоденального сосочка может быть выполнена супрапапиллярная эндоскопическая холедоходуоденостомия с последующей ЭРХПГ.

Острый холецистит Хирургическая лечебная тактика Острый холецистит Хирургическая лечебная тактика

Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика G Активная лечебная тактика была предложена на VI Пленуме Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика G Активная лечебная тактика была предложена на VI Пленуме хирургов в 1956 г. G Ее основной принцип заключается в выделении экстренных, срочных и отсроченных оперативных вмешательств. G Раньше преимущество отдавалось отсроченным операциям, проводимым после дооперационного обследования, требующего не менее 5 -7 суток.

Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика GАктивная лечебная тактика должна применяться при всех деструктивных формах Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика GАктивная лечебная тактика должна применяться при всех деструктивных формах острого холецистита, протекающего с клиническими признаками гнойной интоксикации или перитонита.

Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика DВыжидательная лечебная тактика предпочтительна только при катаральной форме острого Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика DВыжидательная лечебная тактика предпочтительна только при катаральной форме острого холецистита, который в результате проводимой консервативной терапии в большинстве случаев удается купировать.

Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика Необходимость применения активной лечебной тактики при остром холецистите обусловлена: Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика Необходимость применения активной лечебной тактики при остром холецистите обусловлена: FВо-первых, тем, что морфологические изменения в желчном пузыре, обусловленные воспалительным процессом, никогда бесследно не исчезают и приводят к развитию многочисленных осложнений; FВо-вторых, тем, что при проводимой инфузионно-медикаментозной терапии наступающее улучшение состояния больного не всегда является отражением "обратимости" воспалительного процесса. p

Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика p Практика изобилует наблюдениями, когда на фоне проводимой инфузионной Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика p Практика изобилует наблюдениями, когда на фоне проводимой инфузионной терапии, включая терапию антибиотиками, и на фоне клинических признаков улучшения состояния больного развивались гангрена желчного пузыря, его перфорация или околопузырный абсцесс.

Острый холецистит G Шкала балльной оценки тяжести физического состояния больных острым холециститом (Факультетская хирургическая Острый холецистит G Шкала балльной оценки тяжести физического состояния больных острым холециститом (Факультетская хирургическая клиника им. С. И. Спасокукоцкого, РГМУ)

Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика

Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика p Больные I, II и III категорий тяжести физического Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика p Больные I, II и III категорий тяжести физического состояния относятся к группе с относительно невысоким операционным риском, в которой осложнения послеоперационного периода наблюдаются редко и практически не должно быть летальных исходов.

Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика p Больные IV и V категорий - это группа Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика p Больные IV и V категорий - это группа с наиболее высоким операционным риском, среди которых возможна максимальная послеоперационная летальность (более 50 %).

Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика p Больным острым холециститом I и II категорий тяжести, Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика p Больным острым холециститом I и II категорий тяжести, не нуждающимся в длительной предоперационной подготовке (не более 6 -12 часов), показана операция в объеме холецистэктомии, которая при необходимости сочетается с вмешательством на желчных протоках.

Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика p Больным III категории необходимо проведение более длительной предоперационной Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика p Больным III категории необходимо проведение более длительной предоперационной подготовки (12 -24 часа), направленной на снижение степени операционного риска. Этой группе больных также показана радикальная операция, адекватная характеру заболевания.

Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика p p p Больным IV и V категорий тяжести Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика p p p Больным IV и V категорий тяжести должна проводиться интенсивная предоперационная подготовка в течение не менее 24 -48 часов. Вместе с тем опыт показывает, что в этих группах из-за выраженных сопутствующих заболеваний редко удается снизить категорию тяжести физического состояния. В связи с крайне высоким операционным риском таким больным показано малотравматичное и минимальное оперативное пособие в объеме холецистостомии, которая может быть выполнена одним из существующих способов

Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика

Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика p При осложнении острого холецистита механической желтухой или обтурационным Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика p При осложнении острого холецистита механической желтухой или обтурационным холангитом, лечебная тактика зависит не только от категории тяжести физического состояния, но и выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре и брюшной полости

Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика p При наличии показаний к экстренной операции причину механической Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика p При наличии показаний к экстренной операции причину механической желтухи устанавливают во время хирургического вмешательства с помощью интраоперационной холангиографии, и, в зависимости от выявленной патологии, производят адекватное вмешательство на желчных протоках (первый вариант).

Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика

Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика p У больных I, II и III категорий тяжести Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика p У больных I, II и III категорий тяжести физического состояния, которые не нуждаются в экстренной операции, первоначально выполняют эндоскопическую папиллотомию (в сочетании с литоэкстракцией или назобилиарным дренированием), для устранения причины внепеченочного холестаза и холангита. Вторым этапом, через 24 -48 часов после эндоскопического вмешательства производят холецистэктомию (второй вариант).

Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика

Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика p Двухэтапное лечение больных острым холециститом, осложненным механической желтухой Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика p Двухэтапное лечение больных острым холециститом, осложненным механической желтухой или холангитом с крайне высокой степенью операционного риска (третий вариант), позволяет уменьшить объем оперативного вмешательства и риск тяжелых послеоперационных осложнений, что улучшает результаты лечения.

Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика

Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика p У них лечебная тактика должна заключаться в первоначальном Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика p У них лечебная тактика должна заключаться в первоначальном выполнении холецистостомии, которая способствует уменьшению интоксикации и, возможно, внепеченочного холестаза. Спустя 24 -48 часов производится лечебное эндоскопическое вмешательство на желчных протоках. Такой подход, включающий в себя выполнение минимальных по объему и малотравматичных вмешательств, направлен на снижение летальности в группе наиболее тяжелых больных.

Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика Острый холецистит: хирургическая лечебная тактика

Острый холецистит Консервативная терапия Острый холецистит Консервативная терапия

Острый холецистит: консервативная терапия p Необходимость проведения предоперационной подготовки обусловлена возникающими расстройствами водного и Острый холецистит: консервативная терапия p Необходимость проведения предоперационной подготовки обусловлена возникающими расстройствами водного и электролитного баланса, белкового обмена и в других звеньях системы гомеостаза. Эти нарушения усугубляются в связи с наличием у больных острым холециститом, особенно пожилого и старческого возраста, заболеваний сердечно-сосудистой системы, легких, почек и эндокринных органов.

Острый холецистит: консервативная терапия F 1) голод (при отсутствии рвоты больному разрешают пить); F Острый холецистит: консервативная терапия F 1) голод (при отсутствии рвоты больному разрешают пить); F 2) локальную гипотермию (лед на область правого подреберья); F 3) инфузионную терапию, направленную на коррекцию водно-электролитного баланса - введение изотонических растворов, препаратов хлорида калия, 5 % раствора глюкозы (в объеме не менее 2, 0 -2, 5 л); F 4) введение реополиглюкина для улучшения микроциркуляции и реологии крови;

Острый холецистит: консервативная терапия F 5) применение по показаниям сердечных гликозидов, вазопрессоров, бронхолитиков; F Острый холецистит: консервативная терапия F 5) применение по показаниям сердечных гликозидов, вазопрессоров, бронхолитиков; F 6) назначение ненаркотических обезболивающих препаратов (анальгин, максиган) и спазмолитиков (но-шпа, баралгин, дюспаталин, платифиллин); F 7) введение антибактериальных препаратов.

Острый холецистит: консервативная терапия p При осложнении острого холецистита механической желтухой или обтурационным холангитом Острый холецистит: консервативная терапия p При осложнении острого холецистита механической желтухой или обтурационным холангитом необходимо усилить инфузионно-медикаментозную терапию для борьбы с эндогенной интоксикацией, включив в нее растворы гемодеза, аминокислот, свежезамороженную плазму, витамины С и группы В (В, и В 6).

Острый холецистит: консервативная терапия p У больных с неосложненной формой деструктивного холецистита, оперируемых в Острый холецистит: консервативная терапия p У больных с неосложненной формой деструктивного холецистита, оперируемых в экстренном порядке, антибиотики вводят внутривенно в максимальной одноразовой дозе за 30 -40 минут до начала операции. Для поддержания эффективного уровня препарата в тканях при длительности операции более 2 -х часов необходимо повторное введение 1/2 разовой дозы этого антибактериального средства. В послеоперационном периоде применение антибиотиков следует продолжить при наличии у больного факторов риска развития гнойно-септических осложнений.

Острый холецистит: консервативная терапия p У больных с осложненными формами деструктивного холецистита показано применение Острый холецистит: консервативная терапия p У больных с осложненными формами деструктивного холецистита показано применение антибиотиков в предоперационном периоде и после операции в течение 5 -7 дней.

Острый холецистит: консервативная терапия p Препаратами выбора, как для профилактического, так и для лечебного Острый холецистит: консервативная терапия p Препаратами выбора, как для профилактического, так и для лечебного использования у этих больных являются: Fцефалоспорины в сочетании с метронидазолом (для воздействия на анаэробов); Fфторхинолоны + метронидазол либо карбапенемы. p В качестве альтернативного режима может быть: Fгентамицин или тобрамицин 3 мкг/кг в сутки Fили + ампициллин 4 г/сутки + метронидазол 1, 5 + 2 г/сутки.

Острый холецистит: консервативная терапия p Эти препараты характеризуются широким спектром антимикробной активности и высокой Острый холецистит: консервативная терапия p Эти препараты характеризуются широким спектром антимикробной активности и высокой эффективностью воздействия на возбудителей абдоминальной инфекции. За исключением гентамицина, указанные препараты не обладают гепато- или нефротоксическим действием.

Острый холецистит Хирургическое лечение Острый холецистит Хирургическое лечение

Острый холецистит: хирургическое лечение Традиционная лапаротомная холецистэктомия Острый холецистит: хирургическое лечение Традиционная лапаротомная холецистэктомия

Острый холецистит: хирургическое лечение Показания: любые формы ЖКБ, требующие оперативного лечения. Острый холецистит: хирургическое лечение Показания: любые формы ЖКБ, требующие оперативного лечения.

Острый холецистит: открытая холецистэктомия Доступы: 1) С. П. Федоров; 4) Черни; 2) Кохер; 5) Острый холецистит: открытая холецистэктомия Доступы: 1) С. П. Федоров; 4) Черни; 2) Кохер; 5) Лоусена-Тэта; 3) Поперечно-косой; 6) Срединный

Острый холецистит: открытая холецистэктомия Острый холецистит: открытая холецистэктомия

Острый холецистит: открытая холецистэктомия Острый холецистит: открытая холецистэктомия

Острый холецистит: открытая холецистэктомия Острый холецистит: открытая холецистэктомия

Острый холецистит: открытая холецистэктомия Выполнима вся программа интраоперационной ревизии внепеченочных желчных путей: F • Острый холецистит: открытая холецистэктомия Выполнима вся программа интраоперационной ревизии внепеченочных желчных путей: F • осмотр и измерение наружного диаметра холедоха; F • пальпация супрадуоденального и, после приема Кохера, ретродуоденального и интрапанкреатического отделов холедоха; F • трансиллюминация супрадуоденального отдела холедоха; p

Острый холецистит: открытая холецистэктомия Fинтраоперационная холангиография, Fинтраоперационное ультразвуковое исследование, Fхоледохотомия с интраоперационной холедохоскопией, исследованием Острый холецистит: открытая холецистэктомия Fинтраоперационная холангиография, Fинтраоперационное ультразвуковое исследование, Fхоледохотомия с интраоперационной холедохоскопией, исследованием терминального отдела холедоха калиброванными бужами, холангиоманометрия, Fлюбые варианты завершения холедохотомии в зависимости от показаний.

Острый холецистит: открытая холецистэктомия Недостатки метода: D Операционная травма средней тяжести, ведущая к развитию Острый холецистит: открытая холецистэктомия Недостатки метода: D Операционная травма средней тяжести, ведущая к развитию катаболической фазы послеоперационного периода, парезу кишечника, нарушению функции внешнего дыхания и ограничению физической активности больного. p

Острый холецистит: открытая холецистэктомия D Значительная травма структур передней брюшной стенки (при некоторых вариантах Острый холецистит: открытая холецистэктомия D Значительная травма структур передней брюшной стенки (при некоторых вариантах доступа - нарушение кровоснабжения и иннервации мышц передней брюшной стенки), значительное число ранних и поздних раневых осложнений, в частности - послеоперационных вентральных грыж. D Существенный косметический дефект. D Длительный период послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности

Острый холецистит Хирургия малых доступов (Видеолапароскопическая холецистэктомия) Острый холецистит Хирургия малых доступов (Видеолапароскопическая холецистэктомия)

Острый холецистит: лапароскопическая холецистэктомия Показания: F хронический калькулезный холецистит, F холестероз желчного пузыря, полипоз Острый холецистит: лапароскопическая холецистэктомия Показания: F хронический калькулезный холецистит, F холестероз желчного пузыря, полипоз желчного пузыря, F асимптоматический холецистолитиаз, F острый холецистит ( до 48 ч от начала заболевания), F хронический бескаменный холецистит p

Острый холецистит: лапароскопическая холецистэктомия Достоинства ЛХЭ: G • малая травматичность метода, G • значительное Острый холецистит: лапароскопическая холецистэктомия Достоинства ЛХЭ: G • малая травматичность метода, G • значительное снижение потребности в послеоперационном обезболивании, G • быстрая посленаркозная и послеоперационная реабилитация больных, G • снижение срока пребывания пациента в стационаре. p

Острый холецистит: лапароскопическая холецистэктомия G • сокращение периода восстановления трудоспособности, G • повышение качества Острый холецистит: лапароскопическая холецистэктомия G • сокращение периода восстановления трудоспособности, G • повышение качества жизни оперированных больных, G • хороший косметический эффект, G • значительное снижение послеоперационной летальности у больных пожилого и старческого возраста, G • снижение числа послеоперационных раневых осложнений.

Острый холецистит: лапароскопическая холецистэктомия Противопоказания: D выраженные сердечно-легочные нарушения, D некорригируемые нарушения свертывания крови, Острый холецистит: лапароскопическая холецистэктомия Противопоказания: D выраженные сердечно-легочные нарушения, D некорригируемые нарушения свертывания крови, D диффузный перитонит, D воспалительные изменения передней брюшной стенки, D поздние сроки беременности, D ожирение II—III степени, p

Острый холецистит: лапароскопическая холецистэктомия D острый холецистит после 48 ч от начала заболевания, D Острый холецистит: лапароскопическая холецистэктомия D острый холецистит после 48 ч от начала заболевания, D выраженные рубцово-воспалительные изменения в области шейки, желчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки, D механическая желтуха, D острый панкреатит, D билиодигестивные и билиобилиарные свищи, D рак желчного пузыря, D перенесенные ранее операции на верхнем этаже брюшной полости.

Острый холецистит Хирургия малых доступов (Мини-доступ) Острый холецистит Хирургия малых доступов (Мини-доступ)

Острый холецистит: мини-доступ p G G G Основные правила выполнения: при выделении элементов треугольника Острый холецистит: мини-доступ p G G G Основные правила выполнения: при выделении элементов треугольника Кало следует отчетливо видеть стенку гепатикохоледоха; выделяемые трубчатые структуры нельзя перевязывать и пересекать до их полной идентификации; если в течение 30 мин от начала выделения желчного пузыря из воспалительного инфильтрата или рубцовых сращений анатомические взаимоотношения остаются неясными, производится переход на традиционную холецистэктомию.

Острый холецистит: мини-доступ Показания: F хронический калькулезный холецистит, асимптоматический холелитиаз, полипоз желчного пузыря; F Острый холецистит: мини-доступ Показания: F хронический калькулезный холецистит, асимптоматический холелитиаз, полипоз желчного пузыря; F острый калькулезный холецистит; F холецистолитиаз + холедохолитиаз, неразрешенный эндоскопически; F технические трудности при ЛХЭ. p

Острый холецистит: мини-доступ Противопоказания: D необходимость ревизии органов брюшной полости; D диффузный перитонит, D Острый холецистит: мини-доступ Противопоказания: D необходимость ревизии органов брюшной полости; D диффузный перитонит, D некорригируемые нарушения свертывания крови; D цирроз печени; D рак желчного пузыря. p

Острый холецистит: мини-доступ p G G G Преимущества операции из мини-доступа: минимальная травма передней Острый холецистит: мини-доступ p G G G Преимущества операции из мини-доступа: минимальная травма передней брюшной стенки; адекватный доступ к желчному пузырю и холедоха; возможность выполнения вмешательства на ранее оперированном животе; возможность выполнения операции во втором и третьем триместре беременности; малая травматичность операции, отсутствие пневмоперитонеума;

Острый холецистит: мини-доступ G значительное снижение числа ранних и G G G поздних раневых Острый холецистит: мини-доступ G значительное снижение числа ранних и G G G поздних раневых осложнений; отсутствие нарушений функции внешнего дыхания, пареза кишечника, снижение потребности в анальгетиках, раннее восстановление двигательной активности, быстрое восстановление трудоспособности; короткий период обучения в связи с технологией оперирования, близкой к традиционной; сравнительно невысокая стоимость оборудования.

Острый холецистит: мини-доступ G осмотр и измерение наружного диаметра холедоха; G трансиллюминацию супрадуоденального отдела Острый холецистит: мини-доступ G осмотр и измерение наружного диаметра холедоха; G трансиллюминацию супрадуоденального отдела холедоха; G интраоперационную холангиографию через пузырный проток;

Острый холецистит: мини-доступ G интраоперационное ультразвуковое исследование; G интраоперационную холедохоскопию через пузырный проток. G Острый холецистит: мини-доступ G интраоперационное ультразвуковое исследование; G интраоперационную холедохоскопию через пузырный проток. G при наличии показаний возможна интраоперационная холедохотомия, удаление конкрементов

Острый холецистит: топографическая анатомия Схема желчного пузыря Острый холецистит: топографическая анатомия Схема желчного пузыря

Острый холецистит: топографическая анатомия Треугольник CALOT Острый холецистит: топографическая анатомия Треугольник CALOT

Острый холецистит: топографическая анатомия Варианты впадения пузырного протока Острый холецистит: топографическая анатомия Варианты впадения пузырного протока

Острый холецистит: топографическая анатомия Варианты кровоснабжения Острый холецистит: топографическая анатомия Варианты кровоснабжения

Острый холецистит: топографическая анатомия Параллельного прохождения пузырного протока и холедоха Острый холецистит: топографическая анатомия Параллельного прохождения пузырного протока и холедоха

Острый холецистит: топографическая анатомия Внутренние желчепузырные свищи: а) желчепузырнодуоденальный; в) желчепузырнохоледохеальный (с-м Миризи); б) Острый холецистит: топографическая анатомия Внутренние желчепузырные свищи: а) желчепузырнодуоденальный; в) желчепузырнохоледохеальный (с-м Миризи); б) желчепузырнопоперечноободочный; г) желчепузырногастральный

Острый холецистит: осложнения Холедоходуоденоанастомоз Florken Finsterer Острый холецистит: осложнения Холедоходуоденоанастомоз Florken Finsterer

Острый холецистит: осложнения Холедоходуоденоанастомоз Jurasz-Виноградов Kirschner Острый холецистит: осложнения Холедоходуоденоанастомоз Jurasz-Виноградов Kirschner

Острый холецистит: осложнения Билиодигестивные анастомозы (холецистоэнтероанастомоз) Острый холецистит: осложнения Билиодигестивные анастомозы (холецистоэнтероанастомоз)

Острый холецистит: осложнения Билиодигестивные анастомозы (гепатикоэнтероанастомоз) Острый холецистит: осложнения Билиодигестивные анастомозы (гепатикоэнтероанастомоз)

Острый холецистит: осложнения Билиодигестивные анастомозы (холедохоэнтероанастомоз) Острый холецистит: осложнения Билиодигестивные анастомозы (холедохоэнтероанастомоз)

Острый холецистит: осложнения Билиодигестивные анастомозы (гепатикохолецистоэнтероанастомоз) Острый холецистит: осложнения Билиодигестивные анастомозы (гепатикохолецистоэнтероанастомоз)

Острый холецистит: осложнения Папилосфинктеропластика Острый холецистит: осложнения Папилосфинктеропластика

Острый холецистит: осложнения Билиодигестивный анастомоз с наружным дренированием Cole Розанов Острый холецистит: осложнения Билиодигестивный анастомоз с наружным дренированием Cole Розанов

Острый холецистит: осложнения Билиодигестивный анастомоз с наружным дренированием Смирнов Е. В. , Попов С. Острый холецистит: осложнения Билиодигестивный анастомоз с наружным дренированием Смирнов Е. В. , Попов С. Д. Гальперин Э. И.

Острый холецистит: осложнения Билиодигестивный анастомоз при высокой стриктуре Великорецкий А. Н. Острый холецистит: осложнения Билиодигестивный анастомоз при высокой стриктуре Великорецкий А. Н.

Острый холецистит: осложнения Билиодигестивный анастомоз при высокой стриктуре Шалимов А. А. Острый холецистит: осложнения Билиодигестивный анастомоз при высокой стриктуре Шалимов А. А.

Острый холецистит: осложнения Билиодигестивный анастомоз при высокой стриктуре Mc. Allister Smith Ситенко В. Н. Острый холецистит: осложнения Билиодигестивный анастомоз при высокой стриктуре Mc. Allister Smith Ситенко В. Н. , Нечай А. И.

Острый холецистит: осложнения Билиодигестивный анастомоз при высокой стриктуре Виноградов В. В. Острый холецистит: осложнения Билиодигестивный анастомоз при высокой стриктуре Виноградов В. В.

Острый холецистит: дренирование Трубчатые дренажи холедоха а) Gosset б) Lane в) Korte г) А. Острый холецистит: дренирование Трубчатые дренажи холедоха а) Gosset б) Lane в) Korte г) А. В. Вишневский д) Kehr е) Kehr ж) В. В. Виноградов

Острый холецистит: дренирование Дренирование желчного дерева Т-образными дренажами а) Deaver б) Kehr в) Santy Острый холецистит: дренирование Дренирование желчного дерева Т-образными дренажами а) Deaver б) Kehr в) Santy г) Tixier д) трубка для дренировани по Kehr е) Г. Г. Караванов, Ф. А. Спектор

Острый холецистит: дренирование Ошибки при постановке Т-образного дренажа Острый холецистит: дренирование Ошибки при постановке Т-образного дренажа

Острый холецистит: дренирование Дренирование желчного дерева через культю пузырного протока а) Abbe б) Halsted Острый холецистит: дренирование Дренирование желчного дерева через культю пузырного протока а) Abbe б) Halsted в) Д. Л. Пиковский

Острый холецистит: дренирование Транспапиллярное дренирование желчного дерева а) Peiser б) Долиотти Острый холецистит: дренирование Транспапиллярное дренирование желчного дерева а) Peiser б) Долиотти

Острый холецистит: дренирование Транспапиллярное дренирование желчного дерева а) Kehr б) Bailey в) Bailey Острый холецистит: дренирование Транспапиллярное дренирование желчного дерева а) Kehr б) Bailey в) Bailey

Острый холецистит: дренирование Транспапиллярное дренирование желчного дерева а) Vőelcker б) Долиотти в) А. А. Острый холецистит: дренирование Транспапиллярное дренирование желчного дерева а) Vőelcker б) Долиотти в) А. А. Бельц г) Л. Д. Пиковский д) Saporta

Острый холецистит: дренирование Чреспеченочное наружное дренирование желчного дерева а) Praderi б) Smith в) Goetze Острый холецистит: дренирование Чреспеченочное наружное дренирование желчного дерева а) Praderi б) Smith в) Goetze г) Э. И. Гальперин

Острый холецистит: дренирование Чреспеченочное наружное дренирование желчного дерева Желательное проведение направляющего зонда для установки Острый холецистит: дренирование Чреспеченочное наружное дренирование желчного дерева Желательное проведение направляющего зонда для установки сменного дренажа

Острый холецистит: дренирование Потерянные дренажи при дренировании желчного дерева а) Прямой в) С ручкой Острый холецистит: дренирование Потерянные дренажи при дренировании желчного дерева а) Прямой в) С ручкой по Warren б) У-образный

Острый холецистит: ПХЭС Резидуальный желчный пузырь Острый холецистит: ПХЭС Резидуальный желчный пузырь

Острый холецистит (тактическая схема ведения больного) Острый холецистит (тактическая схема ведения больного)

Благодарю за внимание! Благодарю за внимание!