ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ МАГИСТРАЛЬНОЙ ВЕНЫ Острое заболевание характеризующееся образованием

ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ МАГИСТРАЛЬНОЙ ВЕНЫ Острое заболевание, характеризующееся образованием тромба в просвете вены с развитием воспалительного процесса и нарушением оттока крови.

ЧАСТОТА ОСТРЫХ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ В РФ 160 на 100. 000 населения ежегодно

ПАТОГЕНЕЗ ОСТРЫХ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ 1. Активация факторов коагуляции и стимуляция агрегации тромбоцитов 2. Повреждение сосудистой стенки 3. Замедление и нарушение тока крови КАФЕДРА ХИРУРГИИ МОСКОВСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

ПРИОБРЕТЁННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСТРЫХ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Активация коагуляции и угнетение фибринолиза (операция и травма, опухоли, беременность, сепсис) Патология тромбоцитов Замедление тока крови (иммобилизация, возраст, ожирение, инсульт) Изменение реологии крови Повреждение эндотелия (лучевая, химиотерапия) Лекарственные препараты Гипергомоцистеинемия КАФЕДРА ХИРУРГИИ МОСКОВСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

ИСХОДЫ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА 1. СПОНТАННЫЙ ЛИЗИС ТРОМБА 2. ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ТРОМБОЗА В ПРОКСИМАЛЬНОМ И (ИЛИ) ДИСТАЛЬНОМ НАПРАВЛЕНИИ Венозная гангрена 3. ОТРЫВ ТРОМБА ИЛИ ЕГО ЧАСТИ Эмболия легочной артерии 4. ОРГАНИЗАЦИЯ ТРОМБА С ПОСЛЕДУЮЩЕЙ РЕКАНАЛИЗАЦИЕЙ ПОРАЖЕННОЙ ВЕНЫ, НО ПОТЕРЕЙ КЛАПАННОГО АППАРАТА ИЛИ ФОРМИРОВАНИЕ СТОЙКОЙ ЕЕ ОККЛЮЗИИ Посттромботическая болезнь КАФЕДРА ХИРУРГИИ МОСКОВСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

КЛАССИФИКАЦИЯ ОВТ (ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ) 1. Тромбоз глубоких вен голени 2. Тромбоз подколенной и поверхностной бедренной вены 3. Тромбоз подвздошно бедренного сегмента (илиофеморальный тромбоз) 4. Тромбоз нижней полой вены 5. Тромбоз большой (или малой) подкожной вены 6. Болезнь Педжета Шреттера (синдром Педжета Шреттера

КЛАССИФИКАЦИЯ ОВТ (ПО СТЕПЕНИ ОККЛЮЗИИ) 1. 2. 3. Окклюзивный Неокклюзивный Флотирующий

ТИПЫ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ

ОСТРЫЕ ТРОМБОЗЫ В СИСТЕМЕ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ЛОКАЛИЗАЦИЯ - ТРОМБОЗ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА-ШРЕТТЕРА Гиперстеники, молодые мужчины, позиционный тромбоз (алкогольное опьянение, «рука любовника» ) СИНДРОМ ПЕДЖЕТА-ШРЕТТЕРА Компрессия подключичной вены после травмы, добавочное шейное ребро, онкологический процесс, «катетерный» тромбоз КАФЕДРА ХИРУРГИИ МОСКОВСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

ОСТРЫЕ ТРОМБОЗЫ В СИСТЕМЕ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ 1. 2. 3. 4. ГЛУБОКАЯ ВЕНОЗНАЯ СИСТЕМА Вены голени Подколенно бедренный сегмент Бедренно подвздошный сегмент Илиокавальный сегмент ПОВЕРХНОСТНАЯ ВЕНОЗНАЯ СИСТЕМА 1. Большая или малая подкожные вены КАФЕДРА ХИРУРГИИ МОСКОВСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН ГОЛЕНИ И ВЕН БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТА 1. Постоянные распирающие боли в конечности, усиливающиеся при движениях в голеностопном и коленном суставе. 2. Напряженный отек стопы, голени, бедра. 3. Цианоз кожных покровов стопы и дистальных отделов голени. 4. При пальпации определяется зона повышения кожной температуры и болезненность мышц голени, в подколенной ямке и по медиальной поверхности бедра. КАФЕДРА ХИРУРГИИ МОСКОВСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН ГОЛЕНИ И ВЕН БЕДРЕННОПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТА 5. Положительный симптом Хоманса - боли при тыльном сгибании стопы 6. Положительный симптом Мозеса - сравнительная переднезадняя и боковая компрессия голени с появлением болей в первом случае 7. Положительная проба Ловенберга - боль при компрессии пневматической манжеткой в средней трети голени при давлении 140 -150 мм рт. ст. КАФЕДРА ХИРУРГИИ МОСКОВСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ НЕОККЛЮЗИВНОГО ИЛИОФЕМОРАЛЬНОГО ТРОМБОЗА 1. Боли в пояснично-крестцовой области, нижних отделах живота, нижней конечности на стороне поражения (часто в начале в паховой области) 2. Незначительный отек нижней конечности 3. Гипертермия (резистентная к антибиотикам) 4. Отсутствие выраженных нарушений гемодинамики

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ОККЛЮЗИВНОГО ИЛИОФЕМОРАЛЬНОГО ТРОМБОЗА 1. Отек всей конечности, а так же мошонки, ягодицы и передней брюшной стенке нас стороне поражения 2. Окраска конечности от бледной до насыщенно цианотичной. 3. Чувство тяжести и напряжения всей конечности. 4. Боль распространяется на всю конечность.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТРОМБОЗА НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ Отек и цианоз нижней половины туловища, обеих нижних конечностей, половых органов, расширение вен передней брюшной стенки.

ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОВТ 1. Дуплексное ультразвуковое ангиосканирование Рентгенконтрастная ретроградная илиокаваграфия 2. Определение уровня D димера в плазме dimer test) 3. (D

ДОСТОВЕРНАЯ ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА УЗ - дуплексное сканирование ©АК

ФЛОТИРУЮЩИЙ ТРОМБОЗ НАРУЖНОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ВЕНЫ

ФЛОТИРУЮЩИЙ ТРОМБОЗ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

САФЕНОФЕМОРАЛЬНЫЙ ТРОМБОЗ

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ОВТ 1. Остановить распространение тромбоза 2. Предотвратить ТЭЛА Не допустить прогрессирование отека и развитие венозной гангрены 3. Восстановить проходимость вен профилактика развития ПТБ 4. 5. Профилактика рецидива тромбоза КАФЕДРА ХИРУРГИИ МОСКОВСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОВТ ПРИ ОККЛЮЗИВНЫХ И НЕОККЛЮЗИВНЫХ ФЛЕБОТРОМБОЗАХ 1. Экстренная госпитализация 2. Эластическая компрессия н/конечностей 3. Режим – ограничение физической активности Антикоагулянтная терапия: прямыми антикоагулянтами (НФГ или НМГ – гепарин, клексан, фраксипарин) и непрямыми (варфарин, синкумар) 4. КАФЕДРА ХИРУРГИИ МОСКОВСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОВТ ПРИ ОККЛЮЗИВНЫХ И НЕОККЛЮЗИВНЫХ ФЛЕБОТРОМБОЗАХ 5. Дезагреганты (аспирин, тромбо АСС, тиклид, плавикс) 6. Препараты, улучшающиеся гемореологию (трентал, реополиглюкин) 7. Неспецифические противовоспалительные препараты (индометацин, диклофенак) 8. Местное лечение (локальная гипотермия, лиотон гель, фастум гель) 9. Флеботоники (детралекс, гинкор форте)

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОВТ 1. Тромбэктомия 2. Пликация нижней полой вены 3. Перевязка магистральных вен Эндоваскулярные вмешательства (имплантация кава фильтра, катетерная тромбэктомия) 4. КАФЕДРА ХИРУРГИИ МОСКОВСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА 1. Методы ускорения венозного кровотока Ранняя активизация больных Эластическая компрессия 2. Низкомолекулярные гепарины 3. Непрямые антикоагулянты КАФЕДРА ХИРУРГИИ МОСКОВСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРЫХ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ 1. Венозная гангрена 2. Посттромботическая болезнь 3. ТЭЛА КАФЕДРА ХИРУРГИИ МОСКОВСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

КЛИНИКА ОСТРОГО ВОСХОДЯЩЕГО ТРОМБОФЛЕБИТА БОЛЬШОЙ(МАЛОЙ) ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ 1. тянущие боли по ходу тромбированной вены 2. гиперемия и инфильтрация кожи по ходу вены гиперстезия кожных покровов, местное повышение температуры 3. при пальпации определяется резко болезненный шнуровидный тяж по ходу вены 4. ИСТИННАЯ ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА ТРОМБА НА 15 -20 СМ ВЫШЕ ВИДИМОЙ ГРАНИЦЫ

КЛИНИКА ОСТРОГО ВОСХОДЯЩЕГО ТРОМБОФЛЕБИТА БОЛЬШОЙ(МАЛОЙ) ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ВОСХОДЯЩЕГО ТРОМБОФЛЕБИТА БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ ГОЛЕНЬ (до уровня щели коленного сустава) консервативное лечение БЕДРО (выше щели коленного сустава) хирургическое лечение операция Троянова Тренделенбурга

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА) 3 -е место среди внезапных летальных исходов – массивная ТЭЛА • Уровень летальности в США 50 000 -100 000 случаев в год • В Российской Федерации ежегодно ОВТ регистрируют у 240 000 человек, ТЭЛА, в том числе и фатальная развивается у 100 000 • КАФЕДРА ХИРУРГИИ МОСКОВСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА) ИСТОЧНИК: • Глубокая венозная система конечностей • Магистральные вены таза • Бассейн верхней полой вены • 90% Эндокардит трехстворчатого клапана Эндокардиальная электростимуляция, осложненная тромбозом правых отделов сердца • КАФЕДРА ХИРУРГИИ МОСКОВСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

КЛАССИФИКАЦИЯ ТЭЛА ПО ОБЪЁМУ ЭМБОЛИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ЛЁГОЧНОГО РУСЛА 1. Массивная 2. Субмассивная 3. Мелких ветвей легочной артерии КАФЕДРА ХИРУРГИИ МОСКОВСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТЭЛА Острая сердечно лёгочная недостаточность 1. Признаки перегрузки правых отделов сердца 2. 3. «Инфарктная» пневмония

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ТЭЛА 1. Ангиопульмонография Радионуклидное исследование (сцинтиграфия лёгких, радиоизотопная флебография) 2. Ультразвуковое исследование (сердца, вен нижних конечностей) 3. 4. D димер тест

СТЕПЕНЬ НАРУШЕНИЯ ПЕРФУЗИИ ЛЕГКИХ (индекс Миллера) Ангиографический критерий, который определяет степень нарушения легочного кровотока. I легкая (до 16 баллов) II средняя (17 -21 балл) III тяжелая (22 -26 баллов) IV крайне тяжелая (27 и более)

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ЛЕГОЧНОГО СТВОЛА, ПРАВОЙ И ЛЕВОЙ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ)

ПОВТОРНАЯ МАССИВНАЯ ТРОМБОЭМБОЛИЯ Ангиографический индекс 30 баллов. Тяжелая гипертензия малого круга кровообращения.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ГЛАВНЫХ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ Сцинтиграммы легких

Больная N. N. , 26 лет. , Массивная ТЭЛА, тромбоз нижней полой вены

ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА ХИРУРГИЧЕСКОЕ эмболэктомия КОНСЕРВАТИВНОЕ тромболизис антикоагулянтная терапия

ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ МАССИВНОЙ ЛЕГОЧНОЙ ЭМБОЛИИ До начала тромболитической терапии Через 3 суток тромболитической терапии

РЕЗУЛЬТАТ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

ИСХОДЫ ТЭЛА 1. Инфарктная пневмония 2. Спонтанный лизис тромба Постэмболическая хроническая лёгочная гипертензия 3.

ПРОФИЛАКТИКА ТЭЛА Эндоваскулярные вмешательства (имплантация кава фильтра, катетерная тромбэктомия 1. 2. Пликация НПВ 3. Перевязка магистральных вен 4. Профилактика острых венозных тромбозов

ОСТРЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ профилактика ТЭЛА Тромбэктомия

ОСТРЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ профилактика ТЭЛА Пликация нижней полой вены

ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ КАВАФИЛЬТРЫ Эффективность кава фильтров 97, 5%

ПОКАЗАНИЯ К ИМПЛАНТАЦИИ КАВА-ФИЛЬТРА 1. Флотирующие тромбы в системе НПВ 2. Массивная ТЭЛА Повторные ТЭЛА без установленного источника 3. Противопоказания к антикоагулянтоной терапии 4.