Острый стенозирующий ларинготрахеит ОСТЛ ложный круп симптомокомплекс

Острый стенозирующий ларинготрахеит ОСТЛ (ложный круп) – симптомокомплекс, возникающий у больных с воспалительными изменениями в гортани, клинически проявляющийся триадой симптомов: ► сиплый голос; ► грубый «лающий» кашель; ► шумное стенотическое дыхание;

ЭТИОЛОГИЯ I. При инфекционных заболеваниях: Вирусный (ОРВИ): ● парагрипп (1 и 2 типы вызывают круп, 3 тип - бронхиолит, пневмонию, 4 тип имеет малое эпидемиологическое значение) ● грипп ● аденовирусная инфекция ● смешанная вирусно – бактериальная инфекция Вирусно – бактериальный: ● корьевой ● ветряночный ● скарлатинозный II. Неинфекционный: ● аллергический ● ожоговый ● травматический ● уремический

Патогенез вирус парагриппа, гриппа сужение просвета гортани (стеноз) застой слизи, образование корок поражение слизистой оболочки, подсвязочного пространства, голосовых связок сиплый голос грубый кашель стенотическое дыхание отек, гиперсекреция слизи активация макрофагов, лимфоцитов выработка БАВ

Предрасполагающие факторы паратрофия; лекарственная аллергия; детская экзема; родовая травма; лимфатический диатез; частые ОРВИ; поствакцинальный период;

Анатомо–физиологические особенности верхних дыхательных путей у детей раннего возраста высокое стояние гортани; узкий просвет (2 – 3, 5 мм) подскладочного пространства; воронкообразная форма гортани; податливость хрящей; обилие кровеносных сосудов в подслизистом слое; большое содержание желез в слизистой оболочке; рыхлая соединительная ткань; лабильная нервная система, способная реагировать спазмом голосовых мышц на раздражение нервных рецепторов при воспалительном процессе в гортани.

Мальчики болеют чаще – 70 %.

При наличии у детей в возрасте до 3 -х месяцев шумного дыхания необходимо исключить врожденный стридор Врожденный стридор – болезнь раннего возраста, характеризующаяся инспираторным шумом при дыхании. Шум свистящий, звонкий, напоминающий воркование голубей, иногда мурлыканье кошки. Интенсивность шума уменьшается во время сна, при переносе ребенка из холодного помещения в теплое, если ребенок спокоен и увеличивается при волнении, крике, кашле. Общее состояние ребенка при стридоре нарушено мало, дыхание не затруднено, сосание происходит нормально, голос звонкий. Стридор начинается обычно сразу или вскоре после рождения, уменьшается во втором полугодии и сам по себе излечивается к 2 – 3 годам. В основе этого заболевания лежит аномалия развития наружного кольца гортани, черпаловидных хрящей. Надгортанник при этом мягкий и сложен в трубочку. Черпалонадгортанные связки приближены друг к другу и образуют как бы натянутые паруса, которые при вдохе колеблются, образуя шум.

Дифференциальная диагностика крупов 1 2 1. Ларингит при острых респираторных заболеваниях – гиперемия и отечность слизистой в подсвязочном пространстве. 2. Дифтерия гортани – фибринозные пленки располагаются на голосовых связках.

Дифференциальная диагностика Признаки Вирусный ларинготрахеит гортани (ложный круп) Дифтерийный круп (истинный круп) возраст чаще 1 -3 года в любом возрасте преморбидный фон ЭКД, паротрофия, частые ОРВИ, наличие аллергических реакций. не привитые или неправильно привитые против дифтерии склонность к рецидивам связана с повторением ОРВИ начало заболевания острое чаще постепенное интоксикация связана с ОРВИ слабо выражена температура фебрильная субфебрильная голос, кашель осиплость голоса, «лающий» кашель. осиплость, затем стойкая афония, беззвучный кашель

Дифференциальная диагностика (продолжение) Признаки Вирусный ларинготрахеит гортани (ложный круп) последовательность осиплость голоса – развития симптомов «лающий» кашель стеноз Дифтерийный круп (истинный круп) кашель – афония - стеноз катаральный симптом насморк, гиперемия зева могут быть налеты на миндалинах (комбинированная форма) другие вспомогательные признаки серологическая диагностика, ИФА эффект от противодифтеритической сыворотки, высев возбудителя.

ПРИЗНАКИ СТЕПЕНЕЙ СТЕНОЗА Степень стеноза I компенсированная Клинические признаки Шумное дыхание с затрудненным вдохом, без участия вспомогательной мускулатуры в покое. Втяжения уступчивых мест грудной клетки при беспокойстве. Видимые симптомы ДН отсутствуют. 1. Выраженная инспираторная одышка; 2. Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры; 3. Нередкое западение уступчивых мест грудной II клетки и эпигастрия в покое. субкомпенсированн 4. Симптомы кислородной недостаточности – ая периоральный цианоз, бледность, тахикардия. 5. Появление выраженной неврологической симптоматики свидетельствует о дальнейшем нарастании кислородной недостаточности.

ПРИЗНАКИ СТЕПЕНЕЙ СТЕНОЗА Степень стеноза Клинические признаки 1. Нарастание симптомов ДН – выраженное втяжение всех податливых мест грудной клетки и эпигастрия, грудины, цианоз носогубного III треугольника и акроцианоз. декомпенсированна 2. Беспокойство или адинамия, нарушение сна, я потливость, тахикардия, пародоксальный пульс, 3. Нарушение микроциркуляции, трахеобронхиальной проводимости, судорожная готовность. IV асфиксия Адинамия, бледность Потеря сознания Нитевидный пульс Нарушение ритма дыхания Остановка сердца и дыхания

Признаки дыхательной недостаточности Ø Ø одышка инспираторного характера (вдох удлинен) цианоз, акрацианоз бледность втяжение уступчивых мест грудной клетки, надключичных ямок, эпигастрия (у детей до 1 года втяжение диагностически менее значимо, большее значение имеет одышка в сочетании со стенозом) Ø раздувание крыльев носа Ø тахикардия Ø поведение ребенка (периодическое беспокойство свидетельствует о нарастающей тяжести состояния, отражает степень гипоксии, особенно обращает на себя внимание беспокойство без причины)

Основной задачей лечения больных с ОСЛТ является восстановление проходимости дыхательных путей. При этом необходимо учитывать основные патогенетические механизмы, обуславливающие возникновение стеноза и требующие терапевтического вмешательства, а именно: Ø отек и инфильтрация слизистой оболочки гортани, подскладочного пространства и трахеи Ø спазм мышц Ø гиперсекреция, скопление густого слизистогнойного отделяемого с обтурацией дыхательных путей.

Комплекс мероприятий направленных на купирование крупа: Ø отвлекающие процедуры Ø антиспастическая терапия Ø противоотечная терапия (используются противоотечные смеси, в состав которых могут входить адреномиметики – нафтизин, адреналин, эфедрин) Ø антигистаминная терапия Ø восстановление дренажной функции верхних дыхательных путей (ферментные препараты – трипсин, химотрипсин; муколитики – лазолван, ацетилцистеин)

Показания к госпитализации Рекомендуется госпитализировать всех больных с ларинготрахеитом, даже без признаков стеноза, так как в любое время (а чаще ночью) у такого ребенка может развиться стеноз. Обязательной госпитализации подлежат дети со среднетяжелыми и тяжелыми формами ларингита (стеноз II и III степени).

Помощь на догоспитальном этапе Базисные мероприятия – направлены на предупреждение развития ОСТЛ Ø обеспечение доступа свежего воздуха (открыть окно, форточку) Ø увлажнение воздуха (повесить мокрую простынь, включить бытовые увлажнители) Ø успокоить ребенка Ø проведение отвлекающей терапии (ванны для рук и ног с температурой 37°) Ø теплое питье (теплое молоко с добавлением соды, минеральная вода, морсы) Ø сосудосуживающие капли в нос, независимо от того, есть ли отделяемое из носа Ø при температуре выше 39° – снизить лихорадку Ø при возбуждении можно дать мягкие седативные средства

Лечение ларинготрахеита без стеноза и со стенозом I степени (компенсированный) Ø Ø Ø Ø Проводятся базисные мероприятия. Ингаляции с нафтизином – 0, 025%, 3 раза в день по 5 минут, через ультразвуковой аппарат или компрессорного типа. После купирования явлений ларинготрахеита можно ингалировать с соком подорожника (1 мл на 10 мл физ. раствора, 3 раза в день по 5 минут). Нафтизин назначается в виде капель в нос, независимо от того, есть ли отделяемое из носа. Отхаркивающие препараты – лазолван. При явлениях бронхиальной обструкции назначаются эуфиллин. Антигистаминные препараты - только детям с проявлениями аллергии (кожные и др. ), не обладающие седативным эффектом. Обильное питье. Антибиотики в большинстве случаев не показаны. Антибактериальные препараты могут быть назначены в случаях развития обтурационной формы ОСЛТ у больных со стенозом 1 степени.

Лечение ларинготрахеита со II степенью стеноза (субкомпенсированный) Ø Проводятся базисные мероприятия. Ø При назначении стартовой ингаляционной терапии с адреномиметиками отмечается быстрая положительная динамика. Ø При неэффективности стартовой терапии – добавляют ингаляции с гипертоническим раствором. Ø Назначаются глюкокортикостероидные препараты: по преднизолону – 2 -3 мг/кг, без учета суточного ритма. Ø Отхаркивающие препараты – лазолван. Ø Показаны антибиотики широкого спектра действия (так как часто стеноз 2 степени имеет вирусно-бактериальный генез) Ø При сохраняющейся тяжести состояния или нарастании дыхательной недостаточности, может возникнуть необходимость введения фармакологических препаратов внутривенно.

Лечение ларинготрахеита с III степенью стеноза (декомпенсированный) Ø Больные получают лечение в отделении реанимации; Ø Назначаются ингаляции; Ø Антибактериальные препараты; Ø Инфузионная терапия (общий объем вводимой жидкости расчитывается по 30 -50 мл/кг/сут) под строгим контролем диуреза; Ø Глюкокортикостероиды; Ø Муколитики; Ø Резко выраженные признаки острой дыхательной недостаточности требуют проведения прямой ларингоскопии и, возможно, продленной назотрахеальной интубации. При стенозе IV степени необходима немедленная интубация без предварительной прямой ларингоскопии.

Профилактика ОСЛТ Спазмолитики (но-шпа, папаверин) Ø При наличии симптомов ларингита даже без стеноза (охриплость, осиплость голоса) проводить ингаляции с нафтизином 0, 025%. Ø Детям с отягощенным аллергологическим анамнезом, перенесшим ОСЛТ, при появлении первых симптомов ОРЗ рекомендовано принимать десенсибилизирующие препараты (задитен или кетотифен в возрастной дозировке в течение недели) Ø Детям с рецидивирующими ОСЛТ показано иммунологическое обследование и консультация иммунолога и аллерголога с последующей их реабилитацией. Ø