ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ У ДЕТЕЙ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ У ДЕТЕЙ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СОГЛАСНО ДЕЙСТВУЮЩИМ СТАНДАРТАМ ДЛОР ГБУЗ РБ БСМП г. Уфа Июнь 2017 г.

Острый средний отит (ОСО) Острое воспалительное заболевание, характеризующееся вовлечением в патологический процесс слизистой оболочки среднего уха (слуховой трубы, барабанной полости, пещеры и воздухоносных ячеек сосцевидного отростка). (Оториноларингология. Национальное руководство, 2009 г. )

Симптомы для постановки диагноза ОСО: Наличие экссудата в полостях среднего уха, по данным объективных методов обследования (обязательный критерий); Острое начало заболевания - лихорадка, возбуждение, рвота, диарея; Признаки воспаления среднего уха - боль в ухе, выделения из уха, снижение слуха. (Американская педиатрическая академия, Клинические практические рекомендации по диагностике и ведению ОСО, 2013 г)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОСО в детском возрасте составляет 25 -70% всех ушных заболеваний и не имеет тенденции к снижению. Пик заболеваемости ОСО приходится на возраст от 0 до 6 мес. и от 6 до 18 мес. , после чего частота данного заболевания медленно снижается и достигает минимума, характерного для взрослых к 8 -12 годам. (Тарасова Г. Д. Возрастные особенности антибактериальной терапии острого среднего отита. Российская оториноларингология — 2004 г — № 4 )

По данным разных авторов на первом году жизни ОСО переносят от 21 до 62% детей, к 3 летнему возрасту — 71 -74% детей, а в течение первых пяти лет в США и Западной Европе данный диагноз ставится более 90% детей хотя бы один раз. Отмечено, что чем меньше возраст ребенка, тем чаще острое воспаление среднего уха носит двусторонний характер. (Богомильский М. Р. , Чистякова В. Р. Детская М. : Медицина, 2005 г. ) оториноларингология. -

Данные ДЛОР ГБУЗ РБ БСМП г. Уфа

Пути распространения Тубарный путь Со стороны наружного слухового прохода (при нарушенной целостности барабанной перепонки) Гематогенный путь (при тяжелых общих инфекционных процессах) Ретроградный путь (один из полости черепа по периневральной оболочке преддверно-улиткового или лицевого нервов, другой - из ячеек сосцевидного отростка при так называемых первичных мастоидитах )

Предрасполагающие факторы: лимфоидная ткань носоглотки (глоточная и трубные миндалины); наличие эмбриональной миксоидной ткани; особая провизорная слизистая оболочка среднего уха; более широкая, короткая и горизонтально расположенная слуховая труба; незавершенность пневматизации полостей среднего уха; иммунодефицитные состояния.

ЭТИОЛОГИЯ Специфического возбудителя ОСО не имеет и вызывается патогенными микроорганизмами различных видов, включая бактерии, вирусы и грибковую флору, а также их ассоциации, хотя для детей более характерна монофлора. Вирусные инфекции считаются в большинстве случаев предрасполагающим фактором к развитию ОСО, поскольку они способствуют возникновению тубарной дисфункции и развитию вторичной бактериальной флоры.

Рост бактериальной флоры отмечается в 70 -80% случаев. Наиболее распространенными возбудителями ОСО в детском возрасте являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. По данным Американской Академии Педиатрии, пневмококк выделяется из содержимого барабанной полости при ОСО в 25 -50% случаев, гемофильная палочка - в 15 -30%, а моракселла — в 3 -20%. (Богомильский М. Р. , Чистякова В. Р. Детская Медицина, 2005 г. ) оториноларингология. - М. :

В отечественной литературе имеются несколько иные данные: среди возбудителей ОСО, выделенных из среднего уха, лидирующее место по долевому участию занимает Streptococcus pyogenes (47, 5%), доля Streptococcus pneumoniae составляет 36, 6%, Staphylococcus aureus — 6, 9% и Haemophilus influenzae - 4, 0%. (Катосова Л. К. , Очкасов A. B. , Богомильский М. Р. Этиология и рациональная терапия тяжелых форм острых средних отитов у детей. Антибиотики и химиотерапия, 2006 г. )

Классификация ОСО (Пальчун В. Т. , 2000 г. ) Острый евстахеит Острое катаральное воспаление Острое гнойное воспаление Постперфоративная стадия Репаративная стадия

ДИАГНОСТИКА Сбор анамнеза Отоскопия Клинико-лабораторные исследования (ОАК, ОАМ, ПКТ, СРБ) Бактериологическое исследование Сурдологические методы исследование Лучевые методы исследования (по показаниям)

ЛЕЧЕНИЕ ОСО (согласно клиническим рекомендациям по этиопатогенетической терапии острого среднего отита 2014 г. )

1. Патогенетическая терапия – восстановление функции слуховой трубы Интраназальная терапия включает применение : Ирригационно элиминационной терапии –туалет носа у маленьких детей предполагает принудительное удаление отделяемого из носа. Сосудосуживающих средства (деконгестанты ). Противоотечной, противовоспалительной терапии. Муколитической терапии (особенно у маленьких детей при невозможности отсморкать густой назальный секрет).

2. Симптоматическая терапия – купирование болевого синдрома, включает: А. Системные нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Дозы приема у детей: парацетамол 10– 15 мг/кг/прием, ибупрофен 8– 10 мг/кг/прием. Б. Местная терапия: Лидокаин-содержащие ушные капли Спиртосодержащие ушные капли В. Парацентез барабанной перепонки.

Выраженная стадийность ОСО предполагает индивидуальный подход к лечению в каждой стадии. Однако не зависимо от стадии ОСО, интраназальная терапия должна быть основой лечения.

ОСТРЫЙ ЕВСТАХЕИТ Методы местного воздействия, направленные на восстановление функции слуховой трубы: туалет, анемизация слизистой оболочки полости носа и глоточного устья слуховой трубы. Рекомендовано использование эндоназальных сосудосуживающих средств. Применение препаратов этой группы приводят к быстрому снятию отека слизистой оболочки полости носа, носоглотки и слуховой трубы.

Назальные кортикостероидные препараты (НКСП) Являются патогенетическими, действующие на все факторы воспаления, способствуют устранению назальной обструкции и восстановлению функции слуховой трубы. (уровень доказательности 1 а; уровень рекомендаций – А). НКСП могут быть использованы для лечения острого воспаления среднего уха, при рецидивирующих средних отитах, при хронической тубарной дисфункции и гипертрофии глоточной миндалины. У детей разрешено применение с 2 лет (мометазон фуроат).

ОСТРОЕ ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ Терапия среднего отита должна базироваться на следующих основных принципах: 1. Анальгезирующая терапия системная и местная 2. Разгрузочная терапия (восстановление функции слуховой трубы) 3. Противовоспалительная и осмотически активная местная терапия 4. Системная антибиотикотерапия 5. Муколитическая, секретолитическая и секретомоторная терапия

МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ Ушные капли назначаются в первые сутки заболевания для купирования болевого синдрома, который обусловлен отеком барабанной перепонки и ее напряжением за счет давления, накопившегося воспалительного экссудата.

В качестве местной анальгезирующей терапии при ОСО также чаще всего используют ушные капли, содержащие неопиодный анальгетик-антипиретик феназон и лидокаин ( «Отипакс» , «Отирелакс» ). Входящий в состав капель гидрохлорид лидокаина вызывает мгновенное анельгезирующее действие, а нестероидный противовоспалительный препарат феназон – уменьшение воспаления и отека. Также применяют «Анауран» (полимиксин В + неомицина сульфат+лидокаина) и «Отинум» (холина салицилат+этанол+глицерин).

СЕКРЕТОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В терапии ОСО не менее важной, чем восстановление воздухопроводящей, является улучшение дренажной функции слуховой трубы. Использование препаратов прямого муколитического действия на основе Nацетилцистеина (Ацетилцистеин, АЦЦ). Комбинированная форма N-ацетилцистеина + тиамфеникол (Флуимуцил), воздействуют также антибактериально. Возможно применение карбоцистеина (Флюдитек, Флуифорт).

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) являются мощным средством в комплексном лечении острого бактериального воспаления среднего уха. Наиболее эффективны при ОСО активные ингибиторы синтеза простагладинов (ибупрофен, флурбипрофен, диклофенак).

СИСТЕМНАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ Основным методом лечения ОСО является системная антибактериальная терапия. Хотя не все формы ОСО требуют назначения антибиотиков, однако лечение антибиотиками снижает риск развития мастоидита и других осложнений.

Отечественные и зарубежные рекомендательные документы указывают на обязательное назначение антибиотиков во всех случаях ОСО у детей младше двух лет. Назначение антибиотиков необходимо при затянувшемся ОСО и рецидивирующем ОСО, а также пациентам с иммунодефицитными состояниями.

Первоначальный выбор антибиотика, как правило, бывает эмпирическим. Эмпирический выбор антибиотика должен учитывать спектр типичных возбудителей ОСО каковыми являются пневмококк, гемофильная палочка, а в некоторых регионах – еще и моракселла.

В Центральной части России у S. pneumoniae и H. influenzae, выделенных при ОСО, сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам: 97, 0% штаммов S. pneumoniae чувствительны к амоксициллину, 100% –к амоксициллину/клавуланату и цефуроксиму; 98% штаммов H. influenzae чувствительны к амоксициллину, 100% – к амоксициллину/клавуланату и цефуроксиму.

Выбор антибактериального препарата при ОСО у детей Основной возбудитель Терапия выбора Альтернативная терапия** Примечания S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis Амоксициллин/Клаву ланат 40 -90* мг/кг/сут в 3 приема (по Амоксициллину). Цефтриаксон в/м 50 мг/кг 1 -2 р/сут. Джозамицин вн. 40 -50 мг/кг/сут в 2 -3 приема. Азитромицин вн. 10 мг/кг/сут в 1 прием. Кларитромицин вн. 15 мг/кг/сут в 2 приема. Длительность терапии - 10 дн. у детей < 5 лет, 5 -7 дн. у детей > 5 лет. Для Азитромицина – 3 дня. Для Цефтриаксона – возможно однократное введение. Амоксициллин вн. 4090* мг/кг/сут в 3 приема * 60 -90 мг/кг/сут в 2 -3 приема per os для детей из регионов с высоким уровнем резистентности S. pneumoniae к пенициллинам или для детей с круглосуточным пребыванием в замкнутых коллективах. ** При приеме АБ в течении предшествующих 3 месяцев; при аллергии к бета-лактамам (для назначения макролидов); при отсутствии эффекта от приема Амоксициллина.

Стандартная длительность курса антибиотикотерапии при ОСО при впервые возникшем заболевании составляет 5– 10 дней. Более длительные курсы терапии показаны детям младше 2 лет, детям с отореей и сопутствующими заболеваниями.

Антибиотики, которые не следует назначать для лечения ОСО. К ним, в первую очередь, относятся тетрациклин, линкомицин, гентамицин и ко-тримоксазол. Эти препараты малоактивны в отношении S. pneumoniaе и/или H. influenzae и не лишены опасных побочных эффектов (риск развития синдромов Лайелла и Стивенса–Джонсона у котримоксазола и ототоксичность у гентамицина).

ПАРАЦЕНТЕЗ - это процедура по созданию отверстия в барабанной перепонке.

ПОКАЗАНИЯ К ПАРАЦЕНТЕЗУ Тяжелое течение заболевания с выраженным интоксикационным и болевым синдромом. Отсутствие эффекта от проводимой антибактериальной терапии в течение первых 48 часов. Возникновение острого среднего отита у пациента, получавшего адекватную антибактериальную терапию.

Хирургическое лечение ОСО в ДЛОР ГБУЗ РБ БСМП г. Уфа

РЕПАРАТИВНАЯ СТАДИЯ Врачу необходимо добиться наиболее полного восстановления слуха и аэрации полостей среднего уха, так как на этой стадии велика опасность перехода острого состояния в хроническое. В этой связи необходимо контролировать рубцевание перфорации. Необходимо проведение мероприятий, направленных на восстановление функции слуховой трубы, противовоспалительная и секретолитическая терапия.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!