Острый средний отит Острый отит привилегия

Острый средний отит

Острый отит – привилегия детского возраста Острый отит – одно из самых распространенных заболеваний в оториноларингологии. Отитом болеют люди в любом возрасте. • 100 000 диагнозов в неделю • 92% детей до двух лет переносят острое воспаление среднего уха* • Одна из самых распространенных причин назначения антибиотиков • Самая частая причина развития тугоухости и инвалидности по слуху

Микрофлора барабанной полости при остром среднем отите Вирусы Нет роста Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Moraxella catarrhalis Streptococcus pyogenes Haemophilus Influenzae

Основные возбудители острого среднего отита 12 исследований 8 000 штаммов Str. pneumoniaе 20 -40% Haemophilus influenzae 10 -30% Moraxella catarrhalis Ruuskanen O. et al. , Pediatric Infectious Disease, 1994 5 -15%

Пути проникновения инфекции 1. Тубарный 2. Гематогенный 3. Транстимпанальный

Последствия тубарной дисфункции • Острый средний отит • Рецидивирующий средний отит • Экссудативный средний отит

Исходы острого среднего отита • Восстановление анатомической и функциональной целостности среднего уха. • Сухая перфорация • Переход в хроническую форму • Адгезивный средний отит • Развитие внутривисочных и внутричерепных осложнений.

Стадии острого воспаления среднего уха (В. Т. Пальчун и соавт. , 1997) • • • 1. Острый евстахиит 2. Острое катаральное воспаление 3. Острое гнойное воспаление 4. Постперфоративная стадия 5. Репаративная стадия

Стадии острого среднего отита • I стадия – экссудативная (доперфоративная) 1 фаза – васкулярная 2 фаза – инфильтрации 3 фаза – экссудации • II стадия – перфоративная • III стадия - исходов

Симптомы острого среднего отита • • • Боль в ухе Головная боль Снижение слуха, шум в ухе Заложенность уха Симптомы интоксикации

Острый средний отит. Радиарная гиперемия, гиперемия по ходу рукоятки молоточка

Острый средний отит. Гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки, выпячивание в задне-нижнем квадранте

Острый средний отит.

Острый средний отит.

Маркеры бактериального воспаления при остром отите Лейкоцитоз × 10 6 <10 10 - 15 > 15 Катаральный отит 50% 38% 12% Гнойный отит 12% 29% 51% СРБ мг/мл <15 15 - 60 > 60 Катаральный отит 33% 50% 17% Гнойный отит 14% 36% 50% ПКТ нг/мл <0, 5 - 2 2 - 10 Катаральный отит 58% 38% 4% Гнойный отит 14% 22% 64%

Общие условия, способствующие возникновению ОСО у детей • Возраст < 2 лет • Длительное пребывание в стационарах детей первых 2 лет жизни (реанимационные отделения для детей старшего возраста) • Частые детские инфекции • Наследственность • Нарушение питания (искусственное вскармливание) • Аллергия (экссудативный диатез) • Недостаточность иммунитета • Патология бронхо-легочной системы • Посещение детских коллективов • Аномалии развития

Как часто дети различного возраста болеют ОСО Общее число среди заболеваний уха – 25 -40% ВОЗРАСТ Новорожденные Грудной возраст До 6 мес. 6 – 12 мес. 1 – 3 года 3 – 6 лет > 6 лет ЧАСТОТА ДВУСТОРОННИЙ ОДИН ЭПИЗОД НЕСКОЛЬКО ЭПИЗОДОВ 5% 60% 50% 40% 30% 20% 10– 15% 20% 80% 60% 25% 90% 50%

Особенности течения • Минимально выраженные отоскопические признаки (до 6 мес) • Растяжимая барабанная перепонка • Отоантрит • Рецидивирующий средний отит

Симптомы ОСО у детей • Отказ от приема пищи • Беспокойство • Гипертермия • Нарушение сна • Диарея/рвота • Приступы крика • Выделения из уха

Лечение острого среднего отита Этиотропное (противовирусная, антибактериальная терапия). Патогенетическое (восстановление дренажа и вентиляции слуховой трубы) Симптоматическое (купирование боли).

Микрофлора при ОСО у детей (по данным различных авторов) • • Пневмококк – 33, 5% Гемофильная палочка – 32, 3% Моракселла – 20% Грибковая флора – 10% Атипичные возбудители – 10% Анаэробная флора – 5% Вирусы Arrieta A. , e. a. AAC 2003; 47(10): 3179 -86. Грудинина С. А. , и др. Антибиотики и химиотер 2004; 49(4): 25 -34

Выявление возбудителей в жидкости среднего уха • • Только бактерии – 92. 0% Вирус – 70. 0% Бактерии + вирус – 66. 0 % Патоген не выявлен – 4. 0 % Основные бактериальные возбудители: -S. pneumoniae – 49. 0% -H. influenzae – 29. 0% -M. catarrhalis – 28. 0% The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 40 th edition, 2010.

Показания к назначению антибиотиков при ОСО Дети старше 2 лет: n в течение 1 суток можно ограничиться только симптоматической терапией (при отсутствии выраженных симптомов интоксикации, болевого синдрома, температуры тела не выше 38°С) n Антибактериальную терапию необходимо начинать при отсутствии положительной динамики в течение 24 часов.

Показания к назначению антибиотиков при ОСО • При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания антибиотики применяют всегда ! - особенно у детей до 2 лет

Рекомендации по выбору антибиотика при остром среднем отите у детей • Впервые возникший ОСО • Не было приема антибиотиков в течение предыдущего месяца • Прием антибиотиков в течение предыдущего месяца • Часто болеющие дети • Неэффективность амоксициллина после 3 -х дней приема Препараты выбора Амоксициллин/ клавуланат Альтернативные препараты Макролиды (при аллергии на беталактамы) • Цефтриаксон • Цефуроксим - аксетил • Макролиды (при аллергии на бета- лактамы) Страчунский Л. С. , Богомильский А. Н. , 2000

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АМПИЦИЛЛИНА И АМОКСИЦИЛЛИНА Свойства Ампициллин Амоксициллин Активность в отношении S. pneumoniae ++ +++ Путь введения Внутрь, в/м, в/в внутрь Биодоступность приеме внутрь 40% 70 -93%* Влияние пищи в 2 раза Не влияет Концентрация в бронхиальном секрете Низкая, нестабильная Высокая, стабильная Диарея Часто Редко * Флемоксин Солютаб® Амоксициллин – препарат выбора для приёма внутрь! Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Страчунского Л. С. и др. , М. : Боргес, 2002.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ ПРЕПАРАТА ФЛЕМОКСИН СОЛЮТАБ С УЧЕТОМ ВОЗРАСТА Суточная доза - 30 -60 мг/кг/сут в 2 -3 приема Возраст/масса тела Дети 1 -2 мес (3 -5 кг) Дети 3 -8 мес (5 -7 кг) Дети 8 -12 мес (7 -10 кг) Режим дозирования 1/2 таб 125 мг 3 р/день 1 таб 125 мг 2 р/день 1 таб 125 мг 3 р/день Дети 1 -4 г (10 -15 кг) Дети 4 -7 лет (15 -20 кг) Дети 7 -10 лет (20 -35 кг) Взрослые и дети >10 лет 1 таб 250 мг 2 р/день 1 таб 250 мг 3 р/день 1 таб 500 мг 2 р/день 1 -2 таб 500 мг 3 р/день Коррекция дозы на 15 -50% необходима при клубочковой фильтрации < 10 мл/мин

ОСОБЕННОСТИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ОСТРОГО СРЕДНЕГО ОТИТА Рецидивирующий острый средний отит Recurrent Acute Otitis Media Ø Наличие 3 -х эпизодов ОСО в течение 6 мес или 4 -х эпизодов ОСО в течение 12 мес Ø риск выявления пенициллинорезистентных S. pneumoniae и лактамазо- продуцирующих штаммов H. influenzae S. Berman. , Clinical Microb. Infect. , 1997; 3 (S 3): 3 S 1 -3 S 4

ВЫБОР АМП ДЛЯ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ОСО* Ø При неэффективности стартовой терапии/рецидивирующем ОСО: - амоксициллин/клавуланат – внутрь Ø При тяжелом течении – цефтриаксон в/м * ОСО – острый средний отит American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians. Pediatrics 2004; 113: 1451 -1465

СРАВНИТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ ПЕНИЦИЛЛИНОВ Бензилпенициллин Амоксициллин/ клавуланат S. pneumoniae +++ +++ S. pyogenes +++ +++ Enterococci + ++ ++ N. gonorhoeae + + ++ N. meningitidis +++ ++ ++ H. influenzae - ++ +++ M. catarrhalis - - +++ Микроорганизм S. aureus - + 1/2 Справочник по антимикробной терапии. Под ред. Л. С. Страчунского. Смоленск, МАКМАХ 200

Проблемы применения традиционных форм амоксициллина/клавулановой кислоты Основная проблема переносимости нежелательное действие клавулановой кислоты на слизистую оболочку органов пищеварения диарейный синдром (наблюдается у 24% больных) Карпов О. И. , Зайцев А. А. Новости оториноларингологии и логопатологии 2002; (4): 57 -62

Пути улучшения переносимости амоксициллина/клавуланата Ø Уменьшение содержания в лекарственной форме клавулановой кислоты по отношению к амоксициллину Препарат Амоксициллин (мг) Клавулановая кислота (мг) Амоксиклав таб. 250 125 Аугментин таб. 250 125 Медоклав таб. 250 125 Панклав таб. 250 125 Ранклав таб. 250 125 Флемоклав Солютаб д. таб. 250 62, 5

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ ПРЕПАРАТА ФЛЕМОКЛАВ СОЛЮТАБ С УЧЕТОМ ВОЗРАСТА Суточная доза - 20 -30 мг/кг/сут в 2 -3 приема* Возраст/масса тела Режим дозирования Дети до 1 г (5 -10 кг) 1/2 таб 125 мг 3 р/день** Дети 1 -4 г (10 -15 кг) 1 таб 125 мг 3 р/день Дети 4 -7 лет (15 -20 кг) 1 таб 250 мг 2 р/день Дети 7 -10 лет (20 -35 кг) 1 таб 250 мг 3 р/день Дети 10 -12 лет (35 -40 кг) 1 таб 500 мг 2 р/день Взрослые и дети с массой > 40 кг 1 таб 500 мг 3 р/день * Расчет по амоксициллину, при тяжелых инфекциях возможно дозы до 60 мг/кг/ ** Использовать только в растворенном виде

АНТИБИОТИКИ, ВЫПУСКАЕМЫЕ В ФОРМЕ СОЛЮТАБ Флемоксин Солютаб® Юнидокс Солютаб® Флемоклав Солютаб® Вильпрафен Солютаб®

ДИСПЕРГИРУЕМЫЕ ТАБЛЕТКИ СОЛЮТАБ: ТЕХНОЛОГИЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ 1. Молекулы действующего вещества объединяются в микросферы 2. Из микросфер формируется таблетка

ДИСПЕРГИРУЕМЫЕ ТАБЛЕТКИ СОЛЮТАБ: КОНТРОЛИРУЕМОЕ ВЫСВОБОЖДЕНИЕ АКТИВНЫХ КОМПОНЕНТОВ 3. Под воздействием жидкости (воды, желудочного сока или ферментов) таблетка начинает распадаться на микросферы, каждая из которых имеет защитную оболочку 4. Защитная оболочка становится проницаемой только при воздействии бикарбонатов в кишечнике. Таким образом, действующее вещество высвобождается именно в зоне максимального всасывания

ДИСПЕРГИРУЕМЫЕ ТАБЛЕТКИ СОЛЮТАБ: РАЗНООБРАЗИЕ СПОСОБОВ ПРИЕМА Таблетку Солютаб можно: • Проглотить целиком • Разжевать • Растворить в воде до получения сиропа или суспензии

Классификация цефалоспоринов Поколен Пероральные ие I Цефалексин Парентеральные Цефазолин, цефалотин II цефаклор , цефуроксим аксетил цефуроксим натрий , цефамандол III цефиксим, цефтибутен цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим , цефоперазон IV цефипим цуфтобитрол V цефтобитрол, цефтаролин

Панцеф® Спектр антимикробного действия Грамположительные микроорганизмы Streptococcus pneumoniae (Пневмококк) Streptococcus pyogenes (БГСА) Streptococcus agalactiae (Стрептококк группы В) Грамотрицательные микроорганизмы Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis (в т. ч. продуцирующие бета-лактамазы) Neisseria gonorrhoeae Escherichia coli Proteus mirabilis Klebsiella spp. Salmonella spp. Shigella spp. Не действует на: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa

Цефиксим Антимикробная активность Haemophilus influenzae В исследовании по оценке чувствительности клинических штаммов в 11 европейских странах с 2002 по 2004 г. , по антигемофильной активности цефиксим не уступает респираторным фторхинолонам (МПК моксифлоксацина меньше на 1 разведение).

Цефиксим Антимикробная активность Moraxella catarrhalis Около 90– 98% клинических штаммов M. catarrhalis синтезируют β лактамазы. Цефиксим устойчив к гидролизу данными ферментами и сохраняет высокую активность против возбудите ля. Streptococcus pneumoniae Цефиксим эффективно подавляет жизнедеятельность только чувствительных к пенициллину штаммов пневмококка, преобладающих в России.

Панцеф® (Цефиксим) Таблетки покрытые пленочной оболочкой 400 мг № 6 и № 10 Гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь 100 мг/5 мл 60 мл и 100 мл с мерным колпачком Производитель Алкалоид АО, Республика Македония

Суспензия Панцеф Масса тела (кг) До 6, 0 – 12, 5 – 25, 0 – 37, 5 50 Доза сут (колпачок, мл) 2, 5 5 10 15 15 20 Доза сут (мг) 50 100 200 300 400

Панцеф® Показания к применению инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит, фарингит, синусит) средний отит инфекции нижних дыхательных путей (бронхит, трахеобронхит) инфекции мочевыводящих путей (циститы, пиелонефриты) неосложненная гонорея (мочеиспускательного канала и шейки матки)

Панцеф® Преимущества Широкий спектр антимикробного действия Риск возникновения дисбактериоза минимальный Применяется у детей с 6 ти месяцев Не оказывает гепатотоксического, кардиотоксического, фототоксического действия. Режим приема 1 раз в сутки Прием Панцефа не зависит от приема пищи Курс лечения в одной упаковке: на 6 или 10 дней лечения Приготовленная суспензия не требует хранения в холодильнике Срок хранения приготовленной суспензии 14 дней

Антибактериальная терапия заболеваний уха их осложнений у детей (1) Заболевание Возбудители Выбор Альтернатива Острый средний отит 1) Легкое течение без факторов риска, больной не получал ранее антбиотики S. Pneumoniae 34, 3 %, H. influenzae 31, 3 %, ассоциации S. pn. +H. inf 4, 5 %, M. catarrhalis 1, 5 -7 %, стрептококки группы А 2 %, S. aureus 1%, энтеробактерии 1% Амоксицил При аллергии лин к в-лактамам макролиды Доза амоксицилли на 40 -45 мг/сут, оральные формы Легкое течение; ранее больной получал антибиотики а/или имеет факторы риска Те же Амоксициллин АМО/КК, цефуроксим аксетил Курс лечения АМО/КК 5 -7 дней, Доза амоксициллинаклавуланата 40 -45 мг/сут (по амоксициллину). Цефуроксим-аксетил 40 мг/сут. , 7 дней. Возможно однократное в/м введение цефтриаксона 50 мг/сут. Макролиды – джозамицин цефтриаксон Примечания

Антибактериальная терапия заболеваний уха и их осложнений у детей(2) Заболевание Возбудители Выбор Альтернатива Примечания Острый средний отит Сренетяжелое течение без факторов риска S. pneumoniae 30 %, H. influenzae 22%, M. catarrhalis 7 %, стрептококки группы А 2 %, S. aureus 1%, энтеробактерии 1% Амоксициллин Амоксицилли/ клавуланат Цефуроксим аксетил Ампищиллин/с ульбактам Цефуроксим (3 раза) При аллергии к в-лактамам: Джозамицин азитромицин, кларитромицин Амбулаторно 7 -10 дней, оральные формы или ступенчатая терапия

Антибактериальная терапия заболеваний уха и их осложнений у детей (3) Заболевание Возбудители Выбор Альтернатива Примечания Острый средний отит Энтеробактерии 60%, E. coli, K. pneumoniae 21%, стрептококки групп А и В 10 %, S. aureus 58%, S. pneumoniae – 10%, M. catarrhalis – 10% Амоксицилли/ клавуланат Цефотаксим, цефтриксон, В течение первых 3 -х дней парентерально, через 48 -72 ч анализ эффективности, при стабилизации оральная терапия, парацентез. S. pneumoniae 30 %, H. influenzae 22%, M. catarrhalis 7 %, стрептококки группы А 2 %, S. aureus 1%, энтеробактерии Амоксициллин амоксициллин /клавуланат Цефуроксим аксетил Цефуроксим Отит у новорожденных (до 3 -х мес) с факторами риска в перинатальном периоде (находились в роддоме более 5 суток) Отит у детей без факторов риска (находились в роддоме менее 5 суток) Лечение в стационаре Цефтриаксон, при аллергии к в- ступенчатое 10 дней. лактамам – макролиды (джозамицин), линкосамиды Лечение стационарное или амбулат 7 дней оральными формами, возможно цефтриаксон 1 раз в дозе 50 мг/кг в сутки

Антибактериальная терапия заболеваний уха и их осложнений у детей(4) Заболевание Возбудители Выбор Альтернатива Примечания Рецидивирую щий острый средний отит (затяжное течение) S. pneumoniae 7 %, H. influenzae 15%, M. catarrhalis 10%, S. aureus 3%, p. Aeruginosa – 2% Амоксицилли/ клавуланат Цефуроксим аксетил ЦС Ш поколения цефтриаксон, при аллергии на влактамы Джозамицин Амоксициллин 50 -90 мг/кг, амоксициллина клавуланат 50 -90 мкг/кг в сутки по амоксициллину. Обязательно исследование на атипичные возбудители, решить вопрос о тимпанопункции и парацентезе. Лечение стационарное 1014 дней

НЕЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ (У/Р+Р, %) ПНЕВМОКОККА, ВЫДЕЛЕННОГО В РФ (Пе. ГАС-III, 2007 -09 гг. ) % 39 N = 715 25 20%-ный порог для эмпирической АБТ 13 11 7 7 5 5 1 0, 4 0 / н ин т ци л а к к л и а и и л а л иа кс и ци кс ен ефи ци ци ици лан ом дам т о а и и р тр ло н тр Ц мф кс окс аву им ф еф Пен ит и ф а р Ц Те мо м кл Це во -т Эр Кл ор А А Ко Ле Хл л зо н ли е ут б н н ли л ко м си н ци н о кс н ли Данные НИИАХ СГМА, 2010 г. 51

НЕЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ (У/Р + Р, %) ГЕМОФИЛЬНОЙ ПАЛОЧКИ В РОССИИ (ИССЛЕДОВАНИЕ Пе. ГАС-II, 2004 -05 гг. ) 30 N = 258 20%-ный порог для эмпирической АБТ 11 5 5 5 4 2 0 0 н н в н н л н ы ко ици ли ци ла ци ци лли ци ин к к и и а а ми ци ор кс си ци кс кс ен амп ом о п к о а р ло фло тр мпи ос тр мф иф мо им ит и ф а Р а р о ал А Те Аз ар -т оро ор ф л ев о п К К К Л Хл Це Ци л зо а Козлов Р. С. и др. КМАХ, 2006; 8 (1): 33 -47. 52

Патогенетическая терапия В 2003 году в России сосудосуживающих капель продано на 40 млн $ В 2004 г ксилометазолин замыкал десятку самых продаваемых в России лекарств Прирост продаж ксилометазолина за первые 3 квартала 2004 года составил 15%. А. С. Лопатин, 2007

Сосудосуживающие средства По продолжительности действия Короткого: 4 -6 часов Назол Бэби Назол Кидс Виброцил Среднего: 8 -10 часов Длительного: 10 -12 часов Ксимелин Отривин Для. Нос Ринонорм ! Називин По действующему веществу/концентрации Фенилэфрин Ксилометазолин Назол Бэби: Ксимелин: Капли 0, 125% 15 мл (0 -6 л) Капли 0, 05% 10 мл (0 -6 л) Спрей 0, 05% 15 мл (3 -6 л) Капли 0. 1% 10 м , 15 мл (с 6 л) Назол Кидс: Спрей 0, 25% 15 мл (с 6 л, с 4 -х по рекоменд. врача) Виброцил: Капли 0, 25 15 мл (с 0) Спрей 0, 25 10 г (с 6 л) Гель 12 г (с 6 л) Отривин: Тетризолин Тизин: Капли 0, 05% 10 мл (2 -6 л) Спрей 0, 05% 10 мл (2 -6 л) Капли 0, 1% 10 мл (с 6 л) Капли 0, 05% 10 мл (0 -6 л) Спрей 0, 05% 10 мл (2 -6 л) Капли 0, 1% 10 мл (с 6 л) Для. Нос: Капли 0, 05 % 10 мл (1 -6 л) Капли/Спрей 0. 1% 10 м (с 6 л) Ринонорм: Спрей 0, 1% 10 мл (с 6 л) Спрей 0, 05% 15 мл (2 -6 л) Смесь эфирных масел Пиносол: Капли 10 мл (с 1 -года) Крем назальн. туба 10 г (с 2 л) Мазь назальн. туба 10 г (с 2 л) Оксиметазолин Називин: Капли 0, 01% 5 мл (с 0) Капли 0, 025% 10 мл (1 -6) Капли 0, 05 % 10 мл (с 6 л) Спрей 0, 05% 10 мл (с 6)

Симптоматическая терапия

Согревающий компресс

Микрокомпресс по Цытовичу Подогреть до Ттела Приготовить вату смоченную в масле (подсолнечное, растительное) Заполнить полностью слуховой проход Закрыть слуховой проход с помощью промасленной ваты

ОТИПАКС - оказывает -противовоспалительное действие - усиливает местный болеутоляющий эффект лидокаина феназон -обеспечивает быстрый и мощный болеутоляющий эффект + лидокаина гидрохлорид синергичный эффект более быстрый эффект более выраженный эффект более длительный эффект

Показания • Лекарственная форма: Капли ушные • Состав: Феназон 40 мг Лидокаина гидрохлорид 10 мг • Фармакотерапевтическая группа: Местный противовоспалительный, анальгезирующий антисептик • Код АТХ: S 02 DA 30 • Показания: Местное симптоматическое лечение и обезболивание у детей с рождения и взрослых при: – среднем отите в остром периоде в момент воспаления – при баротравме • Противопоказания: - перфорация барабанной перепонки, - гиперчувствительность к компонентам препарата

Отипакс Быстрое обезболивание Устойчивый и продолжительный эффект обезболивания наступает уже на 5 -ой минуте после закапывания Отипакса Быстрое снижение воспаления Видимое сокращение покраснения барабанной перепонки после закапывания Отипакса Синергическое двойное действие Благодаря оригинальной формуле, объединяющей лидокаин (местный анестетик) и феназон (нестероидный противовоспалительный и болеутоляющий агент) Отипакс® оказывает синергический двойной эффект Безопасность применения Отипакс ®не содержит антибиотиков, следовательно, риск ототоксичности нулевой. До настоящего момента не было ни одного сообщения об ототоксичности Рекомендации международных профессиональных сообществ Отипакс ®- препарат для лечения острого среднего отита, рекомендованный французским агентством по санитарной безопасности лекарственных средств, а также Кокрановским сообществом.

Показания к парацентезу • • Сильная боль Выпячивание барабанной перепонки Выраженная интоксикация Тимпаногенный лабиринтит Отогенный парез лицевого нерва Острый мастоидит Отогенные внутричерепные осложнения Токсическая диспепсия у детей

Благодарю за внимание!