ОСТРЫЙ СЕПТИЧЕСКИЙ МЕНИНГИТ Инфекционные заболевания ЦНС

ОСТРЫЙ СЕПТИЧЕСКИЙ МЕНИНГИТ

Инфекционные заболевания ЦНС • Острые инфекции ЦНС являются по сути одной из главных проблем неотложной медицины: необходимость ранней диагностики, незамедлительное принятие леч. -диагн. решений.

Инфекционные заболевания ЦНС • Морфологические варианты: – Менингит – Энцефалит – Абсцесс • Инфекции ассоциированные с иммунодефицитом • Системные инфекции с вовлечением ЦНС.

Инфекционные заболевания ЦНС • Каждый из синдромов имеет неспецифический продром (температура и головная боль). • С дальнейшими – Симптомами раздражения мозговых оболочек – Очаговой неврологической симптоматикой – Судорогами – И проч.

Основные цели врача • Суметь быстро предположить/исключить возможную инфекцию цнс. • Используя эпидемиологические данные, анамнез, жалобы, данные осмотра обозначить природу поражения и возможных возбудителей. • Назначить в соответствии с гипотезой лечение вместе с продолжающимся диагн. поиском и, при необходимости, последующей коррекцией лечения.

Острый септический менингит. • Без лечения смертельный- наиболее вероятный из исходов. Убивает быстро. • Наиболее частая непосредственная причина смерти – отек в-ва мозга с последующим осевым (транстенториальным/ трансфораминальным) вклинением.

Острый септический менингит. • Заболеваемость >2, 5/100000 • Организмы – Strep. pneumo 50% – Neisseria meningitidis 25% – бета-гемолитич. стрептококк группы B 15% – Listeria monocytogenes 10% – Hi. B < 10%

Острый септический менингит. • Когда у вас пациент с очевидным диагнозом септического менингита, начинать лечение нужно незамедлительно. Но дело в том, что вы практически НИКОГДА в этот момент не будете знать наверняка, с каким возбудителем имеете дело. • С другой стороны, вы с большой вероятностью попадете в цель если будете знать некоторые вещи.

Пациент 46 лет. Анамнез: острый синусит. 2 недели назад дренирование левой верхнечелюстной пазухи.

Пациент 22 года Заболел во время прохождения срочной службы. Пальпируемая пурпура на ягодицах.

Младенец, 2 дня отроду. Преждевременный разрыв плодных оболочек.

Мальчик, 1, 5 года. Вакцинации в соответствии с календарем прививок не были проведены по решению родителей. У старшего брата (3 г. ) – эпиглоттит.

Пациент 64 года. Аутосомно-доминантный поликистоз почек в анамнезе. Одна функционирующая донорская почка. САК ~ 20 лет назад. 2 недели назад проведено вентрикулоперитонеальное шунтирование по-поводу гидроцефалии нормального давления.

Новорожденный За неделю до родов у матери кратковременный подъем температуры и диарея.

• ЦСЖ – Мутная. Высокий цитоз с преобладанием нейтрофилов– большая вероятность того, что возбудитель бактериальной природы. • Возрастная группа, анамнез. • Предварительный результат по окраске мазка по Граму. – Красные (гр-) vs. синие (гр+) – Палочки/ кокки… • Долго, только эпидемиологический интерес – Культура и точное название – Аб-грамма …

• ИФА? • ПЦР? • Может быть, но в случае септического менингита без этого можно обойтись в большинстве случаев.

Strep. pneumoniae • Наиболее вероятный возбудитель гнойного менингита в целом. Возраст >20 лет – >50% cлучаев обусловлено этим патогеном. • Летальность несмотря на лечение остается ~ 20 %(!). Осложнения у 50% выздоровевших. • Септич. шок, ДВС – 11 -16% случаев

Strep. pneumoniae Ф-ры риска • Пневмококковая пневмония – наиболее частое сочетание. • Пневмококковый синусит, средний отит. • Алкоголизм • Диабет сахарный • Спленэктомия, в т. ч. «аутоспленэктомия» • Гипогаммаглобулинемия (первичн. , вторичн. ) • Дефицит комплемента (первичн. , вторичн. ) • Перелом основания черепа в анамнезе и травма головы вообще.

Strep. pneumoniae • Пневмококковая вакцина – детям, старикам, пациентам с иммунодефицитами, пациентам без селезенки.

Neisseria meningitidis • Менингит/менингит+менингококцемия/ менингококцемия • ↓ заболеваемость благодаря вакцинации • Вакцина содержит антигены серогрупп A, C, Y, W-135. • Серогруппа В в вакцине отсутствует ( 1/3 случаев в мире) • Фульминантная форма убивает в течение нескольких часов. • Инфекция начинается с колонизации носоглотки (неспециф. фарингит). Характерны боли в ногах. • Смертность при лечении - до 7%, инвалидизация до 57%

Neisseria meningitidis • Врожденный дефицит терминальных компонентов системы комплимента. • Неразрешившееся респираторная инфекция при контакте с потенциально инфецированным. • Близкий физический контакт с потенциально инфецированным. • Курение. • Проживание в местах большого скопления людей молодого возраста. • Отказ от вакцинации.

Neisseria meningitidis • Профилактика при контакте с заболевшим: – Ципрофлоксацин 0, 75 однократно. ИЛИ – Рифампицин 0, 6 по одной таблетке 2 раза в день два дня.

Neisseria meningitidis. • Чем будет отличаться пурпура при менингококковой инфекции, геморрагическом васкулите Шенляйн. Геноха, от, скажем, пурпуры при ИТП или ХМЛ вне фазы акселерации/бластного криза?

Neisseria meningitidis. • СЫПЬ – ЭТО ОЧЕНЬ ВАЖНО. Разденьте пациента полностью! Вполне возможно, что вы сможете найти только энантемы: загляните в ротовую полость, осмотрите конъюнктивы. • Сначала эритематозная пятнисто-папулезная, бледнеет при надавливании (совсем как вирусные экзантемы); затем быстро приобретает геморрагический х-р. Пурпура чаще чем петехии.

Purpura fulminans.

Strep. agalactiae • Менингит у новорожденных • Профилактика: скрининг влагалищной флоры (20 -40% женщин +) и последующая АБ терапия матери. • ↑ случаи выявления возбудителя у пациентов за 50 как с гнойным менингитом, особенно с СД, ЧМТ в анамнезе. Смертность- до 7%

Listeria monocytogenes • Новорожденные, беременные женщины и пожилые с хр. заболеваниями, алкоголики и иммунокомпрометированные. • Полуфабрикаты. Молочные продукты. При 0 - +6 град. Цельсия бактерии активно делятся. Смертность – до 15 %.

Haemophilus influenzae • Распространенность падает (Hi. B-вакцина) • Может быть причиной у невакцинированных детей и пожилых людей. • Участились случаи выявления нетипируемых серогрупп (бескапсульных). • Ранее – самый частый возбудитель гнойного менингита у детей. Смертность – до 7%

Enterobacteriaceae • Менингит у новорожденных. • Менингит у пациентов с иммунодефицитом • Менингит у пациентов с хр. заболеваниями: – Хр. инфекция мочевых путей, – Сахарный диабет, – Печеночная и почечная недостаточность, – Алкоголизм, – Как инф. осложнение после нейрохирургических операций.

Staph. aureus/ epidermidis • Нейрохирургия. Особенно шунты. • Люмбальная пункция • Интратекальное введение препаратов.

Патофизиология • Strep. pneumo, Neisseria meningitidis – самые распростроненные возбудители менингита. • Колонизация носоглотки – первый этап. • Организм либо использует собственную транспортную систему эпителиоцитов, либо внедряется используя литические ферменты. • Попасть в кровеносное русло – вот главная задача. • Практически для всех бактерий – возбудителей септич. менингита является характерным наличие полисахаридной капсулы – препятствует фагоцитозу. • Селезенка- важный орган по борьбе с энкапсулированными бактериями, попавшими в кровеносное русло.

Патофизиология • С кровотоком бактерии достигают внутижелудочковых сосудистых сплетений, проникают через гиматоэнцефалический барьер и попадют в ЦСЖ. • ЦСЖ является благоприятной средой для размножения (вспомните цитоз), по сравнению с кровью конц-ия иммуноглобулинов и фракций комплимента очень мала. • Фагоцитоз также затруднен в связи с жидкостной природой ЦСЖ. • В норме ЦНС не готова к борьбе с инфекцией: недостаточно ресурсов. Чтобы эти ресурсы поступили, требуется время.

Патофизиология • Местный воспалительный ответ (в самом широком смысле)- основной механизм развития патологических изменений. • Большая часть симптомов и пат. изменений развивается благодаря воспалительному ответу, а не агрессивности микроорганизма. • Повреждение может продолжаться еще некоторое время после успешной АБ терапии, в условиях стерильного ликвора. • Лизис бактерий с высвобождением компонентов их клеточной стенки является для воспаления пусковым механизмом.

Патофизиология • ФНО, ИЛ 1, ИЛ 6, ИЛ 8, С 5 а, С 3 b – сигналы, запускающие неспецифическую защиту врожденного иммунитета. • Появляются в заметной концентрации ч-з 1 -2 часа экспозиции компонентов клеточной стенки бактерий. • “Приоткрывают” ГЭБ для лейкоцитов, белковых фракций и АБ (!). Одновременно облегчается фильтрация жидкого компонента ЦСЖ.

Эффект медиаторов воспаления на сосудистую регуляцию (ранний этап). • Вазогенный отек • Полнокровие (гиперемия) • ↑ синтез ЦСЖ

Патофизиология • После попадания в нее нейтрофилов и белка ЦСЖ вполне может называться экссудатом. • Экссудат: другая реология – другие параметры ликвородинамики. – Обструктивная гидроцефалия – Необструктивная гидроцефалия.

Патофизиология • Дегрануляция нейтрофилов, кислородзависимая бактерицидная активность = оксидантный стресс. • Обратимое и необратимое повреждение. (клеточный отек) • Апоптоз/некроз

Патофизиология • Ранний менингит – усиленный кровоток гиперемия мозга. • Затем- тенденция к снижению перфузии иза срыва ауторегуляции сосудистого тонуса. • Возможные причины: – Сдавление сосудов извне разбухшей паренхимой – Вторичный васкулит ИШЕМИЯ И ИНФАРКТ/ КРОВОИЗЛИЯНИЕ

Причины ↑ВЧД при менингите. • • ↑ синтез ЦСЖ вазогенный отек, клеточный отек полнокровие (гиперемия). • Вклинение мозговых структур – конечный пункт у 1 -8% больных.

Доктрина Monroe- Kellie • Любое изменение содержимого полости черепа в объеме должно быть скомпенсировано либо снижением объема ликвора, либо снижением объемного кровотока. • Если изменения превосходят возможности компенсации- внутричерепное давление возрастает. • Перфузионное давление ГМ= среднее АД – ВЧД • ↑ВЧД→↓перфузионное давление ГМ→ ↑Риск ишемии

При осмотре в первую очередь защитите себя. • Лихорадка • Головная боль • Симптомы раздражения мозговых оболочек.

Симптомы. • Снижение уровня сознания в 75% случаев: полный спектр от оглушения до комы. • И ЭТО МОЖЕТ БЫТЬ ЕДИНСТВЕННЫМ СИМПТОМОМ. • У пациентов с подозрением на инф. ЦНС признак высокого ВЧД по умолчанию. • Иногда помрачение сознания.

Симптомы. • Тошнота, рвота, фотофобия, • Судороги у 20 -40%… ? Подозреваете фебрильные судороги – возьмите ЦСЖ на анализ.

Диагностика и лечение. • Кровь на посев немедленно, по возможности пункция и после этого без промедлений - к терапии. • ЦСЖ – неоспоримое доказательство. Нейровизуализация перед пункцией – это правило. • В порядке исключения: пациент без травмы головы, объемных образований в анамнезе, без значительного снижения уровня сознания, без признаков отека соска и очаговых невр. дефицитов – возможна пункция без предварительно проведенной нейровизуализации.

Признаки ↑ВЧД Безусловно, вам нужна ЦСЖ, но не ценой жизни пациента.

Диагностика и лечение. • Если временной промежуток между началом АБ терапии и пункцией укладывается в 3 -6 часов, цитоз, глюкоза не успеют быстро измениться. Сложнее с микроорганизмами, но если не повзло с микроскопией, есть ПЦР, непрямой ИФА… • Быстрее всего погибнет N. meningitidis, далее – H. influenzae

Нейровизуализация. • Определить место в континууме менингитэнцефалит-абсцесс, • Исключить инфаркт, кровоизлияние, тромбоз венозных синусов как сосудистое осложнение. • Ранняя герниация, гидроцефальные изменения. • При МРТ с Gd – акцентуация мозговых оболочек, что не специфично, а свидетельствует о повышенной проницаемости ГЭБ.

Диагностика и лечение Антибиотики должны быть даны в первые 60 мин от поступления! Ну и конечно же ДО результатов микробиологического исследования.

Раннее назначение дексаметазона. • Дексаметазоном вы “прикрываете” ГЭБ снижая неизбирательную сосудистую проницаемость, в меньшей степени работаете на снижение синтеза ЦСЖ. • Аттенуация воспалительного ответа – благоприятнее исходы. • Если имеет место персистирующая бактеремия и угрожает септ. шок, глюкокортикоиды помогут вам сохранить у пациента реакцию сосудов на эндо- и экзогенные катехоламины. • 0, 15 мг/кг каждые 6 ч в течение 4 дней.

Прогноз Сопор/кома при поступлении Судороги в первые 24 ч. после поступления Возраст <12 или >50 лет Шок любой этиологии, необходимость в ИВЛ. • Поздно поставлен диагноз/начато лечение • Хронические заболевания • •

Прогноз • 25 -50 % выздоровевших имеют осложнения • Перманентное когнитивное снижение разной степени выраженности • Судорожный синдром • Глухота (лабиринтит- частое осложнение пневмококкового менингита) • Расстройства координации • Гидроцефалия обструктивная/необструктивная и др.

Будьте здоровы.