Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС): респираторная поддержка

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС): респираторная поддержка К. M. Лебединский

Лёгкое при ОРДС. . . • Отечное • Жесткое • Неоднородное • Маленькое (baby lung) • Модель «мокрой губки» http: //www. stanford. edu/~patkar/lenaerts. JPG

РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ ОРДС: ОСНОВНЫЕ ИДЕИ • Главная причина гипоксемии – шунт!!! • Три сорта альвеол – D, R, H… • «Раскрой легкое и держи его раскрытым» (Open Lung Concept) • Вентилятор-индуцированное повреждение (VILI Lung Protective Strategy)

Раскрыть, но не повредить: классика Webb HH et al. Am Rev Resp Dis 1974; 110: 556 -65

«Малый» ДО против традиционного… NIH ARDS Network. NEJM 2000; 342: 1301 -8 Martin GS et al. Intensive Care Med 2001; 27

Расчет ДО по предсказанной массе тела (ПМТ) ПМТ (кг) = M + 0, 91(рост, см – 152, 4) Мужчины: M = 50 кг Женщины: M = 45, 5 кг Malhotra A NEJM 2007; 357: 1113 -20 Yilmaz M, Gajic O Eur J Anaesth 2008; 25: 89 -96

Маневр раскрытия • Множество методик… • Лучше – пошагово титровать! • «Для лентяя» – вариант 40 х40 • Мучителен без седации • «Ре-раскрытие» нужно после каждой расстыковки контура, можно – вариант 40 х40!!!

Маневр раскрытия: пошаговая методика • Режим – Pressure Control • Ставим PEEP = 15 -25 см Н 2 О, PIP = 10 -15 см Н 2 О • Измеряем исходное Ра. О 2 • Находим точку раскрытия: увеличивая PIP на 3 см Н 2 О каждые 5 -10 мин, находим начало плато Ра. О 2 • Находим точку закрытия: уменьшая РЕЕР на 3 см Н 2 О каждые 5 -10 мин, находим начало снижения Ра. О 2 • Выставляем PIP на уровне точки раскрытия, РЕЕР на 3 см Н 2 О выше точки закрытия • Контрольная цифра: ДО д. б. на уровне 6 -8 мл/кг • Если ниже – увеличиваем PIP, если выше – повышаем РЕЕР • Регулируем FIO 2 на величину Ра. О 2 ≤ 110 -115 мм Hg • Высокое FIO 2 менее опасно, чем механическая травма!

Механика раскрытия альвеол

Инструменты «открытия легких» http: //www. hamilton-medical. com/P-V-Tool. 227. 0. html http: //lungventilator. com/English. Version/Evita/Low_Flow_PV 3. jpg http: //www. ventworld. com/NF/medica_11_2000/pics/siemens 9000. jpg

Burkhard Lachmann http: //bigyellowtaxi. files. wordpress. com/2008/06/crossroads. jpg http: //missinglink. ucsf. edu/lm/abg 1/images/abg 1 small. gif http: //ccforum. com/content/figures/cc 3800 -1 -l. jpg

Самостоятельное дыхание или релаксанты? • Можно так, а можно и иначе! • Много аргументов за самостоятельное дыхание • Наличие «хороших» интерактивных режимов… • Комфорт пациента… • Помнить об Intensive Care Myopathy!

С релаксантами или без? . . . • Многоцентровое проспективное двойное слепое исследование ACURASYS (ARDS et Curarisation Systematique Study) • 340 пациентов с Ра. О 2/FIO 2 <150 mm Hg • В первые двое суток 178 получали нимбекс (Н), 162 – плацебо (П) • Отношение шансов выживания П/Н = 0, 68 (95% ДИ 0, 48— 0, 98, Р=0, 04) • Летальность к 28 дню: Н 23, 7% vs П 33, 3% (Р=0, 05)

С релаксантами или без? . . . Slutsky AS NEJM 2010; 363(12): 1176 -80

http: //emcrit. org/images/part 1/Lots%20 of%20 stuff. jpg Нужна ли при этом глубокая седация? . . .

Инверсия фаз: помнить о спонтанном РЕЕР! Непременно выводить на экран график потока!

Когда накладывать трахеостому? 2008 Никогда не вставлять туда интубационную трубку!!!

ВЧ осцилляторная вентиляция (HFOV) § Показания: § Fi. O 2>0, 6 и Sat. O 2<88% на ИВЛ с ПДКВ>15 см H 2 O; § Pplateau >30 cм H 2 O или Pmean >24 cм H 2 O; § При APRV (BIPAP) – Ppeak >35 cм H 2 O § Противопоказания: § Резко выраженная обструкция; § Внутричерепная гипертензия. Ferguson ND et al. Crit Care Med 2005; 33: 479 -86 Hemmila MR et al. Crit Care Med 2006; 34: 278 -90 Fessler HE et al. Crit Care Med 2007; 35: 1649 -54

Что же все-таки твердо установлено? • Дыхательный объем около 6 -8 мл/кг • Расчет на идеальную массу тела!!! • Рpeak ≤ 35 см вод. ст. • Рplateau ≤ 30 см вод. ст. • FIO 2 ≤ 0, 6 • Возможна «пермисcив- ная гиперкапния» , но… • Держать р. Н 7, 15! • Поднять головной конец на 30 -45 !

Тактика ARDSnet • Выстави любой режим с начальным ДО 8 мл/кг ПМТ • Выстави ЧД не выше 35 мин-1 для доставки МОД 7 -9 л·мин-1 • Выстави РЕЕР минимум 5 см Н 2 О (возможно, лучше выше…) и FIO 2, достаточное для Sa. O 2 88 -95% или Рa. O 2 55 -80 mm Hg • Титруй FIO 2 до 0, 7, если можно • Не более чем через 4 ч уменьшай ДО до 7 мл/кг, а затем до 6 мл/кг; минимум – 4 мл/кг

• Мета-анализ (2010) трёх больших исследований, включавших 2299 пациентов - ALVEOLI (2004), LOVS (2008), EXPRESS (2008) • Пациенты исходно сравнимых групп получали РЕЕР около 8 -9 (Н, 1163) или около 11 -15 см (В, 1136) • Отношение шансов выживания при ОРДС В/Н = 0, 90 (95% ДИ 0, 81— 1, 00, Р=0, 049)

РIP 20 см, РЕЕР 10 см, F 12 мин-1, I: E 2: 1, FIO 2 1, 0

Puritan-Bennett 740 VCV: VT 300 мл, F 14 мин-1, РЕЕР 10 см Respironix Esprit PCV: PIP 20 см, F 10 мин-1, РЕЕР 10 см, I: E 2: 1

V/Q: норма и патология

А можно ли «развязать» перфузию с вентиляцией? . . .

Респираторная поддержка: дополнительные опции § Гелиокс, в т. ч. подогретый § Частичная жидкостная вентиляция (PLV): перфторуглероды § Раздельная вентиляция легких при односторонних поражениях § Трахеальная инсуффляция газа (TGI) при гиперкапнии в фазе фиброза § ЭКМО при максимальной Pa. O 2<50 мм Hg § Неинвазивная вентиляция не показана!

Положение на животе § Prone-Supine Study Group NEJM 2001; 345: 568 -73 § Многоцентровое рандомизированное исследование § 304 взрослых пациента случайно выбраны для 10 -дневной вентиляции на спине против 6 ч в день вентиляции на животе § Нет улучшения выживаемости

Положение на животе § Alsaghir AH, Martin CM Crit Care Med. 2008; 36(2): 603 -9 § Мета-анализ 5 крупных исследований: § Источнии: Pub. Med, EMBASE, Cochrane database § Несколько тысяч пациентов с ОРДС § Сравнение традиционной вентиляции с периодами вентиляции на животе (6 ч/сут и более) § Снижение летальности у наиболее тяжелых пациентов

Nach J Schubert, 2005

Профессор В. А. Мазурок: Krankenhaus der Stadt Wien, 2009 34

Инструменты отлучения

• Низкий VT (1 A) и ограничение Рplateau (1 B); • Использование, по крайней мере, минимального РЕЕР (1 B); • Скорее высокие, чем низкие уровни РЕЕР у пациентов с умеренным и тяжелым септическим ОРДС (2 C); • Рекрутмент альвеол при тяжелой рефрактерной гипоксемии (2 C); • Положение на животе при тяжелом ОРДС там, где есть опыт (2 C); • Подъем головного конца кровати, если не противопоказано (1 B); • Ограничение инфузии при ОРДС, когда нет гипоперфузии тканей (1 C); • Использование протоколов отлучения и седации (1 A); • Минимально использовать как болюсную, так и непрерывную седацию, ориентируясь на целевой уровень седации (1 B); • Избегать миорелаксантов у септических больных без ОРДС (1 C); • Короткий курс релаксантов ( 48 ч) при раннем ОРДС и Pa. О 2/FIO 2 <150 mm Hg (2 C)

Вопросы? . . .