Острый постстрептококковый гломерулонефрит ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Острый постстрептококковый гломерулонефрит

• «ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ» – объединяет неоднородную группу заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением клубочков. В результате нарушается способность почек к избирательной фильтрации с проникновением и экскрецией компонентов крови, которые обычно в моче не присутствуют или находятся в небольшом кол-ве.

Варианты гломерулонефрита • Первичные – самостоятельное существование ГН вне связи с какимито другими болезненными процессами • Вторичные • Наследственные (синдром Альпорта, синдром Пирсона

Схема классификации первичного гломерулонефрита ФОРМА ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА По течению По клиническим проявлениям 1. Острый гломерулоне фрит Нефритический синдром 1. Хронический гломерулоне фрит 2. Подострый или злокачествен ный гломерулоен фрит Активность почечного процесса 1. Период развернутых проявлений 2. Период обратного 1. Нефротическая развития или с «чистым» 3. Клиниконефротическим лабораторная синдромом ремиссия 2. Смешанная (с 1. Период нефротическим обострения синдромом, 2. Период гематурией и частичной гипертензией) ремиссии 3. Гематурическа Период полной я клинико 4. С умеренным лабораторной мочевым ремиссии синдромом Состояние функции почек 1. Сохранная функция почек 2. Нарушение функции почек 3. ХПН

Острый гломерулонефрит • Острый постстрептококковый гломерулонефрит острое диффузное иммуно -воспалительное заболевание почек, преимущественно клубочков, возникающее после бактериального , вирусного или паразитарного заболевания , спустя некоторый латентный период. • чаще всего после ангины, обострения хронического тонзиллита, скарлатины, импетиго, рожи. Описаны случаи возникновения острого гломерулонефрита после пневмонии, кори, ветряной оспы, эпидемического паротита, туберкулёза.

Этиология • В –гемолитический стрептококк (типы 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57 и 60) • Предрасполагающие факторы: • Отягощенная наследственность по инфекционно-аллергическим заболеваниям • Повышенная семейная восприимчивость к стрептококковой инфекции • Хронические очаги инфекции, гиповитаминозы, гельминтозы

Эпидемиология • Встречаемость 32, 4 на 100 000 детского населения. • Спорадический ГН имеет сезонный характер: зима, осень – ассоциируется с ОРВИ • Лето и осень – с пиодермией. • Пик заболеваемости – 5 -9 лет. • В 2 раза чаще у мальчиков • В России рост развития стрептококковой инфекции, обусловлено появлением устойчивых штаммов к основным АБ препаратам, используемым в клинической практике.

• В развитии гломерулонефрита определённое значение имеют предшествующие заболевания, реактивность организма, условия жизни и питания. Большинство нефрологов признают возможность интраинфекционного течения нефрита, т. е. заболевание начинается во время инфекции, на 2 – 3 -й день от её начала.

Патогенез • Иммунно-опосредованное заболевание • Активация комплементарного каскада • Наличие иммунных комплексов на территории клубочков • Обсуждается возможность: • 1) образования иммунных комплексов на территории клубочков между ранее имплантированнными в клубочках антигенами и циркулирующими антителами.

патогенез • 2) захват циркулирующих иммунных комплексов клубочками • 3) перекрестная реакция между стрептококковыми и гломерулярными антигенами. • 4) прямая активация комплемента стрептококковыми антигенами в клубочках. • Существенную роль играют особенности иммунного ответа.

Классификация(Винница, 1976 г. ) Клинические проявления Активность почечного процесса Состояние функции почек Нефритический синдром Нефротический синдром Изолированный мочевой синдром НС с гематурией и артериальной гипертензией (АГ) 1. 2. 3. Период начальных проявлений Период обратного развития Переход в хронический ГН 2. 3. Без нарушения функции почек С нарушением функции почек ОПН

Симптомы две основные группы: почечные (отёки, выделения с мочой большого количества белка, эритроцитов, цилиндров) внепочечные (резкая головная боль, сердцебиение, одышка, тошнота, понижение аппетита). Иногда последние преобладают в клинике, придавая заболеванию атипичный и своеобразный характер. У большинства проявления нефритического синдрома: периферические отеки (85 -95%), артериальная гипертензия (50 -80%), мочевой синдром в виде микрогематурии (100%) и умеренной протеинурии (до 1 г/24 часа)

Клинические проявления • Нефритический синдром (макрогематурия, отеки, АГ, протеинурия разной степени выраженности) • До 1 г – следовая • От 1 -3 - умеренная • Более 3 – выраженная • Повышение креатинина, мочевины Нефротический (отеки до анасарки, протеинурия более 3 г в сутки, гипо, диспротеинемия – снижение белка, альбуминов, гиперхолестеринемия) • Изолированный мочевой синдром • Гематурия • Микро – до 10 -15 тыс • умеренная 15 -45 тыс. • Выраженная 45 -100 тыс. • Макро более 100 тыс.

• При благоприятном течении острый гломерулонефрит развивается циклически. В первые 7 -10 дней отмечаются наиболее яркие его проявления, так называемый дебют острого гломерулонефрита. Ребёнок бледнеет, у него уменьшается суточное количество мочи (диурез), появляется субфебрильная температура, головная боль. Иногда бывают учащенные позывы на мочеиспускание, боли в пояснице. Обычно к концу 2 й недели внепочечные проявления заболевания проходят, остаётся только мочевой синдром.

• Для острого гломерулонефрита типична триада симптомов: гипертония, отёки и мочевой синдром. Гипертония (обычно до 130/90 – 170/120 мм) обусловлена задержкой в организме воды и натрия. В равной мере повышается систолическое и диастолическое давление, иногда первоначально увеличивается только систолическое. Наиболее высокий подъём артериального давления наблюдается в первые дни заболевания, а затем оно снижается.

Отеки • располагаются преимущественно на лице, голенях, поясничной области, имеют плотноватую консистенцию. В возникновении отёков участвует как почечный, так и внепочечный факторы (снижение клубочковой фильтрации, увеличение проницаемости капиллярной стенки).

Мочевой синдром • характеризуется протеинурией невысокой (1 2 промилле), гематурией, иногда лейкоцитурией, которая, как правило, выражена умеренно. • Для острого гломерулонефрита типичны нестойкость протеинурии, её быстрое исчезновение.

• Функция почек при остром гломерулонефрите не претерпевает существенных изменений. Уменьшение выделения мочи, возникающее в первые дни заболевания и сопровождающееся высоким удельным весом, сменяется через 2 – 3 дня (иногда 5 – 6 дней) большим диурезом. Клубочковая фильтрация может не меняться, иногда имеет место функциональное её понижение до 40 – 60 мл/мин (при 100 – 120 мл/мин в норме), связанное с наличием выраженных отёков, при этом может быть небольшая транзиторная (преходящая) гиперазотемия. После исчезновения отёков ликвидируются и функциональные нарушения.

Диагностика • Связь с стрептококковой инфекцией • Клиническая картина с нефритическим синдромом и обратимым последовательным разрешением проявлений ГН с восстановлением почечных функций • Низкий уровень С 3 фракции комплемента в крови при нормальном уровне С 4 фракции в начале заболевания • Нарастание титра АСЛО в динамике (через 2 -3 недели) • Высев -гемолитического стрептококка группы А в мазке из зева. • На УЗИ почки имеют нормальные возрастные размеры, возможно незначительное увеличение почек в объеме с повышением их эхогенности.

Лабораторные исследования • ОАМ – эритроциты, белок, лейкоциты, эритроцитарные цилиндры. • ОАК - анемия • СКФ снижена • Повышение креатинина и мочевины в сыворотке крови • гипер. Кемия, ацидоз • Снижена концентрация С 3, • Гипергаммаглобулинемия, повышение уровней Ig G, Ig M в сыворотке крови

• Биопсия не показана при типичном течении заболевания с последовательным разрешением клинико-лабораторных проявлений заболевания.

Показания к биопсии • Снижение СКФ < 50 % от возрастной нормы • Длительное снижение уровня С 3 в крови, сохраняющееся > 3 месяцев • Стойкая макрогематурия, сохраняющаяся > 3 месяцев • Развитие НС

Дифференциальный диагноз • Ig. А нефропатия (болезнь Берже)характеризуется торпидной микрогематурией и персистирующей макрогематурией на фоне ОРВИ. На биопсии – гранулярная фиксация депозитов Ig. А в мезангии на фоне пролиферации мезангиоцитов. • Мембранопролиферативный ГН (МПГН) – протекает с нефритическим синдромом, но сопровождается более выраженными отеками, АГ и протеинурией, повышением креатинина. Необходима биопсия.

• Болезнь тонких гломерулярных базальных мембран (ГБМ) • Аутосомно-доминантный тип наследования • Семейный характер гематурии и типичные ЭМ-изменения в биоптатах почечной ткани в виде диффузного равномерного истощения ГБМ

• Системные заболевания и геморрагический васкулит • Определение LE клеток, антинуклеарного фактора, анти-ДНК, антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА), антифосфолипидных и антикардиолипидных АТ

• Наследственный нефрит- может впервые проявиться после ОРВИ или стрептококкового заболевания в виде макрогематурии. • Не типично развитие нефритического синдрома, гематурия носит персистирующий характер • В семьях случаи ХПН

Лечение • постельный режим до нормализации АД (не менее 1 недели) • Диетотерапия (стол 7 или 5) • ограничение содержания в пище натрия, некоторое временное ограничение белка и жидкости. «Терапия голодом и жаждой» применяться не должна, так как она вызывает распад эндогенного белка с гиперазотемией. В первый период болезни диета должна быть бессолевой. Количество выпиваемой жидкости превышает диурез за предыдущие сутки на 400 – 500 мл (для компенсации внепочечных потерь). Общая калорийность пищи должна соответствовать возрастным потребностям за счёт жиров и углеводов. В течение первых 4 -6 недель болезни целесообразно некоторое ограничение белка (до 1 -1, 5 г на 1 кг веса тела в сутки) до нормализации уровня креатинина и мочевины с последующим переходом к физиологическим нормам.

АБ терапия • Обоснована при подтверждении бактериальной инфекции! • Амоксиклав, аугментин, флемоксин Солютаб внутрь 20 -40 мг/кг/24 часа в 2 -3 приема в течение 2 -х недель • Второй курс – макролиды 2 или 3 -го поколения (джозамицин 30 -50 мг/кг/24 часа в 3 приема в течение 2 недель; макропен – детям с массой тела до 30 кг – 20 -40 мг/кг/сут в 3 приема, детям с массой более 30 кг – по 400 мг 3 раза в сутки • Длительность Аб терапии 4 -6 недель • Бициллин 5 в/м дошкольникам 600 000 Ед 1 раз в 3 недели, детям с 8 лет по 1200000 Ед 1 раз в 4 недели, в течение 4 -5 месяцев (С)

АГ • Диуретики и блокаторы кальциевых каналов: нифедепин сублингвально 0, 25 -0, 5 мг/кг/24 ч в 2 -3 приема или амлодипин внутрь 2, 5 -5 мг 1 раз в сутки до нормализации. АД • В случае неэффективности и при отсутствии гиперкалиемии – ингибиторы АПФ: каптоприл внутрь 0, 5 -1, 0 мг/кг/24 ч в 3 приема или эналаприл внутрь 5 -10 мг/24 ч в 1 -2 приема.

отеки • • Диуретики! Калий-сберегающие Верошпирон – действие на 5 сутки! Лазикс с осторожностью! При гиповолемии и гиперкоагуляции можно спровоцировать ДВС – синдром • Сочетать с осмотическими диуретиками! Монитол, сорбит или альбумин, реополигюкин. Вводить внутривенно в теч. 30 -45 мин. Чтобы получить осмотический диурез, затем струйно лазикс.

• При выраженной гиперкоагуляции с повышением уровня фибриногена крови более 4 г/л используются антиагреганты (С) • Дипиридамол внутрь 5 -7 мг/кг/24 в 3 -4 приема курс 3 месяца • Антикоагулянты: гепарин 200 -250 Ед/кг/24 ч 4 раза в день п/к брюшной стенки или низкомолекулярные гепарины - фраксипарин (п/к в сутки 171 МЕ/кг или 0, 1 мл/10 кг, курс 34 недели)

Глюкокортикостероиды • ГКС не показаны • Больным с НС, сохраняющимся более 2 -х недель, стабильным повышением уровня креатинина крови (без тенденции к нарастанию и нормализации), в случае невозможности проведения биопсии почек показано назначение преднизолона внутрь 1 мг/кг/24 ч. В течение 2 -3 недель до восстановления функционального состояния почек, но не более 8 недель (С)

Показания к биопсии Клинические синдромы Показания к биопсии Нефротический синдром Стероид резистентный НС НС на первом году жизни НС у подростков НС с гипертензией, макрогематурией, снижение КФ, низкий С 3 Системные заболевания Нефрит Шонлейн-Генох Нарушение функций почек Неясный диагноз Волчаночный нефрит Для классификации тяжести и выработки тактики лечения Васкулиты протеинурия гематурия Подозрение наследственного заболевания ОПН Атипичный ГУС, неизвестная причина БПГН всегда

• Тонзиллэктомия не ранее чем через 812 недель от начала заболевания.