Острый пиелонефрит неспецифическое инфекционное воспаление чашечно-лоханочной системы

Острый пиелонефрит – неспецифическое инфекционное воспаление чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек. • Частота развития острого пиелонефрита в России – 0, 9— 1, 3 млн случаев в год. • В возрасте от 2 -х до 15 лет девочки болеют острым пиелонефритом в 6 раз чаще мальчиков, такое же соотношение в молодом возрасте; • в пожилом возрасте это заболевание нередко развивается и у мужчин.

• Этиология и патогенез. • восходящий путь инфекции - из очагов хронического воспаления в женских половых органах, нижних мочевых путях, реже – в толстом кишечнике; вызывается: üEscherichia E. Coli (в большинстве случаев); ü Klebsiella ; ü Proteus ; üPseudomonas; Гематогенный путь -встречается реже, чем восходящий; его источник: – острый или подострый воспалительный процесс вне мочевых путей: üмастит; üфурункул; üкарбункул; üпредрасполагающие факторы : üнарушение гемодинамики ; ü уродинамики в почке или верхних мочевых путях;

Клиника ОП зависит от обструкции в мочевыводящих путях. При необструктивном процессе заболевание начинается с: • дизурии с быстрым повышением температуры тела до высоких цифр. • озноб, • боли со стороны пораженной почки; • озноб сменяется проливным потом с кратковременным снижением t тела; • боль в поясничной области может появляться во время мочеиспускания и в таком случае проявиться до озноба и гиперемии (пузырно-мочеточниковый рефлюкс). При обструктивном остром пиелонефрите (окклюзия мочеточника камнем, продуктами хронического воспаления почки, внешнее сдавление ретроперитонеальный фиброз, рак внутренних половых органов у мужчин и женщин, увеличенные лимфоузлы) заболевание начинается с: • постепенно нарастающей или острой боли в пояснице со стороны поражения; • озноба; • повышения t тела; • глаза блестящие; • румянец на щеках; • чистый язык; • боль при пальпации живота в подреберье; • положительный симптом поколачивания по пояснице (симптом Пастернацкого) со стороны пораженной почки.

Диагностика. • ОАМ - пиурия, бактериурия. • УЗИ, КТ - исключают анатомические и функциональные аномалии мочевыводящих путей. • КТ, МРТ- информация о состоянии пораженной почки и окружающих тканей, что особенно важно при гнойнодеструктивном процессе.

Лечение. • экстренная госпитализация в урологический стационар при обструктивном заболевании – для восстановления пассажа мочи. • ранняя антибактериальная терапия -для предотвращения развития уросепсиса. В лечении острого пиелонефрита наиболее часто используют цефалоспорины II—III поколения, фторхинолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины и аминогликозиды. Фторхинолоны: • левофлоксацин (таваник) (500 мг 1 раз в сутки при тяжелой инфекции), • гатифлоксацин (400 мг), • моксифлоксацин (400 мг), • тровафлоксацин (200 мг) в течение 7— 10 дней. • обильное питье (клюквенный морс), • проводят дезинтоксикаментозную терапию. • при болях в области пораженной почки показаны тепловые процедуры: (грелки, согревающие компрессы, диатермия), болеутоляющие средства. • питание калорийное (до 2000 ккал в день), необильное, без ограничения приема поваренной соли. •

Прогноз. • Выздоровление при своевременной диагностике и рано начатом лечении острого пиелонефрита. • В случаях позднего распознавания, развития бактериального шока или уросепсиса прогноз неблагоприятный. Несвоевременное и нерациональное лечение пиелонефрита приводит к хроническому пиелонефриту. ü Диспансерное наблюдение на протяжении года. §В ближайшие месяцы после выздоровления противопоказан тяжелый физический труд, работа, связанная с охлаждением, сыростью, нефротоксическими веществами.

Профилактика. • Общеукрепляющие мероприятия, повышающие резистентность организма; • борьба с общими инфекциями; • ликвидация асептической бактериурии (особенно в группах повышенного риска – среди детей дошкольного и школьного возраста, беременных женщин, гинекологических больных (профилактическое обследование женщин гинекологом, санация влагалища, выполнение гигиенических правил), • обязательное лечение цистита урологом.

Хронический пиелонефрит - неспецифический воспалительный процесс с преимущественным поражением межуточной ткани и чашечнолоханочной системы почек. Пиелонефрит - самое частое заболевание почек. В большинстве случаев заболевание у женщин возникает в возрасте до 40 лет, часто во время беременности. В пожилом возрасте чаще заболевают мужчины, что обусловлено нарушением уродинамики вследствие аденомы предстательной железы.

Этиология • • • кишечная палочка, стафилококк, протей, клебсиелла, псевдомонос, энтерококк, стрептококк. В последнее время в моче у больных пиелонефритом находят смешанную микрофлору.

Первичные очаги возбудителей инфекции - любые гнойновоспалительные процессы (кариес зубов, пневмония, фурункулез, мастит, холецистит, остеомиелит, воспалительные очаги в органах мочеполовой системы и др. § Пути проникновения инфекции в почку: • Гематогенный - по стенке мочеточника и его просвету при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса. • Восходящим путем: инфекция может распространяться из нижних отделов мочевыводящих путей по стенке мочеточника вплоть до лоханки. § Условия для проникновения инфекции из лоханки в паренхиму почки: • нарушение целостности уротелия в форникальной зоне чашечки • повышение внутрилоханочного давления, являющееся следствием нарушения оттока мочи - пузырно-мочеточникового рефлюкса. •

§ Предрасполагающие факторы: 1) общее состояние организма; (Ослабление организма вследствие гиповитаминозов, переохлаждения, снижения иммунной реактивности, переутомления); 2) нарушение уродинамики в результате местных причин; Нарушение моторной функции; 3) заболевания, способствующие развитию пиелонефрита; (поликистоз почек, сахарный диабет, нефролитиаз, стриктуры мочеточника, недостаточность калия, злоупотребление анальгетиками (фенацетиновый интерстициальный нефрит) 4) генетическая предрасположенность. (большая плотность рецепторов слизистой оболочки мочевыводящих путей к микробному агенту - возбудителю пиелонефрита). 5) Наличие очага хронической инфекции (хронический тонзилит, хронический аднексит)

Классификация 1. По механизму поражения: а) первичный (гематогенный), развившийся в здоровой почке без нарушения уродинамики. б) вторичный (уриногенный), развившийся на фоне заболевания почки, аномалии развития и нарушения уродинамики. 2. По локализации: а) односторонний; б) двусторонний. 3. По фазе заболевания: а) обострение; б) неустойчивая ремиссия; в) ремиссия. 4. По течению: а) латентное; б) рецидивирующее; в) прогредиентное. 5. По основным синдромам и осложнениям: а) артериальная гипертензия; б) ХПН; в) паранефрит; г) гидронефроз; д) уросепсис; е) дистрофия; ж) анемия.

Клиника. Общие симптомы: • общая слабость; • легкая утомляемость; • головные боли; • анорексия; • изменение цвета лица; • сухость кожи; • в поздней стадии - тошнота и рвота; Ø Эти симптомы встречаются только при двустороннем хроническом пиелонефрите. Ø У больных с односторонним поражением признаки интоксикации отсутствуют благодаря компенсаторной деятельности второй почки.

• • Местные симптомы: боли в поясничной области тупого характера; Поллакурия; Дизурия- при воспаление мочевого пузыря или уретры. ; полиурия в начальной стадии; олигоурия - в конечной стадии; Пальпаторно и методом покалачивания определяется болезненность. Повышение температуры до субфебрильных цифр у 20% больных; У 1/4 больных отмечается жажда; •

Объективно: • • • пастозность лица и голеней. отеки присоединении ХПН. артериальная гипертензия – постоянная при ХПН. Обострение заболевания связано с простудой и инфекцией. Хронический пиелонефрит часто развивается на фоне других болезней мочевыделительной системы. При латентном течении клиническая картина стертая, малосимптомная; азотвыделительная функция и гомеостатические функции почек не нарушены. В латентной фазе температура нормальная, лейкоцитурия и бактериурия выражены незначительно. В крови изменений нет. Рецидивирующее течение характеризуется сменами фаз активного, латентного воспалительного процесса и ремиссии. В фазе активного воспаления отмечается боль в поясничной области, ознобы, учащенное мочеиспускание, никтурия, субфебрильная температура, выраженная лейкоцитурия, бактериурия, наличие активных лейкоцитов в моче, увеличение СОЭ. Фаза ремиссии характеризуется относительно хорошим самочувствием больных, нормальными данными анализа крови и мочи. Прогредиентное течение характеризуется яркой картиной заболевания и быстрым формированием хронической почечной недостаточности.

Дополнительные исследования. • Анализ мочи по Нечипоренко и пробе Аддиса-Каковского лейкоцитурия. • ОАМ - бактериурия. • Хромоцистоскопия - определяют какая из почек поражена и степень ее функциональной способности. • Рентгендиагностика. На экскреторной урограмме уменьшение концентрационной способности почки и замедленное выделение ею контрастного вещества, т. е. признаки нарушенного тонуса лоханки, чашечек и мочеточника. • Ангиограмма почечной артерии - изменение архитектоники сосудистой системы почки. Почечная артерия пораженной почки имеет более мелкий калибр по сравнению с другой стороной, ее ветвления более тонкие и редкие. В типичных случаях ангиограмма имеет вид "обгоревшего дерева".

• УЗИ- определение размеров почек и их структуры. • Радионуклидные методы -определяют сегменты кривой: сосудистый - отражающий появление радионуклида в сосудах почки; секреторный, обусловленный процессами накопления радионуклида в почке; экскреторный, отражающий процессы выделения радиопрепарата. • Радионуклидное сканирование - определяют размеры почек и их контуры, равномерность распределения радионуклида в почечной ткани. В нефросклеротической фазе отмечают уменьшение размеров почек, деформацию контуров. При уремии сканирование противопоказано. • Биопсию почек производят для отличия пиелонефрита от других заболеваний почек. Осложнения. 1)ХПН 2)Уросепсис 3)Артериальная гипертензия и ее последствия 4)Гидронефроз

Лечение • Обострение легких форм хронического пиелонефрита (субфебрилитет, отсутствие признаков интоксикации, преобладание симптомов цистита над симптомами почечного генеза) лечат амбулаторно обычно препаратами перорального приема (при соблюдении постельного режима). • Показаниями для лечения в стационаре являются выраженная общая интоксикация, резкое повышение АД, появление признаков ХПН и упорная лейкоцитурия, не поддающаяся терапии в течение 1 -2 недель.

Лечение. Основные принципы лечения хронического пиелонефрита: • раннее начало лечения; • лечение с учетом выявленного возбудителя; • использование в комплексе с уросептиками лечебного питания, рационального водного режима, физиотерапии; • выделение этапов лечения: • а) купирование обострения пиелонефрита; б) противорецидивное плановое лечение. Лечение больных хроническим пиелонефритом включает режим больного, диету, медикаментозное и немедикаментозное лечение. Режим больного. • При латентном течении – режим свободный. • При обострениях болезни - режим ограничен. • У больных с высокой степенью активности и лихорадочным синдромом - постельный режим. • При артериальной гипертензии и почечной недостаточности ограничивается физическая активность.

Диета. • При отсутствии артериальной гипертензии и почечной недостаточности рекомендуется питание с полноценным содержанием белков, жиров, углеводов и витаминов. • Количество выпитой жидкости должно обеспечивать достаточный диурез. Для этого количество выпитой за сутки жидкости должно превышать суточный диурез на 350 -500 мл (внепочечное выделение жидкости). • Суточное количество хлорида натрия составляет 7 -6 г. У больных с артериальной гипертензией суточное количество хлорида натрия уменьшается до 4 -5 г. • При развитии и прогрессировании почечной недостаточности количество белка в рационе уменьшают, а при гиперазотемии назначают малобелковую диету.

При легком и среднетяжелом течении хронического пиелонефрита - пероральные фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат. Лечение продолжается 10 -14 дней. При тяжелом обострении пиелонефрита и его осложненияхампиокс (внутрь, 2 -4 г/сут. ) с септрином (в/в, 480 мг/сут. ); (цефтазидим в/в, 4 -6 r/сут. ) макролиды (сумамед внутрь, 500 мг/сут) или клиндамицин (в/м, 2, 7 -4, 8 г/сут. ) с метациклином (внутрь, 600 мг/сут. ); фторхинолоны (ципробой, в/в, 200 -400 мг/сут. ) в сочетании с бета-лактамами (азлоциллином в/м, 200 -300 мг/кг в сутки) или ванкомицин (в/в, 2 г/сут. ); карбенициллин (в/в, 30 -40 г/сут. ) в сочетании с метранидазолом (в/в 1 -2 г/сут. ). Общая продолжительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 14 дней. Через 3 дня эмпирической терапии проводится ее коррекция со сменой антибиотика с учетом полученных данных о характере микробной флоры и чувствительности ее к препаратам.

Диспансеризация. • Перенесших острую фазу болезни и не имевших признаков болезни в течение двух лет считают здоровыми и снимают с учета. • Больные со вторичным пиелонефритом наблюдаются у нефролога и уролога; • больные с первичным пиелонефритом - у терапевта; • Больные хроническим пиелонефритом проходят регулярное обследование, получают противорецидивное лечение и консультируются окулистом, невропатологом и другими специалистами. ; • При хроническом пиелонефрите без нарушения проходимости мочевых путей и почечной недостаточности показано курортное лечение с целью повышения диуреза (Трускавец, Ессентуки, Железноводск, Байрам-Али). • На курортах кроме природных факторов, минеральных вод, используются физиотерапевтические процедуры, направленные на улучшение почечного кровотока, нормализацию почечной функции, уродинамики.

Прогноз • хронического пиелонефрита зависит от стадии патологического процесса, одно-двустороннего поражения и осложнений. • двустороннего хронического пиелонефрита зависит от стадии, в которой поставлен диагноз. • В ранних стадиях удается добиться продления компенсированного состояния больных. • В поздних стадиях прогноз лучше, чем при хроническом нефрите и нефросклерозе, что объясняется длительной сохранностью клубочковой фильтрации. • При высокой артериальной гипертензии, присоединение ХПН делают больных нетрудоспособными. Профилактика. § Первичная профилактика включает: • своевременную ликвидацию в организме всевозможных гнойных очагов; • своевременное лечение урологических заболеваний; • устранение причин, приводящих к нарушению оттока мочи по мочевым путям; • Вторичная профилактика - предполагает купирование острого процесса, предупреждение перехода острой формы в хроническую, предотвращение рецидивов и обострения болезни.