Острый панкреатит Высокую летальность при остром панкреатите

Острый панкреатит

Высокую летальность при остром панкреатите можно объяснить: l l l поздним обращением больных за медицинской помощью; несвоевременной диагностикой заболевания; отсутствием единых принципов лечебной тактики; выполнением необоснованно «ранних» или «запоздалых» оперативных вмешательств; противопоставление малоинвазивных вмешательств «традиционному» хирургическому лечению; хроническая алкогольная интоксикация, отравление алкоголем и его суррогатами.

Хирургическая анатомия поджелудочной железы

Кровоснабжение поджелудочной железы

Строение протоковой системы поджелудочной железы

Анатомия поджелудочной железы

Строение БСДК

Различные варианты рельефа слизистой в области БСДК

Макроскопическая картина “аденомышечный” комплекс

Микроскопическая картина “аденомышечный” комплекс

Иннервация БСДК

Физиология l l l Поджелудочная железа относится к железам смешанной секреции. В сутки выделяется от 1500 до 2000 мл панкреатического сока, имеющего щелочную реакцию (p. H>7), содержащего такие ферменты, как трипсин, липазу, амилазу, лактазу, нуклеазу и т. д. Механизм стимуляции секреции двойной – нервный и гуморальный. Гуморальный механизм стимуляции секреции связан с выделением железами двенадцатиперстной кишки гормона секретина, который образуется в результате воздействия на слизистую кишки соляной кислоты и состоит из собственно секретина, панкреозимина, гепатокрина, холецистокинина, энтерокинина. Внутрисекреторная деятельность поджелудочной железы состоит в выработке гормонов: инсулина, глюкагона, липокаина. Доказано участие поджелудочной железы в регуляции кроветворения и артериального давления.

Этиология острого панкреатита l l l Острый панкреатит развивается при повреждении панкреатоцитов, к которому может привести индивидуальная комбинация таких факторов, как панкреатическая гиперсекреция, протоковая гипертензия, ишемия поджелудочной железы, разрушение панкреатоцитов. Наиболее часто острый панкреатит развивается при обтурации протока поджелудочной железы, что приводит к развитию внутрипротоковой гипертензии. При внутрипротоковой гипертензии более 300 мм вод. ст. разрушаются ацинусы – основная морфологическая единица железы с последующей активацией ферментов поджелудочной железы.

Механизм повреждения ацинусов

По этиологии выделяют панкреатит: билиарный, l алкогольный, l гастрогенный (дуоденальная, ливертикулит, гастродуоденальная язва, дуоденит и т. д. ) l алиментарный, l травматический. l

Патогенез острого панкреатита ферментативная теория, l патобиохимическая теория, l в настоящее время патогенез острого панкреатита рассматривают с позиции синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) l

Выделяют три стадии развития ССВО l l l Локальная продукция медиаторов воспаления. Выброс малого количества медиаторов воспаления в системный кровоток Генерализация воспалительной реакции: массивный выброс медиаторов воспаления сопровождается развитием эндотелиальной дисфункции, синдромом внутрисосудистого свертывания крови, нарушением микроциркуляции, полиорганной недостаточностью с поражением в первую очередь почек и легких.

Классификация острого панкреатита

1. Отечный (интерстициальный) 2. Некротический По характеру поражения: Жировой Геморрагический Смешанный По распространенности: Мелкоочаговый Крупноочаговый Субтотальный Тотальный По локализации (с поражением): Головки ПЖ Тела ПЖ Хвоста ПЖ Всех отделов ПЖ 3. Панкреатит некротический (панкреонекроз) инфицированный

Осложнения острого панкреатита l l l Парапанкреатический инфильтрат Панкреатогенный абсцесс Перитонит: Ферментативный (абактериальный) l Бактериальный l l l Септическая флегмона забрюшинной клетчатки Аррозивное кровотечение Механическая желтуха Псевдокиста Внутренние и наружные свищи желудочнокишечного тракта

Крупноочаговый панкреонекроз

Клиническая картина l l l Боль Тошнота, многократная рвота не приносящая облегчения Симптомы энтеральной недостаточности Слабость Объективная симптоматика незначительно выражена (болезненность при пальпации в эпигастрии, подреберьях, иногда незначительно выраженное напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины, пальпируемый инфильтрат в эпигастрии, положительные симптомы Мондора, Кюллена, Мейо. Робсона) Симптомы полиорганной дисфункции (дыхательной, сердечно-сосудистой, печеночно-почечной)

Основные симптомы острого панкреатита Симптом Керте Симптом Воскресенского Симптом Мейо-Робсона

План обследования больного с острым панкреатитом l l l l l Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови (амилаза, трипсин, липаза, мочевина, креатинин, ПТИ, свертываемость, кровоточивость, глюкоза крови) ЭКГ УЗИ органов брюшной полости, КТ Обзорная R-графия органов брюшной полости Обзорная R-графия органов грудной клетки ФГДС с осмотром БСДК Лапароскопия Диагностическая лапаротомия

УЗИ нормальной поджелудочной железы

УЗИ при остром панкреатите Поджелудочная железа: головка (1), тело (2). Верхняя брыжеечная артерия (3), аорта (4), нижняя полая вена (5), воротная вена (6)

Сонографические критерии острого панкреатита Наличие жидкостного формирования Гиперэхогенный отек паренхимы железы

КТ при остром панкреатите

ФГДС при панкреатите Вклиненный камень БСДК

Лапароскопия при остром панкреатите

Лапароскопия Жировой панкреонекроз Геморрагический панкреонекроз Смешанный панкреонекроз

Лечебнодиагностическая программа при остром билиарном панкреатите

Диагностический алгоритм Клинические данные Лабораторные данные Стерильный панкреонекроз Хронический калькулезный холецистит, острая блокада БСДК ЭПТ + холецистост омия ФГДС КТ Лечебный алгоритм Высокая степень операционноанестезиологического риска Острая блокада БСДК, деструктивн ый холецистит УЗИ Оправданный операционноанестезиологический риск Конкременты в БСДК не определяются ЛХЭ, интраоперацио нная холангиографи я Патологии протоков нет Вклиненный камень в БСДК ЭПТ + РХГ Холедохолитиаз, стриктура БСДК, их сочетание ТИП, микробиологическое исследование Инфицированный панкреонекроз Бактериальный перитонит, ретроперитонит Лапаротомия, устранение внутрипротоковой гипертензии, ликвидация гнойных процессов во внепеченочных желчных путях, вскрытие и дренирование гнойных полостей, некрсеквестрэктоми я и т. д. ЛХЭ, санация и дренирование брюшной полости, КДЛ Санация и АЭПТ, санация и дренирование брюшной полости, КДЛ О т с у т с т в и е э ф ф е к т а Лапаротомия Отграниченный гнойный процесс МИХТЛ Отсутствие эффекта Минилап аротомия Минилюмб отомия

ФГДС с антеградной папиллотомией при остром панкреатите

Лечебнодиагностическая программа при остром небилиарном панкреатите

Диагностический алгоритм Клинические данные Лабораторные данные Стерильный панкреонекроз УЗИ ФГДС КТ Лечебный алгоритм Инфицированный панкреонекроз Ферментативный перитонит Отграниченный гнойный процесс Лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости, КДЛ Нарастание полиорганной недостаточности Лапаротомия, некрэктомия, оментобурсостомия, санация и дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства, этапные некрсеквестрэктомии и т д Формирование экссудативных жидкостных образований МИХТЛ Отсутствие эффекта Минилапа ротомия Минилюмб отомия ТИП, микробиологическое исследование Бактериальный перитонит, ретроперитонит Лапаротомия, абдоминизация ПЖ, некрэктомия, вскрытие и дренирование флегмоны забрюшинной клетчатки, гнойных полостей, оментобурсостомияи т. д.

Абдоминизация поджелудочной железы

Выведение поджелудочной железы из забрюшинного пространства

Удаление пораженной забрюшинной клетчатки

Обнажение забрюшинной клетчатки слева

Удаление пораженной забрюшинной клетчатки слева

Удаление пораженной забрюшинной клетчатки справа

Надувной резиновый баллон для предупреждения сращения сальниковой сумки и КДЛ

Схема расположения резинового баллона в сальниковой сумке

Схема дренирования забрюшинного пространства

Оперативное вмешательство у пациентки с билиарным панкреатитом