Острый панкреатит Клиническая демонстрация Общая хирургия Клинический ординатор

Острый панкреатит Клиническая демонстрация Общая хирургия Клинический ординатор Чистяков Евгений Валерьевич

Больной А. , 64 лет. Поступил 01. 02. 14 г. • Боли опоясывающего характера, через 1, 5 часа после погрешности в диете. • Многократная рвота • Слабость, сухость во рту. • На фоне выраженного болевого синдрома появилась одышка в покое.

При осмотре Масса - 89 кг, рост -168 см, ИМТ = 31, 5 Сознание ясное, контактен, адекватен. Кожа бледно-розовая, холодная, влажная. Отеков нет. Температура 36, 8 гр АД= 135/80 мм. рт. ст. ЧСС 115 уд. в мин. ЧД 18 в мин, Sa. О 2 = 96 -98%. Аускультативно жесткое. Хрипов нет. Органы пищеварения: живот вздут, болезненный при пальпации во всех областях. Перистальтика не выслушивается. Газы не отходят.

Лабораторно Общий анализ • Эр - 4, 67 х1012/л, • Hb -146 г/л, • Ht - 43, 4%, • Тр - 204 х109/л, • Le – 15, 9 х109/л, Биохимический анализ • АСТ - 105 ЕД/л, • АЛТ - 135 Ед/л, • Амилаза - 2190 Ед/л • Глюкоза - 10 ммоль/л, • Na - 141 ммоль /л, • K - 4, 9 ммоль/л, • Ca - 1, 12 ммоль/л.

• Рентгенограмма груди: Очаговой инфильтрации нет, свободной жидкости в плевральных полостях нет. • ЭКГ Ритм синусовый, ЧСС 64/мин, нарушение реполяризации правого желудочка, признаки гипертрофии левого желудочка, правого предсердия.

КТ живота при поступлении Признаки острого панкреатита, наличие жидкости в сальниковой сумке, боковых карманах, корне брыжейки.

Классификация панкреатитов Формы острого панкреатита • • Интерстициальный панкреатит (отечный) Стерильный панкреонекроз • Инфицированный панкреонекроз По характеру некротического поражения ПЖ Жировой Геморрагический Смешанный Распространенность некротического процесса Локализованный(мелкоочаговый- в одном отделе ПЖ) Распространенный (крупноочаговый)

Классификация панкреатитов По локализации в ПЖ Головки Тела Хвоста Всей железы По тяжести клинического течения Тяжелый Нетяжелый Фазы течения деструктивного панкреатита Ферментативная (первые 5 дней); Реактивная ( 2 -я неделя заболевания); Расплавления и секвестрации (с 3 -й недели до нескольких месяцев); Исходов (6 и более месяцев).

Диагноз На основании полученных данных выставлен предварительный диагноз: Острый панкреатит. Острый парапанкреатит.

Прогностические критерии тяжести острого панкреатита по Ranson (1974) • Возраст больного > 55 лет • Лейкоцитоз > 16 х 109 /л • Глюкоза сыворотки > 11 ммоль/л • ЛДГ сыворотки > 300 ME • АСТ сыворотки > 250 МЕ/л Вероятная летальность (%) в зависимости от количества признаков (баллов) по Ranson • 0 -2 балла <5% 3 -4 балла ~20% 5 -6 баллов ~40% 7 -8 баллов ~100%

Прогностические критерии тяжести острого панкреатита по Ranson (1974) При поступлении • Возраст больного > 55 лет • Лейкоцитоз > 16 х 109 /л • Глюкоза сыворотки > 11 ммоль/л • ЛДГ сыворотки > 300 ME • АСТ сыворотки > 250 МЕ/л • 1 балл • APACHE II – 6 БАЛЛОВ

В течение 48 часов Прогностические критерии тяжести острого панкреатита по Ranson (1974) При поступлении В течение первых 48 часов Возраст больного > 55 лет Снижение гематокрита > 10 % Лейкоцитоз > 16 х 109/л Повышение азота мочевины > 1, 8 ммоль/л Глюкоза сыворотки > 11 ммоль/л Уровень кальция < 2 ммоль/л ЛДГ сыворотки > 300 ME PО 2 артериальной крови < 60 мм рт. ст АСТ сыворотки > 250 МЕ/л Дефицит оснований > 4 мэкв/л Расчетная потеря (секвестрация) жидкости >6 л Вероятная летальность (%) в зависимости от количества признаков (баллов) по Ranson • 0 -2 балла <5% 3 -4 балла ~20% 5 -6 баллов ~40% 7 -8 баллов ~100%

Шкала Imrie-Glasgow • Возраст > 55 лет • Уровень лейкоцитов > 16 х109/л • Глюкоза плазмы крови > 10 ммоль/л • Мочевина в сыворотке крови > 16 ммоль/л • Ра. О 2<60 мм. рт. ст. • Уровень Са < 2 ммоль/л • ЛДГ > 300 МЕ/л • АСТ/АЛТ > 100 ед/л • Альбумин < 32 г/л

Шкала Imrie-Glasgow • Возраст > 55 лет • Уровень лейкоцитов > 16 х109/л • Глюкоза плазмы крови > 10 ммоль/л • Мочевина в сыворотке крови > 16 ммоль/л • Ра. О 2<60 мм. рт. ст. • Уровень Са < 2 ммоль/л • ЛДГ > 300 МЕ/л • АСТ/АЛТ > 100 ед/л • Альбумин < 32 г/л • 3 балла

Шкала Balthazar Стадия Признаки, оценка в баллах A Нормальная ПЖ, 0 баллов B Локальное или диффузное увеличение ПЖ с гиподенсивными включениями в ее ткани с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока, 1 балл C Изменения стадии В + воспалительные изменения в парапанкреатической клетчатке, 2 балла D С + единичные жидкостные образования вне структуры ПЖ, 3 балла E D + 2 или более жидкостных образования вне ПЖ, 4 балла

Стадия Признаки, оценка в баллах A Нормальная ПЖ, 0 баллов B Локальное или диффузное увеличение ПЖ с гиподенсивными включениями в ее ткани с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока, 1 балл C Изменения стадии В + воспалительные изменения в парапанкреатической клетчатке, 2 балла D С + единичные жидкостные образования вне структуры ПЖ, 3 балла E D + 2 или более жидкостных образования вне ПЖ, 4 балла • Шкала Balthazar-3 балла

Диагноз Острый панкреатит. Стерильный панкреонекроз. Ферментативная фаза. Тяжелое течение, осложненное развитием парапанкреатического инфильтрата, реактивного плеврита, псевдокисты.

Основные направления лечения • • • Инфузионная терапия Обезболивание – спазмолитики, НПВС, ЭДА Устранение пареза ЖКТ (желудочный зонд) Подавление секреции железы Питание – пареэнтеральное Антибактериальная терапия Антиферментная терапия Контроль гликемии Профилактика язв ЖКТ и ТЭО Дренирование острыхт жидкостных образований • Экстракорпоральные методы детоксикации

Обезболивание • - Продленная эпидуральная анальгезия: фентанил 0, 1 мг, адреналин 0, 1 мг, наропин 1%-10 мл, Na. Cl 0, 9% до 50, 0 мл (5 -7 мл/ч) • НПВС (кеторолак 90 мг/сут) • Спазмолитики (но-шпа, платифиллин)

Инфузионная терапия Сутки 1 В/в инфузия Per os 3 4 5 10 4500 3950 4100 3800 300 4100 2 600 300 500 600 Мочи/сут 1850 1350 2000 3600 3050 2400 Дренажи - - 100 500 Гидробаланс +800 +2000 +900 +500 0 +800

Антисекреторная терапия • Октреотид в/в инфузоматом 600 мкг/сут • Нексиум в/в 40 мг 2 раза/сут

Антиферментная терапия • Гордокс 500 000 Ед/сут в течение 5 сут

Контроль гликемии • В/в инфузия 1 -2 Ед/час в течение 5 дней • Затем п/к введение инсулина

Антибиотики Рекомендуемые схемы Монотерапия: Карбапенемы: меропенем; имипенем/циластатин, Цефалоспорины: цефоперазон/сульбактам Комбинированная терапия: Цефалоспорины III-IV поколения: (цефотаксим, цефоперазон, цефепим) + метронидазол; Фторхинолоны: (пефлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин) + метронидазол.

Антибиотики Авелокс (моксифлоксацин) в/в 400 мг/сут Метрогил в/в 1500 мг/сут

Желудочный зонд • В связи с отсутствием пареза желудка назогастральный зонд не устанавливался

Питание • Потребность по формуле Гарриса-Бенедикта: - основной обмен составил 1600 Ккал, - с учетом тяжести состояния и гипертермии 2400 Ккал • Первые 5 сут - полное парентеральное питание: • Оликлиномель 2000 мл/сут (2400 Ккал) • Дополнительно осуществлялась трансфузия 10% альбумина в связи с гипопротеинемией, гипоальбуминемией (<25 г/л) • 5 -17 сут-Смешанное: • Кабивен 1540+ Диазон 500 мл • Потребность в белке составила 110 г/сут,

Течение заболевания Возможные осложнения: Системные: Панкреатогенный шок Септический шок Полиорганная недостаточность Местные: 1. В стерильной фазе: Парапанкреатический инфильтрат; Некротическая флегмона забрюшинной клетчатки; Аррозивные кровотечения; Псевдокиста; Реактивный плеврит. 2. В септической фазе: Септическая флегмона забрюшинной клетчатки; Панкреатогенный абсцесс; Фибринозно-гнойный перитонит (местный, распространенный); Свищи ЖКТ внутренние, наружные.

КТ 5 -е сутки очаг деструкции и отек железы

Хирургическое лечение • Малоинвазивное дренирование • 05. 02. 14 установка дренажа в сальниковую сумку

Постановка дренажа в сальниковую сумку. Геморрагическое отделяемое.

Сутки 1 2 3 4 5 10 12 15 20 24 Т тела мах 36, 6 36, 9 37, 0 38, 0 37, 9 38, 8 38, 0 38, 6 37, 8 37, 2 Лейкоциты 15, 9 9, 5 15, 1 10, 5 8, 4 18, 3 12, 8 10, 9 8, 5 29 14 14 11 + + + п/я, % КТ + Дренирование ПКТ Смена а/б + <0, 5 + >2 <0, 5 + мер опе нем 2

КТ 10 -е сутки Дренаж в сальниковой сумке

КТ 10 -е сутки Скопление жидкости в забрюшинном пространстве справа

Хирургическое лечение • 10. 02. 14. установка дренажей в забрюшинное пространство справа, левую плевральную полость

Постановка дренажа в забрюшинное пространство справа

Характер отделяемого по дренажам

Развитие осложнений 1. Парапанкреатический инфильтрат, 2. Псевдокиста.

Динамика лабораторных показателей Сутки 1 2 3 4 5 10 13 23 Ht 43, 4 43 42 37 34 27 27, 7 27 Le 15, 9 9, 5 15, 1 10, 5 8, 4 18, 3 12, 4 8, 5 О. бел 50 46, 8 49 48, 4 44, 6 39, 7 48, 3 53, 2 Глюкоза 10 9, 5 8, 9 16, 4 13, 4 6 7 8, 4 АСТ 105 63 64 38 32 АЛТ 135 76 55 37 34

Результаты Больной переведен в общую палату на профильное отделение на 24 сутки

Спасибо за внимание!

Эпидемиология • ДЕСТРУКТИВНЫЙ ПАНКРЕАТИТ ПРОБЛЕМА НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Занимает III место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (ВОЗ, 2004) 3 Частота – 38 : 100 000 в год (Савельев В. С. , 2004) 15 – 20% носит деструктивный характер (Филимонов М. И. , 2005; Beger H. G. , 2003) Летальность в России: 22, 7 – 23, 6 % (Савельев В. С. , 2004)

• Структура нозологических форм и летальности при панкреатите • Острый панкреатит 1. отечная форма - 80% 2. панкреонекроз - 20% • Стерильный-40%, инфицированный-60% • Летальность : 1< 1%; 2 - 10% ; 3 -30%