ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ Кафедра госпитальной хирургии № 2 РГМУ

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ Кафедра госпитальной хирургии № 2 РГМУ заведующий - профессор С. Г. Шаповальянц Составил доцент А. Г. Мыльников 2008 год

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА (ОП) ОП - острый воспалительно деструктивный процесс в поджелудочной железе, нередко осложненный вовлечением в него окружающих тканей иили других органов и систем, различной степени выраженности

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА СТРАНА Англия Германия Дания Финляндия США частота на 100. 000 в год 7, 3 15, 6 26, 8 73, 4 79, 8

ПРИЧИНЫ ОП • ОСНОВНЫЕ ЖКБ - 30 -60% АЛКОГОЛЬ - 30 -60% • РЕДКИЕ ГИПЕРЛИПИДЕМИЯ ЛЕКАРСТВА И ТОКСИНЫ ИНФЕКЦИЯ ТРАВМА

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОП (АТЛАНТА, 1992 год) • • Легкий ОП Тяжелый ОП Интерстициально - отечный ОП (70%) Некротический ОП (30%) – Стерильный некроз (60%) – Инфицированный некроз (30%) – Панкреатический абсцесс (10%) • Острое скопление жидкости • Острая псевдокиста

МОРФОЛОГИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА • ОБЪЕМ НЕКРОЗА ПЖ – – Очаговый (менее 30%) Распространенный (30 -50%) Субтотальный (50 -95%) Тотальный • ОБЪЕМ И ЛОКАЛИЗАЦИЯ НЕКРОЗА ЗАБРЮШИННОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ – В пределах сальниковой сумки (парапанкреатит) – – – Параколит (справа, слева, с 2 -х сторон) Паранефрит (справа, слева, с 2 -х сторон) Мезоколон, клетчатка таза, бедра и пр.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОП • • • Болевой синдром Тошнота, рвота Вздутие живота Тахикардия, гипотензия Кожные проявления (пятна Грея. Турнера, симптом Куллена) • Неврологические симптомы

ПЯТНО ГРЕЯ-ТУРНЕРА У БОЛЬНОГО С ОБШИРНЫМ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ Геморрагическое пропитывание подкожной клетчатки

ПЯТНО ГРЕЯ-ТУРНЕРА С ПЕРЕХОДОМ НА БЕДРО У БОЛЬНОЙ С СУБТОТАЛЬНЫМ НЕКРОЗОМ ПЖ И ОБШИРНЫМ НЕКРОЗОМ КЛЕТЧАТКИ Геморрагическое пропитывание подкожной клетчатки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОП • Перфоративная язва • Острая кишечная непроходимость (странгуляция) • Тромбоз мезентериальных сосудов • Расслаивающая аневризма брюшной аорты • Почечная колика • Нижнедолевая крупозная пневмония • Острый инфаркт миокарда

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ОП • Более, чем 3 -х кратное повышение уровня амилазы и липазы крови (повышение амилазы мочи менее достоверно) • УЗИ • Компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением • Пункция под контролем УЗИ или КТ с микробиологическим исследованием • Лапароскопия - дифференциальная диагностика причины острого живота

КТ: СУБТОТАЛЬНЫЙ НЕКРОЗ ПЖ Жизнеспособная ткань ПЖ Некроз

СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ОП • В интернациональной литературе используются шкалы RANSON, IMRIE, APACHE-II • ЛЕГКИЙ ОП - менее 8 баллов по шкале APACHE-II • ТЯЖЕЛЫЙ ОП - более 7 баллов • Выраженность полиорганной недостаточности определяется по шкале SOFA

ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ОП • Фаза системного ответа на воспаление (первые 2 недели), нередко сопровождается полиорганной недостаточностью (дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной, печеночной, энцефалопатией, коагулопатией) • Фаза инфекционных осложнений (3 -4 неделя, иногда раньше), может как возникать на фоне ПОН, так и вызывать ее (тяжелый сепсис)

КТ: ИНФИЦИРОВАННЫЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ Газ Ткань ПЖ

ЛЕЧЕНИЕ ОП • В начальном периоде заболевания только консервативная терапия!!! • Отечный ОП - в хирургическом отделении инфузия 2 -2, 5 литров кристаллоидов в сутки, спазмолитики и анальгетики в течение 3 -5 дней, выздоравливают все пациенты • Деструктивный ОП лечится в отделении интенсивной терапии, прогноз менее благоприятен

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНОГО ОП • Создание функционального покоя ПЖ ? ? ? • Не существует специальных медикаментов для лечения ОП!!! • Обезболивание (перидуральная анестезия) • Восполнение дефицита жидкости • Антибактериальная профилактика • Питание (парэнтеральное и энтеральное) • Селективная деконтаминация кишечника • Профилактика стрессовых язв желудка • Профилактика ТЭЛА

ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • Дыхательной: ингаляция кислорода, ИВЛ • Сердечно-сосудистой: восполнение ОЦК, инотропная поддержка • Почечной: восполнение ОЦК, стимуляция диуреза, экстракорпоральная детоксикация (гемофильтрация, гемодиализ) • Гипокоагуляции: трансфузия СЗП

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО С ТЯЖЕЛЫМ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ, ПОН И СЕПСИСОМ

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОП • АБСОЛЮТНОЕ: инфекционные осложнения (инфицированный некроз, абсцесс) • ДИСКУТАБЕЛЬНЫЕ: – некроз более 50% ПЖ – прогрессирование полиорганной недостаточности в течение 3 -5 суток – сохраняющееся тяжелое состояние в течение 4 -6 недель

ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ОП • Пункционная аспирация под УЗконтролем - при стерильных жидкостных скоплениях большого объема • Чрескожное дренирование под УЗконтролем - при панкреатическом абсцессе • Хирургическая некр(секвестр)эктомия при массивном тканевом некрозе либо неэффективности УЗ-вмешательств

ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОП • Удаление только омертвевших фрагментов ПЖ и забрюшинной клетчатки • Холецистэктомия при ЖКБ • Вмешательства на других органах (спленэктомия, колостомия и др. ) по показаниям

СУБТОТАЛЬНЫЙ НЕКРОЗ ПЖ ВСКРЫТА САЛЬНИКОВАЯ СУМКА Некроз ПЖ

ТА ЖЕ БОЛЬНАЯ - УДАЛЕНЫ ХВОСТ, ТЕЛО И ЧАСТЬ ГОЛОВКИ ПЖ

ПОПЕРЕЧНЫЙ РАЗРЕЗ ПРЕПАРАТА - ПОЛНОСТЬЮ ОМЕРТВЕВШАЯ ЖЕЛЕЗА

ВИД САЛЬНИКОВОЙ СУМКИ ВО ВРЕМЯ ЭТАПНОЙ ОПЕРАЦИИ Сохраненная часть головки ПЖ Обнажены воротная вена и верхняя брыжеечная артерия Ложе ПЖ

НЕКОТОРЫЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ ОП • При ранней операции (до 3 -х недель) многоэтапные некрэктомии с интервалом в 48 часов и временным укрытием раны • При поздней операции (4 -5 неделя) одномоментная секвестрэктомия, дренирование забрюшинного пространства, пролонгированный лаваж

ЭТАПНЫЕ НЕКРЭКТОМИИ ЗАКОНЧЕНЫ - ПЕРЕХОД НА ЛАВАЖ Покрытая грануляциями ПЖ Парапанкреатическая клетчатка Мезоколон

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОП • • • Общая летальность при ОП <10% Летальность при отечном ОП - 0% Летальность при деструктивном ОП - 15 -30% • Летальность при инфицированном панкреонекрозе - до 60% • Послеоперационная летальность - 4060% • Летальность растет с увеличением объема некроза ПЖ и клетчатки