Острый панкреатит Этиология патогенез клиника диагностика методы лечения

Острый панкреатит Этиология, патогенез, клиника, диагностика, методы лечения Подготовил проф. Р. К. Джорджикия

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ Острое воспаление поджелудочной железы, обусловленное активацией собственных ферментов и сопровождающееся аутолизом с вовлечением в процесс тканей забрюшинного пространства и брюшной полости, а также вторичным поражением жизненно важных органов и систем.

Распространение острого панкреатита Острый панкреатит занимает 3 -е место среди острых хирургических заболеваний, или составляет 5 -10%. n В 25% случаев развивается некротический панкреатит, при котором летальность составляет не менее 15 -20 %. n

Этиология острого панкреатита n n n Поражение внепеченочных желчных путей (45%) Хронический алкоголизм (35 %) Заболевания 12 п кишки: полипы, папиллит, дуоденостаз, дивертикулы Травмы ПЖ: интраоперационные, закрытые Пенетрация язв 12 п кишки Прочие: аллергия, гормональные нарушения

Формы острого панкреатита Отечный(интерстициальный) n Стерильный панкреонекроз: n - По характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный - По масштабу поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный, тотальный n Инфицированный панкреонекроз

Патогенез острого панкреатита n Первичные факторы агрессии- активированные ферменты ПЖ поступают в кровеносное и лимфатическое русло –происходит гидролиз жиров, протеолиз белков, разрушаются мембраны клеток, стенки сосудов, возникают очаги некробиоза

Патогенез острого панкреатита n Вторичные факторы агрессии- активация трипсином калликреинкининовой системы увеличивается проницаемость сосудов, нарушается микроциркуляция, возникает отек ПЖ, забрюшинного пространства, экссудация.

Патогенез острого панкреатита n Факторы агрессии третьего порядка- синтезированные мононуклеарными клетками, макрофагами и нейтрофилами медиаторы воспаления - интерлейкины, тумор-некротический фактор, тромбоксан, простогландины и др.

Патогенез острого панкреатита n Все указанные выше факторы быстро поступают в портальную и лимфатическую систему и вызывают панкреатогенную токсинемию. Органамимишенями служат печень, легкие, сердце, мозг, почки. Могут развиваться панкреатогенный шок и полиорганная недостаточность.

Патогенез острого панкреатита n Транслокация эндогенной микрофлоры из желудочнокишечного тракта и токсинемия усугубляют полиорганные нарушения. В дальнейшем этот фактор способствует развитию инфицирования и деструкции железы.

Клинические фазы острого панкреатита n n Первая фаза-развивается системная воспалительная реакция. Аутолиз, некробиоз и некроз ПЖ носит абактериальный характер. Фаза гнойных осложнений-системная воспалительная реакция носит характер инфекционно-токсического шока и септической полиорганной недостаточности.

Осложнения острого панкреатита n n n n n Перипанкреатический инфильтрат Инфицированный панкреонекроз Панкреатогенный абсцесс Псевдокиста Ферментативный перитонит Гнойный перитонит Флегмона забрюшинной клетчатки Механическая желтуха Аррозивное кровотечение Внутренние и наружные свищи

Клинические симптомы острого панкреатита Триада Мондора (боль, рвота, метеоризм) n Боль в эпигастрии, интенсивная, опоясывающая, иррадиирует в спину n Рвота многократная, мучительная, не приносит облегчения n Вздутие живота в эпигастрии

Клинические симптомы острого панкреатита Цианоз кожных покровов: n Лица- симптом Мондора n Боковой стенки живота - симптом Грея Тернера n Околопупочной области – симптом Грюнвальда n В поздние стадии – «Калликреиновое лицо»

Клинические симптомы острого панкреатита n Симптом Керте – болезненность и n Симптом Щеткина - Блюмберга ригидность брюшной стенки в эпигастрии n Симптом Воскресенского невозможность определения пульсации брюшной аорты в эпигастрии n Симптом Мейо-Робсона болезненность в ребернопозвоночном углу.

Клинические симптомы острого панкреатита n n n Температура тела вначале субфебрильная, при инфицировании -гектическая Ослабление перистальтики кишечника Синдром желтухи (Иктеричность склер и кожных покровов, потемнение мочи и т. д. )

Лабораторная диагностика n n n Повышение активности амилазы, липазы, трипсина в крови Повышение амилазы (диастазы) в моче (более 128 ед) Гипергликемия - непостоянно Лейкоцитоз со сдвигом влево Повышение содержания прямого билирубина - непостоянно

Инструментальная диагностика Ультразвуковое исследование n Рентгеновская компютерная или магнитно-резонансная томография n Лапароскопия n ЭРПХГ И ЭПСТ n Ангиография ПЖ n Рентгенологические методы n

Компьютерная диагностика

Острый деструктивный панкреатит

Острый деструктивный панкреатит

Острый деструктивный панкреатит

Острый деструктивный панкреатит

Киста поджелудочной железы

РПХГ

Принципы консервативного лечения Противовоспалительные и противоотечные средства (холод, антигистаминные и др. ) n Подавление секреции ПЖ (голод, цитостатики, сандостатин, октеотид) n Спазмолитики и новокаиновые блокады n

Принципы консервативного лечения Уменьшение энзимной токсинемии (Трасилол, контрикал, гордокс и др. - Антибактериальная терапия - - Коррекция водно-электролитного баланса, гомеостаза - Экстракорпоральные методы детоксикации

Показания к хирургическому лечению Острый панкреатит в сочетании с желчной гипертензией, механической желтухой n Гнойный перитонит n Абсцедирование ПЖ или окружающих тканей n Забрюшинная флегмона n

Хирургическое лечение n n n Холецистостомия(ЧКЧП под УЗ контролем, лапароскопическая) Холецистэктомия, наружное дренирование холедоха Дренирование сальниковой сумки, брюшной полости Некрсеквестрэктомия Резекция поджелудочной железы Дренирование очагов некроза. абсцессов (чрезкожно, из минидоступа)

ЧКЧПХС с котнрастированием

Выделение хвоста ПЖ

Резекция тела и хвоста ПЖ