Острый лимфобластный лейкоз у детей Современные методы

«Острый лимфобластный лейкоз у детей. Современные методы диагностики и лечения» Заведующий отделением онкогематологии Крымской республиканской детской клинической больницы Усаченко Валентин Павлович

Частота заболеваний злокачественными новообразованиями детей до 15 лет

Достигаемая после диагноза выживаемость детей и подростков с опухолями (по данным Ракового регистра Германии) Диагноз Уровень выживаемости свыше 5 лет Ретинобластома Болезнь Ходжкина Нефробластома Опухоли из зародышевых клеток Неходжкинские лимфомы ОЛЛ Рабдомиосаркомы Остеосаркомы Саркома Юинга Опухоли ЦНС Нейробластомы ОМЛ 96% 95% 85% 80% 74% 63% 61% 60% 57% 41% 40% Все опухоли n=16699 70%

Синдромы нестабильности хромосом, ассоциированные с повышенным риском развития ОЛЛ Синдром Дауна. Атаксия- телеангиоэктазия. Нейрофиброматоз. Дефицит IG A Вариабельный иммунодефицит. Синдром Швахмана. Врожденная Х-сцепленная агаммаглобулинемия. Анемия Фанкони.

Симптомы оcтрой лейкемии

идиопатическая (аутоиммунная) ТП

Геморрагический васкулит v/s тромбоцитопения

Гемофилия v/s тромбоцитопения

менингококцемия v/s тромбоцитопения

ALL L 1

ALL L 2

ALL L 3

ALL PAS +

R- графия органов грудной клетки

Иммунофенотипирование

Иммунофенотипирование Т ряд клеток

Иммунологическая классификация ОЛЛ (Egil, 1995) ОЛЛ В- линии СД-19+и/или СД 79 а+ и/или СД 22+цитоплазматический экспрессия не менее, чем двух из трех пан В –клеточных маркеров Большинство случаев Тд. Т+ и HLADR+, зрелый В-ОЛЛ часто Тд. ТПро В ОЛЛ (ВI) Нет экспрессии других маркеров «общий ОЛЛ» (BII) СД 10+ Пре В ОЛЛ (BIII) Цитоплазматический IG+ Зрелый В ОЛЛ (ВIV) Цитоплазматические или поверхностные каппа+ или лямбда+ ОЛЛ Т-линии СД 3+ цитоплазматический или мембранный, большинство случаев. Тд. Т+ HLA-DR-. CD 34 - но эти маркеры не играют роли в диагностике и классификации Про Т ОЛЛ (ТI) СД 7 + Пре Т ОЛЛ (ТII) СД 2 и/или СД 5+ и/или СД 8+ Кортикальный. Т-ОЛЛ (ТIII) СД 1 а+ Зрелый. Т ОЛЛ (ТIV) СД 3+мембранный СД 1 а. Альфа/бета Т ОЛЛ(а) Анти TCR альфа/бета + Гамма/дельта+ Анти ТСR гамма/дельта +

Первая ремиссия ОЛЛ достигнута Sidney FARBER в Бостонской детскойй клинике в ноябре 1947 г. при лечении аминоптерином

Ú 1970 г. — проф. H. J. RIEHM — Германия 1974 г. — основана первая кооперативная группа BFM 1976 г. — ранняя интенсивная реиндукция EFS - 60%

Украина До 1990 г. — низкая еффективность лечения гемобластозов EFS < 10% Средняя продолжительность жизни с острым лимфобластным лейкозом 1, 5 года

Детское гематологическое отделение Крымской РДКБ 16 ноября 1988 года - открыто отделение гематологии на базе РДКБ Январь 1999 года- презентация немецкими специалистами протокольной терапии ОЛЛ у детей (BFM) на всесоюзном совещании детских гематологов в Велегож - Поленово Март 1990 г. - первая пациентка с ОЛЛ впервые в Украине в нашем отделении взята на протокольную терапию по немецкой программе BFM-(90) Апрель 1993 г. - создана кооперативная группа Украины (ДГЛЛУ) на профессиональной основе по инициативе проф. Г. Шеллонга (Германия, Мюнстер) Март 1993 г. - впервые в Украине при отделении гематологии РДКБ создана общественная организация «Родительская инициатива» , которая сыграла большую роль в становлении отделения, позднее такие общества будут созданы в Киеве, Львове, Одессе, Харькове, Полтаве Июнь 1993 г. - впервые в Украине в отделении гематологии стали отмечать праздник «Бывшего пациента» Июнь 1993 г. - посещение отделения всемирно известным проф. Д. Пинкелем (США). Июнь 2000 г. - создание совместно с немецкими специалистами адаптированного протокола по лечению неходжкинских лимфом у детей (НХЛ-ДГЛЛУ-2000). Отделение становится центром студии по лечению НХЛ у детей в Украине Май - июнь 2001 г. - отделение посетил известный немецкий профессор- гематолог Г. Шеллонг. Ноябрь 2002 г. - отделение принято в международную кооперативную группу ALLIС 2002. Июнь 2003 г. - отделению придан статус отделения онкогематологии, большинство онкологических пациентов Крыма стали получать терапию на современном уровне, в полном объеме в нашем отделении.

Прогногоностические факторы влияющие на исход терапии. ОЛЛ (D. Pinkel. 1995 г. Фактор риска Благоприят Неблагоприятный Возраст от1 до 9 лет 1 -12 мес. и с 9 лет Пол женский мужской Лейкоцитоз иниц менее 50000 более 50 000 в мкл ДНК индекс больше 1, 16 меньше или= 1, 16 К-во хромосом в бл. Более 50 мень. 45 особ. 24 -38 Ответ на 8 день нет бластов есть бласт в крови ЦНС статус ЦНС 1 ЦНС 2, 3 Цитогенетика трисомии 4 и 10 t(4: 11) t(9: 22) Мол. Генетика TEL/ AML 1 Реарранжиров. MLL Иммунофенотип В-линейный Т- линейный

Стратификация пациентов с ОЛЛ. Разделение на терапевтические группы риска. ГНР (SR) Группа стандартного риска Возраст на момент постановки диагнозабольше(или=) одного года, но меньше 6 лет Инициальное количество лейкоцитов периферической кроави меьше 20 000/мм 3 Меньше 1000/мм 3 лейкемических клеток периферирической кровина 8 день, после 7 дневного приема преднизолона М 1(костный мозг на 15 день) Полная ремиссия на 33 день протокольной терапии

Стратификация пациентов с ОЛЛ. Разделение на терапевтические группы риска. ГСР (IR) Группа среднего риска Возраст на момент постановки диагнозаменьше одндго года, но больше(или=) 6 лет Инициальное количество лейкоцитов периферической крови меьше 20 000/мм 3 Меньше 1000/мм 3 лейкемических клеток периферирической крови на 8 день, после 7 дневного приема преднизолона Полная ремиссия на 33 день протокольной терапии. Костный мозг на 15 день по критерию М 2 Все 5 критериев должны быть соблюдены

Стратификация пациентов с ОЛЛ. Разделение на терапевтические группы риска. ГВР (HR) Группа высокого риска Больше 1000/мм 3 лейкемических клеток периферической крови на 8 день, после 7 дневного приема преднизолона Отсутствие полной ремисси на 33 день протокольной терапии Костный мозг на 15 день по критериям М 3

Стратегия терапии

ALLIС-BFM-2002 Протокол I

ALLIС-BFM-2002 Протокол I прим

ALLIС-BFM-2002 Протокол м. M

ALLIС-BFM-2002 Протокол II

ALLIС-BFM-2002 Протокол III

ALLIС-BFM-2002 HR 1

ALLIС-BFM-2002 HR 2

ALLIС-BFM-2002 HR 3

Оценка результатов лечения Документация в студию поступила на 310 пациентов. Критериям ПРОТОКОЛЬНОГО пациента соответствовал 301 ребенок Группа SR- 74 пациента (24, 6%) Группа IR- 173 пациента (57. 5%) Группа HR- 54 пациента (17. 9%) Ремиссия достигнута у 95% Ранняя смерть до наступления ремиссии у 10 пациентов, что составляет 3. 3% Не ответили на терапию 0. 7%

Безсобытийная выживаемость

Наши бывшие пациенты