ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ Заведующая кафедрой Клинической лабораторной диагностики д. м. н. Новикова И. А.
Острый лейкоз ( лейкемия) - злокачественная пролиферация кроветворных клеток, возникающая вследствие соматической мутации в одной стволовой клетке, потомки которой формируют лейкемический клон. Необходимым условием развития лейкемического клона является расстройство процессов клеточной дифференцировки и пролиферации с накоплением незрелых форм кроветворных клеток. Это гетерогенная группа состояний, которые различаются по этиологии, патогенезу, клинической манифестации, ответу на терапию и прогнозу Эпидемиология: Взрослые – 3 -5 случаев на 100 тыс населения в год. Два пика заболеваемости – 5 -15 лет, 55 -70 лет.
Особенности патогенеза острых лейкозов 1. Бластная инфильтрация кроветворных и других органов. Ш Первая манифестация острого лейкоза наблюдается при накоплении бластных клеток более 1012 (1, 5 кг опухоли). Обусловлена способностью лейкозных клеток к большему числу митозов, чем здоровые клетки, так как они не созревают и в них не накапливаются вещества, прекращающие синтез ДНК. Утрачивается способность к апоптозу. 2. Угнетение нормальных ростков кроветворения Ш лейкозные клетки выделяют ингибиторы, действующие на сохранившиеся нормальные клетки Ш выделяют положительные стимуляторы, воздействующие на лейкозные клетки Ш торможение по принципу обратной связи Ш механическое вытеснение
Клинические проявления острых лейкозов Клиника разнообразна и неспецифична. Наиболее часто первым проявлением является кровоточивость. Клиника определяется тремя группами факторов: 1. степень угнетения нормальных ростков кроветворения: анемия, грануло - и тромбоцитопения. 2. локализация лейкозных инфильтратов 3. интоксикация, часто параллельно связана с уровнем мочевой кислоты.
Лабораторные показатели при острых лейкозах Периферическая кровь: Ш Анемия нормо- или макроцитарная (реже) Ш Лейкоциты в большинстве случаев (50 -79%) увеличены в разной степени – 10 -500 х109/л. В формуле – бласты. По морфологии в ряде случаев лейкозные бласты могут не отличаться от нормальных бластов КМ, но в большинстве случаев характеризуются полиморфизмом, атипией (уродливая форма ядер, отсутствие и увеличение ядрышек, наличие зернистости, вакуолизация). Бластные клетки хорошо видны только в тонких мазках. Ш Лейкемическое зияние (бласты встречаются параллельно со зрелыми клетками. Острый лейкоз с лейкоцитозом и бластами в периферической крови называется лейкемическим.
Лабораторные показатели (продолжение) Периферическая кровь: В 30 -50% случаев количество лейкоцитов в норме или снижено и бласты в формуле отсутствуют или единичны – это алейкемическая стадия. Считают, что ее проходят практически все больные, но не у всех выявляем. ШНормобластоз ШСОЭ ↑ ШТромбоцитопения различной степени ШРетикулоциты снижены или в норме( реже). Биохимия увеличено содержание мочевой кислоты в сыворотке и моче.
Особенности КМ у больных острым лейкозом Для установления диагноза «острый лейкоз» исследование пунктата КМ обязательно !!! Костный мозг: тотальная бластная гиперплазия. Если присутствуют клетки эритроидного и/или гранулоцитарного рядов, то они обычно с дегенеративными изменениями. Часто видна мегалобластоидность нормобластов или типичные мегалобласты (за счет дефицита потребления фолиевой кислоты и потери клетками способности к усвоению ФВ). Мегакариоциты снижены. Международный порог диагностики ОЛ – 30% и более бластов в КМ. Пунктаты КМ должны храниться в течение 5 лет после смерти больного ОЛ.
Клинические стадии – периоды острого лейкоза Развернутая (первая атака) Полная ремиссия Выздоровление Частичная ремиссия Рецидив Терминальная
Особенности различных клинических стадий ОЛ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Развернутая стадия - время от установления д-за до эффекта лечения. Полная ремиссия. Основные критерии – нормализация самочувствия, отсутствие признаков роста опухоли. Кровь: Нв ≥ 110 г/л, тромбоциты ≥ 100 х109 /л, бластов нет, КМ – бластов не более 5%, бласты+лимфоидные клетки не более 30%. Выздоровление - полная ремиссия, длящаяся более 5 лет. Частичная ремиссия - разные состояния клинического и гематологического улучшения. Рецидив: ухудшение клинического состояния и гематологических показателей – снижение Нв, тромбоцитов, увеличение лейкоцитов за счет бластов, образование экстрамедуллярных очагов кроветворения (нейролейкоз, гепатит, орхит и др. ) Терминальная стадия - тяжелое состояние, инфекции, кровоточивость, ↓↓тромбоцитов, эритроцитов на фоне активного лечения.
Дифференциальная диагностика ОЛ 1. Агранулоцитоз в начале выздоровления 2. Апластическая анемия (с алейкемической стадией острого лейкоза). 3. Инфекционный мононуклеоз.
Международная классификация острых лейкозов (ФАБ). Основной принцип— характеристика доминирующей популяции лейкемических клеток на основании морфоцитохимических критериев. I. Острые нелимфобластные лейкозы II. Острые лимфобластные лейкозы III. Миелодиспластический синдром. Варианты I: М 1 – острый миелолейкоз без вызревания М 2 – ОМЛ с вызреванием М 3 – Острый промиелолейкоз М 4 – острый миеломонолейкоз М 5 – острый монобластный лейкоз М 6 – острый эритромиелоз М 7 – острый мегакариолейкоз (редкий( М 0 – острый недифференцированноклеточный лейкоз. Варианты II: L 1 -, L 2, L 3
Современная диагностика острых лейкозов Это определение направленности и степени дифференцировки лейкемических клеток ШМорфологические исследования крови и костного мозга ШЦитохимические исследования ШИммунофенотипирование ШЦитогенетические исследования ШМолекулярно-биологические исследования
Обязательные цитохимические реакции в диагностике лейкозов Выявление миелопероксидазы (положительна в виде золотисто-желтых гранул в цитоплазме гранулоцитов, начиная с миелобластов и части моноцитов, отрицательна – у лимфоидных клеток) Реакция на липиды с черным суданом В (положительна – черные или серые гранулы в цитоплазме гранулоцитов и моноцитов, отрицательна – у лимфоидных клеток) Реакция на неспецифическую эстеразу (положительна в виде серовато-коричневых гранул в цитоплазме моноцитов, начиная с монобластов). Реакция на гликоген с реактивом ШИФ (PAS, ШИК) (положительна – в виде диффузного малиновосиреневого окрашивания в цитоплазме гранулоцитов и моноцитов, положительна в виде красноватофиолетовых и синефиолетовых крупных гранул в цитоплазме лимфоцитов)
Особенности различных вариантов ОНЛЛ М 1 и М 2 – наиболее частая форма у взрослых (60% от всех острых лейкозов взрослых). Бласты крупные и средние, ядерно: цитоплазматическое соотношение 1: 1 (или высокое). Структура хроматина нежно-сетчатая, могут быть мелкие ядрышки, цитоплазма голубая без гранул (у М 1) или с зернистостью и в 30% палочки Ауэра (у М 2). При ОМЛ могут встречаться единичные созревающие гранулоциты (миело, метамиело), то есть нет абсолютного зияния (чаще при М 2). Цитохимия – пероксидаза+, липиды+, гликоген + в диффузной форме, эстераза-.
Острый миелолейкоз без вызревания (М 1) AML not otherwise categorized AMLwithout maturation（M 1) Immunophenotyping Cytoplasmic antigen : c. CD 3, c. CD 79 a (-) c. MPO 18. 7% Surface antigen T cell associated : CD 2, 3, 4, 5, 7, 8 (-) B cell associated : CD 10, 19, 20 (-) NK cell associated : CD 16, 56 (-) Myeloid associated : CD 13 87. 7% CD 15 1. 8% CD 33 68. 1% (mono) : CD 14 0. 4% CD 64 0. 8% (megkryo) : CD 41 0. 8% (erythroid) : CD 235 a 3. 4% Stem cell associated: CD 34 91. 7% CD 117 72. 9% Others : HLADR 91. 6% CD 38 87. 1%
Острый миелолейкоз с вызреванием (М 2) ４．AML not otherwise categorized AML with maturation（M 2) Immunophenotyping Cytoplasmic antigen c. CD 3, c. CD 79 a (-) c. MPO 98. 7% Surface antigen T cell associated : CD 2, 3, 4, 5, 8 (-) B cell associated : CD 10, 19, 20 (-) NK cell associated : CD 16, 57 (-) Myeloid associated : CD 13 86. 9% CD 15 69. 7% CD 33 81. 5% (mono) : CD 14 18. 9% CD 64 38. 4% (megkryo) : CD 41 4. 2% (erythroid) : CD 235 a 2. 4% Stem cell associated: CD 34 50. 1% CD 117 51. 4% Others : HLADR 92. 5% CD 38 88. 6%
Особенности различных вариантов ОНЛЛ М 3 встречается в 3%. Клинические особенности – выраженная кровоточивость из-за развития ДВС, фибриноген ↓. Особенность морфологии (используется для диагностики)– выраженный полиморфизм бластных клеток, гранулярность, атипия. Цитохимия как при М 1 и М 2. Цитогенетический маркер – транслокация 15 и 17 хромосом (онкоген PML/Ra. Ra). Специфична для М 3 цитохимическая реакция на кислые сульфатированные мукополисахариды, однако для диагностики достаточно более простых методов. М 3 хорошо поддается лечению ретиноевой кислотой (индуцирует апоптоз). Описаны случаи выздоровления.
Острый промиелолейкоз (М 3) １．AML with recurrent genetic abnormalities Acute promyelocytic leukemia AML with t(15; 17)(q 22; q 12) Immunophenotyping Cytoplasmic antigen c. CD 3, c. CD 79 a (-) c. MPO 95. 2% Surface antigen T cell associated : CD 2, 3, 4, 5, 7, 8 (-) B cell associated : CD 10, 19, 20 (-) NK cell associated : CD 16, 57 (-) Myeloid associated : CD 13 95. 9% CD 15 1. 4% CD 33 99. 5% (mono) : CD 14 1. 8% (megkryo) : CD 41 0. 3% (erythroid) : CD 235 a 1. 8% Stem cell associated: CD 34 2. 4% CD 117 60. 1% Others : HLADR 11. 0% CD 38 74. 9%
Особенности различных вариантов ОНЛЛ М 4 – встречается в 20% острых лейкозов взрослых. По клинике мало отличается от других. Несколько чаще поражается печень, кожа. Могут быть беспричинные подъемы температуры. Бласты 2 -х типов: 1) как при ОМЛ, 2) моноцитоподобные бласты. Цитохимия: пероксидаза и липиды +, гликонен+ диффузный, эстераза +.
Острый миеломонобласный лейкоз (М 4) ４．AML not otherwise categorized Acute myelomonocytic leukemia(M 4) Immunophenotyping Cytoplasmic antigen c. CD 3, c. CD 79 a (-) c. MPO 92. 4% Surface antigen T cell associated : CD 2, 3, 5, 7, 8 (-) CD 4 24. 0% B cell associated : CD 10, 19, 20 (-) NK cell associated : CD 16, 57 (-) CD 56 62. 1% Myeloid associated : CD 13 91. 3% CD 15 9. 6% CD 33 84. 6% (mono) : CD 14 2. 4% CD 64 32. 9% (megkryo) : CD 41 0. 9% (erythroid) : CD 235 a 1. 1% Stem cell associated: CD 34 88. 8% CD 117 59. 7% Others : HLADR 88. 3％ CD 38 94. 0%
Особенности различных вариантов ОНЛЛ М 5 встречается в 3 -5% всех случаев ОЛ у взрослых. Клиника – как предыдущие. Преобладают бласты с моноцитоподобными ядрами. Цитохимия: пероксидаза ±, липиды слабоположительны, гликоген+ диффузный, эстераза +++.
Острый монобластный лейкоз (М 5) ４．AML not otherwise categorized Acute monoblastic and monocytic leukemia(M 5 b) Immunophenotyping Cytoplasmic antigen c. CD 3, c. CD 79 a (-) c. MPO 82. 9％ Surface antigen T cell associated : CD 2, 3, 5, 7, 8 (-) CD 4 93. 4% B cell associated : CD 10, 19, 20 (-) NK cell associated : CD 16 (-) CD 56 81. 4% Myeloid associated : CD 13 95. 4% CD 33 92. 5% (mono) : CD 11 b 98. 5% CD 14 66. 7% (megkryo) : CD 41 1. 4% (erythroid) : CD 235 a 5. 1% Stem cell associated: CD 34 0. 1% Others : HLADR 99. 7% CD 38 95. 8%
Особенности различных вариантов ОНЛЛ М 6 – болезнь Гульельмо – 1 -3%. Клиника - на первом плане анемия, иногда с гемолитическим компонентом. В периферической крови и КМ значительное количество эритрокариоцитов (мегалобластов, нормобластов). Цитохимия – как при миело.
Острый эритромиелобластный лейкоз (М 6) ４．AML not otherwise categorized Acute erythroid leukemia Erythroid/myeloid(M 6 a) Immunophenotyping Surface antigen T cell associated : CD 2, 3, 4, 5, 8 (-) B cell associated : CD 10, 19, 20 (-) NK cell associated : CD 16 , 56, 57 (-) Myeloid associated : CD 13 63. 2% CD 33 48. 7% (mono) : CD 14 0. 3% (megkryo) : CD 41 10. 7% (erythroid) : CD 235 a 33. 6% Stem cell associated: CD 34 0. 3% Others : HLADR 94. 6% CD 38 71. 4% CD 7 35. 7%
Особенности различных вариантов ОНЛЛ М 7 очень редкий. Клинические особенности – глубокая тромбоцитопения, или умеренная, но с большим количество дегенеративных форм. Бласты крупные, видна отшнуровка цитоплазмы. Диагноз по иммунофенотипированию
Острый мегакариолейкоз (М 7) ４．AML not otherwise categorized Acute megakaryoblastic leukemia（M７） Immunophenotyping Surface antigen T cell associated : CD 2, 3, 4, 5, 8 (-) B cell associated : CD 10, 19, 20 (-) NK cell associated : CD 16 , 56, 57 (-) Myeloid associated : CD 13 13. 4% CD 33 9. 7% (mono) : CD 14 0. 4% (megkryo): CD 41 35. 3% (erythroid) : CD 235 a 40. 0% Stem cell associated: CD 34 31. 6% Others : HLADR 4. 6%
Особенности различных вариантов ОНЛЛ М 0 по клинике мало отличается от миело. Бласты чаще средние и мелкие, с высоким ядерноцитоплазматическим соотношением (ядро как бы больше клетки). Цитохимия – все реакции отрицательны (так называемые «немые» бласты).
Острый острый недифференцированноклеточный лейкоз (М 0) ４．AML not otherwise categorized AML minimally differentiated（M 0) Immunophenotyping Cytoplasmic antigen ：c. CD 3, c. CD 79 a (-) c. MPO 16. 5% Surface antigen Myeloid associated CD 13 CD 15 CD 33 (mono): CD 14 CD 64 (megkryo) : CD 41 83. 7% 21. 1% 85. 4% 2. 3% 14. 4% 10. 0% (erythroid): CD 235 a 0. 2% Stem cell associated: CD 34 92. 5% CD 117 84. 3% Others : CD 7 2. 4% CD 38 99. 5% HLADR 98. 1%
Иммунофенотипирование при ОНЛЛ Иммунологические исследования не играют решающей роли в диагностике и классифицировании большинства случаев ОНЛЛ. Диагностика ОНЛЛ базируется на результатах морфоцитохимического исследования. Показания к иммунофенотипированию: для диагностики ОНЛЛ при отсутствии морфоцитохимических признаков миелоидной дифференцировки бластных клеток. Варианты ОНЛЛ, требующие иммунофенотипирования: М 0, М 6 и М 7 (10% всех наблюдений ). Панмиелоидные маркеры - CD 13, CD 33 и CD 65. Позволяют подтвердить миелоидную природу лейкемических клеток в 98% случаев ОНЛЛ
Цитогенетические исследования при ОНЛЛ При ОНЛЛ позволяют распознать хромосомные аномалии, ассоциированные с некоторыми цитологическими вариантами заболевания: t(8; 21) при М 2, t(15; 17) при МЗ, t(9; 11) при М 5 а-вариантах ОМЛ, а также выделить цитогенетические субварианты ОМЛ: t(6; 9) при ОМЛ с базофилией, t(8; 16) при М 5 с эритрофагоцитозом.
Особенности различных вариантов острых лимфолейкозов L 1 (микролимфобластный). Встречается чаще у детей. Бласты средние и мелкие с высоким ядерно -цитоплазматическим соотношением, ядро округленное или с бухтообразной вырезкой. Структура хроматина равномерная, иногда трудно различаются от лимфоцитов. Ядрышек нет.
Особенности различных вариантов острых лимфолейкозов L 2 с типичными лимфобластами, у взрослых чаще. Бласты средние, ядерно-цитоплазматические соотношение высокое, ядра различной формы, хроматин нежный, ядрышки видны. Дифференцировка L 1 и L 2: если среди 100 бластов более 90% составляют микроформы - L 1, 75 -90% - L 1/ L 2, 5075% - L 2/ L 1, менее 50% - L 2.
Особенности различных вариантов острых лимфолейкозов L 3 – лимфобласты крупные с очень нежной хроматиновой сетью, 1 -2 отчетливо видные нуклеолы. Цитоплазма резко базофильна, вакуолизирована. «Клетки типа лимфомы Беркитта» . Необходимым условием для диагностики ОЛЛ является иммунологическое фенотипирование! Течение ОЛЛ и прогноз зависят от иммунофенотипа бластных клеток и наличия аномалий кариотипа.
Чувствительность к терапии при различных вариантах ОЛЛ У детей эффективность лечения выше, чем у взрослых (пятилетняя безрецидивная выживаемость 80% и 40% соответственно). У детей чаще благоприятная форма (пре-В), значительно реже – Ph-позитивный. Хорошо отвечают на терапию КС - Т-ОЛЛ с экспрессией CD 1 a. Неблагоприятный прогноз и устойчивость к терапии - «зрелый» вариант В-ОЛЛ – (s. Ig+) и Ph+ (про. В).
Классификация ОЛЛ Фенотип МКАТ Хромосомы Про-В Пре-пре-В (дети) Пре-В В CD 19, 79 а, 22 CD 10, 19 Цитоплазм. Ig. M s Ig; λ-цепи t (9; 22)*** t (4; 11) Про-Т Пре-Т Кортикальные тимоциты Т CD 3, 7 CD 1, CD 5, CD 8 t (11; 14) CD 1 а CD 3+, CD 1 а- t (8; 14)
Диагностика бифенотипических острых лейкозов Бифенотипические лейкозы – бластные клетки проявляют двойную миелоидно-лимфоидную направленность дифференцировки. Может быть установлен только при использовании иммунофенотипирования: одновременное наличие на бластах миелоидных маркеров (CD 13, 33, w 65) и антигенов В-линии (CD 19, 10, 20, 79, с. Ig. M, c. CD 22) или Т-линии (CD 2, 5, 8, 3). Для подтверждения BAL необходимо, чтобы сумма лейкозных клеток, положительным с миелоидными и лимфоидными маркерами, составляла более 120%. Клиническая особенность BAL – прогностически неблагоприятен, часто сочетается с М 0 и t (9; 22)
Алгоритм диагностики острых лейкозов Морфоцитохимические исследования Окраска на пероксидазу, липиды, неспецифическую эстеразу Положительная Отрицательная - миелоидные бласты - лимфоидные бласты Иммунофенотипирование для М 0, М 6, М 7 (CD 33, 13, 61, 41) В-линейные Т-линейные с. Ig. M, CD 19, CD 10 CD 3, CD 5, CD 8, CD 7, CD 1 а
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !!!
Скачать презентацию ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ Заведующая кафедрой Клинической лабораторной диагностики д
Острый лейкоз.ppt