Острый ларинготрахеит у детей Ларинготрахеит o

Острый ларинготрахеит у детей

Ларинготрахеит o Ларинготрахеит —острое воспаление гортани и трахеи, характеризующееся развитием сужения верхних отделов дыхательных путей.

Классификация МКБ-10 o o o Острый ларингит–J 04. 0 Острый ларинготрахеит–J 04. 2 Хронический ларингит–J 37. 0 Хронический ларинготрахеит–J 37. 1 Острый обструктивный ларингит(круп)-сужение просвета гортани с расстройствами дыхания и острой ДН.

Эпидемиология. o Пик заболеваемости 6 мес. – 3 года o 80% детей младше 5 лет o Преимущественно в холодное время года

«ложный круп» o Включает все стенозирующие инфекционной этиологии ларинготрахеиты не дифтерийной природы с локализацией воспаления преимущественно в слизистой оболочке подсвязочной (подскладочной) области гортани.

«истинный круп» o Развивается при дифтерии с поражением истинных голосовых связок

Этиология острого ларинготрахеита o Вирусно – бактериальные причины: 1. вирусы парагриппа I типа (примерно в 50%) 2. вирусы гриппа типа А 3. Аденовирусы 4. Риновирусы 5. Энтеровирусы 6. вирус кори 7. Mycoplasmae pneumonia

Этиология острого ларинготрахеита o Неинфекционные причины: 1. Аспирация инородными телами гортани и верхних отделов пищевода 2. Травмы гортани 3. Аллергический отек 4. Ларингоспазм 5. Отек гортани при ССЗ 6. Патология почек с ПН 7. Гипергликемия 8. Цирроз печени 9. Кахексия 10. Обезвоживание 11. Ожог гортани 12. Опухоль гортани

Предрасполагающие факторы o Анатомо-физиологические особенности детской гортани и трахеи: 1. малый диаметр, мягкость и податливость хрящевого скелета; 2. короткое узкое преддверие и воронкообразная форма гортани; 3. высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые складки;

Предрасполагающие факторы 3. гипервозбудимость мышц- аддукторов, замыкающих голосовую щель; 4. функциональная незрелость рефлексогенных зон и гиперпарасимпатикотония.

Предрасполагающие факторы 5. В слизистой оболочке и подслизистой основе - обилие лимфоидной ткани с большим количеством тучных клеток, сосудов и со слабым развитием эластических волокон

Предрасполагающие факторы o Неблагоприятные фоновые факторы: 1. аномалии конституции (экссудативно-катаральный и лимфатико-гипопластический диатезы); 2. лекарственная аллергия; 3. врожденный стридор; 4. паратрофия; 5. родовая травма, роды путем кесарева сечения; 6. поствакцинальный период; 7. сенсибилизация предшествующими частыми ОРВИ.

Патогенез острого ларинготрахеита o воспаление слизистой оболочки дыхательных путей (катарального или катарально-гнойного характера) o отек подскладочного пространства гортани o гиперсекреции желез трахеи и бронхов o нарушение дренажной функции дыхательных путей и скопление содержимого в трахее и бронхах. o Усиливающийся кашель и нарастание спазма мышц гортани вызывают еще более выраженный стеноз гортани.

Симптомы острого ларинготрахеита o Лающий кашель; o Одышка и стридорозное дыхание с затруднением вдоха o Осиплость голоса, вплоть до афонии

Клиническая картина стеноза гортани 1 -й степени компенсированный стеноз 1. При беспокойстве, физической нагрузке отмечается нарастание глубины и шумности дыхания, появляется инспираторная одышка. 2. Компенсаторными усилиями организма газовый состав крови поддерживается на удовлетворительном уровне (р. О 2 8595 мм рт. ст. ; р. СО 2 35 -40 мм рт. ст. ).

Клиническая картина стеноза гортани 2 -й степени Субкомпенсированный стеноз o Характерное стенотическое дыхание хорошо слышно на расстоянии, отмечается в покое. o Одышка инспираторного характера постоянная. Дети обычно возбуждены, беспокойны, сон нарушен. o Кожные покровы бледные, появляется периоральный цианоз, усиливающийся во время приступа кашля, тахикардия. o Показатели газового состава артериальной крови: р. О 2 умеренно снижается, р. СО 2 в пределах верхней границы нормы.

Клиническая картина стеноза гортани 3 -й степени Декомпенсированный стеноз. o Нарушается внешнее и тканевое дыхание, снижается уровень окислительных процессов в тканях, появляется смешанный ацидоз. o Общее состояние тяжелое. Выраженное беспокойство, сопровождающееся чувством страха, сменяется заторможенностью, сонливостью. o Голос резко осипший, но полной афонии не наблюдается. o Кашель, вначале грубый, громкий, по мере нарастания сужения просвета гортани, становится тихим, поверхностным.

Клиническая картина стеноза гортани 3 -й степени o Одышка постоянная, смешанного характера. o Дыхание шумное, частое, с резким втяжением уступчивых мест грудной клетки. o По мере нарастания стенозирования дыхание становится аритмичным, с неравномерной глубиной и парадоксальными экскурсиями грудной клетки и диафрагмы. o Шумное, глубокое дыхание сменяется тихим, поверхностным. o Выражены клинические признаки гипоксемии.

Клиническая картина стеноза гортани 3 -й степени o Аускультативно над легкими выслушиваются вначале грубые хрипы проводного характера, затем равномерное ослабление дыхания. Тоны сердца приглушены, тахикардия, пульс парадоксальный (выпадение пульсовой волны на вдохе). Может регистрироваться артериальная гипотензия. В крови выражены гипоксемия и гиперкапния, комбинированный ацидоз.

Клиническая картина стеноза гортани 4 -й степени Асфиксия. o Состояние крайне тяжелое, развивается глубокая кома, могут быть судороги, температура тела падает до нормальных или субнормальных цифр. o Дыхание частое, поверхностное или аритмичное с периодическими апноэ. o Тоны сердца глухие, возникает брадикардия, а затем асистолия. o Гипоксемия и гиперкапния достигают крайних значений, развивается глубокий комбинированный ацидоз.

Дифференциальный диагноз: o дифтерия гортани (дифтерийный, или истинный круп); o инородное тело гортани; o стеноз гортани при кори, скарлатине, ветряной оспе;

Дифференциальный диагноз: oпапилломатоз гортани oуремический стеноз гортани oзаглоточный абсцесс oбронхиальная астма

Диагностика Острого ларинготрахеита o Клиника, эпиданамнез o Вирусологическое исследование слизи из носа, ротоглотки с помощью флюоресцирующих сывороток, содержащих АГ o Бактериологическое исследование слизи из носа, ротоглотки на коринебактерию дифтерии, 3 -х кратно o Серологическое исследование крови методом «парных сывороток» взятых через 5 и 7 -10 дней заболевания

Диагностика острого ларинготрахеита o Исследование газов крови o Исследование КЩР(при суб-и декомпенсации крупа для определения необходимости и состава инфузионной терапии) o Рентген диагностика груд. клетки(инород. тело и тд. ) o Общий клинический анализ крови o Общий анализ мочи(метаболический ацидознеблагоприятный признак О. Л) o Реакция латекс-агглютинации(для определения возбудителей дифтерии и Hem. Infl. )

Диагностика острого ларинготрахеита o Прямая ларингоскопия показана при: 1. Стенозе гортани 3 -4 степени 2. Дифференциальной диагностике 3. Отсутствии эффекта от терапии при угасании признаков ОРВИ

Показания к госпитализации o o o Дети до 1 года Цианоз Нарушение сознания Прогрессирующий стридор Токсикоз с эксикозом

Необходимые доврачебные мероприятия при 1 степени стеноза o Отвлекающие процедуры: согревание межлопаточной области, икроножных мышц, пяток, сухое тепло на шею, общая горячая ванна с t воды 3839*С продолжительностью 5 -7 мин. , можно применить горчичники. o Теплое щелочное питье o Паровые ингаляции o Увлажнение воздуха в помещении o Обеспечение эмоционального и физического комфорта ребенка

Лечение острого ларинготрахеита (патогенетическое и симптоматическое) o Адреналина 2. 5% ч/з небулайзер <1 года – 0. 25 мл >1 года – 0. 5 мл Максимальная доза 1. 5 мл o Ингаляция 0. 05% - 2 мл Нафтизина + 2 мл физ. р-ра 4 -5 раз в сутки

Лечение острого ларинготрахеита (патогенетическое и симптоматическое) o Пульмикорт ч/з небулайзер д. 0. 125 и 0. 250 В зависимости от возраста o Спазмолитики парентерально (Но Шпа, Папаверин) Р. Д. 0. 1 мл/год жизни, но не более 2 мл в день

Лечение острого ларинготрахеита (патогенетическое и симптоматическое) o Антигистаминные парентерально (Тавегил, Супрастин) Р. Д. 0. 1 мл/год жизни, но не более 1 мл o Дексаметазон 0. 7 мг/кг в/в или Преднизолон 5 -7 мг/кг

Лечение острого ларинготрахеита и острого стеноза гортани Тяжесть заболевания Острый ларинготрахеит без явлений стеноза гортани (лающий кашель, инспираторная одышка в горизонтальном положении) Лечение Амбулаторное лечение Ингаляции увлажненного воздуха Симптоматическое лечение Активное наблюдение

Лечение острого ларинготрахеита и острого стеноза гортани o Тяжесть заболевания острый ларинготрахеит + I степень острого стеноза гортани (инспираторная одышка в покое, втяжение податливых мест грудной клетки во время дыхания) Лечение Стационарное лечение Увлажненный кислород Рефлекторная (отвлекающая) терапия (горячие ножные ванны, горчичники на грудную клетку и икроножные мышцы) Антигистаминные ЛС Бронхолитики Муколитики Ингаляции ГКС (по показаниям)

Лечение острого ларинготрахеита и острого стеноза гортани o Тяжесть заболевания острый ларинготрахеит + II степень острого стеноза гортани (выраженная инспираторная одышка, признаки гипоксии) Лечение Стационарное лечение Перечисленные выше мероприятия + Инфузионная терапия Ингаляции эпинефрина ГКС в/в, в/м, в ингаляциях Седативные препараты (при необходимости) Внутривенная дезинтоксикационная терапия, коррекция нарушений кислотнощелочного равновесия

Лечение острого ларинготрахеита и острого стеноза гортани o Тяжесть заболевания острый ларинготрахеит + III—IV степень острого стеноза гортани o Лечение Срочная госпитализация в реанимационное отделение Интубация или трахеостомия Катетеризация подключичной вены для проведения инфузионной терапии, включающей назначение ГКС и седативных препаратов, сердечных гликозидов, коррекцию гипокалиемии и т. д. В случае присоединения бактериальной инфекции применяют антибиотики широкого спектра действия в/в или эндотрахеально

Показания к интубации 1. • прогрессирующая обструкция дыхательных путей, острый стеноз гортани III—IV стадии; • нарастающее истощение физической активности, угнетение дыхательных движений; • гипоксемия, увеличение потребности в кислороде, ацидоз; • неэффективность интенсивной комплексной терапии в течение 3— 4 часов; • отсутствие реакции на повторные ингаляции эпинефрина.

Клинический пример o Бочкарева С. А. o 5 месяцев (д. р. 16. 10. 2009) o Находилась в стационаре 31. 03 -10. 04. 2009 г.

Анамнез жизни o Девочка от 1 нормально протекающей беременности, 1 -х срочных родов с m=3400 г. В настоящее время находится на исключительно грудном вскармливании. В настоящее время mт-7500 г.

Анамнез заболевания Заболела остро 07. 04: o T до 38*С o Затрудненное носовое дыхание o Слизистые выделения из носа o Лающий кашель o Умеренная осиплость голоса

Общий анализ крови Нв Эр 122 4. 19 Цв. п. Le 0. 89 9. 37 п/я с/я Э Л М СОЭ 25 5 63 6 5 Заключение: относительный лимфоцитоз

Общий анализ мочи: o o o o o Цвет солом, прозр. полн. , отн. плотность 1008, реакция кислая, эпит. плоский 3 -5 в пз, лейкоц 2 -4 в пз, микрофлора и элементы дрожжевого грибка в большом количестве o Копроскопия: мыла немного, детрит 5+ Заключение: анализы в норме

Лечение o Амбробене 1 мл/2 р. д o Кипферон per rectum o УЗ ингаляции с пульмикортом 0. 125 o В/М цефазолин 0. 4*2 р/д, o папаверин + супрастин 2 р/д в/м (0. 2 мл) o Местная терапия ринита

Состояние средней тяжести. Т тела 37. 4 С. Носовое дыхание свободное. выделения слизистые умеренные (в динамике в меньшем количестве). Кашель «лающий» с влажным компонентом. Дыхание свободное в покое и при физической нагрузке. Кожа чистая, розовая. В зеве неяркая гиперемия дужек, миндалины рыхлые, обилие густой слюны, налетов нет. В легких дыхание жесткое, проводится по всем полям, хрипов нет. ЧД 30 в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС 122 в мин. Живот мягкий, кашицеобразный. Стул густой. Мочеиспускание свободное. На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика.

Рекомендации Наблюдение педиатра по месту жительства в/м цефазолин 0. 4*2 р/д Кипферон по 1 свече per rectum Лазолван, Амброгексал 7. 5 мг*2 р/д – 10 дней o УЗ ингаляции (физ. р-р 2 мл+пульмикорт 0. 125) 2 р/д – 2 дня o Хилак форте 15 капель*3 р/д – 10 дней o По состоянию: в/м папаверин 2%-0. 2 мл + супрастин 1% - 0. 1 мл 2 р/д o o