Острый коронароный синдром Современные тенденции в ведении больных

Острый коронароный синдром. Современные тенденции в ведении больных Группа 619 Научный руководитель доц. С. В. Губкин БГМУ 2003

Определение величины просвета сосуда

Критериии высокого риска (определяются степенью риска развития смерти и инфаркта миокарда в ранние сроки) © Прогрессирующие приступы стенокардии (учащение, изменение характера, локализации, появление стенокардии покоя, увеличение дополнительного приёма нитроглицерина на фоне отработанной дозы пролонгированных нитратов, появление аритмии. © На фоне медикаментозной терапии (наркотические анальгетики, аспирин, гепарин в дозе 100 едкг вв струйно с последующей 1000 едчас, препараты нитроглицерина инфузоматом. Внутрь блокаторы, и-АПФ, статины, начатой не позднее 30 мин от момента поступления в стационар в течении 48 часов.

Критериии высокого риска (определяются степенью риска развития смерти и инфаркта миокарда в ранние сроки) © Спонтанная стенокардия (эквивалент острой коронарной недостаточности по классификации Conti) – возникновение ангинозных препаратов более 20 минут не купирующиеся (или кратковременно купируются) нитроглицерином, неоднократно в течении суток несмотря на интенсивную терапию, сопровождаются изменением на ЭКГ (депрессия, элевация сегмента ST в нескольких сопряженных отведениях. © Инфаркт миокарда без зубца Q с ранней постинфарктной стенокардией. © Вновь возникшая (в течении 2 -х недель) стенокардия напряжения III или IV ФК с умеренной или высокой вероятностью стеноза КА. © Стенокардия, сопровождающаяся: гипотензией отёком лёгкого первичной полной блокадой ЛП фатальные нарушения ритма гиперферментэмией депресией сегмента ST в покое инверсия Т в нескольких сопряжённых отведениях

Критериии высокого риска (определяются степенью риска развития смерти и инфаркта миокарда в ранние сроки) © Дополнительные инструментальные критерии высокого риска: © Выраженная исходная систолическая дисфункция левого желудочка (ФВ <35%). © Прогрессирующая ишемия миокарда >90 минсутки по данным ЭКГ мониторирования. © Данные нагрузочного теста: низкая пороговая мощность, глубокая депрессия сегиента ST >2 мм в одном отведении, депрессия сегиента ST в нескольких отведениях, длительная ишемия >6 минут, сопровождающаяся злокачественной аритмией. © Дефекты перфузии миокарда (при сцинтиграфии). © Внутрижелудочковые тромбы. © Депрессия сегиента ST в покое. © Данные Эхо-КГ нарушение сократительной способности стенок ЛЖ, на низкой и средней дозе добутамина, или на низкой частоте сердечных сокращений (<120 в мин).

Коронарография (стенозирование ПКА)

Принципы чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) - в двух проекциях (по Т. Харрисону, т. 5. 1995)

Современный стент в комплекте с баллоном для ангиопластики

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ © поражение одного или двух коронарных сосудов © стено кардия рефрактерная к медикаментозной терапии © доказанная ишемия в покое или при нагрузке © доказанная ишемия с высоким риском операции © повторная стенокардия после инфаркта миокарда или желудочковая тахикардия.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ©неудачная анатомия ©множественные тяжелые цоражения ©стенозы менее 50 % просвета коронарной артерии ©недоказанная ишемия

ВЕРОЯТНОСТЬ ОСЛОЖНЕНИЙ АНГИОПЛАСТИКИ ВЫШЕ : ©а) у женщин ©б) при наличии нарушения функции левого желудочка ©в) при наличии протяжённых, неравномерных стенозов ©г) при кальцинированных бляшках

Осложнения коронарной ангиопластики, % Исследователь Собственные данные 1995 -98 N=491 Осложнения I регистр II регистр WYMAN NHLBI* NHLBI 1988 1979 -81 1985 -86 N=993 N=3248 N=2094 Смерть 1, 22 4, 9 0, 3 4, 9 Неотложное АКШ 0, 61 7, 2 1, 2 4, 0 ИМ 1, 01 4, 1 0, 3 4, 0

неотложное АКШ инфаркт миокарда КАРДИАЛЬНЫЕ Осложнения смерть спазм диссекция КА острая окклюзия коронарных артерий феномен перфорация невозобновления оперируемых Кровотока сосудов (no-reflow)

ОСЛОЖНЕНИЯ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ переферические сосудистые осложнения реакции на рентгенконтрастные вещества ионные неионные инфекционные неврологические

Показания к АКШ © Стенокардия, рефрактерная к медикаментозной терапии, нестабильная стенокардия, вариантная стенокардия (Prinzmetal‘s). © Критический стеноз (более 50%) ствола левой коронарной артерии или 2 -х, 3 -х сосудистое поражение (более 75%). © Острый инфаркт миокарда, синдром внезапной смерти. © Застойная сердечная недостаточность. © Повторяющиеся желудочковые аритмии. Желудочковая тахикардия, связанная с аневризмой ЛЖ. .

Противопоказания к АКШ © Диаметр дистального участка артерии менее 1 мм. © Трансмуральный рубец в зоне кровоснабжения окклюзированной артерии. © Фракция изгнания ЛЖ менее 30%, конечное диастолическое давление более 20 мм. рт. ст на фоне рубцовых изменений миокарда

Противопоказания к АКШ, Сопутствующая патология © Хронические неспецифические заболевания лёгких. (ХОБЛ, Пневмосклероз, эмфизема). © Заболевания печени (цирроз, хронический гепатит, дистрофические процессы в печени). © Почечная недостаточность на фоне хронического гломерулонефрита, пиелонефрита, нефросклероза). © Неконтролируемая артериальная гипертензия.

Рекомендуемая стратегия ОКС

Больные с высоким риском смерти или развития ИМ по результатам начального наблюдения 8 -12 ч. К этой категории относятся © Прогрессирующие приступы стенокардии на фоне медикаментозной терапии, начатой не позднее 30 минут от момента поступления больного в стационар, в течении 48 часов. © Возникновение возвратной стенокардии после установленного периода стабилизации. © Спонтанная стенокардия. © Инфаркт миокарда без зубца Q с ранней постинфарктной стенокардией.

Больные с высоким риском смерти или развития ИМ в ближайшее время © Вновь возникшая стенокардия напряжения III или IV ФК с умеренной или высокой вероятностью атеросклеротического поражения коронарных ариерий. © Стенокардия, сопровождающаяся гипотензией отёком лёгкого первичной полной блокадой ЛП фатальные нарушения ритма гиперферментэмией депресией сегмента ST в покое инверсия Т в нескольких сопряжённых отведениях

Больные с низким риском смерти или развития ИМ в ближайшее время К этой категории относятся: © Пациенты без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения. © Без повышения уровня тропонина или других биохимических маркеров некроза миокарда. © Без депрессии или подъёма сегмента ST на ЭКГ, но с наличием инверсии или сглаженного зубца Т.

Критерии исключения из исследования: © несогласие больного; © доказанный крупноочаговый инфаркт миокарда; © тяжёлая форма диабета с явлениями нефроангиосклероза и хронической почечной недостаточности; © острое кровотечение любой локализации; © кровотечение из ЖКТ и мочеполовой системы в течение последних 10 дней; © острая и хроническая почечная и печеночная недостаточность;

Критерии исключения из исследования: © геморрагические диатезы, в том числе тромбоцитопения; © хронические некоронарогенные заболевания в фазе обострения; © лихорадка неясного генеза; © острый или ранний восстановительный период инсульта (до трех месяцев); © анемия (НЬ<90 г/л); © высокая (АДс>180 мм. рт. ст) неконтролируемая артериальная гипертензия; © инфекционный эндокардит; © патология сосудов нижних конечностей, затрудняющая сосудистый доступ;

Критерии исключения из исследования: © анафилактический шок в анамнезе на используемый при ангиографических исследованиях контрастный препарат; © злокачественные новообразования; © тромбоз глубоких вен нижних конечностей; © высокий риск при проведении до-, интра- и послеоперационной антикоагулянтной терапии с помощью гепарина внутривенно, низкомолекулярных жидкостей для трансфузии. © проведенный тромболизис в течение последних 7 дней (определяется индивидуально)