Острый коронарный синдром Пырочкин В М Острый

Острый коронарный синдром Пырочкин В. М.

Острый коронарный синдром ОКС – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Включает в себя ОИМ, ИМ с подъемом сегмента ST (ИМП ST), ИМ без подъема сегмента ST (ИМБП ST), ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и нестабильную стенокардию (НС). NB!Термин появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до окончательного диагноза перечисленных состояний. Используется при первом контакте с пациентами, подразумевая необходимость их лечения (ведения) как больных с ИМ или НС.

Острый коронарный синдром Основная причина тромбоз на месте поврежденной атеросклеротической бляшки

Нестабильная и стабильная бляшки Нестабильная бляшка Стабильная бляшка Фиброзная капсула Просвет сосуда Meдиa Липидное ядро Libby. Circulation. 1995; 91: 2844– 2850.

Основные характеристики «ранимых» атеросклеротических бляшек и их взаимодействие (по M. Davies). Малое число гладкомышечных клеток Большое липидное ядро Разрыв Тонкая покрышка Высокое содержание и активность макрофагов «Состав и ранимость бляшки, а не ее объем и соответствующая ему тяжесть стеноза являются наиболее важными детерминантами развития, обусловленных тромбозом острых коронарных синдромов» . E. Falk, P. Shah, V. Fuster

Структура тромба на нестабильной бляшке Нестабильная стенокардия / не-Q инфаркт миокарда: неокклюзирующий тромб (тромбоциты и мало фибрина) Тромб внутри бляшки (доминируют тромбоциты) Инфаркт миокарда с подъемом ST: окклюзирующий тромб (тромбоциты, эритроциты и фибрин) Сердцевина бляшки

Роль тромбоцитов в атеротромбозе Норма Адгезия тромбоцитов и их активация Агрегация тромбоцитов в тромб Тромбоцитарный ( «белый» ) тромб Тромбоциты

Патогенез ОКС Разрыв / повреждение бляшки Адгезия тромбоцитов Активация тромбоцитов Агрегация тромбоцитов Окклюзия тромбом

Патогенез острого коронарного синдрома Тромбоциты Тромб Атерома Образование тромбина Повреждение бляшки тромбоциты, фибрин Тромбоз Агрегация тромбоцитов «красный» : эритроциты, фибрин ST ST ОКС «белый» : тромбоциты Тромб образуется на поверхности лопнувшей атеросклеротической бляшки (Falk, 1983; Davies, 1983; Dewood, 1986)

Физическая нагрузка Психический стесс Повышение АД Тахикардия Локальное изменение свойств эндотелия Спазм Стимуляторы тромбоцитов Вазоактивные вещества Cхема развития ОКС Липидная «ранимая» бляшка Ослабление фиброзной покрышки Механическая усталость покрышки Воспаление Фактор VII Надрыв, изъязвление поверхности бляшки Агрегация тромбоцитов Тканевой фактор Активац. факторов свертывания Образование тромбина Фибриноген Тромб Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда без зубца Q Инфаркт миокарда с зубцом Q

Коронарограмма пациента с нестабильной стенокардией с пристеночным стенозом и тромбообразованием

Коронарограмма

Есть ли время подумать?

ДИАГНОЗ ОКС 1. Клиническая картина 2. Биохимические маркеры некроза миокарда 3. ЭКГ

Клиническая картина n n n Больные после затяжного (>15 мин. ) приступа ангинозной боли в покое. Такое состояние обычно является основанием для вызова скорой помощи или экстренного обращения в лечебное учреждение по какому-то другому пути. Больные с впервые возникшей (в предшествовавшие 28 -30 дней) тяжелой стенокардией. Больные, у которых произошла дестабилизация ранее существовавшей стабильной стенокардии с появлением характеристик, присущих по крайней мере III классу стенокардии по классификации Канадского Сердечно-Сосудистого Общества и/или приступов боли в покое (прогрессирующая стенокардия, стенокардия кресчендо).

Биохимические маркеры ОКС Маркер Время определения Повышенное значение, достаточное для выявления некроза в миокарде Особенности Повышена в пределах Общая КФК МВ фракция КФК (лучше масса, а не активность Сердечный тропонин (I или Т) 24 ч после острого события Недостаточно специфична для миокарда Первые часы после острого события >2 раз выше ВГН Первые часы после острого события. Если не повышена и прошло <6 ч после появления боли – повтор через 6 -12 ч после начала боли Выше 99 -го перцентиля для контрольной группы 1 в 2 анализах или Однократное повышение >2 раз выше ВГН в первые часы после острого события. Уровень должен повыситься и снизиться Повышена в пределах 24 ч после острого события Менее специфична для миокарда чем сердечные тропонины Менее чувствительна к некрозу миокарда, чем сердечные тропонины При поступлении Если негативен и прошло <6 ч после появления боли – повтор через 6 -12 ч после начала боли Выше 99 -го перцентиля для контрольной группы 1 по крайней мере однократно в пределах 24 ч после острого события Повышены в пределах 6 ч – 10 -14 сут после острого события Высоко чувствительны и специфичны к некрозу миокарда

ЭКГ n n n ЭКГ признаки нестабильной коронарной болезни сердца - смещения сегмента ST и изменения зубца T. Особенно велика вероятность наличия нестабильной стенокардии при сочетании соответствующей клинической картины с депрессиями сегмента ST, превышающими 1 мм в двух или более смежных отведениях, а так же инверсией зубца Т >1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R (последний признак менее специфичен). Глубокие симметричные инверсии зубца Т в передних грудных отведениях часто свидетельствуют о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Неспецифические смещения сегмента ST и изменения зубца Т, не превышающие по амплитуде 1 мм, менее информативны. Полностью нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Однако, если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует упорнее искать другие возможные причины жалоб больного. Подъем сегмента ST указывает на трансмуральную ишемию миокарда вследствие окклюзии коронарной артерии. Стойкий подъем сегмента ST характерен для развивающегося инфаркта миокарда. Преходящий подъем сегмента ST может быть отмечен при стенокардии Принцметала (вазоспастической стенокардии).

Варианты ОКС в зависимости от изменений ЭКГ Клиническая симптоматика ОКС Подъема ST нет Изменений ST-T нет Изменения ST-T есть Нестабильная стенокардия Подъем ST есть Преходящий подъем ST ИМ без Q Cтойкий подъем ST ИМ с Q

Диагностические критерии НС и Не-Q-Инфаркта миокарда n Типичная ишемическая кардиальная боль – длительная ишемическая кардиальная боль (80% пациентов) – впервые возникшая тяжелая стенокардия – нарастающая тяжесть стенокардии напряжения n ЭКГ – депрессия ST >1 мм в 2 и более отведениях – инверсия зубца T n Повышение уровня биохимических маркеров миоглобин – MB- КФК – тропонин-I или -T

Недавняя боль в грудной клетке, характерная для ишемии миокарда предварительный диагноз нестабильная стенокардия, подозрение на острый ИМ, ОКС и др. ЭКГ в 12 -ти отведениях Подъемов сегмента ST нет Подъемы сегмента ST есть нестабильная стенокардия острый ИМ без подъемов сегмента ST острый ИМ с подъемами сегмента ST Маркеры некроза миокарда, повторно ЭКГ Нестабильная стенокардия ИМ без зубца Q ИМ с зубцом Q ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ

Что можно предпринять?

Лечение пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST С учетом рекомендаций Европейского общества кардиологии, Американского колледжа кардиологии и Американской ассоциации сердца «ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina and Non-ST-segment Elevation MI» Пересмотрены в марте 2002. «Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST segment elevation» Task Force of European Society of Cardiology. Пересмотрены в августе 2002 г.

«Старые» препараты, достоверно снижающие смертность при ОКС Снижение смертности Лечение Относительное Абсолютное Аспирин 23% 2, 4% -блокаторы 18% 1, 8% Ингибиторы АПФ 6, 5% 0, 6%

Подходы к лечению ИМ без ST Симптоматическое (антиишемическое) лечение Патогенетическое лечение (влияющее на прогноз) Антиишемические средства Реваскуляризация миокарда Антитромботические средства • бета-блокаторы • нитраты • антагонисты кальция • ангиопластика ± стент • коронарное шунтирование • антиагреганты • антитромбины

Патогенетическое лечение ИМ без ST Последовательность вмешательств Раннее (острое) Длительное • в первые 24 -72 ч от боли • обычно не более 1 нед • более 1 нед Антиагреганты • Аспирин (пожизненно) • Плавикс (1 -9 мес) • Низкомолекулярный гепарин (? ) • Непрямые антикоагулянты (? ) • Реваскуляризация (по показаниям) • Аспирин • Плавикс • Блокаторы ГПР IIb/IIIa Антитромбины • Нефракционированный гепарин в/в • Низкомолекулярные гепарины п/к (клексан) Реваскуляризация миокарда • ранняя (катетеризация в первые 24 -48 ч) • после 5 -6 сут аспирина и гепарина • неотложная (по показаниям)

Что нового в лечении ОКС ? 1. Низкомолекулярный гепарин (клексан) лучше нефракционированного гепарина. 2. Добавить Клопидогрель (ПЛАВИКС) пациенту, который уже получает Аспирин, как минимум на 1 месяц и вплоть до 9 -12 месяцев. 3. Пациенты с ОКС с депрессией сегмента ST, с рецидивирующей болью или повышением уровня тропонина получают наибольшую

Современная тактика лечения пациента с ОКС Базовая терапия: Аспирин + ПЛАВИКС + Гепарин (низкомолекулярный гепарин) + -блокатор + нитраты Оценить риск Высокий риск Низкий риск

Современная тактика лечения пациента с ОКС в зависимости от категории риска Базовая терапия: Аспирин + ПЛАВИКС + Гепарин (низкомолекулярный гепарин) + -блокатор + нитраты Высокий риск: (+) тропонин, ST, рецидивирующая ишемия, сердечная недостаточность, предшествующая реваскуляризация Инфузия ингибитора IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов + Инвазивная стратегия Низкий риск: (–) ЭКГ, (–) маркеры некроза миокарда Консервативная стратегия

Классы рекомендаций I IIa IIb III Методика полезна и эффективна Данные неоднозначны / мнения экспертов отличаются, но общее мнение склоняется в сторону эффективности методики Данные неоднозначны / мнения экспертов отличаются, но общее мнение склоняется в сторону неэффективности методики Методика лечения не дает пользы / не эффективна или может быть вредна

Уровень обоснованности n Степень обоснованности рекомендаций: Данные получены в больших рандомизированных исследованиях. = Данные получены в небольших рандомизированных исследований, + тщательный анализ нерандомизированных исследований = Согласованное мнение экспертов

Первоначальная анти - ишемическая терапия I I IIa IIb - блокатор (в/в внутрь), если не противопоказан Не дигидропиридиновый Ca 2+ антагонист у пациентов с сохраняющейся / рецидивирующей ишемией (если блокатор противопоказан, и если нет тяжелой дисфункции ЛЖ) Длительно действующий Ca 2+ антагонист в дополнение к нитратам + блокатору при рецидивирующей ишемии (если нет противопоказаний и нитраты + блокатор используются в полных дозах) Длительно высвобождающийся не-дигидропирирдиновый Ca 2+ aнтагонист, вместо блокатора Быстро высвобождающийся дигидропиридиновый Ca 2+ антагонист в сочетании с блокатором

Первоначальная анти-тромботическая терапия при раннем консервативном подходе I Аспирин; Плавикс, если аспирин противопоказан I Низкомолекулярный гепарин или НФГ (в/в) I ПЛАВИКС в сочетании с аспирином в течение по крайней мере 1 мес. I Плавикс в сочетании с аспирином вплоть до 9 -12 мес.

Первоначальная анти-тромботическая терапия IIa Низкомолекулярный гепарин предпочтительнее нефракционированного гепарина, если в ближайшие 24 часа не планируется АКШ. IIa Эптифибатид или тирофибан у пациентов с: § сохраняющейся ишемией § повышенным уровнем Tn. I or Tn. T § другими критериями высокого риска IIb Эптифибатид или тирофибан у пациентов без признаков сохраняющейся ишемией или критериев высокого риска III Назначение абсиксимаба не рекомендуется, если не планируется ангиопластика

Клексан – единственный НМГ, который превосходит НФГ в кардиологии UF Heparin Death/MI (%) at day 6/8 LMW Heparin 6 5. 9 5 4 3 4. 7 4. 6 3. 5 3. 9 4 2 1 0 ESSENCE TIMI 11 b FRIC FRAXIS Клексан снижает риск развития смерти, ИМ и срочной реваскуляризации при лечении нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без Q ( ESSENCE, TIMI-11 B) 4

ГЕПАРИНЫ ПРИ ОКС БЕЗ ST НФГ ИЛИ ГНМВ? дальтепарин (фрагмин) сравним с НФГ (FRIC, 1997) o надропарин (фраксипарин) сравним с НФГ (FRAXIS, 1998) при назначении в теч. 7 дней o эноксапарин (клексан) эффективнее НФГ: 1) смерть+ИМ+рец. стенокардии к 14 дню на 16, 2% при сравнении с НФГ (ESSENCE, 1997) 2) смерть+ИМ+АКШ к 14 дню на 14, 9% при сравнении с НФГ (TIMI 11 B, 1998) o

ЭНОКСАПАРИН ПРИ ОКС БЕЗ ST ПРЕМУЩЕСТВА ЭНОКСАПАРИНА ПЕРЕД НФГ ( сер. /сос. смерти/ИМ/срочных АКШ и ЧКВ) o начинают проявляться через 48 часов (TIMI 11 B, 1999) отмечены даже при оптимальном удлинении АЧТВ в группе НФГ (Bozovich et al. , AHJ 2000; 140: 637 -42) сохраняются независимо от способа лечения (ЧКВ или медикаментозно) (Antman. EHJ 2000; 2(Suppl F): F 7 -F 11) у тропонин (+) больных (Morrow et al, JACC 2000; 36: 1812 -7) эффективность выше у наиболее тяжёлых больных (Antman. o эффекты сохраняются в течение 1 года (Antman. EHJ 2002; 23: 308 - o реже эпизоды ишемии (ХМ-ЭКГ) после отмены (Goodman et al, o фармакоэкономические преимущества в развитых странах o o EHJ 2000; 2(Suppl F): F 7 -F 11; Antman. EHJ 2002; 23: 308 -314) JACC 2000; 36: 1507 -13) (Mark et al, Circulation 1998; 97: 1702 -7; O’Brien et al, AHJ 2000; 139: 423 -9)

Схема комбинированной антитромботической терапии 1. Аспирин: 1 -й день - 325 мг однократно, затем в дозе 75 -160 мг (предпочтительно 100 мг) 1 раз в сутки неопределенно долго. 2. Плавикс: 300 мг однократно (т. е. 4 табл. ), затем по 1 таблетке в сутки в течение по крайней мере 1 мес. (и до 9 -12 мес. ). 3. Низкомолекулярный гепарин (клексан) подкожно в рекомендованных дозах в течении 3 -7 суток или нефракционированный в/венно в течение 1 -2 суток, с последующим переходом на подкожное введение.

Зачем нужна нагрузочная / ударная доза Плавикса (300 мг в первый день) ? ОКС стремительно развивающееся опасное для жизни заболевание. Смертельный исход или инфаркт миокарда часто наступает в 1 -е сутки от начала симптомов. Эффект от Плавикса должен наступить как можно раньше.

Подходы к лечению ИМ c ST Основное лечение Восстановление проходимости коронарной артерии фибринолитик + гепарин * • фибринолитик Спасающая (rescue) Помогающая (facilitated) • ангиопластика • стент • гепарин Другое лечение Всем больным без абсолютных противопоказаний • аспирин • бета-блокаторы • ингибиторы АПФ По показаниям • гепарин • нитраты • анальгетики • другое Первичная (primary) • ангиопластика • стент + клопидогрель (? ) + блокатор ГПР IIb/IIIa (? ) * * Дополнительное лечение, призванное улучшить результаты вмешательства

Подходы к лечению ИМ c ST Использование гепарина В сочетании с реперфузионной терапией Реканализация КА • в/в болюсно мега-дозы • с последующими ангиопластикой/ стентированием В сочетании с фибринолитиком • улучшение реперфузии миокарда (быстрота, качество) • предотвращение реокклюзии (и рецидива ИМ) В сочетании с ангиопластикой/ стентированием В отсутствие реперфузионной терапии Предупреждение артериальных тромбоэмболий Предупреждение венозных тромбоэмболий • у больных высокого риска

Подходы к лечению ИМ c ST Медикаментозная реканализация коронарной артерии Основные фибринолитики (тромболитики) Неселективные Фибрин-специфичные Стрептокиназа (r)t-PA (альтеплаза, актилизе) • в/в инфузия • > стрептокиназы • в/в инфузия APSAC (анистреплаза) Производные (r)t-PA • = стрептокиназе • в/в за 3 -5 мин r-PA (ретеплаза) tcu-PA (урокиназа) • = стрептокиназе • в/в болюс или болюс+инфузия • = t-PA • два в/в болюса TNK-t. PA (тенектеплаза) • = t-PA, но меньше крупных кровотечений • один в/в болюс

Эноксапарин в сочетании с тенектеплазой при ИМ с ST Исследование AССENT-3 (III фаза, n=4078) Преимущества сочетание тенектеплазы с п/к эноксапарином в течение 1 нед в сравнении со стандартным подходом (тенектеплаза+в/в НФГ в течение 48 ч) • частоты внутригоспитальных ишемических осложнений • нет достоверного частоты кровотечений • нет достоверной разницы в смертности на протяжении 1 года Принимая во внимание эффективность и безопасность и легкость введения и отсутствие необходимости мониторирования уровня антикоагуляции эноксапарин предпочтительнее НФГв сочетании с болюсным введением TNK-t. PA при ИМ с ST L. Wallentin. Выступление на XXIV Конгрессе ЕКО, Берлин, сентябрь 2002 г.

Подходы к лечению ИМ c ST Рекомендации Европейского кардиологического общества (2002 г. ) Рекомендация Класс рекомендации I Если еще не сделано, разжевать аспирин 150 -325 мг (не покрытый кишечнорастворимой оболочкой) Со стрептокиназой гепарин не обязателен Класс I – показано Класс IIa – больше данных, что показано Класс IIb – целесообразность использования не очевидна Класс III – противопоказано IIb X С тенектеплазой эноксапарин – предпочтительный антитромбин С альтеплазой или ретеплазой должен использоваться НФГ в дозе, подобранной по весу, с ранним и частым изменением дозы в зависимости от АЧТВ IIa III Степень доказанности А Х В Х С Х В A – несколько рандомизированных исследований В – одно рандомизированное исследование С – соглашение экспертов

Новый стандарт лечения ИМ c ST (F. Van de Werf, выступление на XXIV Конгрессе ЕКО, Берлин, 2002 г. ) Дома Обычная больница Скорая помощь Диагностика ИМ с ST Догоспитальная фармакологическая реперфузия (например, TNK-t. PA+эноксапарин) Стационар с возможностью чрескожной реваскуляризации Лаборатория катетеризации Повторная оценка Избирательная (elective) катетеризация Неотложная катетеризация

Как лечим ОКС мы? ОКС с подъёмом сегмента ST ТРОМБОЛИЗИС (стрептокиназа) ОКС без подъёма сегмента ST Дезагреганты, прямые антикоагулянты (аспирин, плавикс, НФГ, НМГклексан) 1. Нитраты 2. Бетаблокаторы (антагонисты кальция) 3. ИАПФ 4. Статины

Результаты лечения ОИМ Гродненская область 9 месяцев 2003 г. Выписано Умерло Стац. летальность 9 месяцев 2004 г. 1332 103 7, 2% 1345 96 6, 7% Клиника кардиологии г. Гродно 9 месяцев 2003 г. Выписано Умерло Стац. летальность 165 10 5, 7% 9 месяцев 2004 г. 182 13 6, 7%

Что планируем ? Проведение ангиопластики n Стентирование n

Прием препаратов на момент выписки / после выписки из стационара I Аспирин, если не противопоказан I ПЛАВИКС, если аспирин противопоказан I Аспирин + Плавикс вплоть до 9 -12 мес. I блокатор, если не противопоказан I Холестерин препарат + диета, если холестерин ЛПНП > 3, 4 ммоль/л (статины) I Ингибитор АПФ, если имеется сердечная недостаточность, ФВ < 40%, сахарный диабет или артериальная гипертензия

Ведение больных ОКС после выписки из стационара 1. Нормализация липидного профиля (статины) 2. Прием бетаблокаторов длительно 3. Прием аспирина пожизненно 4. Прием ингибиторов АПФ 5. Воздействие на факторы риска

Спасибо за внимание

Спасибо за внимание!