Острый коронарный синдром Пырочкин В.М. Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром Пырочкин В.М.

Острый коронарный синдром ОКС – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Включает в себя ОИМ, ИМ с подъемом сегмента ST (ИМП ST), ИМ без подъема сегмента ST (ИМБП ST), ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и нестабильную стенокардию (НС). NB!Термин появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до окончательного диагноза перечисленных состояний. Используется при первом контакте с пациентами, подразумевая необходимость их лечения (ведения) как больных с ИМ или НС.

Острый коронарный синдром Основная причина - тромбоз на месте поврежденной атеросклеротической бляшки

Libby. Circulation. 1995;91:2844–2850. Фиброзная капсула Meдиa Просвет сосуда Липидное ядро Нестабильная бляшка Стабильная бляшка Нестабильная и стабильная бляшки

Основные характеристики «ранимых» атеросклеротических бляшек и их взаимодействие (по M. Davies). Разрыв Большое липидное ядро Тонкая покрышка Малое число гладкомы- шечных клеток Высокое содержание и активность макрофагов «Состав и ранимость бляшки, а не ее объем и соответствующая ему тяжесть стеноза являются наиболее важными детерминантами развития, обусловленных тромбозом острых коронарных синдромов». E. Falk, P. Shah, V. Fuster

Структура тромба на нестабильной бляшке Нестабильная стенокардия / не-Q инфаркт миокарда: неокклюзирующий тромб (тромбоциты и мало фибрина) Инфаркт миокарда с подъемом ST: окклюзирующий тромб (тромбоциты, эритроциты и фибрин) Тромб внутри бляшки (доминируют тромбоциты) Сердцевина бляшки

Агрегация тромбоцитов в тромб Тромбоциты Тромбоцитарный («белый») тромб Роль тромбоцитов в атеротромбозе Норма Адгезия тромбоцитов и их активация

Патогенез ОКС Разрыв / повреждение бляшки Адгезия тромбоцитов Активация тромбоцитов Агрегация тромбоцитов Окклюзия тромбом

Патогенез острого коронарного синдрома Повреждение бляшки Образование тромбина Агрегация тромбоцитов Тромбоз Тромб Тромбоциты Атерома «белый»: тромбоциты тромбоциты, фибрин «красный»: эритроциты, фибрин ОКС ST ST Тромб образуется на поверхности лопнувшей атеросклеротической бляшки (Falk, 1983; Davies, 1983; Dewood, 1986)

Cхема развития ОКС Липидная «ранимая» бляшка Воспаление Механическая усталость покрышки Ослабление фиброзной покрышки Агрегация тромбоцитов Тромб Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда без зубца Q Инфаркт миокарда с зубцом Q Тканевой фактор Активац. факто- ров свертывания Фактор VII Надрыв, изъязвление поверхности бляшки Образование тромбина Фибриноген Стимуляторы тромбоцитов Вазоактивные вещества Локальное измене- ние свойств эндотелия Спазм Физическая нагрузка Психический стесс Повышение АД Тахикардия

Коронарограмма Коронарограмма пациента с нестабильной стенокардией с пристеночным стенозом и тромбообразованием

Коронарограмма

Есть ли время подумать?

ДИАГНОЗ ОКС 1. Клиническая картина 2. Биохимические маркеры некроза миокарда 3. ЭКГ

Клиническая картина Больные после затяжного (>15 мин.) приступа ангинозной боли в покое. Такое состояние обычно является основанием для вызова скорой помощи или экстренного обращения в лечебное учреждение по какому-то другому пути. Больные с впервые возникшей (в предшествовавшие 28-30 дней) тяжелой стенокардией. Больные, у которых произошла дестабилизация ранее существовавшей стабильной стенокардии с появлением характеристик, присущих по крайней мере III классу стенокардии по классификации Канадского Сердечно-Сосудистого Общества и/или приступов боли в покое (прогрессирующая стенокардия, стенокардия кресчендо).

Биохимические маркеры ОКС

ЭКГ ЭКГ признаки нестабильной коронарной болезни сердца - смещения сегмента ST и изменения зубца T. Особенно велика вероятность наличия нестабильной стенокардии при сочетании соответствующей клинической картины с депрессиями сегмента ST, превышающими 1 мм в двух или более смежных отведениях, а так же инверсией зубца Т >1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R (последний признак менее специфичен). Глубокие симметричные инверсии зубца Т в передних грудных отведениях часто свидетельствуют о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Неспецифические смещения сегмента ST и изменения зубца Т, не превышающие по амплитуде 1 мм, менее информативны. Полностью нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Однако, если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует упорнее искать другие возможные причины жалоб больного. Подъем сегмента ST указывает на трансмуральную ишемию миокарда вследствие окклюзии коронарной артерии. Стойкий подъем сегмента ST характерен для развивающегося инфаркта миокарда. Преходящий подъем сегмента ST может быть отмечен при стенокардии Принцметала (вазоспастической стенокардии).

Варианты ОКС в зависимости от изменений ЭКГ Клиническая симптоматика ОКС Подъема ST нет Подъем ST есть Изменений ST-T нет Изменения ST-T есть Cтойкий подъем ST Преходящий подъем ST Нестабильная стенокардия ИМ без Q ИМ с Q

Диагностические критерии НС и Не-Q-Инфаркта миокарда Типичная ишемическая кардиальная боль длительная ишемическая кардиальная боль (80% пациентов) впервые возникшая тяжелая стенокардия нарастающая тяжесть стенокардии напряжения ЭКГ депрессия ST >1 мм в 2 и более отведениях инверсия зубца T Повышение уровня биохимических маркеров миоглобин MB- КФК тропонин-I или -T

Недавняя боль в грудной клетке, характерная для ишемии миокарда Подъемов сегмента ST нет нестабильная стенокардия острый ИМ без подъемов сегмента ST Подъемы сегмента ST есть острый ИМ с подъемами сегмента ST Нестабильная стенокардия ИМ без зубца Q ИМ с зубцом Q Маркеры некроза миокарда, повторно ЭКГ ЭКГ в 12-ти отведениях ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ предварительный диагноз нестабильная стенокардия, подозрение на острый ИМ, острый ИМ, ОКС и др.

Что можно предпринять?

Лечение пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST С учетом рекомендаций Европейского общества кардиологии, Американского колледжа кардиологии и Американской ассоциации сердца «ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina and Non-ST-segment Elevation MI» Пересмотрены в марте 2002. «Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST segment elevation» Task Force of European Society of Cardiology. Пересмотрены в августе 2002 г.

«Старые» препараты, достоверно снижающие смертность при ОКС Снижение смертности Лечение Относительное Абсолютное Аспирин 23% 2,4% -блокаторы 18% 1,8% Ингибиторы АПФ 6,5% 0,6%

Подходы к лечению ИМ без ST Симптоматическое (антиишемическое) лечение Патогенетическое лечение (влияющее на прогноз) Антиишемические средства бета-блокаторы нитраты антагонисты кальция Реваскуляризация миокарда ангиопластика ± стент коронарное шунтирование Антитромботические средства антиагреганты антитромбины

Патогенетическое лечение ИМ без ST Последовательность вмешательств Раннее (острое) в первые 24-72 ч от боли обычно не более 1 нед Длительное более 1 нед Антиагреганты Аспирин Плавикс Блокаторы ГПР IIb/IIIa Реваскуляризация миокарда ранняя (катетеризация в первые 24-48 ч) после 5-6 сут аспирина и гепарина неотложная (по показаниям) Аспирин (пожизненно) Плавикс (1-9 мес) Низкомолекулярный гепарин (?) Непрямые антикоагулянты (?) Реваскуляризация (по показаниям) Антитромбины Нефракционированный гепарин в/в Низкомолекулярные гепарины п/к (клексан)

Что нового в лечении ОКС ? Низкомолекулярный гепарин (клексан) лучше нефракционированного гепарина. Добавить Клопидогрель (ПЛАВИКС) пациенту, который уже получает Аспирин, как минимум на 1 месяц и вплоть до 9-12 месяцев. Пациенты с ОКС с депрессией сегмента ST, с рецидивирующей болью или повышением уровня тропонина получают наибольшую пользу от ранней ангиопластики.

Современная тактика лечения пациента с ОКС Базовая терапия: Аспирин + ПЛАВИКС + Гепарин (низкомолекулярный гепарин) + -блокатор + нитраты Высокий риск Низкий риск Оценить риск

Современная тактика лечения пациента с ОКС в зависимости от категории риска Базовая терапия: Аспирин + ПЛАВИКС + Гепарин (низкомолекулярный гепарин) + -блокатор + нитраты Высокий риск: (+) тропонин,  ST, рецидивирующая ишемия, сердечная недостаточность, предшествующая реваскуляризация Низкий риск: (–) ЭКГ, (–) маркеры некроза миокарда Консервативная стратегия Инфузия ингибитора IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов + Инвазивная стратегия

Классы рекомендаций Методика полезна и эффективна Данные неоднозначны / мнения экспертов отличаются, но общее мнение склоняется в сторону эффективности методики Данные неоднозначны / мнения экспертов отличаются, но общее мнение склоняется в сторону неэффективности методики Методика лечения не дает пользы / не эффективна или может быть вредна IIa I IIb III

Уровень обоснованности Степень обоснованности рекомендаций: Данные получены в больших рандомизированных исследованиях. = Данные получены в небольших рандомизированных исследований, + тщательный анализ нерандомизированных исследований = Согласованное мнение экспертов

- блокатор (в/в внутрь), если не противопоказан Не дигидропиридиновый Ca2+ антагонист у пациентов с сохраняющейся / рецидивирующей ишемией (если  блокатор противопоказан, и если нет тяжелой дисфункции ЛЖ) Длительно действующий Ca2+ антагонист в дополнение к нитратам +  блокатору при рецидивирующей ишемии (если нет противопоказаний и нитраты +  блокатор используются в полных дозах) Длительно высвобождающийся не-дигидропирирдиновый Ca2+ aнтагонист, вместо  блокатора Быстро высвобождающийся дигидропиридиновый Ca2+ антагонист в сочетании с  блокатором Первоначальная анти - ишемическая терапия I IIa IIb IIb I

Аспирин; Плавикс, если аспирин противопоказан Низкомолекулярный гепарин или НФГ (в/в) ПЛАВИКС в сочетании с аспирином в течение по крайней мере 1 мес. Плавикс в сочетании с аспирином вплоть до 9-12 мес. Первоначальная анти-тромботическая терапия при раннем консервативном подходе I I I I

Низкомолекулярный гепарин предпочтительнее нефракционированного гепарина, если в ближайшие 24 часа не планируется АКШ. Эптифибатид или тирофибан у пациентов с: сохраняющейся ишемией повышенным уровнем TnI or TnT другими критериями высокого риска Эптифибатид или тирофибан у пациентов без признаков сохраняющейся ишемией или критериев высокого риска Назначение абсиксимаба не рекомендуется, если не планируется ангиопластика Первоначальная анти-тромботическая терапия IIa IIb III IIa

Клексан – единственный НМГ, который превосходит НФГ в кардиологии Death/MI (%) at day 6/8 UF Heparin LMW Heparin Клексан снижает риск развития смерти, ИМ и срочной реваскуляризации при лечении нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без Q ( ESSENCE, TIMI-11B)

НФГ ИЛИ ГНМВ? дальтепарин (фрагмин) сравним с НФГ (FRIC,1997) надропарин (фраксипарин) сравним с НФГ (FRAXIS, 1998) при назначении в теч. 7 дней эноксапарин (клексан) эффективнее НФГ: 1)  смерть+ИМ+рец. стенокардии к 14 дню на 16,2% при сравнении с НФГ (ESSENCE, 1997) 2)  смерть+ИМ+АКШ к 14 дню на 14,9% при сравнении с НФГ (TIMI 11B,1998) ГЕПАРИНЫ ПРИ ОКС БЕЗ  ST

начинают проявляться через 48 часов (TIMI 11B, 1999) отмечены даже при оптимальном удлинении АЧТВ в группе НФГ (Bozovich et al., AHJ2000;140:637-42) сохраняются независимо от способа лечения (ЧКВ или медикаментозно) (Antman. EHJ 2000;2(Suppl F):F7-F11) у тропонин (+) больных (Morrow et al,JACC 2000;36:1812-7) эффективность выше у наиболее тяжёлых больных (Antman. EHJ 2000;2(Suppl F):F7-F11; Antman. EHJ 2002;23:308-314) эффекты сохраняются в течение 1 года (Antman. EHJ 2002;23:308-314) реже эпизоды ишемии (ХМ-ЭКГ) после отмены (Goodman et al, JACC 2000;36:1507-13) фармакоэкономические преимущества в развитых странах (Mark et al,Circulation 1998;97:1702-7; O’Brien et al, AHJ 2000;139:423-9) ЭНОКСАПАРИН ПРИ ОКС БЕЗ  ST ПРЕМУЩЕСТВА ЭНОКСАПАРИНА ПЕРЕД НФГ (  сер./сос.смерти/ИМ/срочных АКШ и ЧКВ)

Схема комбинированной антитромботической терапии 1. Аспирин: 1-й день - 325 мг однократно, затем в дозе 75-160 мг (предпочтительно 100 мг) 1 раз в сутки неопределенно долго. 2. Плавикс: 300 мг однократно (т.е. 4 табл.), затем по 1 таблетке в сутки в течение по крайней мере 1 мес. (и до 9-12 мес.). 3. Низкомолекулярный гепарин (клексан) подкожно в рекомендованных дозах в течении 3-7 суток или нефракционированный в/венно в течение 1-2 суток, с последующим переходом на подкожное введение.

Зачем нужна нагрузочная / ударная доза Плавикса (300 мг в первый день) ? ОКС стремительно развивающееся опасное для жизни заболевание. Смертельный исход или инфаркт миокарда часто наступает в 1-е сутки от начала симптомов. Эффект от Плавикса должен наступить как можно раньше.

Подходы к лечению ИМ c ST Основное лечение Восстановление проходимости коронарной артерии Другое лечение фибринолитик + гепарин * Всем больным без абсолютных противопоказаний аспирин бета-блокаторы ингибиторы АПФ По показаниям гепарин нитраты анальгетики другое фибринолитик гепарин Спасающая (rescue) ангиопластика стент Помогающая (facilitated) ангиопластика стент Первичная (primary) ангиопластика стент + клопидогрель (?) + блокатор ГПР IIb/IIIa (?) * * Дополнительное лечение, призванное улучшить результаты вмешательства

Подходы к лечению ИМ c ST Использование гепарина В сочетании с реперфузионной терапией Реканализация КА В сочетании с фибринолитиком в/в болюсно мега-дозы с последующими ангиопластикой/ стентированием улучшение реперфузии миокарда (быстрота, качество) предотвращение реокклюзии (и рецидива ИМ) В сочетании с ангиопластикой/ стентированием В отсутствие реперфузионной терапии Предупреждение артериальных тромбоэмболий Предупреждение венозных тромбоэмболий у больных высокого риска

Подходы к лечению ИМ c ST Основные фибринолитики (тромболитики) Медикаментозная реканализация коронарной артерии Неселективные Фибрин-специфичные Стрептокиназа APSAC (анистреплаза) tcu-PA (урокиназа) (r)t-PA (альтеплаза, актилизе) Производные (r)t-PA r-PA (ретеплаза) TNK-tPA (тенектеплаза) в/в инфузия = стрептокиназе в/в за 3-5 мин = стрептокиназе в/в болюс или болюс+инфузия > стрептокиназы в/в инфузия = t-PA два в/в болюса = t-PA, но меньше крупных кровотечений один в/в болюс

Эноксапарин в сочетании с тенектеплазой при ИМ с ST Исследование AССENT-3 (III фаза, n=4078) Преимущества сочетание тенектеплазы с п/к эноксапарином в течение 1 нед в сравнении со стандартным подходом (тенектеплаза+в/в НФГ в течение 48 ч)  частоты внутригоспитальных ишемических осложнений нет достоверного  частоты кровотечений нет достоверной разницы в смертности на протяжении 1 года Принимая во внимание эффективность и безопасность и легкость введения и отсутствие необходимости мониторирования уровня антикоагуляции эноксапарин предпочтительнее НФГв сочетании с болюсным введением TNK-tPA при ИМ с ST L.Wallentin. Выступление на XXIV Конгрессе ЕКО, Берлин, сентябрь 2002 г.

Подходы к лечению ИМ c ST Рекомендации Европейского кардиологического общества (2002 г.) Класс I – показано Класс IIa – больше данных, что показано Класс IIb – целесообразность использования не очевидна Класс III – противопоказано A – несколько рандомизированных исследований В – одно рандомизированное исследование С – соглашение экспертов

Новый стандарт лечения ИМ c ST (F. Van de Werf, выступление на XXIV Конгрессе ЕКО, Берлин, 2002 г.) Дома Обычная больница Диагностика ИМ с ST Скорая помощь Догоспитальная фармакологическая реперфузия (например, TNK-tPA+эноксапарин) Стационар с возможностью чрескожной реваскуляризации Повторная оценка Избирательная (elective) катетеризация Неотложная катетеризация Лаборатория катетеризации

Как лечим ОКС мы? ОКС с подъёмом сегмента ST ОКС без подъёма сегмента ST ТРОМБОЛИЗИС (стрептокиназа) Дезагреганты, прямые антикоагулянты (аспирин, плавикс, НФГ, НМГ- клексан) 1. Нитраты 2. Бетаблокаторы (антагонисты кальция) 3. ИАПФ 4. Статины

Результаты лечения ОИМ Гродненская область 9 месяцев 2003 г. 9 месяцев 2004 г. Выписано 1332 1345 Умерло 103 96 Стац. летальность 7,2% 6,7% Клиника кардиологии г. Гродно 9 месяцев 2003 г. 9 месяцев 2004 г. Выписано 165 182 Умерло 10 13 Стац. летальность 5,7% 6,7%

Что планируем ? Проведение ангиопластики Стентирование

Прием препаратов на момент выписки / после выписки из стационара Аспирин, если не противопоказан ПЛАВИКС, если аспирин противопоказан Аспирин + Плавикс вплоть до 9-12 мес.  блокатор, если не противопоказан Холестерин  препарат + диета, если холестерин ЛПНП > 3,4 ммоль/л (статины) Ингибитор АПФ, если имеется сердечная недостаточность, ФВ < 40%, сахарный диабет или артериальная гипертензия I I I I I I

Ведение больных ОКС после выписки из стационара 1. Нормализация липидного профиля (статины) 2. Прием бетаблокаторов длительно 3. Прием аспирина пожизненно 4. Прием ингибиторов АПФ 5. Воздействие на факторы риска

Спасибо за внимание

Спасибо за внимание!