Острый коронарный синдром Острый коронарный синдромопределение

Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдромопределение • «Острый коронарный синдром – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию» • Включает в себя НС, ОИМ с элевацией или без элевации сегмента ST, ИМ , диагностированный по кардиальным биомаркерам, по поздним ЭКГ- признакам. • Термин ОКС появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до окончательного диагноза перечисленных состояний.

Терминология при острых коронарных синдромах Поступление Боль в груди Рабочий диагноз Острый коронарный синдром (ОКС) ЭКГ Подъемы ST Биохимия Кратинкиназа МВ Окончательный диагноз Острый инфаркт миокарда (с Q; без Q) Без подъемов ST Тропонин положительный Тропонин отрицательный Нестабильная сстенокардия Hamm CW, Bertrand M. , Braunwald E. Lancet 2001; 358: 1533 (с изменениями)

Состояние миокарда при различных вариантах ОКС

Диагностика ОКС 1. Клиника 2. ЭКГ 3. Биомаркер повреждения : тропонины

Наиболее типичные признаки ангинозного характера болевых ощущений в грудной клетки и сопутствующих им симптомов

Наиболее частые условия появления ОКС • • Утренние часы Понедельник ( у работающих лиц) Зимние месяцы Резкие колебания атмосферного давления (рост ОИМ в 3 раза у пожилых и/или перенесших ИМ) • Во время или после сильного нервноэмоционального напряжения (увеличение риска ИМ в течение 2 часов в 2, 3 раза) • Во время или после большой физической нагрузки (увеличение риска ИМ в течение 1 часа – в среднем в 6 раз)

Не характерными для ишемии миокарда являются: ü Острая (режущая)боль, возникающая при дыхании, ü ü ü кашле (так называемая «плевральная боль» ). Основная или единственная локализация боли в средней или нижней части живота. Боль в области верхушки сердца, занимающая небольшую площадь (кончик одного пальца). Боль, связанная с движением, пальпцией грудной клетки. Постоянная боль, которая длится много часов. Боль, ирадиирующая в нижние конечности.

Атипичные проявления ишемии миокарда ü Появление одышки. ü Беспричинная слабость. ü Тошнота. ü Головокружение ü НС у лиц молодого возраста, принимающих наркотики.

Малейшее подозрение (вероятный ОКС) в отношении ишемического генеза болей в грудной клетке, даже при отсутствии характерных электрокардиографических изменений , должны являться поводом для незамедлительной госпитализации больного в стационар.

Принципы ЭКГ диагностики ОКС и ИМ на амбулаторном этапе • максимально быстрое снятие 12 -ти (13 -ти) канальной ЭКГ (во время боли и после ее исчезновения) • квалифицированный анализ ЭКГ ( в т. ч. с помощью передачи данных по телефону на диспетчерский пункт) • срочная госпитализация с динамическим ЭКГ наблюдением ( в т. ч. мониторированием, как минимум, первые 24 часа)

Больной с подозрение на ОКС должен лечиться так же, как больной с ОКС

Долгосрочная терапия у пациентов с ОКСБПST 1. Аспирин 75 -160 мг + клопидогрель 75 мг в течение 12 месяцев после ОКС, далее аспирин длительно. 2. В-блокаторы, при отсутствии п/показаний всем. 3. Статины. 4. ИАПФ у пациентов с ЗСН, дисфункцией ЛЖ (EF <40%), АГ, диабетом. Available at: www. acc. org/clinical/guidelines/unstable. pdf.

Острый инфаркт миокарда Заболевание, в основе которого лежит ишемический некроз определенного участка мышцы сердца, возникший вследствие острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его по коронарному руслу

Инфаркты классифицируются • По размеру – • микроскопические (фокальный, мелкоочаговый некроз), • малые (< 10% левого желудочка), • средние (от 10% до 30% левого желудочка) или крупные – > 30% левого желудочка. • По локализации • передний, боковой, нижний, задний, перегородочный или сочетание поражений.

Инфаркты классифицируются • По временным параметрам • острый (от 6 часов до 7 -14 дней), • подострый или заживающий (от 7 до 28 дней) • излеченный (29 дней и более). • По наличию или отсутствию зубцов Q на ЭКГ: • Q – позитивный и Q – негативный инфаркт миокарда.

Классы тяжести ИМ (по Killip) I класс – инфаркт миокарда без признаков недостаточности кровообращения. Смертность 2 -6 % II класс – инфаркт миокарда с признаками умеренно выраженной недостаточности кровообращения (тахикардия, ритм галопа, влажные хрипы над 50% лёгких). Смертность – 10 -20% III класс – инфаркт миокарда с острой левожелудочковой недостаточностью (отёк лёгких). Смертность – 3040% IV класс – инфаркт миокарда с кардиогенным шоком. Смертность более 50%

Критерии диагноза инфаркта миокарда • Болевой приступ продолжительностью > 20 минут • ЭКГ-признаки • Повышение в крови биомаркеров (тропонинов и КФК-МВ)

Атипичные формы ОИМ • • • Астматический вариант Абдоминальный ваиант Аритмический вариант Цереброваскулярный вариант Малосимптомная (безболеая) форма

Электрокардиографические проявления острой ишемии миокарда

Подъемы ST • Новые подъемы сегмента ST в точке J в двух смежных отведениях ≥ 0. 2 м. В у мужчин и ≥ 0. 15 м. В у женщин в отведениях V 2 -V 3 и/или ≥ 0, 1 м. В в других отведениях. Депрессии ST и изменения зубца T • Новые горизонтальные или нисходящие депрессии сегмента ST ≥ 0. 05 м. В в двух смежных отведениях; и/или инверсия зубца T ≥ 0, 1 м. В в двух смежных отведениях с выраженным зубцом R или с соотношением R/S > 1

ЭКГ изменения связанные с перенесенным инфарктом миокарда • Любой зубец Q в отведениях V 2 -V 3 ≥ 0. 02 сек или комплекс QS в отведениях V 2 и V 3 • Зубeц Q продолжительностью ≥ 0. 03 сек и глубиной ≥ 0, 1 м. В или комплекс QS в отведениях I, II, a. VL, a. VF или V 4 -V 6 в любых двух отведениях из групп смежных отведений (группы смежных отведений - I, a. VL, V 6; V 4 -V 6; II, III, a. VF). • Зубец R продолжительностью ≥ 0. 04 сек в отведениях V 1 -V 2 и с соотношением R/S > 1 в сочетании с конкордантным позитивным зубцом T при условии отсутствия дефекта проводимости.

ЭКГ при переднеперегородочном инфаркте миокарда

ЭКГ при переднебоковом инфаркте миокарда

ЭКГ при распространенном переднем инфаркте миокарда

ЭКГ при нижнем инфаркте миокарда

ЭКГ при заднебазальном инфаркте миокарда

ЭКГ при крупноочаговом заднем инфаркте миокарда

Топическая диагностика ИМ по ЭКГ

Биомаркеры инфаркта миокарда Время возвращения к исходному уровню, ч 3, 3 (2, 5 -4, 3) Время максимал. повышения, ч 6, 0 (11, 9 -20, 5) Креатинфос фокиназа 5 (4, 3 -81) 16 (11, 9 -20, 5) 105 (72, 6 -130) Кф. К-МВmass 4 (3, 5 -5, 3 14 (11, 5 -15, 6) 87 (68, 8 -96, 3) Тропонин Т 5 (3, 5 -8, 1) 18 (12, 8 -75) 172 (147 -296, 3) Тропонин I 4, 5 (4 -6, 5) 19 (12, 8 -29, 8) 168 (105 -168) Биомаркер Время повышения, ч Миоглобин 20 (15, 5 -39)

Стратегия • Выполнить миокардиальную реперфузию до появления необратимого повреждения: - механически (чрескожные интервенционные процедуры) - фармакологически (тромболизис с использованием тромболитических агентов)

Показания к тромболитической терапии • Элевация сегмента S-T > 1 мм в двух и более смежных отведениях ЭКГ. • Появление «свежей» полной блокады левой ножки пучка Гиса. • Инфаркт миокарда давностью не более 12 часов • Отсутствие противопоказаний к тромболитической терапии

Абсолютные противопоказания к ТЛТ • Инсульт и субарахноидальное кровотечение • Обширное хирургическое вмешательство или травма головы в сроки до 3 -х недель • Подозрение на расслоение аорты • Желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца • Болезни крови

Относительные противопоказания к ТЛТ • Неконтролируемая артериальная гипертензия выше 180/120 мм рт ст. • Острый панкреатит • Аневризма б/ц артерий и опухоль головного мозга • Диабетическая ретинопатия с кровоизлияниями • Кровохарканье • Люмбальная пункция • Постоянная терапия непрямыми антикоагулянтами • Перикардит • Транзиторные ишемические атаки в предшествующие 6 месяцев

Тромболитики • Стрептокиназа. Относительно невысокая эффективность (50%), частые аллергические реакции, невозможность повторного введения в течение нескольких лет из-за выработки антител. • Тканевой активатор плазминогена (t. PA). Слабо активирует плазминоген в крови, но его активность увеличивается в сотни раз при соединении с фибрином, т. е. в месте тромбоза (фибрин-специфичность). Представитель – альтеплаза. Эффективнее стрептокиназы восстанавливает кровоток.

Тромболитики • В 90 -х годах синтезированы тромболитики, производные альтеплазы, допускающие болюсное введение: тенектеплаза, (вводится 1 болюсом 30 – 50 мг ), ретеплаза (вводится 2 болюсами по 10 ЕД через 30 мин). Тенектеплаза удобнее и безопаснее альтеплазы и ретеплазы. • EMIP – бригада СМП начинает ТЛТ на 1 час раньше, чем в стационаре. Летальность дополнительно снижается на 17%.

Медикаментозная реканализация коронарной артерии при ИМ с ST Фибринолитик Стрептокиназа Алтеплаза Тенектеплаза Доза Эффективность / Гепарин Безопасность В/в 1, 5 млн. за 30 -60 мин В/в 90 мин, доза по весу > стрептокиназы, но > внутричерепных кровотечений + В/в 5 -10 сек, доза по весу = алтеплазе и < крупных кровотечений +

Экстренная коронарография при ОИМ • Ближайшие 6 -12 -24 ч после возникновения болевого синдрома • Боль в области сердца сохраняется после проведенного тромболизиса • Повторные ишемические атаки • Нестабильная гемодинамика: СН, артериальная гипотония, шок • Подозрение на механические дефекты • Рецидивирующая ЖТ или ФЖ • На ЭКГ подъем сегмента ST или блокада ЛН ПГ • Изменения на ЭКГ не дают полной уверенности в диагнозе

Плановая коронарография при ОИМ • Наличие ишемии в покое • Ишемия, аритмия или снижение АД при нагрузочной пробе • Застойная СН или нестабильная гемодинамика • Дисфункция ЛЖ (ФВ<40%) • ИМ без патологических зубцов Q • Повторный ИМ

ПМЖВ у пациента с ОИМ

ОВ у пациента с ОИМ

ПКА у пациента с ОИМ

Устранение симптомов, и профилактика осложнений острого коронарного синдрома

ОКС. Практические подходы В ближайшие 10 мин Неотложное лечение • ЧДД, ЧСС, АД, насыщение O 2 • O 2 4 -8 л/мин для насыщения O 2 >90% • постельный режим • аспирин [если не дали ранее]: - 160 -325 мг разжевать (в/в, в свечах) • мониторное наблюдение за ЭКГ • клопидогрел - 300 мг при ОКС без ST - 75 мг при ОКС с ST; 300 мг когда <75 лет - 600 мг если стент в ближайшие часы (? ) • готовность к дефибрилляции и сердечно-легочной реанимации • обеспечение в/в доступа • ЭКГ в 12 -ти отведениях • короткий прицельный анамнез, физикальное обследование Не откладывая • кровь на маркеры некроза, электролиты, креатинин, Hb, Ht, тромбоциты, АЧТВ, МНО • Ro-графия грудной клетки (<30 минут) • нитроглицерин при АД >90, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД • морфин в/в дробно до эффекта, если боль не отвечает на нитроглицерин, есть удушье, возбуждение • реперфузионное лечение, гепарин (выбор от ST, времени после начала симптомов) • возможно бета-адреноблокатор, ингибитор АПФ и другие Circulation 2005; 112: IV-89 -IV-110, с изменениями. Resuscitation 2005; 67, suppl. 1: S 87 -S 96

Лечение ОКС. Обезболивание Нитроглицерин 0, 4 мг п/я (спрей) при с. АД >90 5 мин Нитроглицерин 0, 4 мг п/я (спрей) при с. АД >90 Немедленно обратиться за помощью 5 мин Нитроглицерин 0, 4 мг п/я (спрей) при с. АД >90 5 мин Морфин, особенно при возбуждении, остром застое в легких В/в 2 -4 мг + 2 -8 мг каждые 5 -15 мин или 4 -8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3 -5 мг до купирования боли или побочных + Реперфузия + + Устранение гипоксемии В/в нитраты при с. АД >90 + В/в бетаблокаторы

Лечение ОКС. Кислород Отдельным больным Во всех случаях • насыщение артериальной крови O 2 <90% • сохранение ишемии миокарда • застой в легких 2 -4 (4 -8) л/мин через носовые катетеры пока есть необходимость При тяжелой сердечной недостаточности вспомогательная и инвазивная ИВЛ 2 л/мин через носовые катетеры в первые 6 ч Класс IIa Мнение экспертов Circulation 2005; 112: IV-89 -IV-110, с изменениями. Resuscitation 2005; 67, suppl. 1: S 87 -S 96 ; www. acc. org

НОРМАЛЬНЫЙ ГАЗОВЫЙ СОСТАВ КРОВИ В артерии Pa. O 2 = 100 мм рт. ст. ; Pa. CO 2 = 40 мм рт. ст. Sat a = 98 % В вене Pv. O 2 = 40 мм рт. ст. ; Pv. CO 2 = 47 мм рт. ст. Sat v = 77 %

Нитраты при острых коронарных синдромах Рекомендации Европейского и Американских кардиологических обществ, 2002 -2004 гг. Всем в первые 24 -48 ч (и дольше ? ) Для устранения симптомов • ишемия миокарда • острый застой в легких • необходимость контроля АД Нет противопоказаний • с. АД <90 или >30 мм Hg ниже исходного • ЧСС <50 и >100 • подозрение на ИМ правого желудочка Класс IIb = целесообразность малоочевидна • п/я (спрей) по 0, 4 мг до 3 -х раз каждые 5 минут • в/в инфузия (5 -200 мкг/мин; среднего АД на 10% у нормотоников, до 30% при гипертензии) • затем внутрь при сохранении ишемии Eur Heart J 2002; 23: 1809 -40; Eur Heart J 2003; 24: 28 -66; JACC 2004; 44: 671 -719; www. acc. org

Лечение ОКС. Бета-адреноблокаторы C первых суток Для устранения симптомов первое введение в/в • сохранение ишемии • тахикардия без СН • тахиаритмия • АД • ОКС без ST высокого риска Длительно Всем без противопоказаний • целесообразность в/в дискутируется Всем без противопоказаний Класс I, доказанность высокая • возможно начало с приема внутрь • если есть сомнения в переносимости, начать с короткодействующего препарата Eur Heart J 2002; 23: 1809 -40; Eur Heart J 2003; 24: 28 -66; JACC 2004; 44: 671 -719; www. acc. org

Гепарин при ИМ В отдельных случаях (если не вводится по другим причинам) Предупреждение системных ТЭ у больных риска Предупреждение ТГВ у больных высокого риска • обширный или передний ИМ • мерцательная аритмия • тромб в ЛЖ • системные ТЭ в анамнезе • переход на непрямые антикоагулянты на 3 -6 мес (тромб в полости ЛЖ) или постоянно (МА) • изолированный прием аспирина До окончания постельного режима • НФГ п/к 7500 -12500 ЕД 2 р/сут (или 5000 ЕД 3 р/сут) • Далтепарин 5000 МЕ п/к 1 р/сут • Эноксапарин 40 мг п/к 1 р/сут Eur Heart J 2003; 24: 28 -66, JACC 2004; 44: 671 -719, Chest 2004; 126 (suppl. ): 517 S-575 S

ИАПФ при инфаркте миокарда Возможности снижения смертности С первых суток на 4 -6 недель С 3 -16 -х суток длительно при существенной сократительной дисфункцией ЛЖ: • преходящая или сохраняющаяся СН • ФВ <40%, • индекс сократимости ≤ 1, 2 >1 месяца после ИМ и не менее 4 -5 лет • Каптоприл до 50 мг 2 р/сут • Лизиноприл до 10 мг 1 р/сут • Зофеноприл до 30 мг 2 р/сут • Каптоприл до 50 мг 3 р/сут • Рамиприл до 5 мг 2 р/сут • Трандолаприл до 4 мг 1 р/сут • Эналаприл до 20 мг 2 р/сут • Рамиприл до 10 мг 1 р/сут

Прогностические факторы высокого риска (расчетная ежегодная смертность > 3%) • Поражение одной или более магистральных коронарных артерий • Сниженная функция левого желудочка • (ФВ< 50%) • Низкая толерантность к физической нагрузке • Многососудистое поражение коронарных артерий на фоне сахарного диабета

Спасибо за внимание!