ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ Острый коронарный синдром —

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Острый коронарный синдром - любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать нестабильную стенокардию (НС) или острый инфаркт миокарда (ОИМ) с подъемом или без подъема сегмента ST Не диагноз!!!!!!

Острый коронарный синдром Включает: q Инфаркт миокарда с подъемом ST q Инфаркт миокарда без подъема ST q Инфаркт миокарда, установленный по ферментам и по другим признакам q Нестабильная стенокардия

ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ БЕЗ ПОДЪЕМА ST ПОДЪЕМ ST ИМ без ST подъема НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ ИМ без Q Q ИМ

При обозначении ОКС без подъема сегмента ST термины инфаркт миокарда без подъема ST и нестабильная стенокардия (НС) могут употребляться как взаимозаменяемые, но только на этапе предварительной формулировки диагноза (не более 1 -2 суток, до завершения дифференциальной диагностики НС и ИМ без подъема ST).

Строение атеросклеротической бляшки Нарушение липидного обмена + дезорганизация эндотелия + повышение проницаемости сосудистой стенки → проникновение моноцитов→ макрофаги→ захват макрофагами ЛПНП→ образование «пенистых клеток» → липидные пятна + тромбоциты + соединительнотканные элементы + соли кальция = бляшка

Патогенез острого коронарного синдром Разрыв ранимой атеросклеротической бляшки • внутрикоронарный тромбоз • изменение геометрии бляшки • дистальная эмболизация • локальный спазм Спазм коронарной артерии • в месте стеноза • без видимого стеноза потребности миокарда в кислороде при значимых стенозах доставки кислорода к миокарду при значимых стенозах Появление/усугубление ишемии миокарда Симптомы обострения КБС (острый коронарный синдром)

Критерии острого, развивающегося или недавнего ИМ Один из критериев достаточен для диагноза острого, развивающегося или недавнего ИМ: 1) Типичное повышение и постепенное снижение (тропонины) или более быстрое повышение и снижение (КФК-МВ) биохимических маркеров некроза миокарда в сочетании как минимум с одним из следующих признаков: а) ишемические симптомы; б) изменения ЭКГ, свидетельствующие об ишемии (элевация или депрессия сегмента ST); в) появление патологического зубца Q на ЭКГ; г) коронарная интервенция (например, коронарная ангиопластика). 2) Патологоанатомические признаки острого ИМ.

Критерии подтвержденного ИМ Один из критериев достаточен для диагноза подтвержденного ИМ: 1) Появление нового патологического зубца Q на нескольких ЭКГ. Пациент может помнить или не помнить предшествующие симптомы. Биохимические маркеры некроза миокарда могут нормализоваться в зависимости от времени, прошедшего с момента начала инфаркта. 2) Патологоанатомические признаки зажившего или заживающего ИМ.

Классификация типов инфаркта миокарда Тип Характеристика 1 Спонтанный ИМ, обусловленный ишемией миокарда вследствие 2 3 4 a 4 b 5 эрозии и/или надрыва атеросклеротической бляшки ИМ, обусловленный ишемией миокарда вследствие увеличения потребности миокарда в 02 или ухудшения кровоснабжения, например, в результате спазма коронарных артерий, их эмболии, анемии, аритмии, ↓ или ↑ АД. Внезапная неожиданная сердечная смерть, часто с симптомами возможной ишемии миокарда, сопровождающихся предположительно новыми подъемами ST, или новой блокадой ЛНПГ, или признаками свежего тромбоза в коронарной артерии при ангиографии и/или аутопсии, когда смерть наступает до сдачи анализа крови или в период до появления сердечных биомаркеров в крови. ИМ связанный с чрескожным коронарным вмешательством. ИМ связанный с тромбозом стента по данным ангиографии или аутопсии. ИМ связанный с коронарном шунтированием.

Тактика врача при ОКС на догоспитальном этапе §Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз.

ЖАЛОБЫ Болевой синдром: локализация – загрудинная; эпигастральная область; иррадиация – широкая (в плечи, предплечья, ключицы, шею, нижнюю челюсть (чаще слева), левую лопатку, межлопаточное пространство); характер – давящий, жгучий, сжимающий, распирающий; продолжительность – от 20 -30 минут до нескольких часов; болевой синдром часто сопровождается возбуждением, чувством страха, двигательным беспокойством и вегетативными реакциями, потливостью, гипотензией, тошнотой, рвотой, не купируется нитроглицерином.

Клинические проявления острой ишемии миокарда • Испарина, липкий холодный пот • Тошнота, рвота • Одышка • Слабость, коллапс

Малейшее подозрение (вероятный ОКС) в отношении ишемического генеза болей в грудной клетке, даже при отсутствии характерных электрокардиографических изменений, должны являться поводом для незамедлительной транспортировки больного в стационар.

Дифференциальный диагноз проводится с хорошо известными «масками» инфаркта: 1. 2. 3. 4. расслоение аорты острый перикардит спонтанный пневмоторакс тромбоэмболия легочной артерии

Клинические варианты ИМ

Значение ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда трудно переоценить. Это не только важнейший инструмент диагностики, но и первостепенный фактор в выборе стратегии терапии!

ФОРМИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ ПРИ ТРЕХ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА: ИШЕМИЯ ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕКРОЗ

Эхокардиография Выполняется в максимально ранние сроки всем больным с подозрением на острый ИМ. Выявляются • нарушения локальной сократимости миокарда, • разрывы миокарда желудочков и папиллярных мышц, • истинные и ложные аневризмы, • внутрисердечные тромбы, • жидкость в перикарде, • нарушения систолической и диастолической функций сердца.

Сцинтиграфия миокарда Позволяет определить дефекты перфузии на основании распределения в миокарде радиоактивных изотопов. Технеций-99 m пирофосфат накапливается в зоне инфаркта давностью до 3 -4 дней, формируя «горячий» очаг. Таллий-201, напротив, аккумулируется в жизнеспособном миокарде, и зоне инфаркта соответствует «холодный» очаг.

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ §Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз. §Показание к госпитализации и транспортировка. §Догоспитальная оценка уровня риска смерти и развития ОИМ у больных ОКС без подъема сегмента ST.

Шкала риска TIMI (каждый фактор риска добавляет один балл, максимум 7 баллов) Возраст > 65 лет Наличие трех и более факторов риска атеросклероза Ранее выявленный стеноз коронарной артерии более 50% диаметра Подъем или депрессия сегмента ST на ЭКГ при поступлении Два и более приступа стенокардии за последние 24 ч Прием аспирина в течение последних 7 сут Повышение маркеров некроза миокарда Число баллов 0 -1 2 3 4 5 6 -7 Риск смерти или ближайшие 2 нед 4, 7 % 8, 3 % 13, 2 % 19, 9 % 26, 2 % 40, 9 % инфаркта миокарда в

ЛЕЧЕНИЕ Больной с подозрение на ОКС должен лечиться так же, как больной с ОКС

Цели лечение острого коронарного синдрома Улучшить прогноз смертности частоты ИМ осложнений Устранить симптомы и синдромы • боль • СН • аритмии • …

G Первичная оценка ЭКГ < 10 мин после поступления G Оксигенация через носовой катетер G Нитроглицерин под язык или спрей (сист. АД > 90 мм рт. ст. , ЧСС > 50 но < 100 уд/мин) G Аспирин в дозе 160 -325 мг. Таблетку следует разжевать для ускорения действия препарата.

G Обезболивание (морфин!) : 10 мг (1 мл 1% раствора) разводят в 10 мл физраствора и вводят медленно сначала 5 мг, далее при необходимости – дополнительно по 2 -4 мг с интервалами не менее 5 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов. G нейролептаналгезия (НЛА). Используется сочетанное введение наркотического аналгетика фентанила (1 -2 мл 0, 005% раствора) и нейролептика дроперидола (2 -4 мл 0, 25% раствора). Смесь вводят внутривенно, медленно, после предварительного разведения в 10 мл физиологического раствора под контролем уровня АД и частоты дыхания. Первоначальная доза фентанила составляет 0, 1 мг (2 мл), а для лиц старше 60 лет, с массой менее 50 кг или хроническими заболеваниями легких - 0, 05 мг (1 мл).

ОКС с подъемом ST G Реперфузионная терапия: 1. тромболизис 2. коронаропластика 3. экстренное коронарное шунтирование

Состояния, для которых является очевидным, что проводить данные процедуры или лечение полезно, эффективно и они приводят к хорошим результатам < Элевация сегмента ST > 1 мм в двух или более отведениях < Время от появления симптомом < 12 часов < Возраст < 75 лет < Блокада левой ножки пучка Гиса и данные анамнеза, позволяющие предположить наличие инфаркт миокарда

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТЛТ Абсолютные противопоказания к ТЛТ § ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии; § ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 -х месяцев; § опухоль мозга, первичная и метастатическая; § подозрение на расслоение аорты; § наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации); § существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца; §изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТЛТ Относительные противопоказания: § устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе; § АГ - в момент госпитализации – АД сис. >180 мм рт. ст. , диаст. >110 мм рт. ст); § ишемический инсульт давностью более 3 месяцев; § деменция или внутричерепная патология, не указанная в «Абсолютных противопоказаниях» ; § травматичная или длительная (более 10 мин), сердечно-легочная реанимация или оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3 -х недель; недавнее (в течение предыдущих 2 -4 -х недель) внутреннее кровотечение; пункция сосуда, не поддающегося прижатию; для стрептокиназы – введение стрептокиназы более 5 суток назад или известная аллергия на нее; беременность; обострение язвенной болезни; прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения). § § §

ЧРЕСКОЖНАЯ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНАЯ КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА

ПОКАЗАНИЯ C C C Должна быть выполнена в инфаркт зависимой артерии в течении первых 12 часов после приступа. Пациенты моложе 75 лет, перенесшие кардиогенный шок в течение 36 часов после инфаркта, которые подходят для реваскуляризации и которая может быть выполнена в течение 18 часов после шока. Пациенты с кардиогенным шоком или отеком легких в течение первых 12 часов после приступа и в течение 90 минут после поступления.

Коронаропластика со стентированием при ОИМ при субокклюзии передней межжелудочковой артерии А А. исходная коронарограмма, стрелкой указана зона критического стеноза Б Б. коронарограмма после пластики стеноза со стентированием

АКШ В случае многососудистого поражения или окклюзии ствола ЛКА

Антикоагулянты: Показания к гепаринотерапии: • Обширный ИМ передней стенки левого желудочка, особенно если при эхокардиографическом исследовании выявлен тромб в его полости; • Аневризма сердца; • Повторный ИМ; • Наличие системных или легочных тромбоэмболий или указаний на них в анамнезе; • Сердечная недостаточность; • Наличие осложнений или сопутствующих заболеваний, требующих длительного пребывания на постельном режиме; • Больные пожилого возраста Гепарин вводят болюсом из расчета 60 ЕД/кг, затем инфузионно 12 ЕД/кг в час под контролем АЧТВ (увел. В 2 раза) Продолжительность введения обычно составляет 48 часов, после чего можно перейти на подкожные инъекции фондапаринукса или низкомолекулярных гепаринов.

Антиагреганты: Аспирин необходимо принимать постоянно по 75 -160 мг в сутки вместе с клопидогрелем (нагрузочная доза – 300 мг, затем 75 мг/сут). Одновременное назначение аспирина и клопидогреля показано всем больным ИМ независимо от проведения реперфузионной терапии.

Гемодинамическая разгрузка миокарда 1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (и. АПФ) Наиболее эффективны в следующих ситуациях: Передний ИМ; Повторный ИМ; ИМ с артериальной гипертензией; ИМ с клиническими признаками левожелудочковой недостаточности; ИМ с бессимптомной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса менее 40%, индекс локальной сократимости миокарда 1, 2 и ниже, гипокинетический и гипокинетический-застойный типы кровообращения) ИМ на фоне сахарного диабета Лечение следует начинать в первые сутки заболевания с минимальных доз, постепенно повышая их при адекватной переносимости препарата и отсутствии гипотензии. Продолжительность лечения должна быть не менее 6 месяцев.

Гемодинамическая разгрузка миокарда 2. β-адреноблокаторы постоянный прием β-адреноблокаторов без внутренней симпатомиметической активности всем больным, перенесшим ИМ, при отсутствии противопоказаний. β-адреноблокаторы наиболее эффективны при сочетании ИМ с артериальной гипертензией, частой экстрасистолией, синусовой тахикардией, гиперкинетическим типом гемодинамики, ранней постинфарктной стенокардией и при ИМ без зубца Q.

Гемодинамическая разгрузка миокарда 3. Нитраты Нитроглицерин или изосорбида динитрат вводятся внутривенно, капельно, с начальной скоростью 10 мкг/мин с последующим повышением на 5 мкг/мин каждые 5 -10 минут. Необходимо следить за тем, чтобы во время введения препарата ЧСС не превышала 100 в минуту, а систолическое АД не опускалось ниже 100 мм рт. ст. Предпочтительна непрерывная инфузия нитратов в течение 48 -72 часов. Переход на прием таблетированных нитратов оправдан в случаях, когда невозможно использование ингибиторов АПФ или β-адреноблокаторов.

Метаболическая коррекция Статины назначабтся до достижения целевого уровня показателей липидного состава плазмы крови: общий холестерин (4, 5 ммоль/л – 4, 0 ммоль/л), холестерин ЛПНП (2, 5 ммоль/л – 2, 0 ммоль/л). Применяются аторвастатин в дозе 20 мг/сут; симвастатин в дозе 40 мг/сут. При гипертриглицеридемии (>4, 5 ммоль/л) препаратом выбора является аторвастатин. Контроль за целевым уровнем показателей липидного состава плазмы проводится через 1 -3 мес.