Острый коронарный синдром Острые формы коронарной

Острый коронарный синдром

Острые формы коронарной болезни сердца (КБС): острый коронарный синдром (ОКС) и инфаркт миокарда (ИМ) являются угрожающими жизни состояниями и главной причиной экстренной госпитализации больных с КБС. До настоящего времени остаются высокими показатели догоспитальной (на дому) и госпитальной смертности: по РК в 2012 году она составила 250, 1 на 100 тыс. населения. По данным прогноза к 2020 г. ожидается рост численности больных ССЗ в 2, 5 -3 раза. Эта патология нередко встречается на практике работников скорой медицинской помощи (СМП), врачей амбулаторного звена и стационаров различного профиля. Особое значение имеет своевременная диагностика, лечение, четкая стратегия определения риска неблагоприятного прогноза и срочной транспортировки в кардиологический стационар, оснащенного современным оборудованием и опытным медицинским персоналом.

При этом система неотложной помощи должна действовать по единому алгоритму в диагностике, лечении и тактике ведения больных с учетом главного фактора – времени. Предложенные алгоритмы обобщают современные научно обоснованные доказательной медицины в тактике оптимальной стратегии оказания медицинской помощи при остром коронарном синдроме и инфаркте миокарда.

Острый коронарный синдром – клиническое проявление ИБС в ее критической фазе Острый коронарный синдром (острые коронарные синдромы) Термин «Острый коронарный синдром» используют для обозначения периода выраженного обострения ИБС с клиническими, электрокардиографическими и лабораторными данными, позволяющими подозревать развивающий инфаркт миокарда (первичный, повторный или рецидивирующий) или нестабильную стенокардию (НС)

Острый коронарный синдром (ОКС) Потребность в термине возникла в связи q С признанием невозможности различить конкретную форму обострения ИБС тогда, когда уже надо принимать решение о характере вмешательства! q С осознанием важности фактора времени для успеха реканализационной терапии! q Существует зависимость эффективности реканализационных вмешательств от наличия или отсутствия подъемов сегмента ST на ЭКГ

Этиологические факторы Основными этиологическими факторами ИБС являются: 1. Атеросклероз коронарных артерий. 2. Спазм коронарных артерий. Факторами, провоцирующими развитие клинических проявлений ИБС, являются: ● физическая нагрузка; ● стрессовые, эмоциональные и психосоциальные ситуации.

Развитию несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока удовлетворить эти потребности способствуют следующие основные патогенетические факторы: органическая обструкция коронарной артерии; динамическая обструкция коронарных артерий; снижение способности коронарных артерий адекватно расширяться под влиянием местных метаболических факторов при возрастании потребности миокарда в кислороде.

нарушение эндотелиальной вазодилятирующей функции. повышение агрегации тромбоцитов. недостаточность коллатерального кровообращения. повышение активности перекисного окисления липидов. активация липоксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты. нарушение продукции энкефалинов и эндорфинов.

Патогенез острого коронарного синдрома В последние годы достигнуты большие успехи в изучении патогенеза острого коронарного синдрома. Принято считать, что острый коронарный синдром является отражением острого или подострого уменьшения доставки крови и, следовательно, кислорода к миокарду, и к этому приводят основные патогенетические факторы: Воспаление атеросклеротической бляшки; Эрозия и разрыв атеросклеротической бляшки; Тромбоз коронарных артерий и микроэмболия; Коронарная вазоконстрикция

Термин ОКС предпочтителен для употребления в ранних симптом связанных ситуациях, так как подразумевает общие патофизиологические процессы с наличием эрозии, (20 40%), надрыва или разрыва (75%) нестабильной атеросклеротической бляшки с последующим тромбозом и окклюзией просвета коронарной артерии. Фатальный тромб Тромбоз Разрыв бляшки Фиброзная ткань Липидное тело Атеросклеротическая бляшка

Ø Нестабильная стенокардия – это остро возникшая ишемия, не приводящая к развитию некроза миокарда. Ø НС и ИМ бп ST имеют общность клинических и патофизиологических проявлений, но различаются по значимости повреждения миокарда, устанавливаемое по повышению уровней тропонинов (Т или I), либо изофермента МВ фракции креатинфосфокиназы (КФК). В группу больных ОКС включают вариантную стенокардию возникающую вследствие коронароспазма.

Перечисленные основные патогенетические факторы имеют значение в развитии как инфаркта миокарда, так и нестабильной стенокардии. Таким образом, острые коронарные синдромы в различных клинических проявлениях имеют общую патофизиологическую основу с разрывом, эрозией атеросклеротической бляшки с различной степенью повторного тромбоза и дистальной эмболизации, ведущие к недостаточной перфузии миокарда.

Клинические признаки зависят от степени и объема ишемии миокарда. Повышение уровня высокочувствительных маркеров некроза миокарда (тропонины) рассматривается как показатель некроза кардиомиоцитов и служит составной частью определения инфаркта миокарда.

Атеросклеротический процесс протекает со сменой фаз стабилизации и нестабильности. На ранних стадиях развития атеросклеротического поражения в артериях обнаруживают так называемые липидные полосы. Полагают, что стадия липидных полос соответствует динамическому балансу между поступлением и выведением липидов из бляшки. Вероятно, на этом этапе, воздействуя на факторы риска, можно добиться уменьшения поступления липидов в бляшку, способствовать развитию экстрацеллюлярного матрикса и тем самым рубцеванию бляшки. В случаях, когда поступление липидов преобладает над выведением, бляшка увеличивается в размерах, покрышка истончается. На этой стадии развития бляшка становится нестабильной легко ранимой, склонной к разрывам.

Атеросклеротическая бляшка является основным элементом атеросклероза. В атеросклеротической бляшке выделяют ядро, которое состоит из липидов, ограниченных фиброзной капсулой. Участок бляшки, выступающий в просвет сосуда, называется покрышкой, а противоположный, граничащий с сосудистой стенкой – основанием бляшки. Сегменты покрышки бляшки, переходящие на неизменную стенку артерий, называются «плечевой» областью бляшки.

Ядро бляшки содержит свободный холестерин и его эфиры. Ближе к перферии ядра располагаются, так называемые, пенистые клетки, являющиеся макрофагами, заполненные липидами. Макрофаги, доставив липиды в ядро бляшки, разрушаются и их содержимое увеличивает ядро бляшки. Плечевые области покрышки бляшки в наибольшей степени подвергаются нагрузке при спазме и дилатации артерий. Они наиболее тонкие из всей покрышки, и именно в плечевых областях чаще всего происходят разрывы бляшек. Разрыв бляшки не является чисто механическим процессом. У больных ОКС анализ атероэктомического материала показал наличие в бляшке участков, богатых макрофагами. Макрофаги способны разрушать экстрацеллюлярный матрикс за счет фагоцитов и секреции протеолитических ферментов, действие которых ослабляет фиброзную покрышку бляшки и способствует ее разрыву.

Макрофаги в бляшки подвергаются апоптозу – запрограммированной смерти. Полагают, что апоптоз несет защитную функцию, препятствуя накоплению липидов в сосудистой стенке. В лопнувших бляшках обнаруживают и другие элементы воспаления, включая тучные клетки и нейтрофилы. В развитии нестабильности атеросклеротической бляшки огромную роль играет развитие в ней воспалительного процесса. По мнению Davis (2001 г. ) основным фактором, инициирующим воспаление в атеросклеротической бляшке при ОКС, является окисление ЛПНП. Окисленные ЛПНП являются самым мощным стимулятором воспаления и последующих изменений атеросклеротической бляшки. Однако наряду с этим обсуждается возможная роль инфекционных агентов – Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylory и Cytomegalovirus. Текущий воспалительный процесс в атеросклеротической бляшке получает отражение в появлении в крови маркеров воспаления: С реактивный протеин, интерлейкин 6, повышение фибриногена, лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Эрозия, надрыв или разрыв атеросклеротических бляшек. Разрывы мелких бляшек приводят к проникновению тромботических масс внутрь бляшки, стимуляции пролиферации гладкомышечных клеток и дальнейшему росту бляшки (рис. 1). Данный механизм лежит в основе и приводит к развитию стабильной стенокардии. Степень стенозирования в коронарной артерии является важным фактором, определяющим клинические проявления разрывов бляшек. Возникновение нестабильной стенокардии связано с ростом бляшек в местах умеренных стенозов. Разрыв бляшек в местах выраженных стенозов не сказывается на коронарном кровотоке, так как длительно существующий стеноз в коронарной артерии способствует развитию коллатерального кровообращения. С другой стороны, разрыв бляшек, умеренно стенозирующие коронарные артерии, чаще проявляются симптомами ОКС из за отсутствия развитого коллатерального русла.

Артериальный тромбоз на разрыве бляшки сопровождается дистальными эмболиями Разрыв бляшки Эндотелий Медия Адвентиция E. Braunwald. Atlas of Cardiovascular Diseases Повышение в крови уровней сердечных тропонинов (Т или I), очевидно, является маркером внутрикоронарного тромбоза, и, соответственно, указывает на целесообразность антитромботической терапии.

В настоящее время принято считать, что главными причинами эрозий и разрывов атеросклеротической бляшки является воспалительный процесс в ней и экспрессия воспалительными клетками протеолитических ферментов, прежде всего, металлопротеиназ, которые являются важнейшими медиаторами разрыва. Кроме того разрыву бляшки способствуют механические силы (гемодинамический стресс), это постоянно действующие растяжение, сжатие, изгибы стенок артерий, в том числе коронарных, обусловленных работой сердца. Их число резко возрастает при тахикардии любого генеза, повышении артериального давления, физической нагрузке, эмоциональном стрессе, воздействии холода.

Тромбоз коронарных артерий В месте разрыва или эрозии атеросклеротичной бляшки сразу же начинается процесс тромбообразования. После разрыва обнажается богатое липидами ядро бляшки, содержащее эфиры холестерина и тканевый фактор. Тканевый фактор является мембранным гликопротеином, инициирующим процесс свертывания крови. Вначале образуется комплекс тканевый фактор – фактор свертывания VIIА, который затем активирует IX – X факторы свертывания, что далее приводит к образованию тромбина. Имеются данные о том, что моноциты (макрофаги) и лейкоциты обладают тромбогенными свойствами. Активации свертывания крови способствуют также курение, гиперхолестеринемия, высокое содержание в крови катехоламинов, «С» реактивного протеина.

Спазм коронарной артерии В развитии ОКС велика роль коронароспазма, который обусловлен дисфункцией эндотелия в области атеросклеротической бляшки, и выделяемыми тромбоцитами сосудосуживающими веществами. Эндотелий продуцирует как сосудосуживающие (эндотелин), так и сосудорасширяющие вещества (простациклин, азота оксид, адреномедулин, гиперполяризующий релаксирующий фактор). У больных ОКС резко повышается продукция сосудосуживающих веществ эндотелина, тромбоксана, серотонина. Одновременно значительно снижается синтез эндотелием сосудорасширяющих веществ (они же обладают антиагрегантным эффектом): простациклина, азота оксида. В условиях такого дисбаланса вазоактивных веществ развивается коронароспазм, создающий динамическую коронарную обструкцию, способствующую развитию ОКС.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ Без подъема интервала ST С подъемом интервала ST Инфаркт миокарда без подъема интервала ST Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда без зубца Q Инфаркт миокарда c зубцом Q Номенклатура острых коронарных синдромов (Е. Braunwald и соавт. , 2000)

Классификация острого коронарного синдрома ОКС со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ (ОКС сп ST). Это больные с наличием ангинозной боли или дискомфорта в грудной клетке и стойкими (> 20 мин) подъемами сегмента ST или «новой» (впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛН) на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии. В этой ситуации в 80 % случаев развивается острый инфаркт миокарда. Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда. Для этого используются тромболитические агенты (при отсутствии противопоказаний) или прямая ангиопластика (при наличии технических возможностей).

ОКС без подъемов сегмента ST на ЭКГ (ОКС бп ST) Это больные с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. У этих больных могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т, либо нормальная ЭКГ без изменений. В этих случаях чаще (50 %) развивается нестабильная стенокардия и около ≈ 50 % случаев может развиться инфаркт миокарда без зубца Q. Очень редко ОКС без подъема ST переходит в инфаркт миокарда с зубцом Q. Стратегия ведения таких больных заключается в устранении ишемии, наблюдении с повторной регистрацией ЭКГ и определением маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов и /или МВ КФК). В лечении таких больных тромболитические агенты не эффективны и не используются. Лечебная тактика зависит от степени риска (тяжести состояния) больного.

Ø ОКС бп ST –достаточно большая категория пациентов с болью в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без стойких подъемов сегмента ST. У этих больных могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии сегмента ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т на ЭКГ. В ряде случаев ЭКГ при поступлении может быть без выше указанных изменений

Ø Нестабильная стенокардия – это остро возникшая ишемия, не приводящая к развитию некроза миокарда. Ø НС и ИМ бп ST имеют общность клинических и патофизиологических проявлений, но различаются по значимости повреждения миокарда, устанавливаемое по повышению уровней тропонинов (Т или I), либо изофермента МВ фракции креатинфосфокиназы (КФК).

Острый коронарный синдром Ишемическая болезнь сердца без ST на ЭКГ • Стабильная стенокардия Острый коронарный синдром без ST на ЭКГ • Нестабильная стенокардия • ИМ без ST на ЭКГ / ИМ без Q Острый коронарный синдром c ST на ЭКГ • ИМ с Q P. Theroux, XX Конгресс ЕКО, Вена, 1998

Состояние миокарда при различных вариантах ОКС

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ Симптомы Рабочий д-з ЭКГ Биомаркеры Окончательный д-з Нет подъема сегмента ST Подъем сегмента ST ОКС с подъемом ST ОКС без подъема ST НС НС ИМ без подъема ST Инфаркт миокарда Не Q-ИМ Q ИМ Libby P. Circulation 2001; 104: 365, Hamm CW, Bertrand M, Braunwald E, Lancet 2001; 358: 1533 1538; Davies MJ. Heart 2000; 83: 361 366. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007; 50: e 157, Figure 1. Reprinted with permission.

Классификация рекомендаций и уровень доказательства Класс I Польза и эффективность диагностического или лечебного воздействия доказаны и/или общепризнанны Польза >>> Риск Процедура/ Лечение Следует проводить/ назначать Класс IIa Имеющиеся данные свидетельствуют преимущественно о пользе/эффективност илечебноговоздейств ия Польза >> Риск Дополнительные исследования необходимы Обоснованно проводить процедуру/назначать лечение Класс IIb Класс III Польза/эффективност ь менее убедительные Риск ≥ Польза Дополнительные Польза ≥ Риск исследования не Дополнительные нужны исследования необходимы. Дополнительные данные будут полезны Процедура/Лечение Могут быть рассмотрены Процедура/лечен ие Не следует проводить/назнач ать Они могут быть вредными Уровень A: Рекомендации базируются на данных многоцентровых рандомизированных испытаниях или мета анализов Уровень B: Рекомендации базируются на одном рандомизированном исследовании или на нерандомизированных испытаниях Уровень C: Рекомендации основаны на мнении эксперта, случаях

Диагностические критерии: Ведущий симптом ОКС – боль/ дискомфорт в грудной клетке: Длительная (> 15 -20 мин) ангинозная боль в состоянии покоя. Ø Впервые возникшая тяжелая стенокардия (в предшествовавшие 28 30 дн) не менее III ФК по CCS. Ø Клиническое ухудшение или прогрессирование ранее стабильной стенокардии с появлением характеристик, присущих по крайней мере III ФК по CCS прогрессирующая стенокардия напряжения III ФК по CCS. Ø Стенокардия после инфаркта миокарда ранняя постинфарктная стенокардия, возникшая после 24 час и до 2 недель от начала заболевания. Ø стенокардия возвратная после ЧКВ АКШ.

Типичные клинические симптомы ОКС: Ø Давление, тяжесть и/или дискомфорт за грудиной Ø Иррадиация в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть Ø Проявления со стороны вегетативной нервной системы (потоотделение, тошнота, затруднение дыхания, реже рвота и обморок) Ø Клинические симптомы, обусловленные ишемией миокарда: отек легких, - гипотензия, - брадикардия, свидетельствующие о высоком риске коронарных событий.

Атипичные клинические симптомы ОКС: Øболи в эпигастрии, расстройство пищеварения; Øколющие боли в грудной клетке; Øодышка. Атипичные симптомы отмечаются особенно часто у молодых (25 40 лет) пожилых больных (старше 75 лет) больных сахарным диабетом хронической почечной недостаточностью у лиц женского пола.

При диагностике и стратификации риска, помимо клинических признаков, важны анамнестические данные: предшествующие ИМ, нестабильная или стабильная стенокардия, АКШ, ЧКВ, перенесенные нарушения мозгового кровообращения, атеросклероз некоронарных артерий (сонных, периферических); факторы риска: пожилой возраст, мужской пол, артериальная гипертензия, сахарный диабет, нарушения липидного обмена, курение, абдоминальное ожирение, психосоциальные факторы, отягощенный семейный анамнез ранних сердечно сосудистых заболеваний.

При физикальном исследовании важно оценить общее состояние больного и произвести тщательный осмотр, пальпацию грудной клетки, перкуссию, аускультацию сердца и легких. Появление аускультативных феноменов, обусловленных ишемией миокарда, таких как: шум митральной регургитации, ритм галопа, хрипы в легких, гипотензия, брадикардия, указывает на возможное развитие гемодинамической нестабильности и нарушение функции левого желудочка. Так как группы больных с ОКС гетерогенные целью физикального обследования также является проведение дифференциального диагноза ОКС с другими сердечными и несердечными заболеваниями

Важно выявление заболеваний сердца, не связанных с поражением коронарных артерий (перикардит, поражение клапанов сердца, миокардит, кардиомиопатии и т. д. ); исключение или обнаружение внесердечных причин боли в грудной клетке (плеврит, пневмония, пневмоторакс, миозит, межреберная невралгия, травмы грудной клетки, заболевания пищевода и желудка и др. ); Кроме того, важно выявление экстракардиальных факторов, вызывающих повышение потребности миокарда в кислороде (повышение температуры тела, анемия, инфекционно воспалительные процессы, артериальная гипертензия или гипотензия, тахиаритмии, аортальный стеноз, тиреотоксикоз, эмоциональная стрессовая ситуация, сердечная и дыхательная недостаточность).

Дифференциальная диагностика ОКС с другими сердечными и несердечными заболеваниями Сердечные Миокардит Перикардит Кардиомиопатия Клапанный порок сердца Апикальное расширение верхушки сердца (синдром Такоцубо) Легочные Тромбоэмболия ветвей легочной артерии Инфаркт легкого Пневмония Плеврит Пневмоторакс Гематологические Серповидноклеточная анемия Сосудистые Расслоение аорты Аневризма аорты Коарктация аорты Цереброваскулярные заболевания Желудочно-кишечные Пищеводные спазмы Язва желудка и двенадцатиперстной кишки Панкреатит Холецистит Ортопедические Шейная дископатия Перелом ребер Повреждение/ воспаление мышц Реберный хондрит

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА При первичном осмотре больного с подозрением на ОКС незамедлительно регистрировать ЭКГ по 12 стандартным отведениям. Запись исследования ЭКГ должна быть интерпретирована не более 10 мин При наличии предшествующих ЭКГ сопоставление и анализ вновь выявленных изменений, в том числе сегмента ST и зубца T. ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ смещение ST>0, 05 м. В ниже изолинии (стойкое, динамическое) инверсия T>0, 2 м. В. Патологи ческие зубцы Q нет изменений во время болей (высокий риск) (промежуточ ный риск) (низкий риск) персистирующий подъем сегмента ST>0, 05 м. В выше изолинии в точке J (стойкое) предположитель но новая блокада ножек пучка Гиса

Элементы нормальной ЭКГ Зубец Р - это предсердный комплекс, отражающий суммарный биопотенциал обоих предсердий. Начальная часть зубца Р обусловлен потенциалом правого предсердия. Конечная часть зубца Р обусловлена потенциалом левого предсердия. В норме зубец Р положительный, одногорбый, однофазный, кроме отведения, а. VR, где он отрицательный В отведении V 1 он может быть двухфазным и отрицательным в отведении III. Амплитуда зубца Р равна 2 2, 5 мм. Продолжительность зубца Р =0, 06 0, 11 сек.

Зубцы, сегменты и интервалы ЭКГ: 1 — зубец Р; 2 — сегмент Р—Q(R); 3 — интервал Р—Q(R); 4— комплекс QRS; 5 — сегмент (R)S—Т; 6 — электрическая систола сердца; 7 — диастолический интервал Т—Р

Интервал P Q дает представление о проведении импульса через А В узел. Продолжительность. 0, 12 -0, 20 сек. Желудочковый комплекс QRS. Желудочковый комплекс состоит из зубцов Q, R , S и отражает на ЭКГ суммарный биопотенциал обоих желудочков. Длительность комплекса QRS отражает время внутрижелудочкового прохождения импульса. Продолжительность: 0, 06 -0, 10 сек. Расширенный комплекс QRS (более 0, 12 сек) может быть при нарушении внутрижелудочковой проводимости – блокаде ножек пучка Гиса.

Зубец Q– отражает начальный биопотенциал желудочков, точнее межжелудочковой перегородки. Продолжительность: 0, 03 сек и менее. Амплитуда: Равна и менее 1/4 амплитуды зубца R. Если параметры зубца Q превышают вышеуказанные, то речь идет о патологических зубцах Q, характерных для инфаркта миокарда.

В случае нормальной ЭКГ или наличия косвенных признаков поражения задней стенки левого или правого желудочков и т. д. необходима запись ЭКГ в дополнительных отведениях (1 С) (правые грудные отведения V 3 R и V 4 R; задние отведения V 7 V 9; S 1 S 4 по Слэпаку Партилла; V 1 V 6 на 2 межреберья выше, по Небу), особенно у пациентов с персистирующей болью в груди. При стратификации риска учитываются динамические изменения ЭКГ (смещение сегмента SТ выше и ниже изолинии, патологические изменения зубца Т). При наличии предшествующих ЭКГ следует провести сопоставление и анализ вновь выявленных изменений, в том числе сегмента SТ и зубца Т. 3 апись ЭКГ должна проводиться на фоне выраженных клинических проявлений (во время сердечного приступа) и сравнена с записью после их исчезновения. Необходим непрерывный мониторинг сегмента SТ ЭКГ, но это не должно замедлять проведение инвазивного вмешательства у симптомных пациентов. ЭКГ необходимо повторять через (3 ч) 6 9 ч и 24 ч с момента первых проявлений и немедленно в случае повторения боли в груди или других симптомов, а также перед выпиской из больницы.

Без подъема ST С подъемом ST БЛНПГ (I, a. VL, V 5, V 6)

ЭКГ пациента с ОКС бп ST

ЭКГ пациента с ОКС бп ST

Эхокардиография (Эхо. КГ) Эхокардиографию (Эхо. КГ) следует проводить незамедлительно при поступлении пациента в стационар в блоке интенсивной терапии (I С): во время ишемии миокарда может быть выявлена локальная гипокинезия или акинезия стенки левого желудочка; снижение систолической функции левого желудочка (ФВ <40%) указывает на высокий риск.

По выбору: рентгенография грудной клетки (КТ, МРТ или радионуклидная визуализация) рекомендуются для проведения дифференциального диагноза и исключения других заболеваний сердца (расслаивающая аневризма аорты, эмболия легочной артерии, ревматические пороки, миокардит, эндокардит, перикардит и др. ). Коронарная ангиография позволяет судить о наличии стенозирующих изменений коронарных артерий и их выраженности. Магнитно – резонансная томография (МРТ) выявляет скопление липидов в бляшке, оценивает состояние фиброзной покрышки и свежие тромбы. Радионуклидные исследования, сцинтиграфия миокарда с Тс пирофосфатом играют большую роль в дифференциальной диагностике нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда. Мультидетекторная компьютерная томография обладает высокой предсказательной оценкой для исключения поражений коронарных артерий (IIа В).

ЛКА пациента с острым коронарным синдромом

Лабораторные методы исследования Обязательный минимум первоначальных анализов должен включать: тропонин (Т или I), креатинкиназу и МВ фракцию КФК, гемоглобин, подсчет лейкоцитов: необходимо при поступлении пациента быстро взять кровь на тропонины (Т или I), результаты должны быть получены в течение 60 минут (I А). Если первый результат отрицательный, анализ повторяют через 612 час; при наличии клинических признаков продолжающейся ишемии и нормальных значениях маркеров некроза контроль уровня тропонинов нужно проводить через 12 -24 час;

клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов: при поступлении и как минимум на 2 -е сутки. На фоне лечения гепарином определение гемоглобина (Нb), гематокрита (Ht) и подсчет числа тромбоцитов следует осуществлять ежедневно; биохимический анализ крови с определением электролитов (калий, натрий, магний), креатинина, глюкозы, высокочувствительный С-реактивный белок (вч СРБ); для оценки риска неблагоприятного исхода и геморрагических осложнений необходимо оценивать скорость клубочковой фильтрации креатинина.

Повышенный уровень биохимических маркеров некроза миокарда свидетельствует о высоком коронарном риске и позволяет решить исход ОКС. Исходами ОКС бп сегмента ST являются нестабильная стенокардия и ИМ без подъема сегмента ST (ИМ без зубца Q).

Вероятные причины подъема уровня тропонина Сердечные повреждения и другие хирургические вмешательства, ампутация, электростимуляция и др. Выраженная сердечная недостаточность (острая и хроническая) Расслоение аорты Заболевания аортальных клапанов Гипертрофическая кардиомиопатия Тахиаритмия или мерцательная брадиаритмия, или блокада сердца Синдром апикального вздутия Острый некроз скелетных мышц с повреждением сердца Легочная эмболия, тяжелая легочная гипертензия ХПН

Острая неврологическая болезнь, включая инсульт или субарахноидальное кровоизлияние Инфильтрующие болезни (амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, склеродермия) Воспалительные заболевания (миокардиты, эндокардиты, перикардиты) Лекарственная токсичность или токсины Тяжелые больные с дыхательной недостаточностью или сепсисом Ожоги (≥ 30% поверхности тела) Чрезмерные физические нагрузки

При дифференциальной диагностике и оценке риска следует одновременно определять: D димер (тромбоэмболия легочной артерии); натрийуретический пептид головного мозга (НПГМ), N терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида (NT рго. ВNР) (сердечная недостаточность); тиреоидные гормоны (заболевания щитовидной железы) и т. д.

Стратификация риска при ОКС бп ST: У пациентов с подозрением на ОКС БП ST, диагноз и стратификация риска ишемии/ кровотечения в краткосрочной перспективе должны проводиться с учетом истории болезни, симптомов, физических данных, ЭКГ (повторные или постоянный контроль сегмента ST) и биомаркёров в совокупности (IА).

При принятии клинических решений используется количественная оценка риска шкала GRACE (Глобальный регистр острых коронарных событий) при поступлении в больницу (http: //www. outcomes umassmed. огg/GRАСЕ/асs_гisklасs_гisk_сопtепt. html) и при выписке, в которую включены следующие показатели возраст, частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое АД, уровень креатинина, наличие отклонения сегмента ST, биохимические маркеры, а также факт остановки сердца (таблица 4) (I В). Согласно шкале GRACE, выделяют 3 категории риска у больных ОКС (таблица 5).

Предсказательная значимость шкалы GRACE получена и для ИМ с подъемом сегмента ST. Пациенты, подверженные высокому риску ишемических событий, также подвержены высокому риску кровотечения. Оценка риска кровотечения проводится по шкале риска кровотечения CRUSADE (www. cгusadebleedingscoгe. oгg/) (таблица 6) (I В). Особое внимание следует уделить нарушению функции почек, которое, особенно часто встречается у пациентов пожилого возраста и больных сахарным диабетом. Поэтому важен выбор фармакологической коррекции, режима дозирования препаратов, а в случае инвазивнои стратегии важен выбор лучевого сосудистого доступа.

Алгоритм действий при остром коронарном синдроме без стойкого подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, инфаркт миокарда без зубца Q) ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП Первичные терапевтические мероприятия должны начинаться при первом контакте с пациентом и продолжаться на всех последующих этапах (ESC, 2011) Первый контакт с медицинским работником При наличии боли/дискомфорта в груди быстрая диагностика и ранняя стратификация риска. Незамедлительная регистрация и интерпретация электрокардиограммы (ЭКГ) опытным врачом в течение 10 мин. Вызов скорой помощи и/или экстренная госпитализация в лечебное учреждение. Нитраты под язык нитроглицерин по 0, 4 мг или изосорбид динитрат по 1, 25 мг (спрей). Соблюдать осторожность при систолическом артериальном давлении (САД) < 90 мм рт. ст. (I С). Кислород подача 4 8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%. При продолжающейся боли, не купированной 2 х и/или 3 х кратным приемом нитроглицерина, морфин 3 5 мг в/в или п/к в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов.

Аспирин разжевать 150 300 мг препарата, не покрытого оболочкой, при отсутствии противопоказаний (I А). Клопидогрел нагрузочная доза 300 мг, при возрасте> 75 лет 75 мг (1 А) или Тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг (в зависимости от наличия того или иного препарата) (1 В). Пероральный бета-блокатор при тахикардии или артериальной гипертензии (без симптомов сердечной недостаточности) (1 В). Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии гипертония, сердечная недостаточность (СН), аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.

ЭТАП СКОРОЙ ПОМОЩИ Если состояние пациента заставило вызвать скорую помощь по поводу боли/дискомфорта в грудной клетке, то вероятность наличия острого коронарного синдрома чрезвычайно высока, и основной целью должна быть как можно более быстрая госпитализация не тратить время на вызов специализированной бригады!). Регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях, при подтверждении диагноза ОКС без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ: Кислород – подача 4 8 л/мин, если насыщение кислородом <90%. Нитраты – под язык нитроглицерин по 0, 4 мг или изолсорбита динитрат по 1, 25 мг (спрей) (соблюдать с осторожностью при САД<90 мм. рт. ст. ). Морфин (1% 1, 0 мл в 0, 9 мл физиологического раствора) – при продолжающей, боли не купированной 2 х/3 х кратным приемом нитроглицерина, 3 5 мг в/в или п/к в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов.

Аспирин следует назначать всем пациентам, не имеющим противопоказаний, с первой нагрузочной дозой, составляющей 150 300 мг. Клопидогрел нагрузочная доза 300 мг, при возрасте >75 лет 75 мг. (или 600 мг для более быстрого начала действия при планировании чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или Тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг (в зависимости от наличия того или иного препарата).

Антикоагулянты прямого действия (не обязательно на догоспитальном этапе, при необходимости выбор из ниже перечисленных, что есть): – Фондапаринукс (2, 5 мг в день п/к) рекомендуется как препарат с наиболее оптималь ным профилем безопасности/эффективности в отношении антикоагуляции (I А). – Эноксапарин (1 мг/кг дважды в день п/к) рекомендуется, если фондапаринукс недо ступен, допускается первоначальное в/в введение болюса 30 мг у пациентов с повышенным риском, при возрасте меньше 75 лет (I В). У пациентов с клиренсом креатинина (Кл. Кр) < 30 мл/мин рекомендуется корректировка дозы эноксапарина (1 мг/кг одно кратно вместо двух раз в день – Нефракционированный гепарин (НФГ) (при отсутствии фондапаринукса или эноксапарина) показано применение внутривенно болюс 60 70 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД). – При планируемой срочной или ранней инвазивной стратегии препаратом выбора должен быть либо НФГ, либо бивалирудин.

– – – Бета-блокатор Метопролол тартрат при тахикардии или артериальной гипертензии (без симптомов СН) в/в 5 мг 2 3 раза с интервалом как минимум 2 мин до общей дозы 15 мг, под контролем артериального давления (АД) и частоты сердеч ных сокращений (ЧСС) (Iа С). II I Атропин в дозе 0, 25 0, 5 1 мг в/в в случае брадикардии в сочетании с гемодинамической нестабильностью. Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.

Госпитальный этап ШАГ 1 ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА. Пациент с подозрением на ОКС должен быть незамедлительно осмотрен компетентным врачом с оценкой: Характерной особенности загрудинной боли и физикальным обследованием, ориентированным на симптомы; Вероятности поражения коронарных артерий (пожилой возраст, факторы риска, перенесенный ИМ, АКШ, ЧКВ в анамнезе); Изменений ЭКГ. В пределах 10 мин после первого медицинского контакта, должен быть установлен один из трех главных рабочих диагнозов: ОКС с подъемом сегмента ST, требующий немедленной реперфузии; ОКС без подъема сегмента ST; ОКС маловероятен (когда другое объяснение очевидно, например травма грудной клетки). В зависимости от первоначально установленных критериев риска пациент должен незамедлительно госпитализирован: Высокого* и промежуточного риска – в отделение реанимации и интенсивной терапии для мониторинга жизненных функций и риска возникновения рецидива ишемии; низкого риска – возможна госпитализация в кардиологическое отделение. *в ряде случаев минуя приемное отделение в ангиографическую лабораторию

Риск фатального и нефатального ИМ у пациентов с ОКС БП ST при коротком периоде наблюдения (ACC/AHA) Показатель Высокий риск (наличие хотя бы одного признака) Промежуточный риск (наличие хотя бы одного) Анамнез Утяжеление ишемических симптомов в предшествующие 48 ч Характер боли Длительная >20 мин продолжающаяся боль в покое ПИМ, периферич/церебральный атеросклероз, АКШ/ЧКВ, (аспирин в анамнезе) Длительная >20 мин купированная боль в покое, в сочетании с умеренной и высокой вероятностью ИБС. Стенокардия покоя <20 мин после приема нитроглицерина Клинические признаки ОЛ, шум митральной регургитации, III тон или, хрипы в легких. Артериальная гипотензия, брадикардия, тахикардия. Возраст > 75 лет Стенокардия покоя с преходящими смещениями ST >0, 05 м. В. (Предположительно) новая БЛНПГ Устойчивая желудочковая тахикардия ЭКГ Низкий риск Появление стенокардии III или IV ФК (CCS) в ближайшие 2 нед с умеренной и высокой вероятностью ИБС Возраст > 70 лет Инверсия зубца T >0, 2 м. В Патологические зубцы Q Нет изменений ЭКГ в т. ч. во время дискомфорта в грудной клетке

• АНГИОГРАФИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ ОКС СП ST ОКС БП ST высокий риск промежуточный • Утяжеление ишемических симптомов в предш. 48 ч • >20 мин продолж. боль в покое • Шум митральной регургитации, • III тон, хрипы в легких, ОЛ. • Артериальная гипотензия брадикардия, тахикардия • Возраст > 75 лет • Стенокардия покоя со смещениями ST >0, 05 м. В. • ИМ, периферический/ церебраль. атеросклероз, АКШ/ЧКВ, прием аспирина в анамнезе. • >20 мин купированная боль • Стенокардия покоя <20 мин купиров. после приема НТГ • Возраст > 70 лет • Инверсия зубца • T >0, 2 м. В • Патологические зубцы Q ОРИТ/БИТ/ПИТ низкий риск Появление стенокардии III или IV ФК (CCS) в ближ. 2 нед Нет изменений ЭКГ в т. ч. во время Дискомфорта Кардиологич. / терапевтическое отделение

Первичные терапевтические мероприятия должны начинаться при первом контакте с пациентом и продолжаться на всех последующих этапах (ESC, 2011) Кислород Нитраты Аспирин Клопидогрел или Тикагрелор Антикоагулянты Подача 4 8 л/мин, если насыщение кислородом <90% Под язык или в/венно (осторожность при САД <90 мм рт. ст. ) (I C) Начальная доза 150 300 мг в таблетках, не покрытых кислотоустойчивой оболочкой, далее 75 100 мг/сут (допустимо в/в введение) (I А) Нагрузочная доза 300 мг (возраст 75 лет 75 мг!) (I А) или 600 мг при ЧКВ для более быстрого начала действия (I В) В нагрузочной дозе 180 мг (I В) (в зависимости от наличия того или иного препарата) Выбор между различными вариантами зависит от стратегии: Фондапаринукс натрия п/к в дозе 2, 5 мг/сут (I А) Эноксапарин натрия п/к в дозе 1 мг/кг 2 раза в сут, ( 75 лет – 0, 75 мг/кг) (I В) Нефракционированный гепарин в/в в виде болюса 60 70 МЕ/кг (максимум 5000 МЕ), с последующей инфузией 12 15 МЕ/кг в час (максимум 1000 МЕ/ч) с титрованием до АЧТВ 1, 5 2, 5 контрольного времени (I C) Бивалирудин болюсно в дозе 0, 1 мг/кг с послед. дозой 0, 25 мг/кг в час (I В) Морфин 3 5 мг в/в или п/к от выраженности болевых ощущений Метопролол тартарат При тахикардии или гипертензии (без симптомов СН) в/в 5 мг 2 3 раза с интервалом 2 мин до общей дозы 15 мг, под контролем АД и ЧСС ( II а С) Через 15 мин назначить внутрь 50 мг метопролола тартарата каждые 6 ч на протяжении 48 ч. Атропин В дозе 0, 5 1 мг в/в в случае, если имеется брадикардия

Кл Ур У пациентов с подозрением на ОКС БП ST, диагноз и стратификация риска ишемии/кровотечения в краткосрочной перспективе должны проводиться с учетом истории болезни, симптомов, физических данных, ЭКГ (повторные или постоянный контроль сегмента ST) и биомаркёров в совокупности Желательно осуществлять прием пациентов с ОКС в специальные блоки для пациентов с болями в грудной клетке или кардиологический блок интенсивной терапии Рекомендуется применять установленную шкалу риска по прогнозу и кровотечению (например, GRACE, CRUSADE) I A I C I B ЭКГ в 12 отведениях нужно получить в течение 10 мин после первого медицинского контакта, и она должна быть немедленно расшифрована опытным врачом. Ее проводят повторно в случае повторного врачом. возникновения симптомов и через 6– 9 и 24 ч, а также перед выпиской из больницы. Дополнительные отведения ЭКГ (V 3 R, V 4 R, V 7–V 9) рекомендуются, когда обычные отведения (V 3 R, V 7–V 9) неинформативны I B I C Необходимо срочно взять кровь для определения уровня тропонинов (сердечный тропонин T или I) Результат должен быть получен в течение 60 минут. Анализ следует повторить спустя 6– 9 ч после минут. первоначальной оценки, если результаты первого анализа не позволяют сделать определенные выводы. Проведение повторного анализа через 12– 24 ч целесообразно, если клиническое состояние все еще указывает на наличие ОКС. Быстрый протокол исключения заболевания (0 и 3 ч) рекомендуется при наличии высокочувствительных тропониновых тестов. I A I B Эхокардиограмму рекомендуется проводить у всех пациентов для оценки общей и региональной сократительной функции левого желудочка, а также точного подтверждения или исключения при дифференциальном диагнозе Проведение коронарной ангиографии показано у пациентов, у которых нужно определить степень БКА или ведущего стеноза (см. Раздел 5. 4) I C Проведение коронарной компьютерной томографической ангиографии следует рассматривать в качестве альтернативы инвазивной ангиографии для исключения ОКС при наличии малой или средней вероятности БКА, а определение уровня тропонинов и ЭКГ не позволяют сделать определенные выводы У пациентов без повторного возникновения боли, с нормальными показаниями ЭКГ, отрицательным тестом на тропонины и с низким балом по шкале риска, рекомендуется проведение неинвазивного нагрузочного теста на индуцируемую ишемию до принятия решения об инвазивной стратегии IIa B I A Рекомендации по диагнозу и стратификации риска (ESC, 2011)

ОКС. Практические подходы В ближайшие 10 мин Неотложное лечение • ЧДД, ЧСС, АД, насыщение O 2 • постельный режим • мониторное наблюдение за ЭКГ • готовность к дефибрилляции и сердечно легочной реанимации • обеспечение в/в доступа • ЭКГ в 12 ти отведениях • короткий прицельный анамнез, физикальное обследование Не откладывая • кровь на маркеры некроза, электролиты, креатинин, Hb, Ht, тромбоциты, АЧТВ, МНО • Эхо КГ • R графия грудной клетки (<30 минут) § O 2 4 8 л/мин для насыщения O 2 >90% § Нитраты при АД >90, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД (I С) § Аспирин 150 300 мг разжевать (I А) § Клопидогрел 300 мг при ОКС без ST (I А) § 75 мг при ОКС с ST; 300 мг когда <75 лет § 600 мг если ЧКВ в ближайшее время (I В) § 150 мг в день в течение 7 дней при отсутствии повышенного риска кровотечения (IIa В) Или § Тикагрелор – 180 мг, затем по 90 мг дважды день (I В). § Морфин в/в дробно до эффекта, если боль не отвечает на нитроглицерин, есть удушье, возбуждение § реперфузионное лечение / выбор антикоагулянтов зависит от стратегии § Метопролол тартарат (при тахикардии или АГ (без симптомов СН) в/в 5 мг 2 3 раза до общей дозы 15 мг, под контролем АД и ЧСС (I В, если класс по Killip

ШАГ 2 – ПРОВЕРКА ДИАГНОЗА, ОЦЕНКА РИСКА. üПрогноз при ОКС БПST , а также эффект лечения (антитромботического, инвазивного) явно зависят от исходного уровня тропонинов (T / I). üВ связи с этим определение тропонинов: - должно выполняться при поступлении у всех пациентов с подозрением на ОКС БП ST и повторяться при отрицательном результате вновь через 6 -12 час ( 9 час)! В приемном отделении, ОРИТ/БИТ/ПИТ, любом месте, где будет осуществляться начало лечения больных ОКС – при поступлении и в динамике следует оценить риск!

У больных, состояние которых соответствует критериям ОКС БП ST может быть разным риск развития осложнений Больные острыми коронарными синдромами гетерогенны (неоднородны) При одной и той же диагностической маркировке у них может быть разным риск развития основных осложнений коронарной болезни сердца (основных коронарных событий) – внезапной смерти, фатального и нефатального инфаркта миокарда. Очевидно, неодинаковой должна быть и активность (интенсивность) лечения.

Еuro GRACE risk SCORE - Глобальный регистр острых коронарных синдромов) http: //www. ontcomes-umassmed. org/grace/acsrisk. cƒm Риск внутрибольничной смерти и при выписке - риск смерти в течение 6 месяцев Возраст Частота сердечных сокращений Систолическое артериальное давление Уровень креатинина Наличие отклонений сегмента ST Уровень маркеров некроза миокарда Факт остановки сердца 0 108 = низкий риск 108 140 = Промежуточ ный риск 140 = высокий риск Шкала риска кровотечения CRUSADE (I В) (Рекомендации ЕОК по ОКС БП ST , 2011) www. crusadebleedingscore. org

Оценка риска по Еuro GRACE risk SCORE http: //www. ontcomes umassmed. org/grace/acsrisk. cƒm Категория риска (в клинике) Уровень риска по шкале GRACE Внутрибольничная смертность (%) Низкий < 108 < 1 Средний 109 -140 1 -3 Высокий > 140 > 3 Категория риска (через 6 мес) Уровень риска по шкале GRACE Смертность в течение 6 мес после выписки (%) Низкий ≤ 88 < 3 Средний 89 -118 3 -8 Высокий 119 -263 > 8

Лечение ОКС БП ST" в отношении стратегии антитромботического лечения Антитромботическое лечение всех больных начинается сразу – уже при подозрении на ОКС и включает аспирин и клопидогрел Клопидогрел 600 мг при экстренном ЧКВ! Затем оценивается общий риск развития осложнений что требует наблюдения за динамикой состояния, определения маркеров некроза миокарда и занимает 6 12 часов.

Пути, ведущие к агрегации тромбоцитов и точки приложения действия дезагрегантов ïî Peterson & Mark

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ при ОКС без ST при неинвазивной стратегии Рекомендации ЕОК по лечению острых коронарных синдромов у пациентов без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ, 2011. Препарат Доза Фондапаринукс в/в болюс 2, 5 мг, затем п/к 1 раз 24 ч (I А) или Эноксапарин или при отсутствии НФГ ± в/в болюс 30 мг, затем п/к 1 мг/кг каждые 12 ч (I В) при целевом АЧТВ 50 75 с (I С)

Подбор лечебной дозы нефракционированного гепарина (НФГ) при ОКС без ST Первое введение в/в болюсно 60 70 МЕ/кг (макс. 5000 МЕ) Начало постоянной в/в инфузии 12 15 МЕ/кг/ч (макс. 1000 МЕ/ч) Определение АЧТВ через 3 6 ч после начала введения Изменение дозы в зависимости от достигнутого АЧТВ Измерение АЧТВ через 6 ч после каждого изменения дозы Измерение АЧТВ 1 раз в 24 ч, когда при 2 х последовательных определениях оно находится в терапевтическом диапазоне: в 1, 5 2, 5 раза выше нормального (контрольного) для данной лаборатории (50 75 с) Рекомендации ЕОК по лечению острых коронарных синдромов у пациентов без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ, 2011.

Гепарин при ОКС без ST на ЭКГ 24 48 ч от боли • в/в инфузия НФГ • п/к инъекции НМГ наблюдение 6 12 часов Высокий риск тромботических осложнений Нет признаков высокого риска тромботических осложнений • ST • сердечный тропонин • … • нет ST • нормальный тропонин (двукратно с интервалом >6 часов) Введение от 2 до 8 суток (по решению врача). . Отмена гепарина

Какой гепарин предпочесть при ОКС без ST? Фондапаринукс предпочтительнее эноксапарина и нефракционированного гепарина из за более благоприятного профиля эффективности / безопасности как при инвазивном, так и неинвазивном подходах Класс I В Guidelines on myocardial revascularization, ESC/EACTS, 2010. Класс I А Рекомендации ЕОК по лечению острых коронарных синдромов у пациентов без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ, 2011 года. у больных с риском от среднего до высокого по шкале рисков GRACE при риске кровотечений с низким риском приемлемо при ЧКВ , но непосредственно перед ангиопластикой требуется введение гепарина 85 МЕ/кг под контролем АВС (I В) не описаны случаи тромбоцитопении наиболее очевидно при медикаментозном лечении в ранние сроки заболевания

Особенности ведения больных острым коронарным синдромом без стойкого ST на ЭКГ

ШАГ 3 – ИНВАЗИВНАЯ СТРАТЕГИЯ üСрочная инвазивная стратегия üРанняя инвазивная стратегия üПоздняя инвазивная стратегия

Оптимальный расчет времени зависит от профиля риска отдельного пациента и можно провести его оценку по нескольким клиническим признакам в ходе лечения и наблюдения. Пациентов с очень высоким риском ишемических осложнений (с персистирующим ангинозным синдромом, нестабильностью гемодинамических показателей, рефрактерными нарушениями ритма сердца) необходимо немедленно транспортировать в ангиографическую лабораторию.

Срочная инвазивная стратегия (ургентная КАГ) (<2 ч после первого медицинского контакта) рекомендуется для пациентов с очень высокой степенью риска(1 С):

Стратификация риска при ОКС без ST Guidelines on myocardial revascularization, ESC/EACTS, 2010. Острый риск неблагоприятных исходов при ОКС без ST (оценивается при поступлении и наблюдении в ближайшие часы Очень высокий риск-срочная инвазивная стратегия <2 ч после первого контакта ØРефрактерная стенокардия (указание на прогрессирующий инфаркт). ØПовторная стенокардия, несмотря на интенсивное антиангинальное лечение, связанная с депрессией сегмента ST (2 мм) или глубокие отрицательные зубцы Т. Клинические симптомы сердечной недостаточности или нестабильной гемодинамики (шок). Ø Угрожающие жизни аритмии (фибрилляция желудочков (ФЖ) или желудочковая тахикардия (ЖТ).

Стратификация риска при ОКС без ST Guidelines on myocardial revascularization, ESC/EACTS, 2010. Острый риск неблагоприятных исходов при ОКС без ST (оценивается при поступлении и наблюдении в ближайшие часы Высокий риск - шкала GRACE 140 баллов-ранняя инвазивная стратегия <24 ч после первого контакта ØДинамические изменения сегмента ST или зубца Т (симптомные или бессимптомные) ØСердечные тропонины (чем выше, тем хуже прогноз) ØРанняя постинфарктная стенокардия ØСахарный диабет ØНарушения функции почек (СКФ 60 мл/мин на 1, 73 м ) Ø↓ФВ левого желудочка 40% ØЧКВ в течение 6 мес ØАКШ

Стратификация риска при ОКС без ST Guidelines on myocardial revascularization, ESC/EACTS, 2010. Острый риск неблагоприятных исходов при ОКС без ST (оценивается при поступлении и наблюдении в ближайшие часы Умеренный риск - шкала GRACE 140 баллов- поздняя инвазивная стратеия <72 ч после первого контакта ØДинамические изменения сегмента ST или зубца Т (симптомные или бессимптомные) ØСердечные тропонины (чем выше, тем хуже прогноз) ØРанняя постинфарктная стенокардия ØСахарный диабет ØНарушения функции почек (СКФ 60 мл/мин на 1, 73 м ) Ø↓ФВ левого желудочка 40% ØПеренесенный ИМ ØЧКВ в течение 6 мес ØАКШ

Стратификация риска при ОКС без ST Guidelines on myocardial revascularization, ESC/EACTS, 2010. Острый риск неблагоприятных исходов при ОКС без ST (оценивается при поступлении и наблюдении в ближайшие часы Низкий риск шкала GRACE < 108 балловконсервативная стратегия без ангиографии или плановая ангиография • нет повторной боли в груди • нет повышения тропонина • нет изменений ЭКГ

ОКС БП ST ( ESC/EACTS, 2010; * ESC, 2011) Очень высокий риск Высокий риск Умеренный риск Низкий риск • СН с нестабильностью гемодинамики (шок) • ЖТ/ФЖ • Продолжающие симптомы ишемии: - с изменениями ST на ЭКГ - с ↑ тропонина при отсутствии изменений ЭКГ • глубокие депрессии ST в отв. V 2 -V 4 с возможно трансмуральной ишемией задней стенки • Риск по шкале GRACE 140 баллов • Положительные тропонины • Изменения ST или Т (симптомные или бессимптомные) • Постинфарктная стенокардия • Сахарный диабет • ХБП (СКФ 60 мл/мин на 1, 73 м ) • ФВ ЛЖ 40% • ПИМ, ЧКВ 6 мес, АКШ • Риск по шкале GRACE 109 - 140 баллов • один критерий высокого риска • Без повторных симптомов • Риск по шкале GRACE < 108 • нет повторных симптомов/эпизод ов ишемии • нет повышения тропонина • нет изменений ЭКГ Поздняя инвазивная стратегия < 72 ч (I А) Ранняя инвазивная стратегия < 24 ч (I А) Срочная инвазивная стратегия < 2 ч (IIа С) • КАГ- выбор реваскуляризации в зависимости от анатомии КА Консервативная стратегия - ОМТ Перед выпиской стресс-тест (ВЭМ/тредмил, стрес с-Эхо. КГ), при выявлении стрессиндуцированной ишемии миокарда – плановая КАГ

Классификация Киллипа применяется в основном для определения клинической степени тяжести повреждения миокарда на фоне ИМ: К I — нет клинических признаков СН или сердечной декомпенсации; К II имеется СН (влажные хрипы преимущественно в нижних легочных полях, ритм галопа, наличие легочной венозной гипертонии); КIII — тяжелая СН (истинный ОЛ с влажными хрипами по всем легочным полям); КIV — кардиогенный шок (САД менее 90 мм рт. ст. и признаки периферической вазоконстрикции — олигоурия, цианоз, потоотделение).

Шкала GRACE Клинические признаки Возраст (лет) Частота сердечных сокращений Баллы <30 30 -39 40 -49 50 -59 60 -69 70 -79 80 -89 >90 <50 50 -69 70 -89 90 -109 110 -149 150 -199 <200 0 8 25 41 58 75 91 100 0 3 9 15 24 38 46

Систолическое артериальное давление <80 58 80 -99 53 100 -119 43 120 -139 34 140 -159 24 160 -199 10 >200 0

Шкала GRACE Уровень креатинина (мкмоль/л) 1 35 -70 5 71 -105 7 106140 10 141176 13 177353 21 >354 Класс сердечной недостаточности (по классификации Killip) 0 -35, 3 28 I 0 II 20 III 39 IV 59

Шкала GRACE Остановка сердца Да 39 Девиация сегмента ST Да 28 Наличие диагностически значимого Да 14 повышения уровня кардиоспецифических ферментов

Антитромбоцитарная терапия при ОКС без подъема ST при инвазивной стратегии Не зависимо от стратификации риска ишемии Guidelines on myocardial revascularization, ESC/EACTS, 2010 Ацетилсалициловая кислота 150 300 мг внутрь или 250 500 мг в/в болюсно , затем 75 100 мг в сут I С Тикагрелор 180 мг, затем по 90 мг дважды в сут или I В Прасугрел 60 мг, затем по 10 мг/сут или Клопидогрел 600 мг как можно быстро, 7 дней по 150 мг (II а В) затем по 75 мг 9 – 12 месяцев после ЧКВ + антагонисты ГП IIb/IIIа у пациентов с признаками крупного внутрикоронарного тромбоза: Абциксимаб, Тирофибан, эптифибатид Антагонисты ГП IIb/IIIа и струйное введение IIа В I С I В IIа В III В

Антикоагулянтная терапия при реваскуляризации миокарда ОКС бп ST (ESC/EACTS, 2010; *ESC, 2011) При стратификации риска – очень высокий риск ишемии Класс, уровень НФГ(+ антагонисты ГП IIb/IIIа) или IС Бивалирудин (монотерапия 0, 1 мг/кг болюсно, затем IВ инфузия 0, 25 мг/кг/ч) При стратификации риска – средний/высокий риск ишемии Нефракционированный гепарин 60 МЕ/кг АЧТВ) IС Бивалирудин (монотерапия 0, 75 мг/кг, инфузия 1, 75 мг/кг/ч) IВ Фондапаринукс 2, 5 мг п/к + болюс НФГ 85 МЕ/кг с учетом АВСТ Эноксапарин 1 мг/кг 2 раза в сут, I В – *I А II а В * I В при возрасте 75 лет 0, 75 мг/кг 2 раза в сут Низкий риск ишемии – Фондапаринукс (I В-* I А ), эноксапарин(II а В -* I В)

Эноксапарин при ЧКВ в ранние сроки ОКС без ST Использовать тот гепарин с которого начато лечение Время последней п/к инъекции эноксапарина 1 мг/кг <8 ч ЧКВ без дополнительного гепарина www. acc. org 8 12 ч В/в эноксапарин 0, 3 мг/кг перед процедурой

Принципы проведения антикоагулянтной терапии в момент катетеризации • НФГ – целевой уровень АВС 250 -350 с • НФГ + ингибиторы ГП IIb-IIIа уровень АВС 200 -250 с • Эноксапарин - 8 ч после введения в/в болюсно 0, 30 мг/кг, 12 ч после введения в/в болюсно 0, 75 мг/кг • Бивалирудин – дополнительно в/в болюсно 0, 5 мг/кг с инфузии до 1, 75 мг/кг/ч до момента ЧКВ • Фондапаринукс – добавить НФГ 50 -100 МЕ/кг непосредственно в момент выполнения ЧКВ ESC/EACTS, 2010

Принципы проведения антикоагулянтной терапии в момент катетеризации • ESC/EACTS, 2010 - «Золотое правило» – продолжать начатую терапию и не переключаться с одного антитромбинового препарата на другой (за исключением случаев добавления НФГ к фондапаринуксу) • ESC, 2011 - Переход на другой антикоагулянт во время стентирования категорически не рекомендуется (за исключением бивалирудина) • Избегать одновременного назначения НФГ и НМ • Прекратить прием антитромбиновых средств после выполнения ЧКВ ((IIа С), за исключением некоторых клинических случаев (возникновение тромботического осложнения).

Низкий риск при ОКС БП ST • нет повторных эпизодов ишемии • нет повышенияй тропонина • нет изменений ЭКГ Консервативная стратегия Аспирин 150 300 мг разжевать (в/в, в свечах) Бета адреноблокаторы, нитраты при показаниях • фондапаринукс или НМГ • Аспирин 75 100, клопидогрел 75 (12 месяцев), бета адреноблокатор • до выписки (I А) фондапаринукс / эноксапарин перед выпиской стрест тест, при выявлении стресс индуцированная ишемии миокарда плановая КАГ

Шаг 4: Виды реваскуляризации Стратегия реваскуляризации (ведущий стеноз ЧКВ или ЧКВ/АКШ нескольких сосудов) должна быть основана на клиническом статусе, а также степени тяжести заболевания У пациентов с поражением одного сосуда первым выбором является ЧКВ со стентированием ведущего стеноза У пациентов с поражением нескольких сосудов, решение в пользу ЧКВ или АКШ принимается в индивидуальном порядке. Последовательный подход, заключающийся в стентировании ведущего стеноза с последующим плановым АКШ с подтверждением ишемии и/или функциональной оценкой (расчет парциального коронарного резерва) остальных стенозов, может быть эффективным у ряда пациентов. Если планируется АКШ следует прекратить прием клопидогрела/тикагрелора и отложить операцию, только если позволяют клиническое состояние и результаты ангиографии.

Тикагрелор является блокатором рецепторов к АДФ, который не относится к группе тиенопиридинов, и вызывает обратимое торможение функции тромбоцитов, что может оказаться важным преимуществом для пациентов, нуждающихся в проведении экстренного АКШ.

Если ангиография показывает отсутствие возможности проведения реваскуляризации из за распространенности поражения и (или) плохого дистального выхода, необходимо проведение усиленной медикаментозной терапии и начинать меры по вторичной профилактике. Отсутствие критических коронарных поражений не исключает диагноз, если клинические проявления напоминали ишемическую боль в груди и если тест на биомаркёры был положительным. В данной ситуации, пациенты должны получать оптимальную медикаментозную терапию в соответствии с рекомендациями.

Шаг 5: Выписка из больницы и ведение больных после выписки Пациенты с ОКС бп ST, прошедшие раннюю реваскуляризацию относятся к группе низкого риска (2, 5%) развития жизнеугрожающей аритмии (80% случаев происходят в течение первых 12 ч от начала развития симптомов) и могут находиться в стационаре в течение 24 ч после успешного стентирования ведущего стеноза. Интенсивное устранение факторов риска и изменение образа жизни оправдано у всех пациентов после диагноза ОКС бп ST.

Аспирин 75 -100 мг принимать на протяжении всей жизни. Клопидогрел 75 мг один раз в день продолжать на протяжении 12 месяцев (при отсутствии высокого риска кровотечения), или Тикагрелор по 90 мг дважды в день не менее 1 года. Бета-блокатор при сниженной функции ЛЖ (рассматривают для пациентов без сниженной функции ЛЖ). ИАПФ/БРА при сниженной функции ЛЖ (рассматривают для пациентов без сниженной функции ЛЖ). Антагонист альдостерона при сниженной функции ЛЖ (ФВ ЛЖ <35%) и при наличии диабета или сердечной недостаточности, без существенного нарушения функции почек. Статины титровать до достижения целевых уровней ХЛНП < 1, 8 ммоль/л (<70 мг/мл).

Особенности ведения больных острым коронарным синдромом со стойкими ST на ЭКГ пожилой возраст СН по Kiillip более II класс Гипотензия Тахикардия Передний ИМ с 90% достоверностью определяют 30 дневную смертность

ЭКГ пациента с ОКСп. ST

Острый инфаркт миокарда Заболевание, в основе которого лежит ишемический некроз определенного участка мышцы сердца, возникший вследствие острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его по коронарному руслу

Клиническая картина при ОИМ во многом зависит от появившихся осложнений: Ангинозный статус Острая левожелудочковая недостаточность и кардиогенный шок Аритмии и нарушения проводимости Постинфарктная стенокардия Дисфункция ЛЖ Ложная аневризма ЛЖ Острая митральная недостаточность, обусловленная разрывом или дисфункцией папиллярных мышц Разрыв МЖП Разрыв стенки ЛЖ Рецидив ИМ Аневризма ЛЖ Тромбоз полости ЛЖ Острый перикардит или синдром Дресслера

Около 15% больных с ОИМ погибают на догоспитальном этапе, еще 10 -15% - в стационаре Большая часть больничной летальности приходится на первые 24 -48 час, поэтому основные лечебные мероприятия проводят именно в этот период Восстановление перфузии в течение первых 4 -6 часов ОИМ способствует ограничению его размеров, улучшению локальной и глобальной сократимости ЛЖ, снижению частоты больничных осложнений (СН, ТЭЛА, аритмий) и летальности; восстановление перфузии в течение 1 -2 часов ОИМ особенно благоприятно Позднее восстановление перфузии также сопровождается увеличением выживаемости, что связывают с улучшением заживления миокарда и уменьшением частоты аритмий, но не ограничением размеров инфаркта

Универсальное определение острого инфаркта миокарда Обнаружение подъема и/или падения уровня сердечных биохимических маркеров (тропонина), чтобы по меньшей мере одно значение было выше 99 -го процентиля верхнего относительного лимита, а также при наличии признаков ишемии миокарда совместно с одним из следующих признаков: Ø Ø симптомы ишемии; изменения ЭКГ, указывающие на новую ишемию (новые ST-T изменения или новая БЛНПГ); развитие патологических зубцов Q на ЭКГ; визуализация признаков новой потери жизнеспособности миокарда или новой региональной аномалии движения стенки ВСС, включающая остановку сердца, часто с симптомами, предполагающими ишемию миокарда, и сопровождающуюся, по-видимому, новым подъемом ST или вновь возникшей БЛНПГ и/или со свидетельством наличия свежего тромба на коронарографии и/или аутопсии. Но смерть наступает еще до того, как становится возможным получить образцы крови или в то время, когда сердечные биохимические маркеры еще не появились в крови Для ЧКВ у пациентов с нормальным уровнем тропонина подъем сердечных биомаркеров выше 99 -го процентиля верхнего относительного лимита служит указателем на перипроцедурный некроз миокарда. По соглашению, увеличение уровня биохимических маркеров больше чем в три раза по отношению к уровню 99 го процентиля верхнего относительного лимита, было признано как определяющее ИМ, относящийся к ЧКВ. Определен субтип, относящийся к стентовому тромбозу Для АКШ у пациентов с нормальным уровнем тропонина подъем сердечных маркеров больше, чем 99 -го процентиля верхнего относительного лимита, служит указателем на перипроцедурный некроз миокарда. По соглашению, подъем уровней биохимических маркеров больше чем в пять раз по отношению к уровню 99 -го процентиля верхнего относительного лимита, а также либо патологические зубцы Q, либо БЛНПГ, либо ангиографически задокументированная окклюзия коронарной артерии или шунта, или визуализация признаков потери жизнеспособности миокарда, являются признаками ИМ вследствие АКШ Патоморфологические находки, свидетельствующие об остром ИМ

Клиническая классификация разных типов инфаркта миокарда Тип 1 Спонтанный ИМ образуется в результате ишемии, вызванной первичными коронарными событиями, например эрозия или разрыв / рассечение бляшки Тип 2 Вторичный ИМ, образующийся из-за ишемии миокарда, вызванной либо возросшей потребностью в кислороде, либо сниженным уровнем снабжения кислородом, например спазмом венечной артерии, эмболией венечной артерии, анемией, аритмией, артериальной гипертонией или гипотонией Тип 3 ВСС, включающая остановку сердца, часто с симптомами, предполагающими ишемию миокарда, и сопровождающуюся, по-видимому, новым подъемом сегмента ST или БЛНПГ, а также наличием свежего тромба в венечной артерии, доказанным результатами ангиографии и/или аутопсии. Однако смерть наступает до того, как появляется возможность собрать образцы крови, или в то время, когда биохимические маркеры в крови еще не появились Тип 4 а ИМ, ассоциированный с ЧКВ Тип 4 b ИМ, ассоциированный с тромбозом стента, подтвержденный результатами ангиографии или аутопсии Тип 5 ИМ, ассоциированный с АКШ *Thygesen K. , Alpert J. S/, White H. D. Universal definition of myocardial infarctoin // Eur. Heart J. 2007. – Vol. 28/ P. 2525 2538.

Рекомендации по проведению реперфузии у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (2010) Класс Уровень Создание системы оказания неотложной помощи, предусматривающей диагностику на догоспитальном этапе и последующую срочную транспортировку в ближайшее лечебное учреждение, в котором имеются условия для проведения первичных ЧКВ Центры, в которых имеются условия для проведения первичного ЧКВ, 24 ч в сутки/7 дней в неделю должны быть готовы начать выполнение первичного ЧКВ как можно раньше (в течение 60 мин от момента первичного обращения пациента) В ситуациях, когда требуется проведение фибринолизиса, он должен быть начат еще на догоспитальном этапе соответствующим образом оборудованной бригадой неотложной помощи, при этом должна быть введена полная доза препарата ЧКВ (первичное, неотложное или после введения фибринолитика) должно быть проведено исключительно на инфаркт-обуславливающем стенозе, за исключением ситуаций, когда у больного развился кардиогенный шок. В лечебных учреждениях, в которых имеются возможности для проведения первичного ЧКВ, следует избегать промежуточное поступления больных в отделение реанимации или блок интенсивного лечения Не рекомендуется проведение внутриаортальной баллонной контрпульсации у пациентов без гемодинамических нарушений I A IIа В III А III В

АЛГОРИТМ ОИМ СП ST Доставка больного в Ангиографическую лабораторию при обоснованном диагнозе ОИМ СП ST, минуя Симптомы приемное отделение/ОРИТ Дверь больницы М Обследование ак си му м 3 0 ми н подтверждение ИМ по ЭКГ, Эхо КГ, тропонин/МВ КФК ) не должно задерживать проведение ургентной КАГ ! Решение Начало лечения Первичное ЧКВ При неуспешном ТЛТ – неотложное ЧКВ При успешном ТЛТ - ЧКВ (3 -24 ч) При КШ – ВБКП и ЧКВ Срочно 03 (диагностика, устранение боли, стратификация раннего риска развития острых осложнений, лечение острая СН, КШ, ЖТ/ФЖ) Догоспитальный тромболизис, если транспортировка займет более 30 мин Транспортировка в Центр с ангиографической установкой

Возможности антитромботической терапии при реваскуляризации миокарда при инфаркте миокарда сп ST Антитромбоцитарная терапия Аспирин Клопидогрел* с нагрузочной дозой 600 мг как можно быстро Клопидогрел 9 – 12 мес после ЧКВ Прасугрел Тикагрелор + антагонисты ГП IIb/IIIа у пациентов с признаками крупного внутрикоронарного тромбоза: Абциксимаб Эптифибатид Тирофибан Антагонисты ГП IIb/IIIа до процедуры Класс, уровень IВ IС IС IВ IВ IIа А IIа В IIb В III В Антикоагулянтная терапия бивалирудин (монотерапия) НФГ Фондапаринукс IВ IС III В Guidelines on myocardial revascularization, ESC/EACTS, 2010. Eur Heart J (2010)

Антитромбоцитарная терапия при ОКС с подъемом ST при реваскуляризации Guidelines on myocardial revascularization, ESC/EACTS, 2010 Ацетилсалициловая кислота 150 300 мг внутрь или 250 500 мг в/в болюсно , затем 75 100 мг в сут I В Прасугрель 60 мг, затем по 10 мг/ сут или I В Тикагрелор 180 мг, затем по 90 мг дважды в сут или I В Клопидогрель в нагрузочной дозе 600 мг, затем в первые 1 – 2 недели по 150 мг, затем 75 мг /сут I С + антагонисты ГП IIb/IIIа (не рекомендуются перед катетеризацией) Абциксимаб Эптифибатид Тирофибан Струйное введение антагонистов ГП IIb/IIIа А IIа В II b В III В

Новые показания к тикагрелору üТикагрелор является блокатором рецепторов к АДФ üболее быстрое и стойкое действие üвызывает обратимое торможение функции тромбоцитов, что может оказаться важным преимуществом для пациентов нуждающихся в проведении экстренного АКШ ØРекомендуется для всех пациентов, независимо от первоначальной стратегии

Принципы проведения антикоагулянтной терапии в момент катетеризации • Не переключаться с одного антитромбинового препарата на другой (за искл. случаев добавления НФГ к фондапаринуксу) • Избегать одновременного назначения НФГ и НМГ • Прекратить прием антитромбиновых средств после выполнения ЧКВ, за исключением некоторых клинических случаев (возникновение тромботического осложнения). • НФГ – целевой уровень АЧТВ 250 -350 с • НФГ + ингибиторы ГП IIb-IIIа уровень АЧТВ 200 -250 с • Эноксапарин - 8 ч после введения в/в болюсно 0, 30 мг/кг, 12 ч после введения в/в болюсно 0, 75 мг/кг • Бивалирудин – дополнительно в/в болюсно 0, 5 мг/кг с инфузии до 1, 75 мг/кг/ч до момента ЧКВ • Фондапаринукс – добавить НФГ 50 -100 МЕ/кг непосредственно в момент выполнения ЧКВ Guidelines on myocardial revascularization, ESC/EACTS, 2010

Целесообразность фибринолитической терапии При отсутствии возможности проведения первичного ЧКВ, восстановление кровотока в инфаркт зависимой артерии может быть достигнуто фибринолизисом в пределах 30 мин после первого контакта с пациентом Несмотря на ограниченную эффективность и высокий риск кровотечения, фибринолизис на догоспитальном этапе должен рассматриваться как приоритетный метод лечения, при наличии всех условий его проведения: • обученный персонал • с возможностью расшифровки ЭКГ. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов, 2011

Условия проведения тромболитической терапии При отсутствии противопоказаний необходимо начать проведение фибринолизиса при следующих условиях: Ø Если время от начала ангинозного приступа 4 6 час, по крайней мере не превышает 12 час; Ø На ЭКГ отмечается подъем сегмента ST >0, l m. V, как мин в 2 х последовательных грудных отведениях или в 2 х отведениях от конечностей или появляется новая БЛНПГ Ø Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в V 1 V 2 и депрессия ST в V 1 V 4 с направленным вверх зубцом Т) Проведение фибринолитической терапии возможно после сердечно легочной реанимации, если ее продолжительность не более 10 мин, нет мозговой симптоматики и переломов ребер. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов, 2011

Течение ОИМ в первые часы на фоне тромболитической терапии Снижение частоты успеха тромболизиса по отношению ко времени от начала ОИМ 35% Разрыв миокарда 17% Осложнения 3 5 Время (часы) 24 Antman EM, Braunwald E. In: Braunwald E, ed. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 1997: 1184 1288

Догоспитальный тромболизис при ИМ с ST <4 6 ч Мета анализ проведенных исследований Среднее время до тромболизиса 104 мин vs 162 мин (р=0, 007) Госпитальная летальность р для гетерогенности 0, 90 MITI rt PA 1993 г. n=360 EMIP APSAC 1993 г. n=5469 GREAT APSAC 1991 г. n=311 Roth rt PA 1990 г. n=90 Schofer урокиназа 1990 г. n=78 Castaigne APSAC 1989 г. n=100 n=6434 риска 17% Всего (2 30%) Догосп. ТЛ лучше Догосп. ТЛ хуже JAMA 2000; 283: 2686 92 16 спасенных на каждую 1000 леченных

Противопоказания к фибринолитикам (1) Абсолютные Относительные Ø Перенесенный геморрагический ü Транзиторный ишемический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестного происхождения. ØИшемический инсульт перенесенный в течение последних 6 ти месяцев, за исключением, происшедшего в пределах 3 ч, который может быть пролечен тромболитиками. ØНедавняя обширная травма/операция/ повреждение головы (в последние 3 мес). приступ в последние 6 мес. üРефрактерная АГ (систолическое АД ≥ 180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ≥ 110 мм рт. ст. ). üПрием антикоагулянтов непрямого действия (варфарин) (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения). üСостояние беременности или в течение 1 недели после родов. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов, 2011

Противопоказания к фибринолитикам (2) Абсолютные Относительные Ø Опухоль мозга, первичная или ü Заболевание печени в метастатическая. ØИзменение структуры мозговых сосудов, наличие артерио венозной мальформации, артериальные аневризмы. ØПодозрение на расслаивающую аневризму аорты. ØЖелудочно кишечное кровотечение в течение месяца. ØНаличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза. ØПункции в местах не поддающихся сдавлению (например, биопсия печени, поясничная пункция). прогрессирующей стадии. üОбострение язвенной болезни или 12 ти перстной кишки. üИнфекционный эндокардит. üНеэффективность реанимационных мероприятий. Травматичная или длительная (> 10 мин) сердечно легочная реанимация. üДля стрептокиназы – предшествующее применение (> 5 дней назад и до одного года и более) или аллергическая реакция на нее. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов, 2011

Медикаментозная реперфузия коронарной артерии при ИМ с ST Фибринолитик Стрептокиназа Алтеплаза Тенектеплаза Доза В/в 1, 5 млн. за 30 60 мин Эффективность / Гепарин Безопасность гипотензии, острые аллергические реакций до анафилаксий В/в 90 мин, доза по весу > стрептокиназы, но > внутричерепных кровотечений + В/в 5 10 сек, доза по весу = алтеплазе и < крупных кровотечений +

• Альтеплаза вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100 200 мл дистиллированной воды или 0, 9% раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия» . Доза препарата 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг): болюсно вводится 15 мг; последующая инфузия 0, 75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0, 5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии 1, 5 ч). Или

• Или • Тенектеплаза внутривенно 30 мг при массе тела < 60 кг, 35 мг при 60 70 кг, 40 мг при 70 80 кг; 45 мг при 80 90 кг и 50 мг при массе тела > 90 кг, требуемая доза вводится в виде болюса в течение 5 10 сек. Учитывая более длительный период полувыведения из организма препарат используется в виде однократного болюса, что особенно удобно при догоспитальном тромболизисе. Или • Стрептокиназа вводится в/в в дозе 1500000 МЕ за 30 60 мин в небольшом количестве 0, 9 % раствора хлорида натрия. Часто отмечается развитие гипотензии, острых аллергических реакций. Нельзя вводить повторно (уточнить анамнез).

Антикоагулянтная терапия при фибринолитической терапии Антикоагулянты Доза Эноксапарин в/в болюс по 30 мг; затем через 15 мин п/к в дозе 1 мг/кг каждые 12 ч. Первые две п/к дозы не должны превышать 100 мг 75 лет без болюса до 0, 75 мг/кг каждые 12 ч, первые дозы не должны превышать 75 мг в/в болюс 60 МЕ/кг, не более 4000 МЕ, затем в/в инфузия в дозе 12 ед. /кг/ч, максимально – 1000 ед. /ч НФГ Фондапаринукс 2, 5 мг п/к, затем 2, 5 мг 1 раз в сутки (при условии, что креатинин сыворотки < 3, 0 мг/мл) до выписки из стационара или до 8 суток

НФГ и фибринолитическая терапия ИМ c ST • В сочетании с алтеплазой и ее производными должен применяться НФГ в течение 24 48 ч в дозе, подобранной по весу, с ранней и частой коррекцией дозы в зависимости от АЧТВ. • В сочетании со стрептокиназой гепарин не обязателен (optional). В/в болюс 60 70 ЕД/кг (не более 5000 ЕД), затем инфузия 12 ЕД/кг/ч (максимально 1000 ЕД/ч), поддерживая АЧТВ 50 70 сек [в 1, 5 2, 5 раза выше нормального] с контролем через 3, 6, 12 и 24 ч ЕОК, 2008

Недостатки фибринолитической терапии при ОИМ (C. Grines, G. Stone, W. O’Neill, 1997) Возможность проведения тромболизиса только у 25 33% пациентов с ОИМ. 20% сосудов после тромболизиса остаются окклюзированными, а в 45% отмечается сниженный кровоток (TIMI 2). Среднее время, необходимое для наступление реперфузии, составляет 45 минут. Не всегда имеются признаки, надежно отражающие наступление реперфузии. Возврат ишемии наблюдается в 15 30% случаев, внутричерепные кровоизлияния в 0, 5 1, 5% случаев. Геморрагические осложнения

Рекомендации по проведению ЧКВ у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (2010) Сроки выполнения с момента первичного обращения пациента Класс Уровень Первичное ЧКВ Рекомендовано у пациентов с болью/дискомфортом в области грудной клетки < 12 ч + стойким подъемом сегмента ST (у лиц с ранее не подтвержденной БЛНПГ) Как можно раньше ( < 2 ч с момента первичного обращения пациента I А Может быть проведено у пациентов с продолжающимся болевым синдромом/дискомфортом в области грудной клетки > 12 ч + стойким подъемом сегмента ST (у лиц с ранее не подтвержденной БЛНПГ) Как можно раньше IIа С Может проведено у пациентов с наличием в анамнезе болевого синдрома/дискомфорта в области грудной клетки > 12 ч и < 24 ч + стойким подъемом сегмента ST (у лиц с ранее не подтвержденной БЛНПГ) Как можно раньше IIв В Стандартное проведение ургентного ЧКВ после успешно проведенного фибринолизиса (с прекращением болевого синдрома /дискомфорта в грудной клетке и снижением элевации сегмента ST) В ближайшие 24 ч I А При отсутствии эффекта фибринолизиса следует проводить неотложное ЧКВ Как можно раньше IIа А I В III В Выполнение ЧКВ после фибринолизиса Элективное(избирательное) ЧКВ/АКШ Показано после подтверждения дополнительными методами исследования ангинозного характера имеющихся симптомов/при положительных провокационных пробах Соответствующая оценка состояния пациента перед выпиской из стационара Не рекомендовано пациентам с полностью сформированным инфарктом миокарда с зубцом Q без продолжающихся симптомов/признаков ишемии или без признаков жизнеспособности участков миокарда в зоне повреждения Пациент поступил в лечебное учреждение позже 24 ч с момента возникновения заболевания

Подходы к реканализации коронарной артерии при ИМ с ST Фибринолитик Транспортировка догоспитально (II а А) в стационар Транспортировка в стационар без возможности инвазивных вмешательств Транспортировка в “опытный” инвазивный центр Фибринолитик в стационаре “Первичное” (primary) ЧКВ

Инвазивная реканализация коронарной артерии при ОКС с ST (ESC/EACTS, 2010) Генеральная стратегия лечения Первичное коронарное вмешательство (I А) Незамедлительная транспортировка в Центр с ангиографической установкой (24 ч/ 7 дн) Догоспитальный ФЛТ, если транспортировка в стационар займет более 30 мин (IIа А) Неуспешный тромболизис Транспортировка в Центр с ангиографической установкой (как можно скоро) Неотложное ЧКВ (IIа А) Пациенты (без инвазивного лечения в первые 24 ч) перед выпиской стресс-тест, при выявлении стресс-индуцируемой ишемии Успешный тромболизис Транспортировка в Центр с ангиографической установкой (3 – 24 ч) Фармакоинвазивная стратегия (I А) Избирательное ЧКВ (I В)

Антикоагулянтная терапия при реваскуляризации ОКС с подъемом ST Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST Guidelines on myocardial revascularization, ESC/EACTS, 2010. Класс, уровень Бивалирудин (в монотерапии) в/в болюсно в дозе 0, 75 IВ мг/кг с переходом на инфузионное введение со скоростью 1, 75 мг/кг/ч (без контроля АВС) НФГ - в/в болюс 100 МЕ/кг (60 МЕ/кг, при одновременном назначении ингибиторов ГП IIb/IIIa), под контролем АВС на уровне 250 300 с. При признаках внутрикоронарного тромбоза + в/в инфузион. введение БГП IIb/IIIa (эптифибатида) под контролем АВС 200 250 с. Фондапаринукс IС (IIa В) III В Применение антитромбиновых препаратов после выполнения ЧКВ по поводу ИМ с подъемом сегмента ST можно прекратить, за исключением некоторых клинических ситуаций (аневризма, и/или тромб, в полости ЛЖ, ФП, длительный постельный режим, отсроченное извлечение защитного чехла для стента).

ЭКГ в 12 ти отведениях Стойкие ST Аспирин 160 325 разжевать (в/в, в свечах) <12 ч от начала симптомов Тромболитическая терапия “Первичное” ЧКВ • Тикагрелор 180 мг (I В) • Клопидогрел 300 мг • или Клопидогрел 600 1 р/сут на 2 4 нед мг при стентировании (I С) (у больных 75 лет 75 мг) • в/в эноксапарин или • НФГ или фондапаринукс при алтеплазе, тенектеплазе • бивалирудин в/в болюсно в дозе 0, 75 мг/кг с инфузией 1, 75 мг/кг/ч (I В) • или в/в НФГ при процедуре (I С) Без репер фузионного лечения • Фондапаринукс или эноксапарин или НФГ • клопидогрел 300 мг, затем 75 мг 1 р/сут

Антикоагулянтная терапия без реперфузионной терапии Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST Фондапаринукс 2, 5 мг п/к, затем 2, 5 мг 1 раз в сутки (при условии, что креатинин сыворотки < 3, 0 мг/мл) до выписки из стационара или до 8 суток. Эноксапарин в/в болюсно по 30 мг; затем через 15 мин п/к в дозе 1 мг/кг каждые 12 ч. Первые две п/к дозы не должны превышать 100 мг. 75 лет без болюса до 0, 75 мг/кг каждые 12 ч; первые дозы не должны превышать 75 мг. НФГ – в/в болюс 60 МЕ/кг, не более 4000 МЕ, затем в/в инфузия в дозе 12 МЕ/кг/ч, максимально – 1000 МЕ/ч

Передняя межжелудочковая ветвь ЛКА пациента с ОКС сп ST Правая коронарная артерия пациента с ОКС сп ST

Показания к проведению ургентного ЧКВ (Ad – hoc PCI) v. Пациенты с нестабильными показателями гемодинамики (включая кардиогенный шок). v. Обнаружение клинически значимого очага поражения у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST или с ОКС без подъема сегмента ST. v. Стабильные пациенты с поражением одного или одновременно нескольких сосудов (за исключением проксимального отдела передней нисходящей ветви ЛКА) vи относительно благоприятной анатомической локализацией поражений (в ПКА; вне просвета огибающей ветви ЛКА; в средних и дистальных отделах передней нисходящей ветви ЛКА). v «Свежие» (не рецидивирующие) поражения. Guidelines on myocardial revascularization, ESC/EACTS, 2010

Показания к отсроченному вмешательству по реваскуляризации миокарда (Interval – PCI) üНеблагоприятное анатомическое расположение имеющихся очагов поражения üХроническая сердечная недостаточность üПочечная недостаточность (СКФ < 60 мл/мин), если предполагается, что общее количество используемого контраста для одновременного выполнения обоих вмешательств (диагностического и лечебного) составит > 4 мл/кг üСтабильные пациенты с многососудистым поражением (в т. ч. и с вовлечением в патологический процесс передней нисходящей ветви ЛКА) üСтабильные пациенты с внутрипросветной локализацией поражений или комплексным поражением передней нисходящей ветви ЛКА Guidelines on myocardial revascularization, ESC/EACTS, 2010

Многососудистое поражение коронарного русла www. syntaxscore. com

Применение мультидисциплинарного подхода (Heart Team) ОКС Шок ИМ с подъемом сегмента ST ОКС без подъема сегмента ST Прочие формы ОКС Многососуд. поражен. со стабильным течением Стабильное течение заболев. с возн. показаний для ad hoc ЧКВ Мультдисциплин Не Не арный подход обязателен (консилиум) к н процессу принятия решений Требуется для Требуется решения вопроса о вмешательстве на клин. малозначимом(ых )сосуде(ах) Требуется В соответствии с заранее утвержд. принятыми в ЛПУ протоколами Информированно Устное е согласие без пациента задерж. к Устное Письменное (если позв. время) Письменное Время выполнения вмешательства Неотложн о: без задержек Неотложно: без задержек Срочно: < 24 ч с момента симптомов (но не< 72 ч) Срочно: Вмешательство имеются плановое ограничения во времени Порядок выполнения процедуры с прин. доказател ьной медицин с принц. ми доказатель ной медицины с принципами доказательной медицины и внутренними протоколами ЛПУ с принц. доказательной медицины и внутрен. протоколами ЛПУ Рационально планировать время между катетеризац. И нтервенц. Выполнять в соответствии с внутренним протоколом, ЛПУ

Гепарин при ИМ В отдельных случаях (если не вводится по другим причинам) Предупреждение системных ТЭ у больных риска Предупреждение ТГВ у больных высокого риска • обширный или передний ИМ • мерцательная аритмия • тромб в ЛЖ • системные ТЭ в анамнезе • переход на непрямые антикоагулянты на 3 6 мес (тромб в полости ЛЖ) или постоянно (МА) До окончания постельного режима • НФГ п/к 7500 12500 ЕД 2 р/сут (или 5000 ЕД 3 р/сут) • Эноксапарин 40 мг п/к 1 р/сут • изолированный прием аспирина Eur Heart J 2003; 24: 28 66, JACC 2004; 44: 671 719, Chest 2004; 126 (suppl. ): 517 S 575 S

Профилактика геморрагических осложнений § у каждого пациента следует производить формальную оценку его индивидуального риска по развитию геморрагических осложнений с последующим занесением таких данных в документацию; § не следует одновременно назначать НФГ с НМГ или переходить от одной группы таких препаратов к другой; § следует индивидуально подбирать дозировку антитромботических средств (с учетом массы тела и функционального состояния почек) ; § предпочтительнее использовать радиальный (а не феморальный) доступ у пациентов с повышенным риском возникновения геморрагических осложнений; § после выполнения ЧКВ антикоагулянтная терапия должна быть прекращена (при условии, что у пациента отсутствуют специфические показания для ее продолжения); § если это требуется в катетеризационной лаборатории, следует внедрить технику капельного введения ингибиторов GPIIa-IIIb (вместо струйного).

Противопоказания к антиагрегантам Аспирин Клопидогрел аллергия гиперчувствительность к активное кровотечение салицилатам (язвенное, внутричерепное) активное кровотечение геморрагический диатез (язвенное, внутричерепное) активная язва, другой серьезный источник желудочно кишечного или мочеполового кровотечения геморрагический диатез тяжелая нелеченная артериальная гипертензия (? ) тяжелое заболевание печени (? )

Противопоказания к гепарину тяжелая тромбоцитопения (<100 000 в мм 3) иммунная тромбоцитопения, вызванная гепарином, в анамнезе продолжающееся кровотечение НФГ: невозможность определения АЧТВ применении лечебных доз гиперчувствительность геморрагический диатез тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия предполагаемое внутричерепное кровотечение сразу после крупной операции на глазах или нервной системе сразу после спинномозговой пункции активная язва желудка, кишечника

Предупреждение желудочно кишечных кровотечений применении аспирина “…Рутинное использование ингибиторов протонного насоса или цитопротективных препаратов при использовании доз аспирина 75 100 мг/сут не рекомендуется из за отсутствия рандомизированных исследований, показавших эффективность такого подхода…” Eur Heart J 2004; 25: 166 81 Язвенное кровотечение на фоне аспирина <325 мг/сут • Отмена аспирина • Заживление язвы (как минимум 6 8 недель) • Отсутствие или уничтожение Helicobacter pylori • аспирин 80 мг/сут + эзомепразол 20 мг 2 р/сут 1 год • аспирин 100 мг/сут + лансопразол 30 мг 1 р/сут 1 год N Engl J Med 2002; 346: 2033 8. N Engl J Med 2005; 352: 238 44

Устранение симптомов, и профилактика осложнений острого коронарного синдрома

Лечение ОКС. Обезболивание Нитроглицерин 0, 4 мг п/я (спрей) при с. АД >90 5 мин Нитроглицерин 0, 4 мг п/я (спрей) при с. АД >90 Немедленно обратиться за помощью 5 мин Нитроглицерин 0, 4 мг п/я (спрей) при с. АД >90 5 мин Морфин, особенно при возбуждении, остром застое в легких В/в 2 4 мг + 2 8 мг каждые 5 15 мин или 4 8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3 5 мг до купирования боли или побочных + Реперфузия + + Устранение гипоксемии В/в нитраты при с. АД >90 + В/в бета блокаторы

Лечение ОКС. Кислород Отдельным больным Во всех случаях • насыщение артериальной крови O 2 <90% • сохранение ишемии миокарда • застой в легких 2 4 (4 8) л/мин через носовые катетеры пока есть необходимость При тяжелой сердечной недостаточности вспомогательная и инвазивная ИВЛ 2 л/мин через носовые катетеры в первые 6 ч Класс IIa Мнение экспертов Circulation 2005; 112: IV 89 IV 110, с изменениями. Resuscitation 2005; 67, suppl. 1: S 87 S 96; www. acc. org

Лечение ОКС. Бета адреноблокаторы C первых суток Для устранения симптомов первое введение в/в • сохранение ишемии • тахикардия без СН • тахиаритмия • АД • ОКС без ST высокого риска Длительно Всем без противопоказаний • возможно начало с приема внутрь Всем без противопоказаний Класс I, доказанность высокая • начать с коротко действующего препарата Eur Heart J 2002; 23: 1809 40; Eur Heart J 2003; 24: 28 66; JACC 2004; 44: 671 719; www. acc. org

Бета адреноблокаторы при ИМ с ST Рекомендации Американских коллегии кардиологов и ассоциации сердца (2004 г. ) Относительные противопоказания к бета блокаторам • умеренная и тяжелая левожелудочковая недостаточность • ЧСС <60, систолическое АД <100 • признаки периферической гипоперфузии, шок • PQ >0, 24 сек, А В блокады II III ст. • активная бронхиальная астма или ХОБЛ Наличие умеренной сердечной недостаточности в ранние сроки ИМ с ST должно препятствовать раннему внутривенному введению бета адреноблокаторов, пока она не будет компенсирована. Однако это серьезное показание к началу [титрования дозы] бета адреноблокаторов до выписки. Разумно начинать титрование дозы через 24 48 ч после исчезновения относительных противопоказаний JACC 2004; 44: 671 719

Бета адреноблокаторы при инфаркте миокарда Мета анализ рандомизированных исследований с длительностью лечения >1 сут Смертность за 6 48 мес # исследований # больных риска 95% ДИ Пропранолол 7 5 785 29% 15 – 41% Метопролол 7 11 557 20% 4 – 34% Тимолол 2 2 084 41% 23 – 54% Карведилол 1 1 959 23% 2 – 40% Ацебутолол 1 603 51% 7 – 75% Цель лечения – поддерживать ЧСС 50 60 в 1 мин. При ИМ первоначально как правило применяют невысокие дозы, которые постепенно увеличивают до эффективной или максимально переносимой. Brit Med J 1999; 318: 1730 7. Lancet 2001; 357: 1385 90. www. acc. org

Ингибиторы АПФ при инфаркте миокарда Рекомендации Европейского и Американских кардиологических обществ, 2002 2004 гг. C первых суток Передний ИМ, ФВ <40%, застой в легких Длительно Во всех случаях Если нет противопоказаний: • сист. АД <100 или >30 мм Hg ниже исходного • значимая почечная недостаточность • двусторонний стеноз почечных артерий • аллергия или непереносимость • беременность Класс I, Класс IIa, Класс I, доказанность высокая Eur Heart J 2002; 23: 1809 40; Eur Heart J 2003; 24: 28 66; JACC 2004; 44: 671 719; www. acc. org

ИАПФ в ранние сроки инфаркта миокарда Титрование доз Исследование Начало Препарат Режим ISIS 4 <24 ч Каптоприл первоначально 6, 25 мг через 2 часа 12, 5 мг через 10 12 часов 25 мг затем 50 мг 2 р/сут CCS 1 <36 ч Каптоприл первоначально 6, 25 мг через 2 часа 12, 5 мг затем 12, 5 мг 3 р/сут SMILE <24 ч Зофеноприл первоначально 7, 5 мг через 12 ч 7, 5 мг затем удвоение дозы каждые 12 часов до 30 мг 2 р/сут N Engl J Med 1995; 332: 80 5. Circulation 1998; 97: 2202 12

ИАПФ при инфаркте миокарда Возможности снижения смертности и частоты осложнений С первых суток на 4 6 нед • Каптоприл 50 мг 2 р/сут С 3 16 х суток длительно при существенной сократительной дисфункцией ЛЖ: • преходящая или сохраняющаяся СН • ФВ <40%, • индекс сократимости ≤ 1, 2 • Зофеноприл 30 мг 2 р/сут >1 3 месяцев после ИМ и не менее 4 5 лет у больных умеренного и высокого риска при отсутствии СН и известной ФВ <40% • Каптоприл 50 мг 3 р/сут • Рамиприл 5 мг 2 р/сут • Эналаприл 20 мг 2 р/сут • Рамиприл 10 мг 1 р/сут • Периндоприл 8 мг 1 р/сут Целевая доза

Нитраты при острых коронарных синдромах Рекомендации Европейского и Американских кардиологических обществ, 2002 2004 гг. Для устранения симптомов • ишемия миокарда • острый застой в легких • необходимость контроля АД Всем в первые 24 48 ч (и дольше ? ) Нет противопоказаний • сист. АД <90 или >30 мм Hg ниже исходного • ЧСС <50 и >100 • подозрение на ИМ правого желудочка • <24 после силденафила, варденафила, <48 ч после тадалафила Класс IIb = целесообразность малоочевидна • п/я (спрей) по 0, 4 мг до 3 х раз каждые 5 минут • в/в инфузия (5 200 мкг/мин; среднего АД на 10% у нормотоников, до 30% при гипертензии) • затем внутрь при сохранении ишемии Eur Heart J 2002; 23: 1809 40; Eur Heart J 2003; 24: 28 66; JACC 2004; 44: 671 719; www. acc. org

Длительная медикаментозная терапия Аспирин постоянно (75 -100 мг/день) для всех пациентов, если нет аллергической реакции на введение (I А) Клопидогрель (75 мг/день) на протяжении 12 месяцев или Тикагрелор (90 мг дважды в сутки) независимо от проводившегося лечения в остром периоде (I А), (в зависимости от наличия того или иного препарата). Пероральные антикоагулянты под контролем MHO рекомендованы пациентам при клинических (фибрилляции предсердий, тромбозе ЛЖ, наличии искусственных клапанов сердца). Бета-блокаторы всем больным в первые 24 ч, если нет артериальной гипотонии, брадикардии или кардиогенного шока В дальнейшем перорально всем пациентам, которые чувствительны к этой группе препаратов и не имеют противопоказаний независимо от уровня АД и функции ЛЖ, поскольку они улучшают долгосрочный прогноз (I А). ИАПФ внутрь в первые 24 ч всем пациентам без артериальной гипотонии, острой почечной недостаточности и др. противопоказаний независимо от уровня АД и функции ЛЖ (IIа А). Особенно показано у пациентов с высоким риском (I А). БРА всем пациентам при нечувствительности к терапии ИАПФ при отсутствии противопоказаний. Статины всем пациентам при отсутствии противопоказаний независимо от уровня холестерина. Лечение начинают как можно раньше, уровень ХЛНП < 1, 8 ммоль/л (< 70 мг/мл). показаниях

Продолжительность ДПАТ После ЧКВ 1 месяц – после установки металлического стента по поводу стабильной стенокардии; 6 – 12 месяцев – после установки элютинг стента у пациентов всех субпопуляций; 1 год – у всех пациентов после перенесенного ОКС, независимо от применяемого у них вмешательства по реваскуляризации миокарда После АКШ Пожизненно – аспирин 75 325 мг При непереносимости клопидогрел

Лечение основных осложнений острого коронарного синдрома

Раннее лечение острой сердечной недостаточности Возбуждение, боль Да Анальгезия, седация Нет Насыщение артериальной крови О 2 >95% Нет Дыхательная поддержка Да Нормальные ЧСС, ритм Нет Попытка нормализации Да Среднее АД >70 мм рт. ст. Да Нет Адекватная преднагрузка Нет Вазодилятаторы, мочегонные (при перегрузке жидкостью) Введение жидкости Адекватный сердечный выброс Нет Инотропные, постнагрузки Да Частая повторная оценка www. escardio. org Да

Рекомендации АКК/ААС по лечению ИМ с ST, 2004 г. www. acc. org, с изменениями

Острая сердечная недостаточность с систолической дисфункцией левого желкудочка • Кислород/ CPAP • Фуросемид ± вазодилататор • Оценить необходимость механической поддержки САД >100 САД 85 100 Вазодилататор (НТГ, нитропруссид) и/или кардиотоник (добутамин, левосимендан) Хороший ответ • Механическая поддержка • Кардиотоники Жидкость? Добутамин и/или допамин >5 и/или норадреналин Нет ответа Внутрь фуросемид Ингибитор АПФ САД <85 Рекомендации Европейского кардиологического общества по острой сердечной недостаточности. www. escardio. org

Ранняя реваскуляризация при кардиогенном шоке Исследование SHOCK (n=302, 1993 98 гг. ) • ИМ с ST <36 ч от начала симптомов и <12 ч от диагноза шока (САД <90 как минимум 30 мин + СИ ≤ 2, 2 + ДЗЛА 15) • 86% контрпульсация, 55% транспортировка в другой стационар Выживаемость больных Реваскуляризация в ближайшие 6 ч • 55% ЧКВ, 38% шунтирование риска 28% (132 на 1000) риска 26% (132 на 1000) р<0, 03 p=0, 03 Медикаментозное лечение • 25% реваскуляризация через 54 ч 1 JAMA 2006; 295: 2511 5 годы

Современные рекомендации по сердечно легочной реанимации 2005 Международная согласительная конференция по теории неотложного сердечно сосудистого лечения и сердечно легочной реанимации с рекомендациями по лечению Международного единого комитета по реанимации (ILCOR) Даллас, январь 2005 г. Resuscitation 2005; 67: 157 341 Circulation 2005; 112, приложение III Рекомендации по реанимации 2005 Европейского Совета по реанимации Resuscitation 2005; 67, приложение 1 2005 рекомендации Американской Ассоциации сердца по сердечно легочной реанимации и неотложному сердечно сосудистому лечению Circulation 2005; 112, приложение IV

“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Eвропейская” точка зрения) Не реагирует ? Осторожно встряхнуть за плечи и громко спросить “Вы в порядке”? Открыть дыхательные пути • повернуть больного на спину • запрокинуть голову • поднять подбородок выдвинуть нижнюю челюсть • убедиться в отсутствии инородного тела во рту Искать признаки жизни • нормальное дыхание • движения • кашель • смотреть на движения гр. клетки • слушать звуки дыхания у рта • ощущать поток воздуха щекой пульсация на сонных артериях ≤ 10 сек Resuscitation 2005; 67: S 39 S 86

Поддержание основных жизненных функций у взрослых (“Eвропейская” точка зрения) Сдавления грудной клетки. Основа мероприятий • руки по центру грудной клетки • смещение грудины на 4 5 см (взрослые) • частота около 100 в мин (чуть <2 в сек) • равное время на сдавление и устранение усилия • дать возможность грудной клетке пассивно подняться (без отрывания рук) Пальпируемая пульсация сонных или бедренных артерий не может быть мерой эффективного артериального кровотока Минимизировать перерывы в сдавлениях грудной клетки При наличии двух обученных человек меняться каждые 2 мин для предотвращения усталости Resuscitation 2005; 67: S 39 S 86

Поддержание основных жизненных функций у взрослых (“Eвропейская” точка зрения) Дыхание “рот в рот. Избегать гипервентиляции ! • после 30 сдавлений запрокинуть голову и поднять подбородок • 1 и 2 пальцами закрыть нос • позволить рту открыться, но продолжать поддерживать подбородок • исключить утечку воздуха при вдохе • сделать нормальный выдох на протяжении 1 сек (500 600 мл); исключить быстрое и интенсивное вдувание • следить за подъемом грудной клетки • позволить грудной клетке пассивно опуститься (поддерживать проходимость дыхательных путей) При сдавлениях грудной клетки cоотношение 30: 2 Без сдавлений грудной клетки примерно 10 раз в минуту Resuscitation 2005; 67: S 39 S 86

Поддержание основных жизненных функций у взрослых (“Eвропейская” точка зрения) Дыхание “рот в рот”. Грудная клетка не поднимается • выявить и убрать инородное тело изо рта • проверить правильность запрокидывания головы и поднятия подбородка • не делать больше двух попыток вдоха перед возобновлением сдавлений грудной клетки Дыхание “рот в нос” – эффективная альтернатива дыханию “рот в рот”. Resuscitation 2005; 67: S 39 S 86

“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Европейская” точка зрения) Не реагирует ? • Открыть дыхательные пути • Искать признаки жизни Вызвать реанима Сердечно легочная реанимация 30: 2 (5 циклов) ционную бригаду до присоединения дефибриллятора/монитора Оценить ритм Shockable Non shockable (ФЖ/ЖТ без пульса) (ЭМД/асистолия) 1 разряд 150 360 Дж бифазный 360 Дж монофазный ≤ 10 сек • устранить обратимые причины • проверять позицию и контакт электродов • обеспечить в/в доступ и вентиляцию • после интубации трахеи обеспечить непрерывные компрессии + вентиляция 10 в мин • адреналин; рассмотреть атропин, амиодарон Немедленно возобновить СЛР 30: 2 на 2 мин (5 циклов) Resuscitation 2005; 67: S 39 S 86 Во время СЛР

“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Европейская” точка зрения) Отсутствие признаков жизни Только что, при свидетелях, дефибриллятор сразу недоступен, ЖТ/ФЖ на мониторе Только что, при свидетелях, дефибриллятор доступен, ЖТ/ФЖ на мониторе Без свидетелей Прекордиальный удар 1 разряд Сердечно легочная реанимация 30: 2 • 150 360 Дж бифазный • 360 Дж монофазный Resuscitation 2005; 67: S 39 S 86 Присоединить дефибриллятор/монитор

“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Европейская” точка зрения) Венозный доступ Сразу как только появятся “лишние руки” Центральная вена Периферический катетер • перерыв СЛР • быстрее, проще, безопаснее • осложнения • после введения промыть как минимум 20 мл жидкости + поднять конечность на 10 20 сек Внутрикостное введение • по скорости поступления препаратов сопоставимо с центральной веной • возможен анализ газов венозной крови, электролитов, гемоглобина Resuscitation 2005; 67: S 39 S 86

“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Европейская” точка зрения) Введение препаратов в трахею (адреналин, лидокаин, атропин) • при невозможности вводить в вену или внутрикостно • оптимальные дозы большинства лекарств неизвестны (адреналин в 3 10 раз выше внутривенной) • нет различий при введении в интубационную трубку и непосредственно в бронхи • предпочтительно растворять в воде Адреналин 2 3 мг, разведенный как минимум в 10 мл стерильной воды Resuscitation 2005; 67: S 39 S 86

“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Европейская” точка зрения) Препараты • при введении не прерывать СЛР • введение во время быстрого анализа ритма Адреналин Атропин • при ФЖ/ЖТ первая доза непосредственно перед 3 м разрядом • при асистолии, ЭМД с редким ритмом (<60 в мин) • ЭМД/асистолии первая доза сразу после доступа в вену • однократно 3 мг сразу после доступа в вену • по 1 мг каждые 3 5 мин (через 1 петлю алгоритма) Resuscitation 2005; 67: S 39 S 86

“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Европейская” точка зрения) Препараты • при введении не прерывать СЛР • введение во время быстрого анализа ритма Амиодарон • при устойчивой ФЖ/ЖТ непосредственно перед 4 м разрядом болюс 300 мг • при устойчивой/возобновляющейся ФЖ/ЖТ еще один болюс 150 мг, затем инфузия 900 мг за 24 часа Лидокаин • при недоступности амиодарона болюс 100 мг (1 1, 5 мг/кг), при необходимости повторно 50 мг (максимально 3 мг/кг в течение 1 часа) Resuscitation 2005; 67: S 39 S 86 • не использовать, если уже введен амиодарон

“Расширенные” мероприятия по поддержанию жизни (“Европейская” точка зрения) Препараты • при введении не прерывать СЛР • введение во время быстрого анализа ритма Магния сульфат Бикарбонат • при рефрактерной ФЖ, когда не исключена гипомагниемия (например, • рутинно во время СЛР (особенно вне стационара) и при восстановлении спонтанного кровообращения не рекомендуется • при тяжелой гиперкалиемии, тяжелом метаболическом ацидозе или передозировке трициклических антидепрессантов ввести 50 ммоль; повторно по клиническому состоянию и анализу газов крови применение салуретиков) 8 ммоль = 2 г за 1 2 мин, при необходимости повторно через 10 15 мин Resuscitation 2005; 67: S 39 S 86 (лучше в смешанной венозной крови)

Подходы к неотложному устранению аритмий Лечить больного, а не монитор Антиаритмические препараты • избегать сочетания антиаритмиков • избегать слишком высоких доз • учитывать противопоказания • опасаться проаритмического действия, угнетения сократимости миокарда, проводимости и функции синусового узла • обеспечить K >4 ммоль/л, Мg >1 ммоль/л • не лечить экстрасистолы, асимптомные пробежки неустойчивой тахикардии, ускоренный идиовентрикулярный ритм ЭИТ (кардиоверсия) • наиболее эффективна в восстановлении синусового ритма • сравнительно безопасна • не позволяет предотвратить возобновление аритмии

Алгоритм лечения брадикардии (“Европейская” точка зрения) Венозный доступ, при необходимости О 2, ЭКГ в 12 отведениях Осложнения ? да Атропин* 0, 5 мг в/в • с. АД <90 мм рт. ст. • ЧCC <40 в мин • желудочковые аритмии со АД • сердечная недостаточность Риск асистолии ? Адекватный ответ ? нет да • недавняя асистолия • АВ блок Mobitz II • АВ блок III с широкими QRS • паузы >3 сек Временные меры нет • атропин* по 0, 5 мг до общей дозы 3 мг или • чрескожная ЭКС * если нет блокады дистального типа нет Наблюдать Помощь эксперта Чресвенозная ЭКС Resuscitation 2005; 67: S 39 S 86, с изменениями

Алгоритм лечения тахикардии с пульсом (“Европейская” точка зрения) • О 2, венозный доступ • мониторирование ЭКГ, АД, насыщения О 2 • при возможности ЭКГ в 12 отведениях Осложнения ? (редко при ЧСС до 150 в мин) Да (нестабилен) • сниженный уровень сознания • боль в груди • с. АД <90 мм рт. ст. • сердечная недостаточность Синхронизированная ЭИТ до 3 попыток на фоне седации или анестезии • амиодарон 300 мг в/в за 10 20 мин с повторением ЭИТ; • переход на амиодарон 900 мг за 24 часа Нет (стабилен) QRS узкий (<0, 12 сек) ? Resuscitation 2005; 67: S 39 S 86

Алгоритм лечения тахикардии, больной стабилен QRS узкий (<0, 12 сек) ? широкий (“Европейская” точка зрения) узкий Тахикардия с широкими QRS Тахикардия с узкими QRS Ритм регулярный ? регулярный • вагусные пробы • аденозин болюсами (6 12 12 мг) • мониторирование ЭКГ Возможно, МА нет Возможно, СВТ re entry • ЭКГ в 12 отведениях • при возобновлении повторно аденозин и рассмотреть другой антиаритмик Помощь эксперта • при начале <48 ч рассмотреть амиодарон 300 мг в/в за 20 60 мин, затем 900 мг за 24 часа Возможно, ТП • контролировать ЧСС (в/в бета блокаторы, дигоксин, или дилтиазем) Resuscitation 2005; 67: S 39 S 86 • контролировать ЧСС (в/в бета блокаторы, дигоксин, или дилтиазем) Восстановился синусовый ритм ? да нерегулярный

Алгоритм лечения тахикардии, больной стабилен (“Европейская” точка зрения) QRS узкий (<0, 12 сек) ? широкий Тахикардия с широкими QRS узкий Тахикардия с узкими QRS Ритм регулярный ? нерегулярный Помощь эксперта МА с блокадой ножки • лечить как с узкими комплексами МА с предвозбуждением • рассмотреть амиодарон Полиморфная ЖТ • магний 2 г за 10 минут регулярный ЖТ (или неизвестный ритм) • амиодарон 300 мг за 10 60 мин, затем 900 мг за 24 часа (при необходимости повторные инфузии по 150 мг до общей дозы 2 2, 2 г/сут) Подтвержденная ранее СВТ с блокадой ножки • аденозин как при узких комплексах с регулярным ритмом Resuscitation 2005; 67: S 39 S 86

Что не следует рутинно использовать при обострении КБС? • лидокаин для профилактики желудочковых аритмий • соли магния • глюкозо калиевую смесь с инсулином (“поляризующая” смесь) • блокаторы кальциевых каналов • в/в эналаприлат в первые 24 часа ИМ (возможно, кроме случаев рефрактерной гипертензии)

ПОКАЗАТЕЛИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ 2011 г. 529 446 490 364 178 409 230 394 264 246 226 271 121 104 102 101 93 75 70 91 67 63 131 118 173 60 57 40 ав С КО ло да И ТО рск ая ГИ П О Ак Р мо К ли нс Ак ка тю би я нс Ж ка ам бы я лс Ат ка я ы ра ус ка я г. Ас Ал т ма ана ти нс ка я М Ю ан КО ги ст Кы ау зы ск ло рд ая ин ск ая 110 П О 112 ЗК О 121 ВК 122 ин ск ая ка я ра г ан д на йс Ка ст а Ко г. А лм ат ы 124 175

бе то . бл 55 178 А к У, г. ая о л. я об . 16 183 ЗК ГМ ск ау ст ан гы ка бл я о . 72 200 М нс ти ма Ал ка об л 263 ус ы ра 306 ка я л. о б 33 Ат лс ы ам б 317 Ж . 187 аз. К об л ая . 317 оч но ск бл з. о 73 Во ст ин зы ло рд КО 500 о Ка р З 776 Кы ев ер нт л. 644 С це ио ая о б . 2122 Ка рд ая о бл ск ск ар од ав л КО р Ю нт 323 П ан ай Ко ст на та Ас г. це ио Ка рд КЦ О ий ы ат лм г. А ин ск нд га Ка ра КОЛИЧЕСТВО ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ 2011 год (абс. ч. ) 1052 695 776 644 1341 500 1068 263 24 145 63 134

Тромболизис за 12 мес. 2011 г. в разрезе регионов РК 188

ПОКАЗАТЕЛИ ЛЕТАЛЬНОСТИ ОТ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА 2011 г. 0. 37 1. 6 0. 16 0. 8 0. 2 0. 320000003 0. 5 0. 270. 600000001 0. 700000001 0. 06 0. 46 1. 04 19. 8 1. 53 0. 730000001 0. 3 15. 2 15. 1 14. 1 13. 8 13. 7 13 12. 9 11. 6 9. 1 9 6. 7 5. 77 я ин ск ая Ак ВК мо О ли нс Ко ка ст я ан ай И ск ТО ая ГИ П О Р К г. Ас М ан та на ги ст ау Ал с ма кая ти П нс ав ка ло я Кы да зы рс ка ло я рд ин ск ая Ю Ат КО ы ра ус ка я Ка ра г ан д нс ка О би ЗК тю Ак лм ат ы я г. А лс ка бы С КО 6. 7 Ж ам 0. 45

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ