ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ ОКС и ИНФАРКТ МИОКАРДА ИМ

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ (ОКС) и ИНФАРКТ МИОКАРДА (ИМ). СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ к диагностике и оказанию помощи на доврачебном (догоспитальном) этапах.

Синдром «боли в грудной клетке» или «боли в сердце» в настоящее время остаётся самой частой причиной обращения за экстренной помощью

Острый коронарный синдром (ОКС) Под термином “острый коронарный синдром” подразумевается наличие комплекса симптоматики, которая позволяет заподозрить развитие у пациента либо нестабильной стенокардии, либо инфаркта миокарда. Хотя термин “острый коронарный синдром” является временным и правомочен лишь на начальных этапах оказания медицинской помощи (поликлиническое звено, скорая помощь, приемные отделения больниц), но позволяет быстро определиться с выбором стратегии лечения (инвазивная или консервативная) пациента.

ОКС

ОКС А) Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST(на ЭКГ нет подъема сегмента ST, однако в нескольких смежных отведениях может наблюдаться депрессия сегмента ST более, чем на 1 мм в точке i, либо инвертированные зубцы Т) Б) Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST(в нескольких смежных отведениях на ЭКГ наблюдается патологический подъем сегмента ST)

ОКС

ОКС

Нестабильная стенокардия (НС) и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбп. ST) Эти состояния составляют вместе с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST часть общего спектра ОКС Проявления нестабильной стенокардии весьма разнообразны: от медленно прогрессирующей стенокардии напряжения до постинфарктной стенокардии.

НС и ИМбп. ST

НС и ИМбп. ST инфаркт миокарда без подъема сегмента ST отличается от нестабильной стенокардии лишь повышением уровня маркеров некроза миокарда (МНМ) динамику МНМ необходимо отслеживать у всех больных с ОКС. Современные диагностические методы позволяют быстро поставить диагноз, оценить риск и начать лечение.

Инфаркт миокарда продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной медицины.

Состояние здоровья и судьба пациента в острейшей и острой фазах ИМ находится в тесной зависимости от своевременности и качества оказания помощи

Инфаркт миокарда — экстренное клиническое состояние, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы, развившимся в результате резкого уменьшения (прекращения) её кровоснабжения или в результате остро возникшего выраженного несоответствия внезапно возросших метаболических потребностей миокарда возможностям их обеспечения коронарным кровотоком.

Классификация инфаркта миокарда По глубине поражения По клиническому течению По локализации трансмуральный крупноочаговый мелкоочаговый неосложненный инфаркт левого желудочка(передний, задний или нижний, перегородочный) инфаркт правого желудочка

Классификация ИМ по клиническим формам Основные клинические формы ИМ: Ангинозная (status anginosus) Астматическая Абдоминальная (гастралгическая) Аритмическая Церебральная Периферическая Малосимптомная (бессимптомная) Абортивная

Классификация ИМ

Определение клинического состояния у пациента как ИМ на догоспитальном этапе производится на основании: Ø клинической картины (субъективные ощущения и жалобы пациента на самочувствие, объективные данные) Ø характерных изменений на электрокардиограмме Ø Экспресс-определением уровня маркеров некроза миокарда в крови (тропониновый тест, миоглобиновый тест, с. БСЖК – тест и др. ).

Характеристика особенностей сердечного приступа

СИМПТОМЫ РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

БОЛЬ при ИМ

СИМПТОМЫ РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА Боль может появиться: При нагрузке, в покое , либо в виде часто повторяющихся приступов. Боль локализуется: За грудиной, нередко захватывая всю грудь, характерна иррадиация в левую лопатку или обе лопатки, спину, левую руку или обе руки, шею. Её длительность – от нескольких десятков минут до нескольких суток. Нередко сопровождается одышкой, тошнотой, рвотой, слабостью, усиленным потоотделением, сердцебиением, страхом смерти.

СИМПТОМЫ РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА При обследовании обращает на себя внимание беспокойное поведение больного в начальном периоде болевого приступа. Такая картина характерна для классического ангинозного варианта начала болезни.

СИМПТОМЫ РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА Наиболее частый ранний симптом болезни – боль, которая возникает внезапно, чаще за грудиной или слева от грудины. Боль описывается больными как сжимающая, давящая, раздирающая, жгучая. Обычно она иррадиирует в левое плечо, руку, лопатку. Нередко при инфаркте в отличие от приступа стенокардии боль распространяется вправо от грудины, иногда захватывает подложечную область и «отдает» в обе лопатки. Интенсивность болевых симптомов значительно превышает таковую при обычной стенокардии.

Симптомы ИМ У 15 – 20% пациентов инфаркт миокарда протекает бессимптомно и постинфарктный кардиосклероз выявляется как случайная электрокардиографическая находка.

СИМПТОМЫ РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА Длительность болевого приступа при инфаркте исчисляется десятками минут, часами, а иногда сутками (status anginosus). В течение приступа бывают периоды некоторого ослабления боли, однако полностью она не исчезает и после непродолжительного периода затихания возобновляется с новой силой. Повторный, многократный прием Нитроглицерина боль не снимает. Часто болевой приступ сопровождается страхом смерти.

СИМПТОМЫ РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА Удушье как признак инфаркта миокарда Кроме боли, другим ведущим клиническим симптомом ИМ служит приступ удушья – сердечной астмы, такие случаи относятся к астматическому варианту начала инфаркта миокарда. 1. Больной принимает возвышенное положение, ловит ртом воздух, 2. кожа приобретает синюшный оттенок, покрывается крупными каплями пота. 3. Частота дыхания достигает 30 – 40 в 1 мин. . Дыхание становится клокочущим, над легкими выслушиваются обильные влажные крупнопузырчатые хрипы, появляется кашель, иногда с пенистой розовой мокротой. 5. Сердце увеличивается влево. 6. Иногда при обширном инфаркте передней стенки видна патологическая пульсация прекордиальной области, обусловленная формированием острой аневризмы сердца в зоне инфаркта. 7. Обычно определяется тахикардия, тоны сердца становятся глухими, нередко выслушивается ритм галопа. При остром поражении системы автоматизма и проводимости сердца возникает брадикардия, что ухудшает прогноз. 8. АД чаще повышено, однако в некоторых случаях удушье сопровождается коллапсом, и такое сочетание прогностически крайне неблагоприятно.

СИМПТОМЫ РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА В некоторых случаях инфаркт миокарда дебютирует пароксизмальным нарушением ритма, чаще желудочковой тахикардией или мерцанием предсердий. Иногда болевой синдром при этом отступает на второй план или отсутствует (аритмическая форма инфаркта миокарда).

СИМПТОМЫ РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА Острая мозговая недостаточность в симптоматике инфаркта Инфаркт миокарда может начинаться или сочетаться с картиной острой мозговой сосудистой недостаточности, спутанностью сознания, расстройствами речи (церебральная форма). В основе церебральной симптоматики лежат нарушения мозгового кровообращения вследствие уменьшения сердечного выброса и спазма сосудов мозга.

СИМПТОМЫ РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА При гастралгическом варианте инфаркта миокарда боль локализуется в подложечной области. Трудность диагностики этого варианта усугубляется тем, что нередко наблюдаются и другие желудочнокишечные расстройства (рвота, вздутие живота, явления пареза кишечника). Гастралгический вариант часто встречается при задней локализации инфаркта миокарда.

СИМПТОМЫ РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА При инфаркте, неосложненном сосудистой и сердечной недостаточностью, обычные методы обследования могут не обнаружить существенных симптомов. В начальном периоде болевого приступа в таких случаях отмечаются умеренная брадикардия и повышение артериального давления, в дальнейшем сменяющиеся тахикардией и иногда снижением систолического давления с соответствующим уменьшением пульсового давления.

ЭКГ-диагностика ИМ

ЭКГ-признаки ИМ

ЭКГ-признаки ИМ в сравнении с «нормой» А – «норма» ; Б – последовательные стадии развития инфаркта

Динамика ЭКГ-признаков

Экспресс-методы лабораторной диагностики ИМ на доврачебном (догоспитальном) этапе

Диагностические критерии инфаркта при определении основных маркеров некроза Биохимический маркер Время появления маркера в крови (от момента некроза) Определение максимальных величин Нормальные показатели Тропонин-Т С 3 – 4 часов до 2 недель Через 12 – 72 часа Менее 0, 1 нг/мл Тропонин-I С 4 – 6 часов до 10 дней Примерно через сутки Менее 0, 5 нг/мл Миоглобин С 2 – 3 часов до 1 – 2 дней Через 6 – 10 часов 50 – 85 нг/мл Креатинфосфокиназа (КФК) С 3 – 8 часов до 3 – 6 дней Через 24 – 36 часов 10 – 195 МЕ/л Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) С 8 – 10 часов до 10 – 12 дней Через 1 – 3 дня 240 – 480 МЕ/л (при определении оптическим тестом) Аспартатаминотрансфераз а (АСТ) С 6 – 8 часов до 5 – 6 дней Через 1 – 2 дня Менее 34 – 41 МЕ

Концентрация сердечных тропонинов в крови повышается уже через 3 -4 часа после случившегося приступа и сохраняется до двух недель. Таким образом, определение белков-тропонинов крови можно отнести к методам экстренной диагностики и подтверждения диагноза ИМ.

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда Болезнь, которую дифференцируют с инфарктом миокарда Основные отличия данной патологии от инфаркта миокарда Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) Болезнь часто развивается после серьезных травм с повреждением сосудов и переломами крупных костей (из-за попадания воздуха или жировых капель в кровоток). Чаще встречается у людей с тромбозом вен или их варикозным расширением. Побледнение и посинение кожи лучше видны в верхней половине туловища. При кашле отделяемое может содержать кровь. Определяется шум трения плевры при аускультации и просветление легочного поля по данным рентгенографии. Расслаивающая аневризма аорты Боль возникает резко, без нарастания, как при инфаркте. Боль часто иррадиирует, захватывая новые области. По мере расслоения стенок она как бы спускается вниз по туловищу. Боль может не проходить даже после применения наркотических обезболивающих препаратов. Пульс на руках чаще всего исчезает. Перикардит При остром перикардите боль не так интенсивна, как при инфаркте. Она усиливается на глубоком вдохе или при смене положения тела. При аускультации отчетливо слышен шум трения перикарда, который носит постоянный характер (при инфаркте он иногда появляется через несколько дней после приступа). На ЭКГ может также смещаться сегмент ST, но зубец Q не образуется. Спонтанный пневмоторакс Боль возникает резко, без нарастания. Быстро развивается одышка и цианоз кожи. На стороне пневмоторакса грудная клетка не участвует в процессе дыхания (из-за разгерметизации плевральной полости). При аускультации над спавшимся легким не слышны дыхательные шумы. На рентгенограмме с пораженной стороны отсутствует легочной рисунок (легкое спалось). Панкреатит Острый панкреатит может быть спровоцирован приемом очень жирной пищи, алкоголя. Часто сопровождается рвотой, а боль носит опоясывающий характер с эпицентром в эпигастрии (верхний центральный квадрат живота, между подреберьями). При пальпации резко усиливаются боли в животе. В крови и моче растет уровень альфаамилазы. Перфорация язвы желудка Боль редко распространяется в область грудины, она локализована в эпигастрии. Появляется боль практически мгновенно, нет ее постепенного нарастания, которое характерно для инфаркта. Между печенью и диафрагмой обычно скапливается небольшое количество воздуха (лучше заметно на рентгенограмме). При пальпации определяется доскообразный живот (сильное напряжение мышц из-за раздражения брюшины).

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Препарат Направления терапии Рекомендуемая доза Ацетилсалициловая Купирование и 160 - 325 мг разжевать кислота и (или) профилактика клопидогрель процессов, связанных с (Плавикс, Зилт, агрегацией Эгитромб и др. ) тромбоцитов; при раннем(!) назначении снижает летальность

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Препарат Направления терапии Рекомендуемая доза Гепарин внутривенно Предупреждение или 60 МЕ/кг внутривенно струйно (если не ограничение струйно проводится коронарного тромбоза, тромболизис) профилактика тромбоэмболических осложнений, снижение летальности

Боль Увеличивает гемодинамическую нагрузку Повышает потребность миокарда в кислороде Усугубляет ишемию

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Препарат Морфин внутривенно дробно Направления терапии Рекомендуемая доза Адекватное 2 -5 мг внутривенно обезболивание, каждые 5 -15 минут до снижение пред- и полного устранения постнагрузки, психо- болевого синдрома, моторного либо до появления возбуждения, побочных эффектов потребности миокарда в кислороде

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Препарат Направления терапии Рекомендуемая доза Нитроглицерин или Купирование болевого 25 мкг/мин. с изосорбида динитрат синдрома, уменьшение увеличением скорости сублингвально и/или размеров инфаркта на 10 мкг/мин каждые внутривенно капельно миокарда и 5 минут под контролем летальности ЧСС и АД

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Препарат Направления терапии Рекомендуемая доза Снижение потребности 1 мг/мин каждые 10 адреноблокаторы: миокарда в кислороде, минут до общей дозы пропранолол (беталок) купирование болевого 0, 1 мг/кг синдрома, уменьшение размеров некроза, профилактика фибрилляции желудочков и разрыва левого желудочка, повторных инфарктов миокарда, снижение летальности Бета-

Тромболизис - восстановление коронарного кровотока в острейшей фазе инфаркта миокарда.

Сравнительные многоцентровые исследования тромболитической терапии В настоящее время проведено более 10 больших рандомизированных исследований по оценке влияния раннего тромболизиса на смертность. Они четко показали уменьшение смертности на 25 -30% независимо от применяемого тромболитического препарата.

Показания к тромболизису <Элевация сегмента ST > 1 мм в двух или более отведениях <Время от появления симптомом < 12 часов <Возраст < 75 лет <Блокада ветви пучка Гиса и данные анамнеза, позволяющие предположить наличие инфаркт миокарда

При применении тромболитической терапии доказан выраженный время-зависимый эффект Наибольшая польза бывает получена, если тромболизис был начат в течение первых 6 часов от начала инфаркта, хотя определенная польза может быть получена и до 12 часов.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Препарат Актилизе® (альтеплаза) Направления терапии Рекомендуемая доза Восстановление 100 мг внутривенно по коронарного кровотока схеме (тромболизис), купирование болевого синдрома, ограничение размеров инфаркта миокарда, снижение летальности

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Препарат Направления терапии оксигенотерапия уменьшение размеров некроза Рекомендуемая доза 3 -5 л/мин

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА Ранние Поздние

Осложнения ИМ на догоспитальном этапе (ранние) Острая левожелудочковая недостаточность (1 -я фаза интерстициальный отёк лёгких, пароксизм сердечной астмы, 2 -я фаза – альвеолярный отёк лёгких) Кардиогенный шок Острая митральная недостаточность Острое нарушение систем автоматизма и проводимости сердца (в т. ч. , опасные – полная АВ-блокада, пароксизм мерцания-трепетания предсердий, фатальные - синусовая тахикардия без пульса и фибрилляция желудочков) Тромбоэмболия системы легочной артерии (ТЭЛА) Разрыв межжелудочковой перегородки Отрыв сосочковой мышцы, разрыв свободной стенки левого желудочка, острая аневризма левого желудочка

КАРДИОГЕННЫЙ ОТЁК ЛЁГКИХ

КАРДИОГЕННЫЙ ОТЁК ЛЁГКИХ

КАРДИОГЕННЫЙ ОТЁК ЛЁГКИХ оптимальное положение пациента

КАРДИОГЕННЫЙ ОТЁК ЛЁГКИХ

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК Помимо острой левожелудочковой недостаточности с развитием отека легких и нарушений ритма, течение острой стадии может осложниться кардиогенным шоком, в происхождении которого основное значение имеют резкое ослабление сократительной способности миокарда (при поражении примерно 40% миокарда левого желудочка) и падение тонуса периферических сосудов. При осмотре состояние больного тяжелое, черты лица заострены, кожа бледная, иногда с цианотичной мраморностью, покрыта мелким потом, пульс частый, малый, иногда нитевидный, АД ниже 90/50 мм рт. ст. , а иногда не определяется. Развитие кардиогенного шока значительно ухудшает прогноз (летальность больных с кардиогенным шоком составляет около 80%).

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА Гипотензия и брадикардия при затянувшемся болевом приступе могут быть проявлениями рефлекторного шока. Границы сердца и звучность тонов могут не претерпевать изменений. Внезапное появление систолического шума может свидетельствовать об инфаркте сосочковой мышцы с развитием митральной недостаточности либо о разрыве межжелудочковой перегородки. Определенное диагностическое значение нередко имеет появление в конце болевого приступа шума трения перикарда.

Острый инфаркт миокарда является прямым показанием к госпитализации в отделение (блок) интенсивной терапии или кардиореанимации. Транспортировка осуществляется на носилках.

Целью любой современной программы организации помощи больным с ИМ является сокращение времени от начала ангинозного приступа до начала любой процедуры реперфузии(восстановления коронарного кровотока) миокарда: Cтромболитическая терапия Cчрескожная транслюминальная ангиопластика Cкоронарное шунтирование CСтентирование

СТЕНТИРОВАНИЕ коронарных артерий

Чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика

Коронарное шунтирование

Инфаркт миокарда является одной из наиболее распространенных причин смерти. Каждый год от него умирает около 4, 3 млн. , ИМ и его осложнения составляет до 48% всех причин смерти человечества. Сосудистая программа с её современными медицинскими технологиями становится действенной мерой по улучшению ситуации.

«Отделение интенсивной терапии для Спасибо за внимание! больных с острым коронарным синдромом – самое важное улучшение в лечении острого инфаркта миокарда. Оно базируется на результатах 4 -х разработок: ! ! ! возможности продолжительного мониторирования ЭКГ важность оценки аритмий, как основных причин ранней смерти при инфаркте миокарда обучение медсестер алгоритмам лечения жизнеугрожающих аритмий, которые они должны были выполнять в отсутствие врачей развитие непрямой сердечной реанимации» БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ! ! Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7 th ed. , 2005 Saunders. Eugene Braunwald