Острый Коронарный Синдром ЛЮБАЯ группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию, Является ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫМ ДИАГНОЗОМ, который отражает острую ишемию миокарда.
Классификация и динамика форм острой ишемии миокарда (ACC/AHA, 2007) ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ БЕЗ ПОДЪЕМА ST С ПОДЪЕМОМ ST ИМ без подъема ST подъема НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ ИМ без Q Q ИМ
ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМ Разрыв ранимой атеросклеротической бляшки доставки кислорода Появление/усугубление ишемии миокарда к миокарду при значимых стенозах ОКС Спазм коронарной артерии А) в месте стеноза В) без видимого стеноза потребности миокарда в кислороде при значимых стенозах
Атипичные симптомы острого коронарного синдрома: боли в эпигастрии; боль, возникающую преимущественно в покое; расстройства пищеварения; колющие боли в грудной клетке, с признаками, присущими поражению плевры; одышка. СИМПТОМЫ ОТМЕЧАЮТСЯ У: • молодых (25 -40 лет), • пожилых пациентов (> 75 лет), • больных СД, • больных ХБП, • деменцией, • лиц женского пола.
Классификация НС (Hamm С. W. , Braunwald E. , 2000)
Универсальное определение инфаркта миокарда Под острым ИМ подразумевается некроз кардиомиоцитов, клиника которого совпадает с острой ишемией миокарда. Для подтверждения диагноза ИМ необходимо иметь повышение в крови больного уровня сердечных биомаркеров (главным образом, высокочувствительного сердечного тропонина) и наличие хотя бы одного из следующих признаков: 1. Клиника ишемии. 2. Появление на ЭКГ, зарегистрированной в 12 отведениях, новых изменений сегмента ST-T или блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). 3. Появление патологического зубца Q на ЭКГ. 4. Визуальные доказательства потери части жизнеспособного миокарда или аномального сокращения его стенки. 5. Зарегистрированный при ангиографии или аутопсии
ИМ тип 1 Тип 1 ИМ характеризуется разрывом, изъязвлением, трещиной, эрозией или вскрытием атеросклеротической бляшки с последующим образованием тромба в просвете одной или нескольких коронарных артерий, что приводит к снижению кровотока миокарда и, как следствие, некрозу сердечной мышцы. Пациент может иметь в анамнезе ишемическую болезнь сердца (ИБС), но в отдельных случаях (в 5 -20%) регистрируется необструктивный коронарный атеросклероз (особенно у женщин).
ИМ тип 2 При ИМ 2 типа происходит некроз миокарда, к миокарда которому приводит дисбаланс между подачей кислорода к миокарду и его потреблением из-за наличия нестабильной атеросклеротической бляшки. Механизмы некроза могут быть разные и включают в себя спазм коронарных артерий, ишемическую дисфункцию эндотелия, тахиаритмию, брадиаритмию, анемию, дыхательную недостаточность, гипотонию и тяжелую гипертонию. Кроме того, у тяжелых больных и у пациентов, имеющих крупные несердечные операции, некроз миокарда может быть связан с отрицательными последствиями фармакологических препаратов или токсинов.
Универсальное определение ИМ также включает в себя: ИМ тип 3 (ИМ, вызвавший внезапную смерть) и ИМ тип 4 при ангиопластике а так же ИМ тип 5 при аортокоронарном шунтировании
Анамнез. Физикальные данные: Краеугольным камнем в диагностике боли в грудной клетке остается тщательный сбор анамнеза ВАЖНО !: исключить несердечные причины кардиалгий ; исключить неишемические заболевания сердца; выявить состояния, которые могли способствовать развитию ОКС.
ЭКГ - основной метод оценки больных с ОКС. ЭКГ должно быть снято в первые 10 минут после первого контакта с пациентом. (I В). Следует обеспечить регистрацию ЭКГ при наличии симптомов и сравнивать с ЭКГ после их исчезновения. Желательно сравнить ЭКГ со «старыми» (до настоящего обострения) ЭКГ, особенно при наличии ГЛЖ или предшествовавшего ИМ. Зубцы Q, указывающие на рубцы после ИМ, высоко специфичны для выраженного коронарного атеросклероза, НО не свидетельствуют о нестабильности в настоящий момент.
ЭКГ - основной метод оценки больных с ОКС. В случае низкой информативности ЭКГ, записанной в стандартных отведениях у пациентов с клиническими проявлениями ОКС, целесообразна регистрация дополнительных отведений ЭКГ (V 3 R, V 4 R, V 7 -V 9) (I С).
Типичными ЭКГ признаками ишемии миокарда Горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R.
Типичными ЭКГ признаками ишемии миокарда Глубокие симметричные «-» зубцы Т в передних грудных отведениях + соответствующие жалобы - могут свидетельствовать о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви ЛКА.
1. ОКС без подъема сегмента ST
2. ОКС с подъемом сегмента ST
Между тем, нередко смещение сегмента ST и изменения зубца Т имеют неспецифический характер и в отсутствие жалоб, подозрительных в отношении ишемии миокарда у пациентов с низкой вероятностью заболевания по возрасту, полу и факторам риска, не должны однозначно трактоваться как ОКС.
Эхокардиография (Эхо. КГ) Проводится незамедлительно при поступлении пациента в стационар в блоке интенсивной терапии (I С): может быть выявлена локальная гипокинезия или акинезия стенки левого желудочка; снижение систолической функции левого желудочка (ФВ < 40%) указывает на высокий риск.
По выбору: рентгенография грудной клетки (КТ, МРТ или радионуклидная визуали зация) рекомендуются для проведения диф. диагноза и исключения других заболеваний сердца (расслаивающая аневризма аорты, ТЭЛА, ревматические пороки, миокардит, эндокардит, перикардит и др. ). Мультидетекторная компьютерная томография обладает высокой предсказательной оценкой для исключения поражений коронарных артерий (II а В).
Лабораторные методы исследования Обязательный минимум первоначальных анализов : тропонин (T или I), креатинкиназу, МВ фракцию КФК, гемоглобин, подсчет лейкоцитов, копептин.
БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА Сердечные тропонины Т и I, миоглобин более специфичны и надежны чем КФК и ее МВ-формы.
Лабораторные исследования При поступлении пациента быстро взять кровь на тропонины (T или I), результаты должны быть получены в течение 60 минут (I А). Если первый результат отрицательный, анализ повторяют через 6 -12 час; При наличии клинических признаков продолжающейся ишемии и нормальных значениях маркеров некроза контроль уровня тропонинов проводить через 12 - 24 час;
Маркеры повреждения миокарда МАРКЕР Миоглобин КФК-MB Тропонин Т НАЧАЛО ПОВЫШЕНИЯ через 1, 5– 2 ч через 2 3 ч через 4 6 ч ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПОВЫШЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ СПЕЦИФИЧНОСТЬ 8– 12 ч +++ + 1 2 дня +++ ++++ 7 14 дней
Биохимические маркеры повреждения миокарда Маркер Время определения Значение, достаточное Особенности для выявления некроза Общая КФК Первые часы после острого события >2 раз выше ВГН* Повышена в пределах 24 ч после острого события. Недостаточно специфична для миокарда
Биохимические маркеры повреждения миокарда Маркер Время определения Значение, достаточное для выявления некроза Особенности MB фракция КФК Первые часы после острого события. Если не повышена и прошло <6 ч после боли повтор через 6 12 ч Однократное повышение >2 раз выше ΒΓΉ в первые часы после острого события. Уровень должен повыситься и снизиться. Повышена в пределах 24 ч после острого события. Менее специфична для миокарда и менее чувствительна к некрозу миокарда, чем сердечные тропонины.
Биохимические маркеры повреждения миокарда Маркер Время определения Сердечный При поступлении тропонин I Если негативен и или T прошло< 6 ч после боли повтор через 6 12 ч после боли Значение, достаточное Особенности для выявления некроза Однократное Высоко чувствителен и превышение ΒΓΉ (не специфичен к некрозу менее чем на 50%) в миокарда. пределах 24 ч после острого события Повышены в пределах 6 ч и до 10 14 сут после острого события.
Биохимические маркеры повреждения миокарда
Копептин является стабильным производным аргининового вазопрессина, воздействующим на осморегуляцию и сердечно-сосудистый гомеостаз. С помощью копептина в дополнении к отрицательному тесту на тропонин можно исключить ОИМ в раннем периоде. Уровень копептина <14 пг/мл и тропонина Т <0, 01 позволяет исключить ОИМ и тем самым в большинстве случаев позволяет избежать проведения мониторинга и повторных анализов крови. Копептин является хорошим маркером нейрогормонального стресса и он полезен также при стратификации риска при сепсисе, не будучи, таким образом, специфичным для сердечно-сосудистой (СС) системы.
Копептин и Тропонин – только вместе при диагностике ОИМ
Лабораторные исследования ОАК с подсчетом тромбоцитов: при поступлении ОАК и как минимум на 2 -е сутки. На фоне лечения гепарином определение гемоглобина (Hb), гемотокрита (Ht) и подсчет тромбоцитов (ежедневно); Биохимический анализ крови с определением электролитов (калий, натрий, магний), креатинина, глюкозы, высокочувствительный Среактивный белок (вч СРБ); Для оценки риска неблагоприятного исхода и геморрагических осложнений необходимо оценивать скорость клубочковой фильтрации/экскреции креатинина.
При дифференциальной диагностике и оценке риска следует определять: D-димер (ТЭЛА); натрийуретический пептид головного мозга (НПГМ), N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида (NT -pro. BNP) (сердечная недостаточность); тиреоидные гормоны (заболевания щитовидной железы) и т. д.
ОЦЕНКА РИСКА Выбор лечебной стратегии у больных с ОКС без стойкого подъема сегмента ST в значительной степени зависит от риска развития ИМ или смерти. Для оценки степени риска в первые 8 -12 часов наблюдения целесообразно использовать шкалу Grace, Оценка риска кровотечения проводится по шкале риска кровотечения CRUSADE
Стратификация риска в шкале GRACE основана на: Клинических характеристиках: q Возраст, q Частота сердечных сокращений, q Систолическое артериальное давление, q Степень СН по классификации Killip (I-IV); Наличие остановка сердца на момент поступления пациента; Оценке изменений на ЭКГ (Девиация ST - Да/Нет) Биохимических маркеров: q Кардиоспецифические ферменты, q Уровень креатинина сыворотки.
Смертность госпитальная от степени риска по шкале GRACE
Первоначальная оценка пациентов с подозрением на ОКС
Алгоритм ОКС бп ST нестабильная стенокардия ИМ бп ST ИМ без зубца Q
ДИАГНОСТИКА ОКС БЕЗ ПОДЪЕМА ST КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ пациенты после затяжного >20 мин. приступа ангинозной боли в покое. III классу НС по классификации C. W. Hamm и E. Braunwald пациенты с впервые возникшей в предшествовавшие 28 -30 дней тяжелой стенокардией; пациенты, с дестабилизацией ранее стабильной стенокардии с появлением характеристик, присущих по крайней мере III ФК стенокардии по классификации Канадс-кой ассоциации кардиологов, и/или приступов боли в покое (прогрессирующая стенокардия, стенокардия кресчендо).
ДИАГНОСТИКА ОКС БЕЗ ПОДЪЕМА ST ОКС часто атипичен: у молодых (25 -40 лет) и пожилых (>75 лет) пациентов, пациентов с СД и женщин. Атипичные проявления НС: боль, возникающую преимущественно в покое, боль в эпигастрии, остро появившиеся расстройства пищеварения, колющую боль в грудной клетке, боль с признаками, присущими поражению плевры, или нарастание одышки. В этих случаях правильной диагностике способствуют указания на более или менее длительное существование ИБС.
Типичные симптомы острого коронарного синдрома: давление, тяжесть или дискомфорт за грудиной; иррадиация в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть; проявления со стороны вегетативной нервной системы: потоотделение, тошнота, затруднение дыхания, реже - рвота и синкопе; клинические симптомы, обусловленные ишемией миокарда: гипотензия, брадикардия, отек легких, свидетельствуют о высоком риске коронарных событий.
Догоспитальный этап При наличии боли/дискомфорта в груди быстрая диагностика и ранняя стратификация риска. Незамедлительная регистрация и интерпретация электрокардиограммы (ЭКГ) в течение 10 мин. Вызов скорой помощи и/или экстренная госпитализация в лечебное учреждение.
Догоспитальный этап Нитраты - под язык нитроглицерин по 0, 4 мг или изосорбид динитрат по 1, 25 мг (спрей). Осторожность САД < 90 мм рт. ст. (I С). Кислород - 4 -8 л/мин, если SO 2 < 90%. Боль не купирована 2 -х и/или 3 -х кратный прием нитроглицерина морфин 3 - 5 мг в/в (п/к) до купирования боли или появления побочных эффектов.
При высокой вероятности ОКС: Аспирин - разжевать 150 -325 мг препарата, не покрытого оболочкой, при отсутствии противопоказаний (I А). Клопидогрел - нагрузочная доза 300 мг, при возрасте >75 лет - 75 мг (I А) или Тикагрелор - в нагрузочной дозе 180 мг (I В). Пероральный β-блокатор при тахикардии, АГ без симптомов сердечной недостаточности (I В). Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии – гипертония, сердечная недостаточность (CН), аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.
Этап скорой помощи Регистрация ЭКГ (12 ст. отведений) -> ОКС бп ST на ЭКГ: ДЕЙСТВИЯ ДОГОСПИТАЛЬНОГО ЭТАПА Кислород Нитраты Осторожность САД < 90 мм рт. ст. (I С). Морфин
Антиагреганты: 1. Аспирин всем пациентам, не имеющим противопоказаний, с первой нагрузочной дозой, составляющей 150– 325 мг. 2. Клопидогрел – нагрузочная доза 300 мг, при возрасте >75 лет - 75 мг, или 600 мг при планировании ЧКВ 3. либо Тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг. 4. Антикоагулянты прямого действия (не обязательно на догоспитальном этапе, при необходимости выбор из того, что есть): Ø Фондапаринукс (2, 5 мг в день п/к ) (I А). Ø Эноксапарин (1 мг/кг дважды в день п/к) (I В).
Антикоагулянты: 5. Нефракционированный гепарин (НФГ) (при отсутствии 4) в/в болюс 60 -70 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД). Далее инфузия 12 -15 МЕ/кг/ч (при мах дозе 1000 МЕ/ч) под контролем АЧТВ. 6. Бивалирудин в/в струйно 0, 1 мг/кг и инфузия 0, 25 мг/кг/час. При планируемой срочной или ранней инвазивной стратегии либо НФГ, либо бивалирудин.
Другие группы препаратов: 5. β-блокатор – Метопролол (тахикардии или АГ без симптомов СН): 5 мг, в/в, 2 -3 раза с MIN интервалом 2 мин до общей дозы 15 мг, контроль АД и ЧСС. (IIа С). 6. Атропин: 0, 25 – 0, 5 - 1 мг в/в в (брадикардия в сочетании с гемодинамической нестабильностью). Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - АГ, СН, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА качество дискомфорта/боли в груди и физикальное обследование, ориентированное на выявление симптомов; оценка вероятности ИБС (возраст, факторы риска, перенесенные ИМ, ЧКВ, АКШ; ЭКГ в 12 ст. отведениях На основании этих результатов, в течение 10 мин после первого контакта, ставится основной рабочий диагноз: 1. ОКС с подъемом сегмента (сп) ST; 2. ОКС без подъема сегмента (бп) ST; 3. ОКС маловероятен. Забор крови - тропонин + обязательный минимум первоначальных анализов.
Клинические признаки высокого риска: длительные продолжающиеся приступы стенокардии в покое (> 20 мин), появление или усилением влажных хрипов в нижних отделах легких, III тон или шум митральной регургитации, Артериальная гипотония, преходящий подъем или депрессия сегмента ST на 0, 5 -1 мм и более в нескольких отведениях ЭКГ, отек легких обусловленным ишемией миокарда, возраст > 75 лет.
Клинические признаки Промежуточного риска: приступы стенокардии в покое (> 20 мин) разрешившиеся в покое или после приема нитроглицерина, изменения зубца Т, патологические зубцы Q (рубец) на ЭКГ, возраст > 70 лет.
Клинические признаки низкого риска: впервые возникшая стенокардия (II или III класса по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества (ССS), отсутствие изменений на ЭКГ.
Сортировка Высокий, промежуточный риск Низкий риск • ОРИТ/БИТ - мониторинг жизненных функций и риска возникновения рецидива ишемии • ЧКВ лаборатория • кардиологическое отделение • терапевтическое отделение.
Антитромботическое лечение Установлен ОКС бп ST -> пероральное и парентеральное антитромботическое лечение. Аспирин - (независимо от стратегии лечения, при отсутствии противопоказаний) - если не дан ранее 150– 300 мг (не кишечно-растворимая форма) с последующей дозой 75– 100 мг в день (допустимо в/в введение) (I А). Клопидогрел - если не дан ранее (300 мг нагрузочная доза, 75 мг суточная поддерживающая доза) (I А). Нагрузочная доза 600 мг рекомендуется у пациентов с запланированной инвазивной стратегией (I В), с поддерживающей дозой 150 мг в день, в течение первых семи дней при отсутствии повышенного риска кровотечения (IIa В), или Тикагрелор – 180 мг, затем по 90 мг дважды день, рекомендуется для всех пациентов с умеренным или высоким риском развития ишемических событий (например, повышенный уровень тропонинов), независимо от первоначальной стратегии лечения и включая пациентов, ранее получавших клопидогрел (прием которого следует прекратить в случае, если пациент начинает прием тикагрелора) (I В). Антикоагулянты прямого действия рекомендуются для всех пациентов в дополнение к антитромбоцитарной терапии (I А).
Антикоагулянтная терапия Фондапаринукс - (2, 5 мг в день п/к) рекомендуется как препарат с наиболее оптимальным профилем безопасности/эффективности (IА), или Эноксапарин - (1 мг/кг дважды в день п/к) - если фондапаринукс недоступен, допускается первоначальное в/в введение болюса 30 мг у пациентов с повышенным риском, при возрасте меньше 75 лет (I В). У пациентов с клиренсом креатинина (Кл. Кр) < 30 мл/мин рекомендуется корректировка дозы эноксапарина (1 мг/кг однократно вместо двух раз в день).
НФГ (при отсутствии фондапаринукса или эноксапарина) в/в болюс 60– 70 МЕ/кг (максимум 5000 МЕ) с последующей инфузией 12– 15 МЕ/кг/ч (максимум 1000 МЕ/ч) титрование до поддержания АЧТВ (50– 70 с) на уровне в 1, 5– 2, 5 выше контрольного (I С). Не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определение времени свертываемости крови. Если планируется ЧКВ или АКШ : • НФГ • либо бивалирудин.
β-блокатор – Метопролол тартрат при тахикардии или АГ без симптомов СН - в/в 5 мг 2 -3 раза MIN с интервалом 2 мин до общей дозы 15 мг, под контролем АД и ЧСС. Через 15 мин после в/в введения необходимо назначить внутрь 50 мг метопролола тартарата каждые 6 ч на протяжении 48 ч (при возможном появлении признаков сердечной недостаточности в меньших дозах по 12, 5 мг) (IIа С).
Руководство ЕКО/ЕАКТХ по реваскуляризации миокарда 2014
Критерии высокого риска для инвазивного ведения
Временные рамки АКГ РИСК Особенности Сроки Ø рефрактерная стенокардия, Ø тяжёлая сердечная недостаточность и шок Ø жизнеугрожающими аритмии, Первые 2 часа Ø нестабильная гемодинамика, НЕЗАВИСИМО ОТ ИЗМЕНЕНИЙ НА ЭКГ И БИОМАРКЕРОВ Пациенты с кардиоген ным шоком или после реанимации должны быть подвергнуты коронарографии немедленно Высокий Ø хотя бы один первичный критерий Первые 24 часа (в течеØ GRACE <140 Средний Ø ! НО хотя бы один вторичный критерий 72 часа ние 2 часов) ввиду высокой вероятности Ø ЛИБО повторные симптомы критичеперед выпиской: неинвазивная ского поражения сосудов. Низкий Ø Без повторных симптомов оценка Самый высокий провоцированной ишемии
Тип реваскуляризации Характер поражения Тип реваскулиризации Однососудистое поражение Одноментное ad hoc ЧКВ в большинстве случаев. Многососудистое поражение ЧКВ на симптомответственном стенозе; Многососудистым ЧКВ; АКШ; Гибридная (комбинированная) реваскуляризация.
Антикоагулянты при ЧКВ НФГ - в виде в/в болюса или титровать под контролем АВС в диапазоне 250– 350 с или 200– 250 с при назначении ингибитора рецептора глико-протеинов IIb/IIIa) или с корректировкой дозы с учетом массы тела обычно 70– 100 МЕ/кг или 50– 60 МЕ/кг в сочетании с ингибиторами ГП IIb/IIIa. Дополнительное введение ингибитора ГП IIb/IIIa (эптифибатид), если повышены уровни тропонинов или при наличии тромба, выявленного ангиографически и при низком риске кровотечений. Бивалирудин - (0, 1 мг/кг болюсом с переходом на инфузионное введение в дозе 0, 25 мг/кг/ч) рекомендуется в качестве альтернативы НФГ с ингибиторами ГП IIb/IIIa у пациентов с плановой, экстренной или ранней инвазивной стратегией, особенно при повышенном риске кровотечений (I В).
Антикоагулянты при ЧКВ У пациентов с ОКС БП ST, получавших п/к инъекции эноксапарина: Ø если < 8 часов до ЧКВ - дополнительное применение эноксапарина не рекомендуется Ø > 8 часов до ЧКВ - дополнительный в/в болюс в дозе 0, 3 мг/кг; Если первый антикоагулянт – фондапаринукс: Ø во время ЧКВ необходимо добавить один болюс НФГ (85 МЕ/кг с учетом АВСТ, или 60 МЕ/кг в случае сопутствующего применения ингибиторов ГП IIb/IIIa (I В).
Антикоагулянты при ЧКВ Переход на другой антикоагулянт во время стентирования категорически не рекомендуется (искл. бивалирудина). Антикоагулянтная терапия в зависимости от достижения стабилизации состояния может быть прекращена через 24 часа после инвазивной процедуры, При консервативном лечении фондапаринукс или эноксапарин могут применяться до выписки из стационара.
Алгоритм ОКСсп. ST ИМ с зубцом Q
Стратегия ведения больных Достижение ранней реперфузии. Наибольший эффект имеет в первые 2 -3 часа от начала. Общее время ишемии, между началом симптомов и реперфузией (тромболизисом, механической реперфузией или ЧКВ), является самым главным фактором. Цель — предоставить медицинскую помощь с минимальными задержками
Догоспитальный этап 1. Организация догоспитальной помощи при остановке сердца должна способствовать качественному проведению СЛР, ранней дефибрилляции (при необходимости) и эффективной поддержки жизненных функций. 2. Первичная диагностика и оценка риска состояния пациента должна быть выполнена в пределах 10 минут от момента прибытия скорой помощи.
Любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС сп ST (мониторинг ЭКГ для определения жизнеугрожаемых аритмий (ЖТ/ФЖ), должна экстренно доставить пациента в специализированную клинику для выполнения первичного ЧКВ или в другое лечебное учреждение для лечения таких пациентов.
Лечебные мероприятия Нитраты - под язык нитроглицерин по 0, 4 мг или изосорбид динитрат по 1, 25 мг (спрей). Осторожность САД < 90 мм рт. ст. (I С). Кислород - 4 -8 л/мин, если SO 2 < 90%. Морфин - при продолжающейся боли 4 -8 мг в/в с дополнительным введением 2 мг через каждые 5 -15 мин в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов.
Аспирин – следует назначать всем пациентам, не имеющим противопоказаний, с первой нагрузочной дозой, составляющей 150– 325 мг (I В). Тикагрелор – в нагрузочной дозе 180 мг (в зависимости от наличия того или иного препарата) (I В) или Клопидогрел – перорально в дозе насыщения Ø 300 мг при возрасте пациента ≤ 75 лет Ø 75 мг, если старше > 75 лет. Ø 300 мг при фибринолизисе Ø 600 мг для более быстрого начала действия при планировании ЧКВ (I С) Атропин - При гипотонии и брадикардии 0, 5 -1 мг внутривенно, общая доза не >2 мг.
СТРАТЕГИИ РЕПЕРФУЗИИ (ESC 2014) Диагноз ИМ с подъемом ST* П/о, СМП или центр без первичных ЧКВ Центр с первичным ЧКВ Лучше < 60 мин ПЕРВИЧНОЕ ЧКВ СПАСИТЕЛЬНОЕ ЧКВ возможно < 120 мин? Немедленный перевод для ЧКВ ДА Лучше < 90 мин (<60 минут у поступивших рано) Лучше < 30 мин (<10 -2017 г) Немедленно НЕТ ДА Лучше 3 -24 ч КОРОНАРОГРАФИЯ ТРОМБОЛИЗИС УСПЕШЕН? НЕТ Немедленный перевод для ЧКВ НЕМЕДЛЕННЫЙ ТРОМБОЛИЗИС * ЭКГ + распрос = диагноз в пределах 10 минут после первого медицинского контакта
Фибринолитическая терапия. Проводится: При отсутствии противопоказаний. При невозможности проведения первичного ЧКВ фибринолитическая терапия на догоспитальном этапе (II а А): Особенно если транспортировка в стационар займет более 30 мин!!!
Условия для проведения фибринолиза на догоспитальном этапе: Если время от начала ангинозного приступа 4 6 ч, по крайней мере не превышает 12 ч; На ЭКГ: ST > 0, 1 m. V, как минимум в 2 -х последовательных грудных отведениях или в 2 -х отведениях от конечностей или появляется новая БЛНПГ. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых отведениях V 1 V 2 и депрессия сегмента ST в отведениях V 1 -V 4 с направленным вверх зубцом Т).
Фибринолитическая терапия. Альтеплаза – в/в (предварительно препарат растворяют в 100 -200 мл дистиллированной воды или 0, 9 % Na. Cl. «БОЛЮС + ИНФУЗИЯ» . Доза: 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг): 1. болюсно 15 мг; 2. инфузия 0, 75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), 3. инфузия 0, 5 мг/кг за 60 мин (но не более 35 мг). Общая продолжительность - 1, 5 ч.
Противопоказания к проведению фибринолитической терапии:
Абсолютные 1. Ранее перенесенный геморрагический инсульт или ОНМК неизвестного происхождения. 2. Ишемический инсульт (последние 6 мес), (искл. : ишемический инсульт, происшедшего в пределах 3 ч, который может быть пролечен тромболитиками). 3. Недавняя обширная травма, операция, повреждение головы (послед. 3 мес). 4. Опухоль мозга, первичная или метастатическая.
Абсолютные 5. Изменение структуры мозговых сосудов, наличие артерио-венозной мальформации, артериальные аневризмы. 6. Подозрение на расслаивающую аневризму аорты. 7. ЖКК в течение прошлого месяца. 8. Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (искл. : менструации). 9. Пункции в местах не подающихся сдавлению (например, биопсия печени, поясничная пункция).
Относительные: 1. Транзиторный ишемический приступ последние 6 месяцев. 2. Рефрактерная артериальная гипертензия (САД ≥ 180 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 110 мм рт. ст. ). 3. Прием антикоагулянтов непрямого действия (варфарин) (чем МНО, тем риск кровотечения). 4. Состояние беременности или в течение 1 недели после родов.
Относительные: 5. Заболевание печени в прогрессирующей стадии. 6. Обострение ЯБЖ или ДПК. 7. Инфекционный эндокардит. 8. Неэффективность реанимационных мероприятий. Травматичная или длительная (> 10 мин) сердечно-легочная реанимация. 9. Для стрептокиназы – предшествующее применение (> 5 дней назад и до одного года и более) или аллергическая реакция на нее.
Во избежание каких-либо задержек и промедлений в оказании помощи всем пациентам, у которых был догоспитальный фибринолизис ТРАНСПОРТИРОВАТЬ В ЛЕЧЕБНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ, В КОТОРОМ ИМЕЮТСЯ УСЛОВИЯ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЧКВ.
Антикоагулянтная терапия без реперфузионной терапии При противопоказаниях к ФТ и в отсутствии возможности проведения ЧКВ Фондапаринукс - 2, 5 мг п/к, затем 2, 5 мг 1 раз в сутки, или Эноксапарин - в/в болюсно по 30 мг; затем через 15 минут п/к в дозе 1 мг/кг каждые 12 часов. первые дозы не должны превышать 75 мг. Ø Больным > 75 лет не применяется в/в болюсное введение, п/к доза уменьшается до 0, 75 мг/кг каждые 12 ч; или Нефракционированный гепарин – в/в болюс 60 ед/кг, не > 4000 ед. , затем в/в инфузия в дозе 12 ед/кг/ч, МАX – 1 тыс. ед/ч.
Госпитальный этап ОКСсп. ST ИМсп. ST ПРИЕМНЫЙ ПОКОЙ АНГИОГРАФИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ НЕТ ЕСТЬ ОРИТ/БИТ/ПИТ. ЧКВ
ОАРИТ Постельный режим, мониторинг жизненно-важных функций мониторинг ЭКГ. Кислород – 4 8 л/мин, если SO 2 < 90%, Морфин – 4 8 мг в/в с дополнительным введением 2 мг через каждые 5 15 мин в зависимости от интенсивности до купирования боли. Аспирин 150 325 мг или 250 500 мл в/в, если перорально противопоказан Тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг с переходом на 90 мг 2 раз в сутки, или Клопидогрел 300 мг. При ЧКВ 600 мг.
Нитраты Ø НГ в/в 10 20 мкг/мин с увеличением дозы до 200 мкг/мин Ø или 1 10 мг/ч изосорбида динитрата с осторожностью, тщательно титруя дозу до исчезновения симптомов. В острой фазе ИМсп. ST не рекомендуется. β-блокаторы – Метопролол тартрат в/в 5 мг 2 3 раза c интервалом 2 мин до общей дозы 15 мг, под контролем АД и ЧСС.
Руководство ЕКО/ЕАКТХ по реваскуляризации миокарда 2014
З А П О М Н И Т Е ! Элевация сегмента ST, равная или более 1 мм в последовательных отведениях, является очевидным признаком тромботической окклюзии коронарной артерии и делает больных кандидатами для немедленной реперфузионной терапии: • Тромболитики, • Ангиопластика (ЧКВ), • Коронарное шунтирование.
Выбор стратегии реперфузии Первичное ЧКВ без предшествующего тромболизиса. Спасительное ЧКВ при неуспешности ТЛТ. Следует проводить как можно раньше при отсутствии эффекта фибринолизиса. Коронарография после успешной ТЛТ – выполнять в пределах от 3 до 24 ч после успешно проведенного фибринолизиса ЧКВ не рекомендовано с полностью сформированным ИМ с Q , при поступлении в лечебное учреждение позже 24 ч с момента возникновения заболевания
Первичное ЧКВ. Показания Всем пациентам с длительностью симптоматики <12 часов и сохраняющимся подъёмом ST или предполагаемой впервые возникшей полной блокадой левой ножки пучка Гиса. Вместо тромболизиса, если удаётся выполнить его опытной командой в адекватные сроки. У пациентов с симптоматикой >12 часов при сохранении ишемии, жизнеугрожающих аритмиях или боли и повторяющихся изменениях ЭКГ.
Первичное ЧКВ. Показания Тяжёлая острая СН ; Кардиогенный шок из-за ИМп. ST независимо от времени после начала симптомов. Пациенты, госпитализированные через 12 -48 часов после начала симптомов, даже без боли и нарушений гемодина-мики, всё же могут получить пользу от ангиографии и воз-можного ЧКВ; Позднее ЧКВ закрытой инфаркт-связанной артерии после ИМ у стабильных пациентов не имеет преимуществ перед медикаментозной терапией
Первичное ЧКВ. Организация Догоспитальная стратегия лечения ИМп. ST должно строиться по принципу региональной маршрутизации +быстрейшая транспортировка для первичного ЧКВ максимальному числу ИМп. ST пациентов. Частота первичного ЧКВ должна составлять >600 процедур в год на 1 млн населения Все учреждения и службы, оказавающие помощь больным с ИМп. ST, должны иметь письменный алгоритм по ведению этого состояния, желательно, одинаковый в пределах географической территории. Центры первичного ЧКВ должны оказывать помощь « 24/7» на территории с населением 0. 3 -1 млн человек. Пациенты, прибывшие в центр первичного ЧКВ, должны попадать в ангиографическую операционную напрямую, минуя приёмное отделение.
Ключевые положения по оптимизации первичного ЧКВ: Инфаркт-связанная артерия должна быть подвергнута вмешательству в первую очередь; Первичное ЧКВ должно ограничиваться инфарктответственным поражением, за исключением случаев кардиогенного шока и сохраняющейся ишемии после ЧКВ на предполагаемий инфаркт-ответственной артерии. Этапная реваскуляризация не связанных с событием сосудов рассматривается при ИМп. ST у больных с многососудистым поражением при наличии симптомов или ишемии в течение дней или недель после первичного ЧКВ. Немедленная реваскуляризация значимого инфарктнесвязанного сосуда одномоментно с первичным ЧКВ, выполняемым на предполагаемом инфаркт-ответственном поражении, может рассматриваться у отдельных больных.
Ключевые положения по оптимизации первичного ЧКВ: Лучевой доступ должен быть предпочтительным (меньшая частота кровотечений, меньшая смертность в подгруппе пациентов с ИМп. ST); Стентирование рекомендуется вместо баллонной ангиопластики для первичного ЧКВ (уменьшает риск закрытия сосуда, реинфаркта и повторения реваскуляризации); Новые поколения СЛП предпочтительнее МС; При сохраняющейся ишемии или тем кому нельзя выполнить ЧКВ инфаркт-связанной артерии, рекомендовано АКШ. Аспирация тромба может быть применена у отдельных пациентов.
Экстренное спасительное ЧКВ после ТЛТ безуспешна (<50% снижения ST или сохранение боли в течение 60 минут). Сцелью реваскуляризации при кардиогенном шоке или острой тяжёлой СН после тромболизиса. Возвратная ишемия, гемодинамическая нестабильность и жизнеугрожающие желудочковые аритмии Данные за реокклюзию после изначально успешной ТЛТ.
Коронарография ±ЧКВ после успешного ТЛТ Коронарография с намерением реваскуляризации инфаркт-связанной артерии показана в течение 24 часов после успешного тромболизиса. Оптимальное время коронарографии для стабильных пациентов после успешного тромболизиса составляет 324 часа.
ЭКСТРЕННОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
АКШ в качестве первичной стратегии реперфузии Преимущества АКШ Ø Полная реваскуляризация Ø Хорошие отдаленные результаты Минусы АКШ Ø Транспортировка удлинение времени ишемии Ø Глобальная ишемия миокарда Ø Аритмии Ø Кровотечения Ø Отдаленный риск разрыва миокарда
Стратегии АКШ Ожидание до 48 -72 часов у пациентов, подвергнутых ЧКВ, выполняемому на инфаркт-ответственном сосуде, и все еще имеющих тяжёлое поражение сосудов. Экстренное КШ показано при кардиогенном шоке, если коронарная анатомия не позволяет сделать ЧКВ. При гемодинамической нестабильности и механических осложнениях показана экстренная хирургия. Если возможно, при отсутствии сохраняющейся боли и нарушений гемодинамики, период ожидания в 3 -7 дней может быть лучшим выходом
Стратегии АКШ Пациентам , которым избрано АКШ, время выбирается индивидуально (симптоматика, гемодинамика, анатомией коронарного русла, признаками ишемии). Если есть признаки рецидивирующей ишемии, желудочковых аритмий или нестабильной гемодинамики, АКШ следует выполнять немедленно. Пациентам с поражением ствола или трёхсосудистым поражением с включением проксимальной части ПМЖВ нужно выполнить АКШ в тот же день.
Абсолютные показания к экстренному коронарному шунтированию 1. Пациенты с неэффективной или неудачной первичной ангиопластикой, c сохраняющимся болевым синдромом и/или гемодинамической нестабильностью, с анатомией поражения подходящей для шунтирования 2. Пациенты с продолжающимся и вновь возникшим болевым синдромом, имеющие большую зону риска повреждения миокарда, которым не показана первичная ангиопластика или тромболитическая терапия 3. Пациентам, которым выполняется операция по поводу постинфарктного ДМЖП или недостаточности митрального клапана
Абсолютные показания к экстренному коронарному шунтированию 4. Пациентам моложе 75 лет перенесшим кардиогенный шок в течение 36 часов после острого инфаркта миокарда с многососудистым поражением или поражением ствола ЛКА, с анатомией поражения подходящей для КШ, которое может быть выполнено в течение последующих 18 часов 5. Пациентам с желудочковыми аритмиями угрожающими жизни при наличии поражения ствола ЛКА или 3 сосудистым поражением
Относительные показания 1. Экстренное КШ может быть показано пациентам в ранние сроки после инфаркта (до 12 часов), которым не показана первичная ангиопластика или тромболитическая терапия, особенно при наличии поражения ствола ЛКА или 3 -х сосудистого поражения 2. Пациентам старше 75 лет, с хорошим предшествующим функциональным статусом, перенесшим кардиогенный шок в течение 36 часов после инфаркта с многососудистым поражением или поражением ствола ЛКА, с анатомией поражения подходящей для КШ которое может быть выполнено в течение последующих 18 часов
Абсолютные противопоказания N Не должно выполняться гемодинамически стабильным пациентам с продолжающимся болевым синдромом при наличии небольшой зоны риска повреждения миокарда N Не должно выполняться у пациента с удачной эпикардиальной реперфузией и неудачной реперфузией микроциркуляторного русла
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ОСОБЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ
Пожилые пациенты (> 75 лет) Клинические проявления ОКС бп ST часто атипичные и нередко легко выражены; Ведущим симптомом является одышка; На ЭКГ реже отмечают выраженные отклонения сегмента ST. ОКС бп ST развивается чаще, чем ИМ сп ST. Риск смерти по крайней мере в 2 раза > чем у пациентов < 75 лет. Частота осложнений ОКС, в том сисле СН, кровотечении, инсульта, почечной недостаточности и инфекций, значительно выше.
Терапевтические аспекты Учитывая высокую частоту атипичного течения, необходимо исключать ОКС без подъема сегмента ST, даже если этот диагноз представляется маловероятным Тактику лечения пожилых людей (>75 лет) следует выбрать с учетом ожидаемой продолжительности жизни, сопутствующих заболеваний, качества жизни и желания пациента Антитромботические препараты и их дозы у пожилых людей следует подбирать с учетом возможного риска нежелательных эффектов После тщательной оценки риска и пользы у пожилых людей возможна ранняя инвазивная стратегия
Женщины с ОКСбп. ST старше мужчин и чаще страдают СД, АГ, СН и другими сопутствующими заболеваниями Чаще атипичные проявления, включая одышку и сердечную недостаточность. Несмотря на разницу исходного риска, у женщин и мужчин с ОКСбп. ST прогноз сопоставимый, в пожилом возрасте у женщин прогноз лучше, чем у мужчин. Риск кровотечений выше, чем у мужчин.
Терапевтические аспекты Раннюю инвазивную стратегию следует обсуждать у женщин на основании тех же принципов, что и у мужчин, т. е. тщательно взвешивая риск ишемических исходов и кровотечений, включая клиническое состояние и ЭКГ, уровни биомаркеров, сопутствующие заболевания и индексы риска.
Сахарный диабет ~ 20 -30% ОКСбп. ST страдают СД; Пациенты с СД чаще старше, женщины и чаще страдают сопутствующими заболеваниями(АГ, ХПН); > атипичные симптомы и развитие осложнений, особенно СН и кровотечений; Риск смерти > в 2 раза; У пациентов с нарушением толерантности к глюкозе или нарушенной гликемией натощак прогноз хуже, чем у пациентов с нормальным метаболизмом глюкозы, однако лучше, чем у больных подтвержденным диабетом; Гипергликемия - независимый неблагоприятный прогностический фактор независимо от наличия СД. Может иметь даже большее неблагоприятное прогностическое значение, чем установленный диагноз диабета.
Терапевтические аспекты Регулярный контроль уровеня глюкозы крови Не допускать: гипергликемии [10– 11 ммоль/л (>180– 200 мг/дл)] и гипогликемии [5 ммоль/л(<90 мг/дл) Антитромботическая терапия как при отсутствии СД У пациентов, принимающих метформин, следует тщательно мониторировать функцию почек 2 -3 дня после коронарографии/ЧКВ. Ранняя инвазивная стратегия Новые поколения СЛП предпочтительнее МС
Терапевтические аспекты У пациентов с ИМп. ST первичное ЧКВ рекомендуется вместо тромболизиса если может быть выполнено в рекомендуемые временные рамки. АКШ имеет преимущества перед ЧКВ у пациентов с СД+ стенозом ствола ЛКА и/или тяжелым множественным поражением коронарного русла Следует рассматривать двухсторонние маммарокоронарное шунтирование.
Хроническая болезнь почек ~ у 30 -40% пациентов с ОКС бп ST Оптимальный показатель функции почек – СКФ следует рассчитывать у всех пациентов с ХБП или повышенным риском ее развития. В клинической практике можно рассчитывать также клиренс креатинина по формуле Кокрофта. Голта. У пациентов с ХБП часто развивается СН и отсутствует типичная боль в груди ХБП ассоциируется с очень неблагоприятным прогнозом и является независимым предиктором смерти в ближайшем и отдаленном периоде и больших кровотечений у больных с ОКС бп ST.
Терапевтические аспекты У пациентов с ОКС бп ST следует оценивать функцию почек (клиренс креатинина, СКФ), У пожилых людей, женщин и пациентов с низкой массой тела, у которых близкие к норме сывороточные уровни креатинина могут ассоциироваться со значительным снижением клиренса креатинина и СКФ Пациенты с ОКС бп ST и ХБП должны получать такую же антитромботическую терапию, как и пациенты без ХБП; дозу следует подбирать с учетом тяжести почечной дисфункции
Терапевтические аспекты С учетом степени нарушения функции почек рекомендуется снижение доз фондапаринукса, эноксапарина и бивалирудина или их замена на НФГ, а также снижение дозы низкомолекулярных блокаторов GP IIb/IIIa рецепторов Пациентам с клиренсом креатинина <30 мл/мин или расчетной СКФ < 30 мл/мин/1, 73 м 2 рекомендуется инфузия НФГ под контролем а. ЧТВ
Терапевтические аспекты ЧКВ предпочтительнее АКШ у пациентов с многососудистым поражением и симптомами/ишемией, чей хирургический риск приемлем, а продолжительность жизни ожидается менее 1 года. Новые поколения СЛП предподчтительнее МС.
Терапевтические аспекты АКШ предпочтительнее ЧКВ у пациентов с многососудистым поражением и симптомами/ишемией, чей хирургический риск приемлем, а продолжительность жизни ожидается более 1 года. Следует отсрочить АКШ после ангиографии, пока эффект контрастного вещества на функцию почек не будет нивелирован. АКШ без ИК предпочтительнее
Анемия сопровождается ухудшением прогноза (сердечно-сосудистая смерть, ИМ или рецидивирующая ишемия) у пациентов с любыми вариантами ОКС Персистирующая или нарастающая анемия увеличивает риск смертности или частоты СН Анемия чаще бывает у пациентов пожилого возраста, больных с СД, ХПН, а также с др. состояниями (геморрагический диатез или злокачественная опухоль), Чем ниже содержание гемоглобина, тем выше риск геморрагических осложнений, связанных и не связанных с вмешательствами.
Терапевтические аспекты Необходимо устновить причину анемии, особенно скрытое кровотечение. Особое внимание следует уделять антитромботической терапии. Применение стентов, выделяющих лекарства, следует ограничивать, учитывая необходимость в длительной двойной антитромбоцитарной трапии. Тщательно взвесить показания к ангиографии Лучевой доступ предпочтительнее Трансфузии эритроцитарной массы проводят только по строгим показаниям, т. к. они сопровождаются увеличением смертности у больных с ОКСбп. ST. (ухудшении гемодинамики или снижении Ht < 25% или Hb < 7 г/дл)/
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию Острый Коронарный Синдром ЛЮБАЯ группа клинических признаков или
ОКС 2014.pptx