Острый коронарный синдром Доцент кафедры факультетской терапии

Острый коронарный синдром. Доцент кафедры факультетской терапии № 2 Довголис С. А.

ИБС, как любое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострения. Период обострения ИБС обозначают как острый коронарный синдром (ОКС)

Патофизиология

Патофизиология ОКС Главной причиной острого или подострого первичного уменьшения снабжения миокарда кислородом является разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки или эрозия ее «покрышки»

• Активный разрыв бляшки связан с секрецией макрофагами протеолитических ферментов, уменьшающих прочность фиброзной покрышки бляшки. • Пассивный разрыв основывается на физических силах, которые возникают в слабейшей точке фиброзной покрышки.

• Тромб на месте разрыва или эрозии бляшки за короткий срок приводит к окклюзии коронарной артерии. • Микротромбоэмболия при распаде тромба на мелкие части, приводит к образованию мелких зон некроза. • Вазоконстрикция. вследствие высвобождения вазоконстрикторных субстанций: серотонина и тромбоксана А 2 (при стенокардии Принцметала).

Острый коронарный синдром - любая группа клинических признаков и симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию; - рабочий диагноз на 24 часа.

Формы ОКС по клиническим и ЭКГ-признакам:

Клинические признаки ишемии миокарда (ЕОК 2007) • симптомы ишемии – типичный болевой синдром или его эквиваленты; • ЭКГ-признаки новой ишемии: новые изменения ST-T или новая блокада левой ножки пучка Гиса, возникновение патологического зубца Q; • доказательства новой потери жизнеспособного миокарда, или новое нарушение локальной сократимости миокарда по данным Эхо. КГ, сцинтиграфии миокарда.

Нестабильная стенокардия острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. 1) Стенокардия покоя (длительностью ≥ 20 мин), • 2) Впервые возникшая (< 2 мес) стенокардия напряжения не менее 3 ФК по CCS, • 3) Прогрессирующая (< 2 мес) стенокардия: на 1 ФК и более по CCS до не менее чем 3 ФК. 4) Постинфарктная стенокардия (24 ч. - 4 нед. ) 5) Стенокардия вазоспастическая (Принцметала)

МКБ-10 • Нестабильная стенокардия с гипертензией • Стенокардия с документально подтвержденным спазмом с гипертензией

Нестабильная стенокардия • ИБС: нестабильная впервые возникшая стенокардия ФК III (или IV) • ИБС: нестабильная прогрессирующая стенокардия ФК III (или IV) Не является нестабильной стенокардией • ИБС: впервые возникшая стенокардия ФК I (или II) • ИБС: прогрессирующая стенокардия ФК II

Биохимические маркеры повреждения миокарда. • двукратное повышение уровня тропонинов или МВКФК. • Для выявления или исключения повреждения миокарда необходимы повторные взятия крови и измерения в течение 3 ч после поступления и после любого эпизода сильной боли и грудной клетке.

Биохимические маркеры повреждения миокарда. • Тропонины повышаются в первые 2 -4 ч. • При небольших некрозах нормализуются через 2 -3 дня. • При больших некрозах остаются повышенными до 2 -х недель

Повышение уровня тропонинов в отсутствие данных о наличии ИБС • Контузия сердца или хирургическое вмешательство: абляция, стимуляция, и т. д. • Застойная сердечная недостаточность – острая и хроническая. • Расслоение аневризмы аорты. • Пороки аортальных клапанов. • Гипертрофическая кардиомиопатия. • Тахи- брадиаритмии или блокады. • Рабдомиолиз с повреждением сердца. • Эмболия легких, тяжелая легочная гипертензия. • Почечная недостаточность. • Острое неврологическое заболевание, в т. ч. инсульт, субарахноидальное кровоизлияние. • Инфильтративные заболевания: амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, склеродермия и др. • Воспалительные заболевания: миокардиты, эндо-/перикардиты. • Интоксикация лекарствами или кардиотоксинами. • Тяжелобольные, особенно с дыхательной недостаточностью или сепсисом, ожогами, особенно при поражении более 30% поверхности тела. • Чрезвычайное физическое усилие.

Универсальное определение ИМ 1(ЕОК 2007) Любое из следующих условий соответствует диагнозу ИМ: • Выявление повышения и/или уменьшения сердечных биомаркеров (тропонинов, МВКФК) в 2 раза и более наряду по крайней мере, с одним из признаков ишемии миокарда; • Внезапная сердечная смерть, включая остановку сердца, которой часто предшествуют - клинические симптомы, предположительно свидетельствующие об ишемии миокарда, - ЭКГ признаки, - и/или признаки свежего тромба при КАГ и/или аутопсии. При этом смерть случилась до взятия образцов крови или до появления в крови сердечных биомаркеров.

Универсальное определение ИМ 2 • ИМ, вызванный ЧКВ: увеличение биомаркеров более чем в 3 раза у больных с исходно нормальным уровнем тропонинов • Перипроцедурный некроз миокарда при ЧКВ: повышение биомаркеров в 2 раза. • ИМ, вызванный тромбозом стента. • ИМ, вызванном АКШ: увеличении биомаркеров более чем в 5 раз или появлении ЭКГ признаков, или ангиографически доказанной окклюзии шунта или собственной артерии, или новом нарушении локальной сократимости миокарда, у больных с исходно нормальным уровнем тропонинов. • Перипроцедурный некроз миокарда при АКШ: повышение биомаркеров в 2 раза · Патологоанатомические данные об ОИМ.

МКБ-10 • • • • Острый инфаркт миокарда (ОИМ) ОИМ трансмуральный передней стенки с гипертензией ОИМ трансмуральный нижней стенки с гипертензией ОИМ трансмуральный других уточненных локализаций с гипертензией ОИМ трансмуральный неуточненной локализации с гипертензией ОИМ субэндокардиальный с гипертензией ОИМ неуточненный с гипертензией

МКБ-10 • • Повторный ИМ передней стенки с гипертензией Повторный ИМ нижней стенки с гипертензией Повторный ИМ другой уточненной локализации с гипертензией • Повторный ИМ неуточненной локализации с гипертензией

Инфаркт миокарда • ИБС: острый инфаркт миокарда трансмуральный (или крупноочаговый, или субэндокардиальный) передней стенки левого желудочка от дд. мм. гггг. • ИБС: повторный инфаркт миокарда трансмуральный (или крупноочаговый, или субэндокардиальный) передней стенки левого желудочка от дд. мм. гггг. • ИБС: постинфарктный кардиосклероз.

ИМ без подъема ST (ИМБП ST) – острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. Имеется двукратное повышение уровня хотя бы одного биохимического маркера некроза (тропонин Т и I, МВКФК) миокарда при отсутствии подъемов сегмента ST на начальных ЭКГ.

ИМ без подъема ST (ИМБП ST) • Встречается чаще • Больные старше, много сопутствующих заболеваний • Госпитальная летальность меньше, 6 месячная – аналогична, а годовая – больше, чем при ИМ с подъемом ST.

• Главный метод лечения ОКС без подъема сегмента ST - хирургическая реваскуляризация, включающая ЧКВ и АКШ. • Всем пациентам, имеющим показатели высокого риска тромбоза и прогрессирования ИМ показана немедленная КАГ.

Показатели высокого риска тромбоза и прогрессирования ИМ • Продолжающаяся или рецидивирующая ишемия • Изменения ST-T (депрессия или подъем >0, 1 m. V) • Глубокая депрессия ST-T V 2 -4 – признак трансмуральной ишемии задней стенки • Нестабильная гемодинамика • Рецидивирующие желудочковые аритмии

Стентирование

Коронарная ангиопластика

Аорто-коронарное шунтирование

Инвазивная терапия • ранняя (в первые 24 ч) – пациентам, имеющим несколько факторов высокого риска. • поздняя (в первые 72 ч) – пациентам с рецидивирующими симптомами или стрессиндуцируемой ишемией. • Немедленная (в первые 2 ч) – пациентам очень высокого риска (рефрактерная стенокардия, наличие ХСН, аритмий, нестабильной гемодинамики). • Инвазивная терапия не желательна пациентам низкого риска.

Антиишемические препараты. • БАБ предотвращают развитие ИМ и снижают смертность, рекомендуются всем больным при отсутствии противопоказаний. Цель - достижение ЧСС 50 -60 в минуту в покое. • Нитраты применяют при сохранении эпизодов ишемии миокарда сначала в/в, потом per os. . • Антагонисты кальция недигидропиридиновые (дилтиазем и верапамил) возможно назначать больным без ХСН при наличии противопоказаний к бетаблокаторам, или при недостаточном эффекте бетаблокаторов и нитратов.

Антитромботические препараты • Антикоагулянты следует назначать всем больным при отсутствии противопоказаний. • Фондапаринукс – лучший по соотношению польза/риск. • При неотложной инвазивной терапии: нефракционированный гепарин и фондапаринукс • Эноксапарин – при низком риске кровотечений. • Бивалирудин – при высоком риске кровотечений. • При консервативной тактике лечения антикоагулянты вводят на протяжении всего пребывания в стационаре.

Антитромбоцитарные агенты • Аспирин в дозах от 75 до 150 мг/сут. , рекомендуется всем больным с подозрением на ОКС при отсутствии противопоказаний. • Антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: дополнительно к аспирину при отсутствии риска кровотечения в течение года; и при наличии противопоказаний к аспирину. Тикагрелор рекомендуется всем. Прасугрел назначается перед ЧКВ, если больной не принимал клопидогрель. Клопидогрел – если эти препараты недоступны или противопоказаны. • Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) рецепторов тромбоцитов: абсиксимаб из-за высокого риска кровотечений не входит в программу лечения ОКС. • Ингибиторы протоновой помпы профилактика ЖКК.

Биомаркеры некроза • Необходимо исследовать при первом осмотре и через 3 часов. Для установления диагноза ИМ достаточно однократное выявление повышения уровня тропонинов в 2 раза и более. • При отсутствии возможности определить уровень тропонинов альтернативой является двукратное повышением МВ КФК. • Рецидив ИМ ставится при увеличении МВ КФК на 20% по сравнению со вторым значением. Для тропонинов это значение составляет 5 -7%. • не стоит ждать результатов анализов для начала реперфузионной терапии.

• Лечение инфаркта миокарда начинается с момента первого контакта с мед. персоналом. • ЭКГ снимается в первые 10 мин, после этого начинается мониторирование ЭКГ.

Тромболитики • Стрептокиназа (СК) • Альтеплаза (t. PA) • Ретеплаза (r-PA) • Тенектеплаза (TNK-t. PA)

Осложнения ИМ • Острая сердечная недостаточность: отек легких, кардиогенный шок. • Механические осложнения: острый и подострый разрывы свободной стенки, межжелудочковой перегородки, митральная регургитация. • Аритмии и нарушения проводимости: желудочковые и наджелудочковые аритмии, синусовая брадикардия, блокады. • Глубокий венный тромбоз и легочная эмболия. • Внутрижелудочковые тромбы и системная эмболия. • Перикардиты. • Поздние желудочковые аритмии. • Постинфарктная стенокардия.

МКБ-10 • • • • Некоторые текущие осложнения ОИМ Гемоперикард как ближайшее осложнение ОИМс гипертензией Дефект межпредсердной перегородки как текущее осложнение ОИМ с гипертензией Дефект межжелудочковой перегородки как текущее осложнение ОИМ с гипертензией Разрыв сердечной стенки без гемоперикарда как текущее осложнение ОИМ с гипертензией Разрыв сухожильной хорды как текущее осложнение ОИМ с гипертензией Разрыв сосочковой мышцы как текущее осложнение ОИМ с гипертензией

МКБ-10 • Тромбоз предсердия, ушка предсердия и желудочка сердца как текущее осложнение ОИМ • Тромбоз предсердия ушка предсердия и желудочка сердца как текущее осложнение ОИМ с гипертензией • Другие текущие осложнения ОИМ с гипертензией

Вторичная профилактика. Общие мероприятия • Прекращение курения; • Оптимальный контроль уровня гликемии при сахарном диабете; • Контроль АД при артериальной гипертензии. • Диета Средиземноморского типа. • Добавление 1 г рыбьего жира, содержащего n-3 полиненасыщенную жирную кислоту.

Вторичная профилактика. Медикаментозная профилактика • Аспирин 75 -150 мг ежедневно всем. • Клопидогрель 75 мг ежедневно в течение года всем, в т. ч. при непереносимости аспирина. • Бетаблокатор при отсутствии противопоказаний. • Ингибитор АПФ. • БРА при непереносимости ингибитора АПФ. • Статины если ХС>190 мг/дл или ХС ЛПНП>115 мг/дл. • Антагонисты альдостерона при ФВ<40%, ХСН, сахарном диабете при отсутствии гиперкалиемии и ХПН.

Вторичная профилактика. Медикаментозная профилактика • Антагонисты кальция (дилтиазем или верапамил) при противопоказаниях к бетаблокаторам и без ХСН. • Противопоказаны нитраты без стенокардии.