Острый коронарный синдром Доцент Аминов В Н

Острый коронарный синдром Доцент Аминов В. Н.

Эксперты Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) приняли следующее определение ОКС и нестабильной стенокардии (2001 г. ): § “ОКС – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый ИМ или нестабильную стенокардию.

Острые коронарные синдромы § § Внезапная кардиальная смерть; Нестабильная стенокардия; Инфаркт миокарда без зубца Q; Острый инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q; § ИМ, диагностированный по изменениям ферментов или биомаркеров § ИМ, диагностированный по поздним ЭКГ признакам;

ОКС – это процесс острого ухудшения кровоснабжения миокарда, сопровождающийся симптомокомплексом клинических, биохимических и электрокардиографических изменений и имеющий в своей основе морфологи – ческие нарушения проходимости коронар – ных артерий.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ 1. Впервые возникшая стенокардия напряжения прогрессирующего течения. 2. Стенокардия напряжения прогрессирующего течения, развившаяся на фоне ранее стабильного течения в период от 1 до 2 месяцев. 3. Развитие повторных и тяжелых приступов стенокардии покоя. Приступы стенокардии могут появиться на фоне как стабильного течения ИБС, так и впервые возникшей стенокардии покоя. 4. Спонтанная ( особая или вариантная ) стенокардия прогрессирующего течения.

“Оглушенный миокард” пролонгированная дисфункция миокарда с последующим возвратом нормальной сократительной функции миокарда, возникаю – щая при тяжелой острой ишемии. ( Braunwald E. , Kloner R. A. , 1982 г. ). “Уснувший миокард” ( гибернация миокарда ) - стойкая депрессия функции миокарда левого желудочка при хронической ишемии ( Rahimtoola S, H, Braunwald E. , 1986 г. ).

На основании клинических, морфологических и других признаков согласительный документ, принятый рядом международных кардиологических сообществ в 2007 г. , предлагает разделить течение ИМ на несколько периодов: § развивающийся ИМ – от 0 до 6 часов; § острый ИМ – от 6 часов до 7 суток; § заживающий (рубцующийся) ИМ – от 7 до 28 суток; § заживший ИМ – начиная с 29 суток.

Риск развития смерти и ИМ при ИБС Частота развития сердечнососудистой смерти или нового ИМ (%) 100 10 6– 8% Острая стадия госпитализации 6– 8% Частота развития событий за один год при долгосрочном наблюдении Cure Study Investigators Eur Heart J 2000; 21: 2033– 2041 Yusuf S et al Lancet 1998; 352: 507– 514

Патофизиология ОКС Большая трещина Один из примеров прогрессирования атеротромботического заболевания Окклюзирующий тромбоз (ИМ с зубцом Q) Липидное депо Макрофаги Напряжение, натяжение внутри бляшки Внешние разрывающие силы Небольшая трещина Атеросклеротическая Разрушение бляшка бляшки Пристеночный тромбоз (нестабильная стенокардия/ ИМ без зубца Q) Тромбоз Fuster V et al NEJM 1992; 326: 310– 318 Davies MJ et al Circulation 1990; 82(Suppl II): II– 38, II– 46

Липидная «ранимая» бляшка Ослабление фиброзной покрышки Воздействие механических сил Воспаление Надрыв и изьязвление поверхности Адгезия и агрегация тромбоцитов Спазм Тромб Частые преходящие нарушения коронарного кровообращения Резкое уменьшение просвета стеноза Дистальные микроэмболии Окклюзия сосуда Быстрая реканализация Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда без зубца Q Крупноочаговый инфаркт миокарда ( с зубцом Q )

Диагностические критерии нестабильной стенокардии и ИМ § Типичная ишемическая кардиальная боль – Продолжительная ангинальная боль в покое (80% пациентов) – Впервые возникшая тяжелая стенокардия – Прогрессирование ранее существовавшей стабильной стенокардии § Изменения сегмента ST и/или зубца T на ЭКГ - Подьем сегмента ST > 1 мм в 2 – х отведениях – Депрессия сегмента ST >1 мм в 2 -х отведениях – Инверсия зубца T § Повышение уровня биохимических маркеров – Миоглобин – MB-КФК – Тропонины I или T

Дифференциальная диагностика при обнаружении подьема сегмента ST проводится: *с синдромом ранней реполяризации желу – дочков; *с приступом вазоспастической стенокардии; *с острым перикардитом; *с постинфарктной аневризмой; *с синдромом WPW; *с приемом кокаина ( у наркоманов ).

Свойства маркеров некроза миокарда. Биомаркер Специфичность для сердечной Недостатки повышения мышцы? Миоглобин с. БСЖК Продолжитель ность Нет Низкая специфичность из-за наличия в скелетной мускулатуре. Быстрое снижение после некроза. 12 -24 часа + Низкая специфичность из-за наличия в скелетной мускулатуре и повышения 18 -30 часов при почечной недостаточности. МВ КФК, масса +++ Чувствительность снижается при наличии повреждения 24 -36 часа скелетных мышц. Изоформы MB КФК с. Тн Т ++++ Недостаточная доступность/распространенность теста доступность/ Не является ранним маркером некроза. Для диагностики раннего реинфаркта 18 -30 часов 10 -14 дней необходимо серийное определение. с. Тн I ++++ Не является ранним маркером некроза. Для диагностики раннего реинфаркта необходимо серийное определение. Нет аналитического стандартного метода определения. 4 -7 дней

Основные биомаркеры и динамика их изменений при ИМ Биомаркер Время повыше- Время max. ния ( часы ) повышения Время возв – ращения к исходному Миоглобин КФК МВ – КФК Тн. Т Тн. I 20 ( 15, 5 – 39 ) 105 (72, 6 – 130 ) 87 ( 68, 8 – 96, 3 ) 172 ( 147 – 296 ) 168 ( 105 – 168 ) 3, 3 ( 2, 5 – 4, 3 ) 5 ( 4, 3 – 8, 1 ) 4 ( 3, 5 – 5, 3 ) 5 ( 3, 5 -8, 1 ) 4, 5 ( 4 – 6, 5 ) 6, 0 ( 4 – 8, 5 ) 16 (11, 9 – 20, 5 ) 14 ( 11, 5 – 15, 6 ) 18 ( 12, 8 – 75 ) 19 ( 12, 8 – 29, 8 )

Причины повышения уровня сердечных тропонинов в крови при отсутствии очевидных проявлений ишемической болезни сердца. § § § § § Травма сердца (контузия, операция, аблация, электрическая кардиостимуляция и пр. ). Застойная сердечная недостаточность (острая и хроническая). Расслоение аорты. Патология аортального клапана. Гипертрофическая кардиомиопатия. Тахи- или брадиаритмии, блокада сердца. Синдром баллонирования верхушки сердца. Рабдомиолиз при операции на сердце. Тромбоэмболия легочной артерии, тяжелая легочная гипертензия. Почечная недостаточность. Острое неврологическое заболевание (включая инсульт или субарахноидальное кровоизлияние). Инфильтративное заболевание (амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, склеродермия). Воспалительные заболевания (миокардит, вовлечение миокарда при эндокардите или перикардите). Кардитоксическое воздействие лекарств и токсинов. Крайне тяжелое состояние больного, включая дыхательную недостаточность и сепсис. Ожоги, особенно с поражением более 30% поверхности тела. Очень интенсивная физическая нагрузка.

ОКС – предварительный диагноз, позволяющий врачу определить неотложные лечебные и организационные мероприятия ОКС с подьемами сегмента ST Нестабильная стенокардия ОКС без подьема сегмента ST Инфаркт миокарда без патологического зубца Q

Пациенты с высоким риском развития ИМ или смерти к этой категории относятся больные, у которых за период 8 – 12 часов выявлены следующие характеристики повышенного риска § повторные зпизоды ишемии миокарда ( либо повторяющиеся боли в грудной клетке, либо динамика сегмента ST ); § повышение концентрации тропонинов или МВ – КФК в крови; § эпизоды гемодинамической нестабильности; § жизнеопасные нарушения ритма сердца; § ранняя постинфарктная стенокардия; § сахарный диабет

Пациенты с низким риском развития ИМ или смерти § без повторных болей в грудной клетке; § без повышения уровня тропонинов или иных биохимических маркеров некроза; § без депрессии сегмента ST или подьема сегмента ST на ЭКГ, но с наличием ин – версии зубца Т, сглаженного зубца. Т или нормальной ЭКГ.

Патогенетическое лечение ОКС без стойкого ST Раннее (острое) • в первые 24 -72 ч от боли • обычно не более 1 нед Длительное • более 1 нед • Аспирин (пожизненно) • Клопидогрел (9 -12 мес) • Низкомолекулярный гепарин (? ) • Непрямые антикоагулянты (? ) • Реваскуляризация (по показаниям) Антиагреганты • Аспирин • Клопидогрел • Ингибиторы ГПР IIb/IIIa Антикоагулянты • Нефракционированный гепарин в/в • Низкомолекулярные гепарины п/к Реваскуляризация миокарда • ранняя (катетеризация в первые 24 -48 ч) • после 3 -6 сут терапии аспирином и НМГ • неотложная (по показаниям)

Показания к применению аспирина ( рекомендации ААС/АКК 2004 г. ) § Если больной не принимал ранее аспирин, следует назначить его в начальной дозе 162 – 325 мг per os. Более быстрая абсорбция в ротовой полости достигает ся при использовании обычных, а не кишечно – раство римых форм ( 1 С ); § Терапия аспирином продолжается неопределенно долго в дозе 75 – 162 мг/сутки (1 А );

Обоснование комбинированного применения клопидогреля и аспирина Аспирин Клопидогрель Tx. A 2 АДФ Тромбоцит Место связывания с фибриногеном Фибриноген Агрегация тромбоцитов

Противопоказания к антиагрегантам Аспирин Клопидогрел § аллергия § гиперчувствительность к салицилатам § активное кровотечение (язвенное, внутричерепное) § активная язва, другой серьезный источник желудочно-кишечного или мочеполового кровотечения § геморрагический диатез § тяжелая нелеченная артериальная гипертензия (? ) § тяжелое заболевание печени (? ) § гиперчувствительность § активное кровотечение (язвенное, внутричерепное) § геморрагический диатез

§ Основным показанием к применению ан – тагонистов гликопротеиновых IIb/IIIa ре цепторов тромбоцитов у больных ОКС является отсутствие стойкого подьема сегмента ST в сочетании с высоким рис – ком развития ИМ или смерти при запла – нированном проведении процедуры ре – васкуляризации миокарда в ближайшие 12 – 24 часа.

Рекомендуемые дозы Абциксимаб - в/в болюс 0, 25 мг/кг с последующей инфузией 0, 125 мкг/кг/мин в течении 12 – 24 часов; Тирофибан - в/в болюс 0, 4 мкг/кг/мин в течении 30 минут, далее инфузия 0, 1 мкг/кг/мин в течении 48 – 96 часов; Эптифибатид – в/в болюс 180 мкг/кг, затем 2, 0 мкг/кг/мин в течении 72 – 96 часов.

ЭКГ в 12 -ти отведениях Нет долго сохраняющихся ST • Аспирин 160 -325 разжевать (в/в, в свечах) • Клопидогрел 300 внутрь (если в ближайшие 5 -7 сут не планируется КШ) • Гепарин (НМГ или НФГ) • Бета-адреноблокаторы, нитраты при показаниях Наблюдение 6 -12 часов Продолжить гепарин Блокаторы ГП IIb/IIIa Коронарография Высокий риск • “Спонтанная” ишемия • Тяжелая ишемия Eur Heart J 2002; 23: 1809 -40, с изменениями Низкий риск Отмена гепарина Нагрузочная проба

Схема свертывания крови Внутренняя система Фактор XIIa Фактор XI XIa Фактор IX Внешняя система IXa + Фактор VIII Тканевой тромбопластин + Фактор VII + Кальций Фактор X Xa + фактор V + кальций Фактор XIII Протромбин ( Ф II ) Фибриноген ( Ф I ) Тромбин ( Ф IIa ) Фибрин – мономер Кальций XIIIa Фибрин - полимер

Схема введения гепарина Препарат Доза В/в болюс 60 ЕД/кг Максимально 4000 ЕД В/в инфузия 12 ЕД/кг в течении 24 – 48 часов Максимально 1000 ЕД/ч Целевой уровень АЧТВ 50 – 70 сек АЧТВ следует контролировать через 3, 6, 12 и 24 часа после назначения лечения.

Противопоказания к гепарину § тяжелая тромбоцитопения (<100 000 в мм 3) § иммунная тромбоцитопения, вызванная гепарином, в анамнезе § продолжающееся кровотечение § НФГ: невозможность определения АЧТВ применении лечебных доз § гиперчувствительность § геморрагический диатез § тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия § предполагаемое внутричерепное кровотечение § сразу после крупной операции на глазах или нервной системе § сразу после спинномозговой пункции § активная язва желудка, кишечника

Применение НМГ при ОКС § Эноксапарин ( Клексан ) - п/к 100 МЕ/кг ( 1 мг/кг ) каждые 12 часов. Первой п/к иньекции может предшествовать вв болюсное введение 30 мг. § Дальтепарин ( Фрагмин ) - п/к 120 МЕ/кг ( максимум 10000 МЕ ) каждые 12 часов. § Надропарин ( Фраксипарин ) – в/в струйно 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 часов.

Селективный ингибитор активированного X фактора § Фондапаринукс ( арикстра ) – п/к 2, 5 мг 1 раз в день.

У больных ОКС без подъемов сегмента ST препараты низкомлекулярных гепаринов также эффективны, как нефракционированный гепарин, но применять их значительно проще. Существует данные о более высокой эффективности одного из препаратов НМГ – эноксапарина над нефракционированным гепарином. Непосредственного сравнения разных препаратов НМГ (дальтепарина, надропарина и эноксапарина) не проводилось. Длительное введение (после 8 сут) введение НМГ не увеличивает эффективность лечения.

Рекомендации ААС/АКК 2004 г. § Период между поступлением больного в стационар и началом ТЛТ не должен превышать 30 минут. § Если в качестве метода реваскуляриза – ции выбрано ЧКВ, продолжительность времени от поступления больного в ста – цинар до раздутия баллона не должна превышать 90 минут ( IC );

ПОКАЗАНИЕМ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ЯВЛЯЕТСЯ: § Наличие подьема сегмента ST>1 мм над изо – линией в двух последовательных отведениях ЭКГ или развитие острой блокады левой ножки пучка Гиса у больных, поступивших в первые 12 часов после появления симптомов. При сохранении болевого синдрома и изменений на ЭКГ возможно проведение тромболизиса до 24 часов.

Противопоказания к тромболитической терапии Абсолютные § Любое внутричерепное геморрагическое событие; § Ишемический инсульт в течении предшествующих 3 месяцев, исключая ОИИ в течении 3 последних часов; § Подозрение на расслаивающую аневризму аорты; § Активное внутреннее кровотечение, исключая менст – руальное кровотечение; § Внутричерепное новообразование; § Закрытая ЧМТ в течении предшествующих 3 месяцев;

Относительные § Высокая артериальная гипертензия; § Ишемический инсульт более 3 месяцев на момент поступления в стационар, деменция или другая внутриче – репная патология; § Серьезное хирургическое вмешательство, травматическая СЛР длительностью более 10 минут, тяжелая травма давностью до 4 недель; § Недавнее ( в пределах 2 – 4 недель ) внутреннее кро – вотечение; § Беременность; § Пункция некомпрессируемых сосудов; § Язвенная болезнь в стадии обострения; § Прием непрямых антикоагулянтов ( МНО >2, 0 ), склонность к кровоточивости ( геморрагические диатезы ); § Для стрептокиназы и АПСАК – предыдущее примене – ние в интервале 5 дней – 2 года или известная аллергическая реакция на их применение.

Критериями эффективного тромболизиса являются: § Снижение элевации сегмента ST в отведении, где его подьем был максимальным, на 50% и более через 60 – 90 минут от начала терапии; ( IIa. B ); § Развитие реперфузионного синдрома.

Нарушения ритма сердца при ИМ § Лечение предсердных экстрасистол неце – лесообразно. § Изолированные ЖЭ, парные экстрасистолы и неустойчивая ЖТ, не сопровождающиеся гемодинамическими нарушениями не тре – буют специального лечения. § Ускоренный идиовентрикулярный и узловой ритмы не являются показанием для ААТ.

Режимы ТЛТ при ИМ Препарат Схема лечения Антитромбиновая терапия Стрептокиназа ( СК ) 1, 5 млн ЕД на 100 мл 5% р- ра Не требуется или В/в глюкозы или 0, 9% Na. CL за гепарин 24 – 48 часов 30 – 60 мин. Альтеплаза ( t. PA ) Болюс 15 мг в/в, 0, 75 мг/кг за 30 мин, далее 0, 5 мг/кг за 60 мин. В сумме доза не более 100 мг В/в гепарин 24 – 48 часов Ретеплаза 2 в/в болюса по 10 ЕД с интервалом 30 мин. В/в гепарин 24 – 48 часов Тенектеплаза ( TNK ) Однократно болюсом в/в ( Актилизе ) ( Метализе ) В/в гепарин 24 – 48 30 мг, если >60 кг; 35 мг, если 60 часов - 70 кг; 40 мг, если 70 – 80 кг; 45 мг, если 80 – 90 кг; 50 мг, если > 90 кг

Режимы ТЛТ при ИМ Препарат Схема лечения Антитромбиновая терапия Проурокиназа 2 млн МЕ болюсом, затем 4 млн МЕ в течении 60 мин В/в гепарин 24 – 48 часов Анистреплаза 30 ЕД в/в за 3 – 5 мин. В/в гепарин 24 – 48 часов

Неврологические осложнения ТЛТ § Изменения в неврологическом статусе во время или после проведения ТЛТ, особенно в течении первых 24 часов после ее начала, должны счи таться признаком ВЧК до тех пор, пока диагноз не будет подтвержден или выяснена другая причина их возникновения. Дезагреганты, гепарин должны быть отменены до исключения ВЧК с помощью КТ. § Лечение ВЧК включает: криопреципитат, свежеза – мороженную плазму, протамин, тромбомассу. Для снижения внутричерепного давления используют маннитол.

ЭКГ в 12 -ти отведениях Стойкие ST Аспирин 160 -325 разжевать (в/в, в свечах) <12 ч от начала симптомов Тромболитическая терапия • клопидогрел 75 мг 1 р/сут на 2 -4 нед ( 300 мг у больных <75 лет) • в/в НФГ при алтеплазе, тенектеплазе • в/в НФГ при стрептокиназе “Первичное” ЧКВ • клопидогрел 600 мг + 75 мг 1 р/сут при стентировании (? ) Без реперфузионного лечения • клопидогрел • в/в НФГ при процедуре 75 мг 1 р/сут на 2 -4 нед • в/в абциксимаб • гепарин (? )

Показания к назначению НФГ ( рекомендации ААС/АКК 2004 г. ) § ЧКВ или хирургическая реваскуляризация (1 С); § Высокий риск системной тромбоэмболии ( большой или передний ИМ, ФП, тромбоэмболия в анамнезе или доказанный тромб в левом желудочке ) у пациентов, которым ТЛТ проведена неселективными тромболитиками ( СК, анистрептлаза, урокиназа (1 С ); § Может быть полезным назначением НФГ всем пациентам после ТЛТ стрептокиназой ( IIb. B ); § Введение НФГ должно проводиться под ежедневным контролем уровня тромбоцитов (1 С).

Показания к назначению НМГ ( рекомендации ААС/АКК 2004 г ) § НМГ можно использовать в качестве альтернативы НФГ в комплексе терапии, дополняющей реперфузию, если возраст пациента не превышает 75 лет, при отсутствии значимой почеч – ной недостаточности ( креатинин < 2, 5 мг/дл у мужчин и 2, 0 мг/дл у женщин ); Наиболее пол – ная информция получена о применении эноксапарина ( IIb. B ).

Показания к назначению тиеноперидинов ( рекомендации ААС/АКК 2004 г. ) § Пациентам, которым после диагностической катетеризации сердца запланировано ЧКВ, следует назначить клопидогрель ( 1 В ); § Если больному, принимающему клопидогрель, планируется КШ, препарат следует отменить, по возможности за 5, а предпочтительней за 7 суток ( 1 В ); § Если пациент, подвергнутый ТЛТ, не имеет возможности принимать аспирин вследствие гиперчувсвительности или серьезных ПП со стороны ж/к тракта, следует назначить тиеноперидины ( IIa. C ).

Лечение ОКС. Обезболивание Нитроглицерин 0, 4 мг п/я (спрей) при с. АД >90 5 мин Нитроглицерин 0, 4 мг п/я (спрей) при с. АД >90 Немедленно обратиться за помощью 5 мин Нитроглицерин 0, 4 мг п/я (спрей) при с. АД >90 5 мин Морфин, особенно при возбуждении, остром застое в легких В/в 2 -4 мг + 2 -8 мг каждые 5 -15 мин или 4 -8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3 -5 мг до купирования боли или побочных + Реперфузия + + Устранение гипоксемии В/в нитраты при с. АД >90 + В/в бетаблокаторы

Обезболивание при ИМ § Сульфат морфина ( 2 – 4 мг в/в с повышением на 2 – 8 мг в/в через 5 – 15 минутные интервалы ) является методом выбора для лечения боли при ИМ с элевацией ST( IC ).

Лечение ОКС. Кислород Отдельным больным • насыщение артериальной крови O 2 <90% • сохранение ишемии миокарда • застой в легких 2 -4 (4 -8) л/мин через носовые катетеры пока есть необходимость Во всех случаях При тяжелой сердечной недостаточности вспомогательная и инвазивная ИВЛ 2 л/мин через носовые катетеры в первые 6 ч Класс IIa Мнение экспертов Circulation 2005; 112: IV-89 -IV-110, с изменениями. Resuscitation 2005; 67, suppl. 1: S 87 -S 96; www. acc. org

Уровень физической активности ( рекомендации ААС/АКК 2004 г. ) § Показано продление постельного режима с прикроватным стульчаком более 12 - 24 часов, если течение ИМ осложнено нестабильной гемодинамикой и рецидивирующей стенокардией ( IIa. C ); § Нецелесообразно продление постельного режима более 12 – 24 часов, если течение болезни не осложняется рецидивирующей стенокардией, СН или серьезными нарушениями ритма сердца (IIIC)

Показания к применению бета – блокаторов ( рекомендации ААК/АКК 2004 г. ) § Пероральные бета – блокаторы должны быть назначены сразу при поступлении, с учетом противопоказаний, независимо от выбранной лечебной тактики ( ТЛТ или ЧКВ ) 1 А; § Если ИМ с элевацией ST сопровождается тахикардией или гипертензией, целесообразно первую дозу ввести внутривенно с учетом противопоказаний ( IIa. B );

Применение бета – блокаторов при ОИМ § Метопролол – в/в вводят по 5 мг за 1 – 2 мин с 5 – минутными интервалами до общей дозы 15 мг; через 15 минут после введения последней дозы переходят на прием внутрь в дозе 50 мг каждые 6 часов в течении 48 часов, затем по 100 мг дважды в день. § Атенолол - в/в вводят по 5 мг с 5 -минутным ин – тервалом; суммарная доза составляет 10 мг; через 1 – 2 часа назначают внутрь в дозе 50 – 100 мг 1 – 2 раза в день.

§ Эсмолол ( бревиблок ) - в/в болюс 0, 5 мг/кг в течении 2 – 5 минут; затем в/в инфузия с начальной скоростью 0, 1 мг/кг/мин, увеличивая ее каждые 10 – 15 минут на 0, 05 мг/кг/мин до достижения желаемого терапевтического эффекта или дозы 0, 3 мг/кг/мин. § Пропранолол - в/в медленно в дозе 0, 5 -1, 0 мг, через 1 – 2 часа назначают препарат внутрь по 40 – 80 мг каждые 4 часа. При необходимости доза может быть увеличена до 360 – 400 мгсутки.

Бета-адреноблокаторы при ИМ с ST Рекомендации Американских коллегии кардиологов и ассоциации сердца (2004 г. ) Относительные противопоказания к бета-блокаторам • умеренная и тяжелая левожелудочковая недостаточность • ЧСС <60, с. АД <100 • признаки периферической гипоперфузии, шок • PQ >0, 24 сек, А-В блокады II-III ст. • активная бронхиальная астма или ХОБЛ Наличие умеренной сердечной недостаточности в ранние сроки ИМ с ST должно препятствовать раннему внутривенному введению бета-адреноблокаторов, пока она не будет скомпенсирована. Однако это серьезное показание к началу [титрования дозы] бета-адреноблокаторов до выписки. Разумно начинать титрование дозы через 24 -48 ч после исчезновения относительных противопоказаний JACC 2004; 44: 671 -719

Показания и противопоказания к применению нитроглицерина ( рекомендации ААС/АКК 2004 г. ) § Пациенты с продолжающимся болевым синдромом должны получать НГ с/л каждые 5 минут до 3 раз, после чего следует принять решение о в/в инфузии НГ ( 1 С); § К показаниям для в/в инфузии НГ относятся: рециди – вирующая ангинозная боль, артериальная гипертензия и легочный застой ( 1 С); § Противопоказания к назначению НГ: САД < 90 мм рт. ст. или снижение АД на 30 мм рт. ст. и более от исходного уровня; брадикардия ( ЧСС менее 50 в 1 мин. ) или тахикардия ( ЧСС более 100 в мин ); подозрение на ИМ правого желудочка ( 1 С );

Противопоказания к применению нитратов 1. Плохая индивидуальная переносимость из – за повышенной чувствительности к нитратам (головная боль, гипотония, тахикардия) 2. Аллергические реакции на нитраты. 3. Гипотензия и некорригированная гиповолемия ( АД систолическое ниже 90 мм рт. ст. , диастолическое АД ниже 60 мм рт. ст. , централь – ное венозное давление ниже 4 – 5 мм рт. ст. 4. Шок. 5. ОИМ с низким КДДЛЖ. 6. ОИМ правого желудочка. 7. Перикардиальная констрикция и тампонада сердца ( для в/в вве – дения ). 8. Токсический отек легких. 9. Кровоизлияние в мозг, травма головы. 10. Повышенное внутричерепное давление. 11. Церебральная ишемия ( для в/в введения ). 12. Тяжелая анемия.

Противопоказания к применению нитратов 13. Выраженный аортальный стеноз. 14. Гипертрофическая кардиомиопатия. 15. Закрытоугольная форма глаукомы. 16. Склонность больного к ортостатическим нарушениям. 17. При назначении виагры.

Рекомендации ААА/АКК по назначению и. АПФ у больных ОИМ § Ингибиторы АПФ должны быть назначены внутрь в пределах 24 часов от начала ОИМ с элевацией сегмента ST больным с передним ИМ , застоем в легких или ФВ < 40% при отсутствии артериальной гипотонии или при известных противопоказаниях к данному класу препаратов. Уровень доказательности IA. § Ингибиторы АПФ, назначенные внутрь в пределах 24 часов от начала ОИМ с элевацией сегмента ST, могут быть эффективными и при отсутствии ранее перечисленных ситуаций. Ожидаемое преимущество от лечения у таких пациентов меньше, чем у пациентов с дисфункцией ЛЖ. Уровень доказательности IIA. С § Нельзя вводить в/в и. АПФ в первые 24 часа от начала ОИМ с элевацией сегмента ST из – за риска развития артериальной гипотонии. Уровень доказательности III.

Рекомендуемые дозы и. АПФ при ОИМ Препарат Начальная доза Терапевтическая доза Каптоприл Эналаприл Лизиноприл 6, 25 – 12, 5 1, 25 -2, 5 25 – 50 мг 3 раза в сутки 10 мг 2 раза в сутки 10 мг 1 раз в сутки 5 мг 2 раза в сутки Рамиприл

Рекомендации ААА/АКК по назначению АРА у больных ОИМ § При непереносимости и. АПФ, пациентам с ИМ, который сопровождается клиническими или рентгенологическими признаками сердечной недостаточности либо ФВ менее 40%, следует назначить АРА. Доказана эффективность валсартана и кандесартана ( 1 С ).

Показания и противопоказания к назначению антагонистов кальция ( рекомендации ААС/АКК 2004 г ) § К возможным целям назначения верапамила или дилтиазема при ИМ с элевацией сегмента ST относятся: облегчение симптомов продолжающейся ишемии или контроль желудочкового ответа при ФП или трепетании предсердий в отсутствии ЗСН, дисфункции ЛЖ или А – В блокады, если применение бета – блокаторов неэффек тивно или противопоказано ( IIa. C ). § Учитывая побочные эффекты ( активация симпатической системы, тахикардия и гипотония ), короткодействующую форму нифедипина не следует использовать в лечении ИМ.

Показания к назначению магнезии ( рекомендации ААС/АКК 2004 г. ) § Показанием для назначения магнезии является доказанный дефицит магния, особенно у пациентов, которые до развития ИМ получали диуретическую терапию ( IIa. C ); § В/в введение 1 – 2 г. магнезии в течении 5 мин. при пароксизме ЖТ « torsade de pointes» с удлиненным интервалом QT ( IIa. C ); § При отсутствии документированного электро – литного дефицита или ЖТ рутинное назначе – ние магнезии не показано, не зависимо от сте – пени риска ( IIIA );

Что не следует рутинно использовать при обострении КБС • лидокаин для профилактики желудочковых аритмий • соли магния • глюкозо-калиевую смесь с инсулином (“поляризующая” смесь) • блокаторы кальциевых каналов • в/в эналаприлат в первые 24 часа ИМ (возможно, кроме случаев рефрактерной гипертензии) Eur Heart J 2003; 24: 28 -66. JACC 2004; 44: 671 -719

Алгоритм лечения больных с ОКСБП ST Клиническое подозрение на ОКС, данные физикального обследования, ЭКГ, взятие крови Нет стойких подьемов сегмента ST на ЭКГ Аспирин, гепарин ( НМГ или НФГ ), бета – блокаторы, нитраты Повышение уровня тропонинов Оценка риска только по клиническим данным и ЭКГ Нормальный уровень тропонинов при поступлении и через 8 – 12 часов Высокий риск Низкий риск Продолжение НМГ п/к 2 – 6 суток или НФГ в/в 2 – 5 суток Клопидогрель ( плавикс 75 мг ) Прекратить гепарин Аспирин, возможно в комбинации с клопидогрелем Симптоматическая терапия

Сохранение эпизодов ишемии Стабилизация Блокаторы ГПР IIb/IIIa Нагрузочный тест до или после выписки Толерантность низкая Толерантность высокая Неинвазивное или инвазивное обследование, ЧКВ или АКШ Коронарная ангиография, затем чрескожное коронарное вмешательство + блокаторы ГПР тромбоцитов, или аорто – коронарное шунтирование Вторичная профилактика – Аспирин, возможно в комбинации с плавиксом, статины, и-АПФ

Алгоритм лечения больных ОКСП ST Клиническое подозрение на ОКС, данные физикального обследования, ЭКГ, взятие крови Стойкие подьемы сегмента ST или острая блокада ЛНПГ < 12 часов Показана ТЛТ ( ТАП или СК ) Аспирин, бета – блокатор, нитроглицерин, НФГ в/в ТЛТ противопоказана ЧКВ или АКШ Другая медикаментозная тепапия: статины, и - АПФ Реперфузионная терапия не планируется НФГ в/в или НМГ п/к > 12 часов Симптомы сохраняются Нет Решить вопрос о ТЛТ Да

Нагрузочный тест до или после выписки Толерантность низкая Коронарная ангиография, затем ЧКВ или АКШ Толерантность высокая Продолжить медикаментозную терапию