ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST Юнусова

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST Юнусова Ильвира И. Л 610 -В Уфа 2015

ОКС – это термин, обозначающий любую группу признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Включает в себя: v ИМп. ST (Q-инфаркт) v ИМбп. ST (не Q-инфаркт) v ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, биомаркерам, по поздним ЭКГ – признакам. v Нестабильная стенокардия

Классификация ОКС

ИМ без подъема ST (ИМбп. ST) - это острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. v Загрудинные боли Интенсивные, жгущего, давящего характера, длящиеся более 15 минут. v Преходящая или стойкая депрессия сегмента ST v Инверсия, сглаженность или псевдонормализация з. Т. v Повышение уровня тропонинов T и I, МВ КФК.

Депрессия сегмента ST, высокие коронарные з. Т.

коронарный з. Т.

ИМбп ST используют для «маркировки» больного в течение непродолжительного времени, пока не выяснилось окончательно, не развился ли у больного крупноочаговый ИМ или процесс ограничился возникновением не. Q - ИМ.

Нестабильная стенокардия (НС) – острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Формы НС: v Впервые возникшая стенокардия (не только появление впервые в жизни болевого синдрома, но и возобновление симптоматики после длительного перерыва после перенесенного ранее ИМ или АКШ); v Прогрессирующая стенокардия (нарастание степени тяжести уже имеющейся стабильной стенокардии); v Стенокардия покоя (боли более 1015 минут без ф. н. ) v Стенокардия Принцметала

Основными критериями нестабильной стенокардии являются следующие симптомы: боли возникают чаще, v приступы становятся сильнее по интенсивности, v приступы длятся больше по продолжительности, порядка 10 -15 минут или дольше, v приступы могут возникать как при выполнении меньшего объема физической активности, чем ранее, так и в покое, v прием нитроглицерина под язык остается без эффекта или приносит кратковременное облегчение, потребность в приеме нитроглицерина возрастает. При развитии впервые возникшей и прогрессирующей стенокардии указанные жалобы беспокоят пациента в течение последнего месяца, а при постинфарктной стенокардии – от двух суток до восьми недель после инфаркта. v

Диагностика НС На начальных ЭКГ отсутствуют подъемы сегмента ST. v Наличие коронарных з. Т. , свидетельствующих об острой ишемии миокарда v Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда v

Факторы, провоцирующие развитие ОКС без подъема сегмента ST: v v v анемия, аритмии, артериальная гипертензия, инфекция, метаболические нарушения, эндокринные заболевания (например, гипертиреоз) и др. Вероятность ОКС без подъема сегмента ST при подозрительной клинической картине повышается с увеличением количества факторов риска: v пожилой возраст, v мужской пол (стараше 40 лет) v отягощенный семейный анамнез, v артериальная гипертензия, v дислипидемия, v ожирение, v стресс, v нарушение углеводного обмена, v наличие хронической болезни почек.

НС и ИМ являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса – тромбоза различной степени выраженности надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия КА, и последующих дистальных тромбоэмболий.

Стратегия ведения больных с ОКС: устранение ишемии и симптомов, наблюдение с повторными регистрациями ЭКГ и маркеров некроза миокарда(тропонины и МВ КФК)

Лечение ОКСбп. ST

Антитромботическая терапия аспирин per os 250 -500 мг первая доза – разжевать таблетку, не покрытую оболочкой; затем по 75 -325 мг 1 раз в сутки ежедневно; v Клопидогрель 75 мг. /сут. 1 раз. В первые сутки дается «нагрузочная» доза – 300 мг**. Используется при непереносимости аспирина или невозможности его назначения по любой причине. v гепарин(НФГ или НМГ); Введение НФГ осуществляется под контролем АЧТВ Начальная доза НФГ: болюс 60 -80 Ед/кг (но не более 5000 Ед), затем инфузия 12 -18 Ед/кг/ч (но не более 1250 Ед) Использовать НМГ на практике значительно удобнее из-за простоты введения, отсутствия необходимости в постоянном лабораторном контроле. Эноксапарин п/к 100 МЕ/кг (1 мг /кг) каждые 12 ч, обычно в течение 2 -8 суток. * Первой п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата. v

Антиишемическая терапия Нитраты – в/в инфузия нитроглицерина Контроль АД! Начальная доза 10 мг/мин. Если на протяжении 12 ч. боль и другие признаки ишемии не возникают , то дозу следует снизить и начать переход на непарентеральные перпараты. Нитроглицерин 0, 5 -1 мг в таблетках Нитроспрей (0, 4 -0, 8 мг) 2 дозы под язык v v Бета-адреноблокаторы. Метопролол - при выраженной тахикардии предпочтительно вв - по 5 мг через каждые 5 минут 3 введения, затем через 15 мин 25 -50 мг под контролем АД и ЧСС. Могут назначаются таблетированные препараты – метопролол 50 - 100 мг, при отсутствии Метопролола использовать Бисопролол 5 -10 мг.

Литература: Национальные рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема ST на ЭКГ (РКО) 2006 г. v Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема ST (ESC)2010 г. v «Клиническая фармакология» под редакцией акад. РАМН, проф. В. Г. Кукеса 2009 г. v «Эхокардиография» В. В. Мурашко, А. В. Струтынский 2007 г. v

Благодарю за внимание!