Острый и хронический простатит Анатомия Классификация

Острый и хронический простатит

Анатомия

Классификация простатита NIH, 1995 Острый бактериальный простатит II. Хронический бактериальный простатит III. Хронический простатит – синдром хронической тазовой боли A. Воспалительный B. Невоспалительный IV. Асимптоматический воспалительный простатит I.

Классификация простатита (НИИ Урологии, 1998) I. III. A. B. IV. Острый простатит Хронический инфекционный простатит Хронический неинфекционный простатит Воспалительный Невоспалительный Асимптоматический простатит Клиническое течение: Фаза ремиссии Фаза обострения Осложненный Неосложненный

Эпидемиология простатита ü « Острый простатит- 3 % стационарных больных урологических клиник» Lobel B. , 2001 ü «Хронический простатит- 35 % обращений к врачу по поводу урологических проблем среди мужского населения России трудоспособного возраста. » Лопаткин Н. А. , 1998 ü «ХП- самое распространенное урологическое заболевание у мужчин моложе 50 лет и третий по частоте диагноз (после ДГП и рака простаты) у мужчин старше 50 лет. » Mc Naughton –Collins M. , Stafford R. S. , 1998

Этиология острого простатита üEscherichia coli (65 -80%) üPseudomonas aeruginosa üKlebsiella spp. üProteus mirabilis üEnterococcus faecalis üStaphylococcus aureus

Предрасполагающие факторы для развития острого простатита ü Оперативные вмешательства при врожденных заболеваниях уретры и полового члена ü Стриктуры уретры ü Цистоскопия, катетеризация мочевого пузыря или другие инструментальные вмешательства на уретре ü Обструктивное мочеиспускание, в т. ч. вследствие ДГПЖ ü Наличие постоянного уретрального катетера ü Инфекции мочевыводящих путей

Патогенез острого простатита. Пути проникновения инфекции Частые: Ø Восходящий уретральный Ø Нисходящий уретральный Редкие: Ø Лимфогенный Ø Гематогенный

Основные патогенетические механизмы острого простатита q Интрапростатический рефлюкс q Нарушение дренирования выводных протоков предстательной железы q Нарушение микроциркуляции

Факторы, предрасполагающие к образованию абсцесса простаты v Сахарный диабет v СПИД v Гемодиализ v Постоянный уретральный катетер v Инструментальные вмешательства на уретре

Клиническая картина острого простатита Местные симптомы: • Боль (от жгучей до Общие симптомы: • Гипертермия нестерпимой) в (потрясающие промежности, над ознобы) лоном, при • Признаки дефекации, в интоксикации положении сидя • Нарушения мочеиспускания: учащенное, болезненное, затрудненное, острая задержка мочеиспускания

Физикальное обследование при остром простатите o Бледность кожных покровов o Сухой язык o Тахикардия o Болезненность при пальпации низа живота o Увеличенная и резко болезненная простата при пальцевом ректальном исследовании

Лабораторные и инструментальные исследования при остром простатите o Лейкоцитоз o Палочкоядерный сдвиг o Повышение СОЭ o Лейкоцитурия o Бактериемия (в некоторых случаях) o Увеличение объема простаты при УЗИ

Лечение острого простатита v Постельный режим v Обильное питье v Парентеральная антимикробная терапия v Дезинтоксикационная терапия (внутривенные инфузии) v Нестероидные противовоспалительные средства v Цистостомия (при острой задержке мочеиспускания или объеме остаточной мочи более 100 мл) v Вскрытие и дренирование абсцесса простаты

Антимикробная терапия острого простатита. Факторы выбора препаратов. o Спектр антимикробной активности o Способность препарата проникать в ткань и секрет предстательной железы и создавать концентрацию выше значений МПК большинства возбудителей

Тактика назначения антимикробных препаратов при остром простатите Ø Общая продолжительность терапии не менее 4 нед Ø 1 этап: эмпирическая парентеральная терапияаминогликозиды, цефалоспорины 3 и 4 поколений, фторхинолоны Ø 2 этап: коррекция терапии в соответствии с выделенными патогенами, чувствительностью к антимикробным препаратам и ответа пациента на терапию (пероральная терапия после прекращения симптомов)фторхинолоны

Возбудители хронического бактериального и абактериального простатита Установленные возбудители ХБП Грамотрицательные уропатогены: – семейства Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp. , Proteus spp. , Enterobacter spp. и др. ) – Pseudomonas spp. Вероятные возбудители ХБП Enterococcus faecalis Грамположительные бактерии ( S. saprophyticus, S. haemolyticus) Возможные возбудители ХИП Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Trichomonas spp. Анаэробы Candida spp. Nickel J. C. , Weidner W. , 2000

Этиологическая структура ХИП • Бактерии n = 1461 E. сoli Enterococсus faecalis Другие бактерии Weidner W. , 1991

Роль грамположительных бактерий в этиологии ХБП Доказанное присутствие коагулазо-негативных стафилококков в секрете и ткани простаты при микробиологическом исследовании и электронной микроскопии у больных с ХБП [Nickel J. C. , Costerton J. W. , 1992] У 75 % больных ХБП (n=30) из секрета простаты выделялись грамположительные бактерии в виде монокультуры или ассоциаций [Трапезникова М. Ф. и соавт. , 1995] Грамположительная кокковая флора при ХБП встречается чаще у молодых людей, перенесших гонорейный или трихомонадный уретрит, основной путь проникновения инфекции - восходящий [Деревянко И. И. , Камалов А. А. , 2000] У 82 % больных (n=174 )ХП и хронический эпидидимит были обусловлены грамположительной флорой [Калинина С. Н. , Александров В. П. , Тиктинский О. Л. , 2003]

Результаты бактериологического исследования по Meares – Stamey у больных ХБП (n = 74)

Этиологическая структура ХИП – – – Mycobacterium tuberculosis Проявление диссеминации туберкулезного процесса у больных с иммунодепрессией Грибы Коккцидиомикоз Кандидоз Криптококкоз Бластомикоз Гистоплазмоз На фоне длительной антибиотикотерапии, применения иммуносупрессоров, противоопухолевых препаратов и при СПИДе Falagus M. E. , 1995

Этиологическая структура ХИП Вирусы – Цитомегаловирусная инфекция при СПИДе, при миеломной болезни [Doble A. , 1991] Трихомонады, уреаплазмы, микоплазмы Chlamydia trachomatis [Abdelatif O. M. , 1991] Анаэробы

Этиологическая структура ХИП Некультивируемые «привередливые» микроорганизмы – Новые молекулярные стратегии выявления инфекций с низким титром при биопсии простаты – Выявление бактериоспецифичной 16 S p. РНК с помощью ПЦР широкого спектра – Корреляция присутствия 16 S p. РНК с наличием воспаления простаты – Потенциально новые виды бактерий, передающиеся половым путем с известными последовательностями из банка генов (Gen Bank) – этиологические агенты ХБП? Krieger J. N. , 1996

Теории патогенеза ХП I. Нарушение местных защитных механизмов простаты Предрасполагающие факторы: – – – – Уретропростатический рефлюкс мочи [Kirby R. S. , 1982] Фимоз [Van Howe R. S. , 1998] Аногенитальные сношения без предохранения Инфекции мочевых путей Острый эпидидимит Постоянный уретральный катетер [Meares E. M. , 1998] Трансуретральные операции у мужчин с инфицированной мочой без предшествующей антимикробной терапии

Теории патогенеза ХП (продолжение) II. Дисфункциональное мочеиспускание – Анатомические аномалии шейки мочевого пузыря, простаты и уретры Детрузорно-сфинктерная диссинергия – Химическое асептическое воспаление IV. Иммунологические нарушения V. Нейрогенные расстройства VI. Расстройства мышц тазового дна III. Egan K. J. , Krieger J. L. , 1997 Kaplan S. A. , Santarosa R. P. , 1997

Взаимосвязь предрасполагающих факторов и патогенетических механизмов при ХП (Мазо Е. Б. и соавт. , 2004) Нейрогенные расстройства Нарушения периферической иннервации мышц тазового дна Нейромышечная дисфункция тазового дна Уретропростатический рефлюкс Хроническая тазовая боль + Расстройства общего и местного иммунитета Асептическое воспаление ХИП

Диагностика ХП Анамнез Оценка симптомов ХП по шкале NIH-CPSI, НИИ урологии, СОС-ХП 4 -х стаканный локализационный тест Meares – Stamey Микроскопия секрета простаты Клинический анализ мочи ДНК исследование отделяемого уретры, секрета простаты Определение простатического антибактериального фактора Определение уровня противомикробных пептидов, цитокинов в секрете простаты и сыворотке крови Трансректальная ультрасонография простаты, ультразвуковое определение остаточной мочи Урофлоуметрия Уродинамическое исследование Игольчатая ЭМГ тазового дна

4 -х стаканный локализационный тест Meares – Stamey Meares E. M, Stamey T. A. , 1968

Микробиологические диагностические критерии ХБП Третья порция мочи или образец секрета простаты содержат бактерии одного штамма в титре 10³ КОЕ/мл и более при условии стерильной второй порции мочи Десятикратное и более превышение титра бактерий в третьей порции мочи или в секрете простаты по сравнению со второй порцией Третья порция мочи или секрет простаты содержат более 10³ КОЕ/мл истинных уропатогенных бактерий, отличных от других бактерий во второй порции мочи Naber K. , 2003

Дифференциальная диагностика ХП ü Инфекции верхних мочевых путей ü Хронический эпидидимит ü Рак простаты ü ДГПЖ ü Рак мочевого пузыря ü Аноректальные расстройства ü Интерстициальный цистит ü Камень мочеточника ü Тазовый миофасциит ü Паховая грыжа ü Пояснично-крестцовый радикулит(от автора- вертеброгенные заболевания) Falagus M. E. , 1995

Лечение ХИП Антимикробная терапия от 2 до 6 недель ± α 1 адреноблокатор (до 6 месяцев), нестероидные противовоспалительные средства В случае реинфекции или рецидива инфекции показано проведение повторного курса терапии В случае частых реинфекций или рецидивов инфекции показана ТУР простаты (как правило при нарушениях уродинамики) Физиотерапевтические процедуры Массаж предстательной железы (+ ХАП, − ХБП) Иммуномодулирующие препараты Naber K. , 2003

Антимикробная терапия ХБП. Классификация фторхинолонов (Naber K. , 1998)с модиф. I. III. IV. Пероральное применение , только для лечения неосложненных инфекций мочевых путей Пероральное и парентеральное применение, широкий спектр действия Увеличение активности в отношение грамположительных и атипичных внутриклеточных патогенов Увеличение активности в отношении грамположительных, атипичных внутриклеточных патогенов и анаэробов Норфлоксацин (Нолицин, Норилет) Ципрофлоксацин (Ципробай) Левофлоксацин (Таваник) Спарфлоксацин (Спарфло) Моксифлоксацин (Авелокс)

Механизм действия фторхинолонов ДНК - гираза Топоизомераза IV Naber K. , 2000

Достоинства «новых» фторхинолонов при лечении ХБП Увеличение активности в отношении грамположительных бактерий и атипичных патогенов Длительный постантибиотический эффект Создание эффективных концентраций в ткани, секрете простаты и эякуляте Большой объем распределения (200 л) в тканях Carbon C. , Rubinstein E. , 1994 Яковлев В. П. , Яковлев С. В. , 2002

Способы применения антимикробных препаратов для лечения ХБП Группа препаратов Препараты Способы применения Фторхинолоны Ципрофлоксацин (Ципробай) Офлоксацин (Таривид) Ломефлоксацин (Максаквин) Левофлоксацин (Таваник) Спарфлоксацин (Спарфло) По 500 мг 2 раза в сутки Моксифлоксацин (Авелокс) Ко-тримоксазол По 400 мг 1 раз в сутки Триметоприм/ сульфаметоксазол По 400 мг 2 раза в сутки По 400 мг 1 раз в сутки По 500 мг 1 раз в сутки Первый прием 400 мг, затем по 200 мг 1 раз в сутки По 960 мг 2 раза в сутки

Действие макролидов Подавление синтеза белка в микробной клетке

Способы применения антимикробных препаратов для лечения ХАП (инфекционного) Группа препаратов Препараты Способы применения Макролиды Джозамицин (Вильпрафен) Азитромицин (Суммамед) Эритромицин По 500 мг 2 раза в сутки Кларитромицин (Клацид) Рокситромицин По 500 мг 2 раза в сутки Спирамицин По 500 мг 2 раза в сутки Доксициклин (Юнидокс солютаб) По 100 мг 2 раза в сутки Тетрациклины По 500 мг 2 раза в сутки По 500 мг 2 раза в сутки

Лечение хронического абактериального простатит/синдрома хронической тазовой боли Тибиальная нейромодуляция Введение ботулинического токсина Типа А (Ботокс, Лантокс) в наружный сфинктер уретры и парауретральную область

Благодарю за внимание!