Острый и хронический пиелонефрит у детей Определение

Острый и хронический пиелонефрит у детей

Определение l Пиелонефрит - это бактериальновоспалительное заболевание, при котором поражается чашечнолоханочная система и ткань почек с преимущественным вовлечением в воспалительный процесс интерстициальной ткани

Статистика l l l По распространённости пиелонефрит занимает четвёртое место среди детских болезней (после инфекционных заболеваний, болезней дыхательного и пищеварительного аппарата) Пиелонефритом чаще болеют новорожденные и дети 1 -го года жизни Девочки болеют чаще, чем мальчики; это, вероятно, обусловлено наличием у них широкой и короткой уретры (мочеиспускательного канала), что способствует восходящей инфекции

Этиология l l l Наиболее частый возбудитель пиелонефрита - кишечная палочка, реже - протей и синегнойная палочка Грамположительные микробы (стафилококк и энтерококк) также могут быть возбудителями этого заболевания Нередко отмечается смешанная бактериальная флора, особенно при хроническом течении пиелонефрита

Пути инфицирования l l В последние годы признаются 2 основных пути проникновения микробной инфекции в почку, лоханку и её чашечки: восходящий и гематогенный Лимфогенный путь инфицирования почек маловероятен, так как лимфатическое сообщение между мочевым пузырём, лоханкой и почками отсутствует

Предрасполагающие факторы l l Снижение общей устойчивости организма: - у детей грудного возраста - у часто болеющих и имеющих хронические очаги инфекции (хронический тонзиллит, синусит, холецистит и др. ) Прогрессированию микробно-воспалительного процесса в почечной ткани способствует: - более низкая её резистентность к инфекции по сравнению с устойчивостью к бактериальной флоре других органов - врождённые и приобретённые заболевания почек и мочевых путей, сопровождающиеся нарушением тока мочи и её застоем: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нарушения проходимости мочеточника, стенозы уретры, гидронефроз, поликистоз почек и др.

Пиелонефрит l l l Для первичного пиелонефрита характерно отсутствие изменений мочевой выделительной системы, способных вызвать застой мочи Вторичный пиелонефрит диагностируется главным образом при аномалиях развития мочевыделительной системы По течению заболевания выделяют острый и хронический пиелонефрит

Классификация пиелонефрита l l l Односторонний или двусторонний процесс Первичный или вторичный пиелонефрит Острый пиелонефрит: - Серзный - Гнойный - Апостематозный - Карбункул почки - Некротический папиллит Хронический пиелонефрит: - Фаза активного воспаления - Фаза латентного воспаления - Фаза ремиссии Сморщивание почки или пиелонефроз

Острый пиелонефрит Клинические проявления: l Лихорадка l Интоксикационный синдром l Болевой синдром l Мочевой синдром l Воспалительные изменения в ОАК l Расстройства мочеиспускания

Острый пиелонефрит l l l Лихорадка: Острое начало Подъем температуры до 38 -40 о. С Ознобы Повышенная потливость Головная боль

Острый пиелонефрит l l Интоксикационный синдром: Нарастание слабости, вялости, утомляемости Бледность кожных покровов, «синяки под глазами» Возможна рвота, тошнота В раннем возрасте интоксикация может быть значительной

Острый пиелонефрит l l Болевой синдром: односторонние или двусторонние боли в поясничной области могут быть постоянными или периодическими могут быть тупыми или коликообразными с иррадиацией в паховую область у детей младшей возрастной группы можно наблюдать: напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность в подвздошной области и по ходу мочеточников, положительный симптом Пастернацкого

Острый пиелонефрит l l Мочевой синдром: лейкоцитурия бактериурия реже микрогематурия протеинурия

Острый пиелонефрит l l Воспалительный синдром: Лейкоцитоз Палочкоядерный сдвиг влево Ускорение СОЭ Нормохромная анемия

Острый пиелонефрит l l l Расстройства мочеиспускания: нередко в начале заболевания может быть поллакиурия (частые мочеиспускания) полиурия (повышенное выделение мочи) понижением удельного веса мочи до 10151012

Течение острого пиелонефрита l l l При своевременной рациональной терапии: быстро улучшается общее состояние нормализуются анализы мочи и крови (в течение 6 -12 дней) восстанавливается функция почек

Течение острого пиелонефрита l l l l Затяжному течению способствуют: врождённые и предшествующие приобретённые заболевания почек и мочевых путей неправильное и недостаточное лечение острого пиелонефрита развитие резистентных форм бактерий образование фиброзных рубцов в почечной ткани внепочечные очаги инфекции вагиниты у девочек другие патологические состояния (диабет, хронический колит и др. )

Оперативное лечение острого пиелонефрита Показания: l Апостематозный пиелонефрит l Карбункул почки l Острая обструкция лоханки

Течение пиелонефрита l l Заболевание с длительностью течения более одного года или при наличии двух или более обострений в этот период относят к хроническому пиелонефриту Эта форма заболевания может протекать как: - периодически повторяющиеся обострения с более или менее длительными бессимптомными периодами (рецидивирующее течение) - скрыто (латентное течение)

Рецидивирующее течение l l l В период обострений: повышение температуры боли в пояснице или в животе жалобы на болезненные и частые мочеиспускания выявляются неопределённые симптомы очаговой инфекции: головные боли, недомогание, тошнота, потеря веса, быстрая утомляемость и т. д. артериальная гипертония у детей редко, чаще у больных со вторичной формой заболевания лейкоцитурия (выше 30000000 в сутки) уменьшается по мере стихания воспалительного процесса в почках до умеренной (от 30000000 до 10000000 в сутки)

Латентное течение l l Хронический процесс выявляется случайно при профилактическом осмотре Исключительно важное значение имеют лабораторные методы исследования Чаще определяется небольшая лейкоцитурия (до 10000000 в сутки) и бактериурия Реже - непостоянная микрогематурия (по 3000000 - 5000000 в сутки) и протеинурия (до 0, 6 г в сутки)

Диагностика пиелонефрита l l l l УЗИ Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости Экскреторная урография Радиоизотопная сцинтиграфия Строго по показаниям ретроградная пиелография! Лабораторные исследования крови, мочи Бактериологические исследования крови, мочи

Рентгенологические симптомы хронического пиелонефрита l l l Изменение тонуса мочевых путей Деформация чашечек и лоханок Сглаживание сводов и пр. Понижение канальцевых функций при сохранной клубочковой фильтрации Асимметрия поражения почек

Принципы терапии пиелонефрита Ликвидация почечной инфекции l Устранение предрасполагающих факторов l Восстановление почечных функций l

Устранение предрасполагающих факторов l l l Повышение иммунорезистентности организма, санация очагов хронической инфекции Коррекция врожденных пороков развития почек и мочеточников Комплексная терапия нарушений уродинамики

Ликвидация почечной инфекции l Антибактериальная терапия является в настоящее время ведущим фактором в комплексном лечении пиелонефрита. Успех антибактериального лечения зависит от двух факторов: выбора препарата и определения его дозы, а также от продолжительности курса лечения

Этиотропная антибактериальная терапия пиелонефрита l В структуре уропатогенов в Перми, также как и в России, на 1 месте находится кишечная палочка, далее следует клебсиелла и протей. Отличием структуры возбудителей является относительно высокий процент кокковой флоры (23%), особенно в случаях хронического течения мочевой инфекции

Этиотропная антибактериальная терапия пиелонефрита l Год от года растет резистентность уропатогенов к антибактериальным препаратам МЕХАНИЗМЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К АНТИБИОТИКАМ l l l ПРОДУКЦИЯ БАКТЕРИЯМИ БЕТА-ЛАКТАМАЗ – 80% НАРУШЕНИЕ ПРОНИКНОВЕНИЯ ПРЕПАТАТА В КЛЕТКУ – 12% ИЗМЕНЕНИЕ МИШЕНЕЙ – около 8%

ОСНОВНОЙ МЕХАНИЗМ УСТОЙЧИВОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ПРОДУКЦИЯ БЕТА-ЛАКТАМАЗ В целом, 20 -30% возбудителей ИМВП резистентны к аминопенициллинам

Бактерии, способные продуцировать бета-лактамазы: Грам + Грам — Анаэробы Staph. aureus Staph. Epidermidis Enterobacteriaceae: Escherichia coli Klebsiella spp. Proteus spp. Haemophilus influenzae Neisseriaceae: Moraxella catarrhalis Bacteroides spp. Prevotella

ЭМПИРИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА ПРЕПАРАТЫ 1 ВЫБОРА «ИНГИБИТОРЗАЩИЩЕННЫЕ» ПЕНИЦИЛЛИНЫ ЦЕФАЛОСПОРИНЫ 3 -4 ПОКОЛЕНИЯ (цефотаксим) ПРЕПАРАТЫ 2 ВЫБОРА (при тяжелом течении) АМИНОГЛИКОЗИДЫ (амикацин, гентамицин) КАРБАПЕНЕМЫ (меронем, имипенем) ИНГИБИТОРОЗАЩИЩЕННЫЕ ЦФ (цефоперазон сульбактам) ФТОРХИНОЛОНЫ (по жизненным

НЕРАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА В АКТИВНУЮ ФАЗУ АМИНОПЕНИЦИЛЛИНЫ (ампициллин, амоксициллин - высокая резистентность флоры) ЦЕФАЛОСПОРИНЫ 1 пок. резистентность грамотрицательной флоры высокая НИТРОФУРАНЫ (низкая концентрация в почечной ткани) ФОСФОМИЦИН (низкая концентрация в почечной ткани) НЕФТОРИРОВАННЫЕ ХИНОЛОНЫ (низкая концентрация в почечной ткани) ХЛОРАМФЕНИКОЛ (левомицетин) - высокая токсичность, низкая концентрация в почечной ткани) БИСЕПТОЛ (высокая резистентность флоры)

Патогенетическая терапия пиелонефрита l l Противовоспалительная терапия Антиоксиданты (канефрон) Средства, улучшающие микроциркуляцию (актовегин) Иммунокорректоры (виферон)

Приготовление настоев из трав l l Готовить в термосе, залить кипятком, не закрывать, настоять 2 -3 час, профильтровать Хранить при комнатной температуре 1 сутки, в холодильнике – 2 суток Принимать в теплом виде за 10 -15 минут до еды Суточная доза сухого лекарственного сырья: до 1 года – 0, 5 чайной ложки, 1 -3 года – 1 чайная ложка

Прогноз пиелонефрита l l l Прогноз хронического пиелонефрита зависит от частоты повторяющихся обострений Каждый рецидив заболевания, обусловленный вовлечением в воспалительный процесс следующего участка почечной ткани, приводит к прогрессированию склероза Большое значение в предупреждении развития хронической почечной недостаточности имеет диспансерное поликлиническое наблюдение детей, больных пиелонефритом

Мочекаменная болезнь у детей

Определение Мочекаменная болезнь (МКБ) — уролитиаз, нефролитиаз, почечнокаменная болезнь — хроническое заболевание, характеризующееся образованием в мочевой системе камней из солевых и органических соединений мочи, возникающее на фоне обменных нарушений в организме и/или мочевой системе

Статистика l l l Ежегодная заболеваемость МКБ в мире составляет около 3% среди взрослого населения, а в регионах с сухим жарким климатом она в 2– 3 раза выше В СНГ наибольшая распространенность МКБ отмечается у жителей Центральной Азии, Северного Кавказа, Закавказья, Поволжья, Белоруссии, Казахстана, Алтая, Дальнего Востока Заболеваемость МКБ в России в последние годы составляет около 500– 550 случаев на 100 тыс. населения

Статистика l l В целом и у детей, и у взрослых МКБ несколько чаще выявляется среди лиц мужского пола Распространенность заболевания среди детского населения намного ниже, чем у взрослых, и по России составляет около 19– 20 случаев на 100 тыс. населения, тогда как у подростков — 80– 82 случая, а у взрослых 450 – 460 случаев на 100 тыс. населения (обменные нарушения в виде дисметаболических нефропатий начинают развиваться в детском возрасте)

Камнеобразование l l l Образование камней в органах мочевой системы — сложный процесс, который патогенетически является следующим этапом развития хронической кристаллурии Первичное образование камней происходит предположительно в собирательных трубочках и лоханке. Развитие камней в почках является результатом двух процессов: образования зародыша (ядра) и накопления вокруг него вновь образовавшихся кристаллов Наиболее часто в детском возрасте выявляются кальциевые камни в виде оксалатов и фосфатов кальция, реже уратные камни, чрезвычайно редко — цистиновые, ксантиновые и другие органические камни

Причины и условия возникновения камней l l Разнообразны и совпадают с таковыми для дисметаболических нефропатий, которые можно рассматривать как предшествующую нефролитиазу стадию в едином патогенезе Камнеобразование провоцируют все состояния, приводящие к хронической обструкции мочевых путей, обусловленные в детском возрасте главным образом аномалиями развития и положения почек и мочевыводящих путей: наследственные и приобретенные тубулопатии, эндокринопатии и др.

Этиологическая классификация МКБ (по R. Malek, 1985) l l l l l Почечный канальцевый синдром: почечный канальцевый ацидоз; ингибиторы карбоангидраз; цистинурия; глицинурия. Ферментативные нарушения: первичная гипероксалурия; I тип, гликолевая ацидурия; II тип, L-глицериновая ацидурия; ксантинурия; метаболическая ферментативная гиперурикозурия; 2, 8 -дигидроксиаденинурия.

l l l Гиперкальциемические состояния: первичный гиперпаратиреоз; саркоидоз; гипервитаминоз Д; молочно-щелочной синдром; неоплазмы; синдром Кушинга; гипертиреоз; идиопатическая младенческая гиперкальциемия; иммобилизация. Нефролитиаз и болезни кишечника: приобретенная гипероксалурия; мочекислые камни.

l l l l Мочекислые камни и сочетанные состояния: наследственная метаболическая гиперурикозурия; наследственная почечная гиперурикемия; 2, 8–дигидроксиаденинурия; миелопролиферативные заболевания; состояния, сопровождающиеся уменьшением мочеотделения. Идиопатический уролитиаз: инфекционный уролитиаз и уростаз; эндемические камни; нефрокальциноз.

Клинические проявления Клиническая картина при МКБ характеризуется почечной коликой и отхождением конкрементов с мочой. Типичная почечная колика у детей встречается реже, чем у взрослых, тогда как отхождение мелких конкрементов выявляется чаще

Почечная колика l l l Спастические боли в области поясницы Частые позывы на мочеиспускание Нарушение отхождения мочи (иногда по капле) Лихорадка Диспепсия (тошнота, рвота, запоры) Напряжение мышц передней брюшной стенки

Почечная колика l Болевой синдром при почечной колике характеризуется резкой и острой болью на стороне поражения, которую не облегчает перемена положения тела. Возможна иррадиация боли в пах, внутреннюю поверхность бедра, в область половых органов, солнечное сплетение

Почечная колика l Часто у детей младшего возраста типичная картина почечной колики отсутствует, выявляются общее беспокойство, плач, симптомы общей интоксикации, лихорадка, дизурические явления, тошнота и рвота

Мочевой синдром l l l Гематурия от микро- до макрогематурии В 60 -70% случаев – лейкоцитурия (лейкоцитурия не является патогномоничным признаком нефролитиаза, наличие персистирующей выраженной лейкоцитурии, резистентной к антибактериальной терапии, требует исключения МКБ даже при отсутствии каких-либо других признаков заболевания) При «молчащих» камнях (отсутствие болевого синдрома и отхождения камня) клиническая картина будет определяться признаками дисметаболической нефропатии

Осложнения МКБ l l l Калькулезный пиелонефрит Гидронефроз Пионефроз Уросепсис Острая почечная недостаточность Хроническая почечная недостаточность

Диагностика МКБ l l l Лабораторно-диагностический комплекс дисметаболических нефропатий УЗИ Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости Экскреторная урография Редко ретроградная пиелография! Для определения дальнейшей тактики важно определить активность уролитиаза: - метаболическая - хирургическая

Метаболически активный уролитиаз l l l Характеризуется: рентгенологически подтвержденным новообразованием камней за последний год; рентгенологически подтвержденным ростом камня за последний год; подтвержденными случаями отхождения «песка» за последний год

Хирургически активный уролитиаз l l l Характеризуется: Почечной коликой Отхождением камня Присоединением инфекции органов мочевой системы

Дифференциальная диагностика l l l l Гломерулонефрит Пиелонефрит Цистит геморрагический васкулит острый аппендицит травма почек Туберкулез мочевой системы Аномалии органов мочевой системы

Лечение МКБ l l l Консервативное: использование препаратов, способствующих растворению камней (нисходящий литолизис) купирование спазма купирование воспаления устранение этиологического фактора устранение обструкции тока мочи

Хирургическое лечение при МКБ l l l l сильные, часто повторяющиеся приступы почечной колики; острый и хронический пиелонефрит, осложнивший уролитиаз; олигурия и анурия, обусловленные камнем; большие камни мочеточника и камни, осложненные его стриктурой; блокада почки, вызванная камнем, при условии, если спустя примерно неделю функции почки не восстанавливаются; неподвижные, не мигрирующие в течение 3 месяцев камни мочеточника; камни единственной почки; гематурия, угрожающая жизни больного

Хирургическое лечение МКБ l l Проводится с применением инструментальных и оперативных методов. В настоящее время наиболее часто используются эндоурологические методы и ударно-волновая литотрипсия Традиционные оперативные методы по показаниям: - гидронефротическая трансформация, - коралловидные камни, - развитие атаки острого пиелонефрита

Диспансерное наблюдение детей с уролитиазом педиатр — 1 раз в месяц; l нефролог — 1 раз в 2– 3 мес; l уролог — 1 раз в 3– 6 мес; l стоматолог — 1 раз в 6 мес; l отоларинголог — 1– 2 раза в год; l окулист — 1 раз в год l

Дополнительные методы обследования l l l l l анализы мочи 1– 2 раза в месяц и при болевых приступах; посев мочи — 1 раз в 2– 3 мес; количественные пробы (Амбурже или Нечипоренко) — 1 раз в месяц; суточная экскреция оксалатов, уратов, кальция, фосфора — 1 раз в 1– 2– 3 мес; УЗИ почек, мочевого пузыря (по показаниям, от 1 раза в месяц до 1 раза в 3 мес); обзорная рентгенограмма области почек — 1– 2 раза в год; экскреторная урография (по показаниям) — 1 раз в год; контроль р. Н мочи (от ежедневного до 1 раза в месяц); функциональная диагностика (мочевина, проба Реберга) — 1– 2 раза в год

Основные пути оздоровления l l l l режим; диета; при болевом синдроме — спазмолитическая терапия (ванна, медикаментозная терапия, физиотерапевтическое лечение); спазмолитическая терапия длительного лечения; уретеролизис; фитотерапия; реабилитация в местном санатории (метаболически неактивный уролитиаз)

Благодарю за внимание!