Острый и хронический панкреатит
Проблемы В нашей страна НЕТ клинических рекомендаций. У «них» (за рубежом): 1. Доказательные Практические Рекомендации Британского Общества Гастроэнтерологов по диагностике и лечению острого панкреатита. 2. Доказательные Практические Рекомендации по хирургическому лечению острого панкреатита Международной Панкреатологической Ассоциации и Европейского Панкреатологического Клуба. Клин. рекомендации и стандарты лечения
ИСТОРИЯ изучения панкреатита – с 1578 года по 1901 год: 1578 – Alberti S. – Самое первое описание секционного наблюдения острого воспаления поджелудочной железы. 1641 – Голландский врач van Tulp N. (Тульпиус) первым наблюдал абсцесс ПЖ при аутопсии. 1673 – Greisel первым описал клинический случай некроза поджелудочной железы, приведшего к смерти через 18 часов после начала заболевания и подтвержденного при аутопсии. 1842 – Claessen первым клинически распознал острый панкреатит. 1864 – Ancelet издал в Париже первое руководство по заболеваниям поджелудочной железы. 1870 – Klebs американский патологоанатом разработал самую первую классификацию острого панкреатита, оказавшуюся настолько удачной, что в работах его многочисленных последователей она подвергалась лишь разнообразным уточнениям. 1867 – Luke и Klebs первыми осуществили первую чрескожную пункцию ложной кисты поджелудочной железы, но больной вскоре умер. 1881 – Tirsh и Kulenkampf предложили наружное дренирование постнекротических кист. 1882 – Американский хирург Bozeman успешно удалил панкреатическую кисту, симулировавшую большую кисту яичника. 1882 – Gussenbauer установил диагноз ложной кисты поджелудочной железы и произвел одномоментную цистостомию (марсупиализацию) ввиду невозможности ее иссечения ввиду близости ее к крупным сосудам. 1 886 – Miculicz предложил выполнять марсупиализацию при панкреонекрозе и абсцессе поджелудочной железы. 1886 – Американский хирург Senn предложил оперативное лечение, т. к. был убежден, что хирургическое вмешательство положительно повлияет на исход заболевания при некрозе или абсцессе поджелудочной железы. 1889 – Reginald Fitz – патологоанатом Массачузетского Госпиталя в США предложил первую классификацию, включавшую пять форм острого панкреатита. Пропагандировал экстренное хирургическое вмешательство, в котором вскоре разочаровался, заявив, что «ранняя операция неэффективна и опасна» . 1890 – Вышло в свет первое руководство по хирургическому лечению заболеваний поджелудочной железы ( Braun ). 1894 – Проблема острого панкреатита впервые обсуждалась на съезде хирургов Германии, на котором Керте предложил тактику неотложного хирургического вмешательства. 1900 – Bessel Hagen предложил дренирование кист поджелудочной железы путем цистогастростомии. 1901 – Opie E. L. и Halsted W. S. указали на этиопатогенетическую связь между холелитиазом и геморрагическим панкреатитом, сформулировав «теорию общего канала » . РЕЗЮМЕ ИСТОРИЧЕСКОЙ РЕТРОСПЕКТИВЫ: Панкреатит – очень сложное в плане диагностики и лечения заболевание. Ошибка становится опасной, если панкреатит принимают за печеночные или почечные колики, аппендицит или отравление.
РЕЗЮМЕ ИСТОРИЧЕСКОЙ РЕТРОСПЕКТИВЫ Эволюции тактики лечения острого панкреатита в 20 веке: 1889– 1938 гг. безоговорочно хирургический подход к лечению 1939– 1963 гг. преимущественно консервативный подход с 1964 г. – по н. в. – «консервативно хирургический» подход хирургические вмешательства в ранние сроки при билиарном остром панкреатите, а в случаях иной этиологии – лишь при неэффективности интенсивной терапии (как правило, не ранее 3 5 суток от начала заболевания) и при гнойных осложнениях. ОДНАКО эта тактика не привела к существенному снижению летальности при тяжелом остром панкреатите, что позволило многим исследователям считать проблему его лечения «по прежнему нерешенной и «находящейся в точке застоя»
Актуальность Первое систематическое описание острого панкреатита было сделано R. Fitz в 1889 году. Через 7 лет H. Chiari выдвинул концепцию острого панкреатита как процесса самопереваривания.
Актуальность В 1901 году E. Opie связал острый панкреатит и желчнокаменную болезнь. 28 лет спустя R. Elman нашел способ определения активности амилазы крови в качестве диагностического теста при остром панкреатите. После большого перерыва в 1974 году C. Ledesma обосновал важное положение о значении миграции камней желчного пузыря для развития острого панкреатита.
ТЕРМИНОЛОГИЯ Панкреатит воспаление pancreas (острое или хроническое – с постоянным ухудшением экзо , и эндокринной функции). Легкий ОП (85% случаев, 0, 5 1, 5% случаев летальности) интерстициальный отек ПЖ с минимальными нарушениями функций органов, обычно завершается выздоровлением. Тяжелый ОП (15% случаев, 35 95% случаев летальности ) следствие некроза ПЖ или отечного панкреатита, сопровождается органной недостаточностью и/или местными осложнениями, такими как мелкоочаговый, крупноочаговый, или тотальный геморрагический некроз (+ инфекция = 80% летальность), ложная киста или абсцесс. Это 3 е по частоте заболевание органов брюшной полости: частота 10 15% (на 1 месте острый аппендицит, на 2 м холецистит). Болеют и женщины (желчные камни) и мужчины (алкоголизм). Общая летальность при остром панкреатите – 2, 8%.
Прекрасна как ангел небесный, как демон коварна и зла (Толстой А. Д. , 1989)
Анатомия поджелудочной железы
Отток желчи и панкреатического сока
Функция поджелудочной железы Внутренная секреторная Гормоны Инсулин Глюкагон Калликреин Липокаин Наружно секреторная Панкреатический сок
Ферменты, содержащиеся в соке поджелудочной железы трипсин бе л ки аминокислоты амилаза мальтаза уг ле во ды (крахмал) простые сахара (глюкоза) липаза ж и р глицерин и жирные кислоты ы
Острый панкреатит Острое заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежат дегенеративно – воспалительные процессы, вызванные аутолизом тканей железы собственными ее ферментами.
Распространенность острого панкреатита среди острых хирургических заболеваний Острый аппендицит Острый холецистит Острый панкреатит
Классификация острого панкреатита (Атланта, 1992) Отечный панкреатит Стерильный панкреонекроз (по течению: легкое, тяжелое; распространенности: ограниченное, распространенное). Инфицированный панкреонекроз (по течению: легкое, тяжелое; распространенности: ограниченное, распространенное). Панкреатическая киста Панкреатогенный абсцесс
Классификация острого панкреатита (Филин В. И. , 1994) Фазы острого панкреатита Клинические формы острого панкреатита Мелкоочаговый ПНЗ Отечный ОП Ферментативная фаза Крупноочаговый ПНЗ Тотально-субтот. ПНЗ Некротический ОП Реактивная фаза Инфильтративно-некротический панкреатит и перипанкреатит Асептическая форма Фаза секвестрации Ферментативный оментобурсит Септическая форма Гнойно-некротический панкреатит и парапанкреатит Рассасывание Фаза исходов Образование постнекротических кист Наружный панкреатический свищ Хронический панкреатит
Патогенез острого панкреатита Экзогенные причины ОП Эндогенные причины ОП I. Биохимические компоненты 1. Стимуляция гормонов ЖКТ 2. Активность липолитических ферментов 3. Нарушение ферментного равновесия 4. Накопление продуктов межуточного обмена 5. Выработка медиаторов воспаления 6. Активация калликреин-кининовой и тромбиновой системы Отечный панкреатит II. Иммунологические компоненты 1. Снижение гуморального и клеточногоиммунитета 2. Аутоаллергические реакции Изменение биохимии тканей и нарушение целостности тканей Активность протеолитических ферментов (трипсина, эластазы и повреждение стенок сосудов) III. Микробный компонент Ишемия органа Стерильный ПНЗ Гемморрагическая имбибиция Гнойный ПНЗ
Патологическая анатомия Отечный панкреатит
Патологическая анатомия Геморрагический панкреатит
Патологическая анатомия Инфицированный панкреатит
Клиническая картина острого панкреатита • Боль локализуется в эпигастральной области, может иррадиировать в поясничную область (симптом Мейо Робсона), правую лопатку (симптом Боаса), правое плечо, в правую надключичную область (симптом Мюсси), левую половину грудной клетки. • Рвота бывает повторной и мучительной, иногда принимает неукротимый характер. • Некоторые больные острым панкреатитом отмечают ощущение вздутия живота. • Живот больного может быть вздут. Перистальтика кишечника бывает либо усилена, либо совсем не прослушивается. Выявляется значительное регионарное ее напряжение в эпигастральной области, в проекции поджелудочной железы (симптом Керте).
Кожные симптомы, характерные для острого панкреатита • симптом Мондора фиолетовые пятна на коже туловища и лица, чередующиеся с участками бледной кожи; • симптом Холстеда цианоз кожи живота; • симптом Турнера цианоз кожи боковых поверхностей живота и поясничной области; • симптом Грюнвальда петехиальные высыпания на коже в области пупка.
Лабораторная диагностика • Отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличением СОЭ. • Повышение амилазы (более 128 ед. по Вольгемуту). • Гиперфибриногенемия и повышение содержания С реактивного белка.
Лабораторная диагностика Прокальцитониновый тест Норма – до 0, 3 нг/мл Показатель свыше 0, 8 нг/мл свидетельствует о распространенном панкреонекрозе
Инструментальная диагностика - УЗИ Специфические признаки Увеличение размеров железы, неровность границ, неоднородность паренхимы, дилатация вирсунгова протока, наличие жидкости в сальниковой сумке Неспецифические признаки Наличие жидкости в брюшной и плевральной полостях, парез кишечника
УЗИ картина острого панкреатита
Инструментальная диагностика - УЗИ Определение расстояния между аортой и левой долей печени 40 ММ – НОРМА, От 40 до 50 мм – отечный панкреатит, 50 -64 мм – ограниченный панкреонекроз, Свыше 64 мм - распространенный панкреонекроз
Специальные методы исследования Из специальных методов исследования для диагностики острого панкреатита применяют: рентгенологическое исследование, компьютерную томографию, ультразвуковую томографию, эндоскопическое исследование (эзофагогастродуоденофиброскоп ию и лапароскопию), ангиографию.
Вирсунгография
Компьютерная томография
Магнитно-резонансная томография
Целиакография
Ангиографическая семиотика ПЖ при различных формах ОП Изменения артерий ПЖ Изменения циркуляции крови в паренхиме железы Изменения артериальных сосудов вокруг ПЖ Панкреонекроз ограниченный Сужение просвета сосудов, тромбозы сосудов Локальное ослабление артериального кровоснабжения, позднее наступление венозной фазы Оттеснение чревной, общей печеночной, желудочнодвенадцатиперстной артерий, иногда диаметр печеночной артерии становится шире селезеночной Панкреонекроз распространенный Тромбозы сосудов Ослабление артериального кровоснабжения вплоть до полного исчезновения сосудистого рисунка, задержка или отсутствие спленопортограммы Тромбозы крупных артерий желудка и 12 п. к.
Лапароскопические признаки острого панкреатита «Стеклянный отек» при панкреонекрозе «Стеариновые бляшки» и нити фибрина при панкреонекрозе
Клиническая шкала диагностики острого панкреатита I. Основные клинические признаки (частота встречаемости симптомов свыше 70%) - боль в эпигастрии; повышение диастазы крови; неоднократная рвота, не приносящая облегчение II. Дополнительные клинические признаки (частота встречаемости симптомов свыше 20 -70%) - Погрешности в питании, прием жирной, острой и т. д. пищи; прием алкоголя; наличие ЖКБ в анамнезе; билирубинемия выше 30 мкмоль/л при отсутствии ЖКБ; жидкий стул; ригидная передняя брюшная стенка; лейкоцитоз свыше 15*109/л III. Возможные клинические признаки (частота встречаемости симптомов менее 20%) - Бледность, мраморность, цианоз кожных покровов; беспокойство, возбуждение или заторможенность; частота дыхательных движений более 25 в минуту; ЧСС более 120 или менее 60, в минуту; систолическое АД ниже 100 мм. рт. ст. ; гипергликемия свыше 10 ммоль/л при отсутствии СД; гипопротеинемия ниже 50 г/л; гематокрит свыше 45% или фибриноген более 6 г/л; вздутие живота (парез кишечника); отсутствие пульсации брюшной аорты при пальпации При наличии 3 основных признаков; 2 основных и 2 дополнительных признаков; 1 основного, 1 дополнительного и 2 возможных клинических признаков диагностируется острый панкреатит
Сравнительные результаты диагностики острого панкреатита Заболевание не диагностировано Заболевание диагностировано
Заболевания, с которыми необходимо дифференцировать острый панкреатит Прободная язва желудка и 12 п. к. Острый аппендицит Острая кишечная непроходимость Острый холецистит Тромбоз или эмболия брыжеечных сосудов
Критерии дифференциальной диагностики стерильного панкреанекроза (Толстой А. Д. , 2002) I. Основные признаки: 1. Выявления стаза в первые 24 часа заболевания; 2. Определения гемарагической житкости (от красного до черного цвета); 3. Негомогенная перитонеальная жидкость (в нижних ее сегментах); 4. Перитонеальная жидкость в большом количестве (коэффициент экссудации > 50 мл/час); 5. Общее состояние больных (тахикардия, гипотензия, олигоурия) II. Дополнительные признаки: 1. Первичная атака при остром панкреотите; 2. Ожирение;
Системы оценки тяжести больных с острым панкреатитом 1. Шкалы APACHE, APACHE-III; 2. Шкалы TISS, TISS-28, TISS-76; 3. Шкала SAPS, SAPS-2; 4. Шкала MPM; 5. Шкала Рэнсона – по клиническим параметрам; 6. Шкала Рэнсона – по данным КТ; 7. Шкала М. И. Прудкова; 8. Шкала В. Б. Краснорогова; 9. Шкала А. Д. Толстого; 10. Шкала Р. В. Вашетко.
Оценка тяжести острого панкреатита I. По клинико-лабораторным показателям (Толстой А. Д. , 1997) Степени тяжести ОП Пульс, уд/мин АД, мм. рт. ст. <100 >1000 <0, 5 Средняя 100 -120 90 -100 500 -1000 0, 5 -1, 0 Тяжелая >120 <90 <500 >1, 0 Легкая Диурез, мл/сут Концентрация СМП, Ед. II. По данным компьютерной томографии (Ranson. , 1985) А Нормальная поджелудочная железа В Увеличение ПЖ без вовлечения окружающих тканей С Умеренное увеличение ПЖ с признаками парапанкреатита D Одно парапанкреатическое скопление жидкости E Два или более экстрапанкреатических скоплений жидкости
Оценка тяжести острого панкреатита III. По эффективности 6 -12 часовой базисной терапии (Вашетко Р. В. , 2000) 1. Голод; 2. Холод на живот; 3. Назогастральная аспирация; 4. Новокаиновая блокада; 5. Введение спазмо- и холинолитиков парентерально; 6. Инфузия 2 -3 литров кристаллоидов с форсированным диурезом. Все прошло» - легкий ОП; «стало лучше» - среднетяжелый ОП; «не стало лучше или стало хуже» - тяжелый ОП. IV. По характеру перитонеального экссудата (Краснорогов В. Б. , 2000) Серозный характер выпота – легкий ОП; Розовый или вишневый цвет выпота – среднетяжелый ОП; Шоколадный или бурый – тяжелый ОП.
Современные принципы ведения больных с острым панкреатитом 1. Максимальное консервативное обоснованное) лечение. (патогенетически 2. Дифференцированная консервативная терапия в зависимости от фазы и формы заболевания. 3. Постоянный неинвазивный (УЗИ, КТ) и инвазивный (по показаниям – лапароскопия, чрескожная пункция) контроль за состоянием поджелудочной железы и окружающих ее тканей. 4. Выполнение оперативного лечения при наличии гнойных осложнений острого панкреатита, явлений механической желтухи и холангита. 5. Минимальная травматизация поджелудочной железы.
Компоненты консервативного лечения острого панкреатита I. Базисная терапия: 1. Голод; 2. Холод на живот; 3. Назогастральная аспирация; 4. Новокаиновая блокада; 5. Введение спазмо- и холинолитиков парентерально; 6. Инфузия 2 -3 литров кристаллоидов с форсированным диурезом. II. Интенсивный терапевтический комплекс: 1. Нормализация системной и органной микроциркуляции (реополиглюкин, рефортан, гепарин, сулолексид); 2. Экстракорпоральная детоксикация (серийный плазмаферез, криоплазмаферез); 3. Цитокиновая блокада (введение антиферментов); 4. Антисекреторная терапия (цитостатики, рибонуклеаза, даларгин, октреотид, сандостатин); 5. Восполнение водно-электролитных, метаболических и белковых потерь; 6. Купирование синдрома «окислительного стресса» (антигипоксическая и антиоксидантная терапия); 7. Коррекция иммунных нарушений (ронколейкин, тимоген, циклоферон).
ДВАКТ
Экстракорпоральные методы детоксикации Детоксикация с использованием ксеноселезенки Гемосорбция
Хирургическое лечение при остром панкреатите показано 1. При сочетании острого панкреатита с деструктивными формами острого холецистита; 2. При панкреатогенном перитоните при невозможности выполнения лапароскопического дренирования брюшной полости; 3. При гнойных осложнениях острого панкреатита: абсцессе сальниковой сумки, флегмоне забрюшинной клетчатки.
Лечение при остром панкреатите
Открытые операции Панкреонекроз Некроэктомия Дренирование СС
Лапароскопическое дренирование
Оментобурсостома
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ До 14 дней Лапароскопия, санация и дренирование брюшной полости При ферментативном перитоните (при стерильном панкреонекрозе) Холецистэктомия, холангиостомия, дренирование СС При наличии деструктивного холецистита, МЖ, холангита (при стерильном панкреонекрозе) Лапаротомия, санация и дренирование СС При прогрессировании синдрома системной воспалительной реакции, неэффективности проводимой консервативной терапии, подозрении на инфицирование (при стерильном панкреонекрозе); при инфицированном панкреонекрозе После 14 суток Лапаротомия, санация, некросеквестрэктомия, дренирование СС При прогрессировании синдрома системной воспалительной реакции, неэффективности проводимой консервативной терапии (при стерильном панкреонекрозе) При стерильном и инфицированном панкреонекрозе Распространенность панкреонекроза Ограниченный Распространенный Доступ Срединная лапаротомия + люмботомия при распространении в забрюшинную область Характер оперативного вмешательства «Закрытое» ведение Методика комбинированного «закрытого» и «открытого» ведения Оптимальный режим повторных санаций «По требованию» «По программе»
Алгоритм лечебных мероприятий Форма и тяжесть ОП Лечебные мероприятия При неэффективности Отечная форма Базисная терапия Стерильный панкреонекроз, легкое течение Консервативная терапия с включением реопрепаратов, иммуностимулирующих средств, парентерального питания Стерильный панкреонекроз, тяжелое течение ДВАКТ, экстракорпоральные методы детоксикации Инфицированный панкреонекроз Оперативное лечение Базисная терапия с включением сандостатина, ингибиторов протеаз, форсированного диуреза ДВАКТ (неэффективность ДВАКТ в течение 48 -72 часов явилось показанием к экстракорпоральным методам детоксикации, отсутствие эффекта от которой было показанием к оперативному лечению) Отсутствие эффекта в течение 48 -72 часов показание к оперативному лечению -
Хронический панкреатит (pancreatitis chronica) Хронический панкреатит (СП), это хронический воспалительный полиэтиологический дегенеративный процесс, который может продолжатся в течении долгого периода жизни
Классификация хронического панкреатита • Рецидивирующий панкреатит. • Болевой панкреатит. Постояннойболевой симптом и характерной ирродиацией • Псевдотуморозная форма. Данная форма характеризуется уплотнением головки поджелудочной железы, вследствии чего происходит компрессия желчевыводящих путей с явлениями механической желтухи
Классификация хронического панкреатита По характеру морфологических из менений в ткани поджелудочной желе зы • хронический индуративный панкреатит, • псевдотуморозный, • Псевдокистозный, • кальци фицирующий панкреатит. У больных с кальцифицирующей формой заболева ния отмечается либо вирсунголитиаз (конкременты в просвете расширенного вирсунгова протока), либо кальциноз паренхимы поджелудочной железы
Этиология. Хронический панкреатит 1) Алкоголизм, 2) ЖКБ и холедохолитиаз, 3) посттравматическая обструкция Вирсунгова протока, 4) Действие химических и медикаментозных элементов, 5) Гиперлипидемия, 6) Чрезмерное употребление белковых продуктов (переедание), 7) Наследственность (недостаток L–антитрипсина), 8) Гиперпаратиреоидизм (гиперкальциемия), 9) Муковисцидоз, 10) Идиопатические факторы.
Клиника хронического панкреатита Асосий симптомлари: • тупые боли в эпигастральной области, правом или левом подреберье (в зависимости от локализации основного очага по ражения железы), • опоясывающие боли, усиливающиеся после погрешно сти в диете , • диспепсические расстройства (тошнота, рвота скудным коли чеством желудочного содержимого), • чередование запоров и поносов (при выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной желе зы). • Реже наблюдается обтурационная желтуха, возникающая при сдавлении терминального отдела общего желчного протока увеличенной, рубцово измененной головкой поджелудочной железы. • Довольно часто отмеча ется снижение массы тела, связанное с внешнесекреторной недостаточно стью поджелудочной железы, нарушением переваривания пищи, а также уменьшением объема потребляемой пищи (боязнь усиления боли после еды). • При выраженных морфологических изменениях органа и длитель ном течении заболевания развивается инсулинозависимый сахарный диа бет, особенно часто выявляемый при кальцифицирующем панкреатите (около 75%).
УЗИ Киста поджелудочной железы
Дисгностика хронического панкреатита Компьютер томограмма: кальцификация ПО
Компьютер томография Компьютер томографияси: Киста визуализируется как гомогенное образование
Сурункали панкреатит давоси Основным методом лечения неосложненного хронического панкреатита является медикаментозный. Назначают диету с исключением жирной, соленой, острой пищи (перец, чеснок, уксус и т. п. ), обеспечи вающую функциональный покой железе, пероральный прием щелочных растворов, в том числе минеральных вод. Лекарственная терапия направ лена прежде всего на устранение болей и спазма сфинктера Одди с помо щью ненаркотических анальгетиков, спазмолитических и холинолитиче ских средств, ганглиоблокаторов. При выраженном снижении массы тела применяют парентеральное питание (растворы аминокислот, концентри рованные растворы глюкозы, жировые эмульсии). Больным с выраженной экзокринной недостаточностью поджелудочной железы назначают препа раты, содержащие ее ферменты (панкреатин, панзинорм и др. ). Важная роль принадлежит также комплексному лечению фоновых заболеваний внутренних органов — желчнокаменной болезни, язвенной болезни же лудка и двенадцатиперстной кишки. При обострении хронического пан креатита лечение проводят по тем же принципам, что и при остром пан креатите.
Оперативное лечение Панкреатикоеюностомия: а – Cattell бўйича; б - Catlell А. А. Шалимов модификациясида; в - Puestow I бўйича; г - Puestow II бўйича
Скачать презентацию Острый и хронический панкреатит Проблемы В нашей
faa9485ab596ed32756b41089143519d.ppt