Острый и хронический гломерулонефрит этиология патогенез клиника классификация

Острый и хронический гломерулонефрит: этиология, патогенез, клиника, классификация, диагностика и принципы лечения ЛЕКЦИЯ для студентов 4 курса по дисциплине «Внутренние болезни» Подготовил доцент Близнюк А. И. 3 -я кафедра внутренних болезней

Учебные вопросы 1. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение острого гломерулонефрита. 2. Патогенез, морфологические варианты хронического гломерулонефрита. 3. Клиническая классификация, диагностика хронического гломерулонефрита. 4. Принципы лечения хронического гломерулонефрита.

Литература 1. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. /под ред. А. И. Мартынова, Н. А. Мухина, В. С. Моисеева. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2001. Т. 1. С. 474 -510 с. 2. Маколкин В. И. , Овчаренко С. И. Внутренние болезни: учебник для студентов мед. вузов. М. : Медицина, 1999. - 592 с. 3. Тареева И. Е. Болезни почек: руководство для врачей. М. : Медицина, 2001. 825 с. 4. Практическое руководство по нефрологии /А. С. Чиж и др. ; под ред. А. С. Чижа. Минск. : Выш. шк. , 2001. 640 с.

Различают пять основных видов нефропатий n n n Острый гломерулонефрит Подострый быстропрогрессирующий гломерулонефрит Хронический гломерулонефрит Нефротический синдром Бессимптомный мочевой синдром

МКБ-10 n n • • • • Гломерулярные болезни (N 00 -N 08) N 00 Острый нефритический синдром N 01 Быстро прогрессирующий нефритический синдром N 02 Рецидивирующая и устойчивая гематурия N 03 Хронический нефритический синдром N 04 Нефротический синдром N 05 Нефритический синдром неуточненный N 06 Изолированная протеинурия с уточненным морфологическим поражением N 07 Наследственная нефропатия, не классифицированная в других рубриках N 08 Гломерулярные поражения, при болезнях классифицированных в других рубриках

МКБ-10 n n n n С рубриками N 00 -N 07 могут использоваться знаки, классифицирующие морфологические изменения. 0 Незначительные гломерулярные нарушения. 1 Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения. 2 Диффузный мембранозный гломерулонефрит. 3 Диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит. 4 Диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит. 5 Диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит (типы 1 и 3 или БДУ). 6 Болезнь плотного осадка Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит (тип 3). 7 Диффузный серповидный гломерулонефрит. 8 Другие изменения. 9 Неуточненные изменения

Гломерулонефрит - иммунное воспалительное заболевание почечных клубочков с последующим вовлечением в патологический процесс всех почечных структур. Гломерулонефрит впервые описан английским ученым Брайтом в 1827 году и названо в его честь Брайтовой болезнью.

Структура встречаемости гломерулонефритов n n n Заболеваемость гломерулонефритом составляет 0, 5 -1% взрослой популяции. 80% гломерулонефритов развивается в возрасте до 40 лет. Острый гломерулонефрит - 10% Подострый гломерулонефрит – 4 -5% Хронический гломерулонефрит – 70% Вторичные гломерулонефриты – 15%

Острый гломерулонефрит- острое иммунное воспалительное заболевание почечных клубочков, развивающееся после антигенного воздействия, обусловленное отложением иммунных комплексов на базальной мембране капилляров клубочков, проявляющееся клинически симптомами повышенной проницаемостью клубочков, задержкой солей и воды в организме.

По данным большинства исследователей острый гломерулонефрит в 2 -3 раза чаще встречается среди мужчин, чем среди женщин. Острый гломерулонефрит может возникнуть в любом возрасте. Однако среди детей младше 2 -х лет и у пожилых людей он встречается очень редко. У взрослых данная патология наблюдается преимущественно в возрасте 20 -40 лет. На этот возраст приходится от 60 % до 90 % всех случаев острого гломерулонефрита.

Основные причины острого постинфекционного гломерулонефрита n Бактериальные инфекции: - β-гемолитический стрептококк группы А 1 (острый тонзиллит, гайморит, рожа, стрептодермия); - стафилококковая инфекция; - инфекционный эндокардит; - пневмококковая пневмония; - сепсис; - менингококцемия. 1 Доказано антигенное сродство БМ капилляров и оболочек стрептококков нефритогенных штаммов

Основные причины острого гломерулонефрита n Вирусные инфекционные болезни: - вирусный гепатит В; - инфекционный мононуклеоз; - вирусы Коксаки и ЕСНО; n Паразитарные болезни: - малярия; - токсоплазмоз и др. n n Введение вакцин, сывороток. Переохлождение.

Патогенез постстрептококкового острого гломерулонефрита Иммунный механизм: l l l образование антител к М-протеину βгемолитического стрептококка группы А, АСЛ, АСК; соединение антител со стрептококковым антигенами, образование иммунных комплексов; фиксация иммунных комплексов на базальной мембране клубочков;

Патогенез постстрептококкового острого гломерулонефрита Иммунный механизм: l осаждение на иммунные комплексы активированного комплемента (С 3 а, С 5 а, ), образование мембраноатакующего комплекса: С 5 b - С 9, разрушающего ИК, нарушающего проницаемость мембран капилляров клубочков.

Патогенез гломерулонефрита Неиммунные механизмы повреждения: l l Гиперкоагуляция и отложение фибрина на базальной мембране клубочков. Повреждение клубочков лизосомальными протеазами нейтрофилов.

Классификация острого гломерулонефрита 1. Патогенетическая: • инфекционно-иммунный; • неинфекционно-иммунный. 2. Морфологические формы (типы): • пролиферативный эндокапиллярный; • пролиферативный экстракапиллярный; • мезангио-пролиферативный; • мезангио-капиллярный (мембранознопролиферативный); • склерозирующий (фибропластический).

Классификация острого гломерулонефрита 3. Клинические формы: • классическая триада: отеки, артериальная гипертензия, гематурия; • предшествуют: слабость, жажда, олигурия, повышение температуры; • В разгаре заболевания: одышка, сердцебиение, головная боль, боли в пояснице, тошнота, рвота, отеки (facies nephritica).

Классификация острого гломерулонефрита 3. Клинические формы: • олигосиндромная форма: мочевой синдром в сочетании с нефротическим синдромом или с артериальной гипертензией; • моносиндромная форма: изолированный мочевой синдром; • нефротическая форма.

Классификация острого гломерулонефрита 4. Осложнения: • острая почечная недостаточность; • острая левожелудочковая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких); • острая почечная гипертензивная энцефалопатия (преэклампсия, эклампсия);

Классификация острого гломерулонефрита 5. Характер исхода (через 12 мес. от начала заболевания): • выздоровление; • выздоровление с дефектом - «малый мочевой синдром» с преобладанием протеинурии или микрогематурии; • переход в соответствующую форму хронического гломерулонефрита; • смертельный исход.

Клинические проявления • • Жалобы на: отеки (преимущественно на лице); боли в пояснице; гематурию, снижение диуреза; одышку; головную боль; субфебрильную температуру; слабость, утомляемость; жажду.

Клинические синдромы • Мочевой синдром. • Нефротический синдром. • Гипертонический (артериальная гипертензия). • Олигурический (снижение диуреза).

Характеристика мочевого синдрома при остром гломерулонефрите • Протеинурия (механизм - повышение проницаемости клубочков, понижение реабсорбции белка, гемодинамические нарушения в клубочках). • Гематурия (механизм - повышение проницаемости клубочков). • Цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, эритроцитарные цилиндры). • Лейкоцитурия, умеренная (обнаруживается у 50 % больных, механизм возникновения - поражение интерстиция).

Нефротический синдром • • • Протеинурия > 3, 5 г/сут. , неселективная. Гипоальбуминемия. Гиперлипидемия. Отеки, анасарка. Липидурия. Гиперкоагуляция.

Гипертонический синдром • Характеризуется стойким повышением в • • • большей степени диастолического давления. Головная боль. Головокружение. Ухудшение зрения. Одышка. Ангиопатия глазного дна.

Показатели активности нефрита: • • нефротический синдром, нарастание протеинурии; нарастание гематурии; резкое повышение АД; падение почечных функций с нарастанием азотемии за короткое время; внутрисосудистая коагуляция - ДВС-синдром; гипер- 2 и γ- глобулинемия.

Сердечно-сосудистые симптомы при остром гломерулонефрите • • • приглушение тонов сердца; появление систолического шума; увеличение размеров сердца; брадикардия. Сердечная астма: острое повышение АД, увеличение ОЦК, перегрузка левого желудочка, застой в малом круге кровообращения, отек легких.

Эклампсия Клинические проявления: • мучительная головная боль (преимущественно • • в затылке); тошнота, рвота; нарушение зрения (туман перед глазами); повышение артериального давления; тонические сокращения мышц лица; клонические судороги; утрата сознания; расширенные, не реагирующие на свет зрачки; хрипящее дыхание.

Острая почечная недостаточность n n n n олигурия; снижение почечной фильтрации; азотемия (повышение содержания в крови креатинина более чем в 2 раза, мочевины, мочевой кислоты); гиперкалиемия, гиперфосфатемия; метаболический ацидоз; гиперрефлексия; анемия.

Пример формулировки диагноза Острый постстрептококковый диффузный пролиферативный гломерулонефрит. Нефротический синдром. Транзиторная почечная недостаточность.

Острые нестрептококковые инфекционные гломерулонефриты • • Заболевание является проявлением системной инфекции (остеомиелит, синусит, бактериальный эндокардит и т. д. ). Клиническая картина: симптомы интоксикации (лихорадка, утомляемость, снижение аппетита, лимфаденит и т. д. ); признаки острого нефрита с типичными экстраренальными и ренальными симптомами.

Прогноз В большинстве случаев острый гломерулонефрит заканчивается выздоровлением. Признак хронизации – сохранение какой-либо внепочечной симптоматики или протеинурии в течение 1 года. Прогностически неблагоприятные факторы в отношении хронизации – мочевой синдром свыше 4 -х месяцев, АГ более 4 недель, нефротический синдром. Летальность при остром гломерулонефрите связана с его осложнениями.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ 1. Доказать, что это - гломерулонефрит. 2. Исключить другие заболевания почек. 3. Отличить первичный гломерулонефрит от вторичного. 4. Отличить острый гломерулонефрит от хронического. 5. Уточнить функциональное состояние почек.

Острый гломерулонефрит необходимо дифференцировать с: • • хроническим гломерулонефритом; острым интерстициальным нефритом; геморрагическим васкулитом; системными заболеваниями соединительной ткани (СКВ); туберкулезом почек; острой токсической почкой; тромбозом почечных вен.

Диагностика острого гломерулонефрита У больного с поражением почек необходимо провести следующий комплекс обследования: 1) анализы мочи (1 раз в 2 -3 дня); 2) проба Зимницкого (1 раз в 10 -14 дней); 3) ежедневное определение диуреза и количества выпитой жидкости, массы тела;

Диагностика острого гломерулонефрита 4) трехкратный посев мочи на БК; 5) ежедневное измерение артериального давления; 6) клинический анализ крови и гематокритный показатель (1 раз в 5 -7 дней);

Диагностика острого гломерулонефрита 7) определение содержания креатинина, мочевины, хлоридов, калия, натрия, кальция, фосфора, холестерина, общего белка и белковых фракций, показателей коагулограммы. Определение титра комплемента и антистрептококковых антител в сыворотке крови (при поступлении и в дальнейшем по показаниям, но не реже 1 раза в неделю);

Диагностика острого гломерулонефрита 8) осмотр глазного дна (при поступлении и в дальнейшем по показаниям); 9) ЭКГ (при поступлении и в дальнейшем по показаниям); 10) определение почечной фильтрации по экскреции эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева) при поступлении и в дальнейшем по показаниям; 11) определение селективности протеинурии;

Диагностика острого гломерулонефрита 12) ультразвуковое исследование почек; 13) в специализированных клиниках проводят также парциальное изучение функции канальцев, исследование активности в моче и в крови мурамидазы, 2 микроглобулина; 14) по показаниям в нефрологических отделениях проводят изотопную ренографию, урографию и другие исследования.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА n n Постельный режим. Ограничение поваренной соли, воды. Ограничение поступления белков. Контроль диуреза, АД, массы тела.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА n n n При наличии стрептококковой инфекции 10 -дневный курс антибиотикотерапии (аминопенициллины, цефалоспарины); Нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ибупрофен, вольтарен, диклофенак, нимесил). Дипиридамол (курантил) 0, 05 × 3 раза в день, внутрь.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА Симптоматическая терапия: - мочегонные (фуросемид 20 -80 мг/сут. ); - гипотензивные препараты (ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов). n

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА При затяжном течении, нефротическом синдроме, отсутствии острой и хронической очаговой инфекции возможно применение патогенетической терапии: - глюкокортикостероидные гормоны (преднизолон, урбазон) в среднетерапевтических дозах; - гепарин подкожно.

Хронический гломерулонефрит хроническое иммуновоспалительное заболевание обеих почек с первоначальным поражением клубочков, характеризующееся прогрессирующим течением с исходом в нефросклероз.

Этиология первичного хронического гломерулонефрита Инфекционные антигены: - вирусы (CMV, HBV, HCV, вирусы гр. герпеса); - микробы (стрептококк, белый стафилококк, энтерококк, диплококки, бледная трепонема, др. ); - грибы (кандиды и др. ); - простейшие (плазмодии, токсоплазмы, шистосомы и др. ). n n n Неинфекционные: медикаменты (препараты золота, D-пенициламин), сыворотки, яды, алкоголь, соли тяжелых металлов и др. Наследственный нефрит – синдром Альпорта.

Этиология вторичного хронического гломерулонефрита n n Системные заболевания соединительной ткани (СКВ), ревматоидный артрит. Васкулиты. Опухоли (лимфогрануломатоз). Эссенциальная криоиммуноглобулинемия.

Патогенез хронического гломерулонефрита Наличие: - антигеннов HLA – системы AW-19, B-8, B-14, B-41; - нарушений резистентности клубочковых структур; - факторов альтерации (гиперлипопротеидемия, гиперфильтрация) ведет к изменению антигенной структуры клубочков. n

Патогенез хронического гломерулонефрита n Развивается аутоиммунная агрессия: - наличие антител к компанентам клубочковых мембран; - поражение клубочков цитотоксическими Тлимфоцитами (CD 8); - активация провоспалительных цитокинов (TNF, IL 1, 6, γ- интерферон), системы комплемента.

Морфологическая классификация хронического гломерулонефрита Первичный воспалительный. n Мезангиальный ГН: - мезангиопролиферативный (болезнь Берже – Ig. А 1 нефропатия); - мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный); - мезангиомембранозный. n n n Пролиферативный (интро- и экстракапиллярный). Фибропластический. Подострый (быстропрогрессирующий серповидный ГН).

Морфологическая классификация хронического гломерулонефрита Первичный невоспалительные: - минимальные изменения клубочков (липоидный нефроз, болезнь подоцитов); - мембранозный; - фокально-сегментарный гломерулосклероз.

Морфологическая классификация хронического гломерулонефрита Вторичный воспалительный: волчаночный, ревматоидный, геморрагическом васкулите, узелковом полиартериите и др.

Быстропрогрессирующий (подострый, экстракапиллярный, злокачественный) гломерулонефрит n n n Наличие антител к базальной мембране капилляров клубочков. Образование «полулуний» - экстракапиллярная пролиферация клеток в капсуле Боумена. Высокая протеинурия (10 -30‰), гипопротеинемия, гипальбуминемия, выраженная гиперхолестеринемия (до 30 ммоль/л). Упорные отеки. Высокое артериальное давление. Азотемия, анемия в первые недели заболевания.

Клинические формы хронического гломерулонефрита 1. Латентная. 2. Гематурическая. 3. Гипертоническая. 4. Нефротическая. 5. Смешанная.

Клинические проявления l l l l Жалобы на: слабость, утомляемость; головные боли; периодические боли в пояснице; отеки под глазами; бледность кожных покровов; нарушение зрения; расстройства сна. Нередко жалобы отсутствуют до развития ХПН!

Клиника хронического гломерулонефрита • Для латентной формы характерно: наличие умеренного либо незначительно выраженного мочевого синдрома (протеинурия, гематурия, цилиндрурия) при отсутствии экстраренальных признаков заболевания.

Клиника хронического гломерулонефрита Гематурическая форма хронического гломерулонефрита характеризуется значительной и упорной гематурией, невысокой протеинурией при отсутствии отеков и артериальной гипертензии.

Клиника хронического гломерулонефрита • • При гипертонической форме определяются: артериальная гипертензия; протеинурия до 1 г/л; незначительная эритроцитурия (3 -5 -10 эритроцитов в поле зрения); гиалиновые цилиндры (единичные в поле зрения).

Клиника хронического гломерулонефрита • • Нефротическая форма: массивная неселективная протеинурия; гипо- и диспротеинемия; гиперлипидемия; отеки; олигурия (часто); гиперкоагуляция; диспепсические явления.

Нефротический синдром n n n n Гломерулонефрит. Амилоидоз почек. Диабетический гломерулосклероз. Диффузные болезни соединительной ткани (анкилозирующий спондилоартрит, СКВ, васкулиты). Лекарственные поражения почек (препараты золота, ртути, D-пеницилламин, циклоспорин). Опухоли (миеломная болезнь, лимфогрануломатоз, карцинома, лейкоз). Хронические инфекции (туберкулез, сифилис, малярия, инфекционный эндокардит).

Нефротический синдром n n n Микроцитарная гипохромная анемия (экскреция трансферина) Дефицит витамина D, гипокальциемия, вторичный гипопаратиреоз Снижение св. Т 4 (экскреция тироксинсвяз. белка) Гиперлипидемия (ТГ, общ. Х, ЛПНП, ЛПОНП – усиление синтеза печенью) Гиперкоагуляция (экскреция гепарина, антитромбина III; гиперфибриногенемия и ослабление фибринолиза; гиперагрегация тромбоциов) Повышение СОЭ (диспротеинемия).

Клиника хронического гломерулонефрита • • Для смешанной формы характерны: признаки нефротического синдрома (массивная протеинурия, гипо- и диспротеинурия, гиперхолестеринемия, отеки); признаки артериальной гипертензии (высокий уровень АД, изменение со стороны сосудов глазного дна, гипертрофия левого желудочка сердца).

Диагностика хронического гломерулонефрита n Клинические данные: жалобы, анамнез, внешний вид пациента, АД, сосуды глазного дна. n Лабораторные данные: наличие характерного мочевого синдрома, функциональные показатели (клубочковая фильтрация, почечный кровоток, концентрационная функция почек). n Данные инструментальных исследований (УЗИ почек, экскреторная урография). n Пункционная биопсия почки.

Хронический гломерулонефрит необходимо дифференцировать с: • • • нефроптозом ( « маршевой» протеинурией); злокачественной артериальной гипертензией; острым гломерулонефритом; туберкулезом почек; гипернефромой; амилоидозом почек; системными заболеваниями (СКВ, склеродермия, ревматоидный артрит); миеломной болезнью; хроническим пиелонефритом.

Осложнения хронического гломерулонефрита: • Хроническая почечная недостаточность (исход ХГ). • • • Хроническая сердечная недостаточность на фоне АГ. Инсульт. Интеркуррентные инфекции.

Пример формулировки диагноза Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, фаза обострения. Хроническая почечная недостаточность, интермиттирующая стадия.

Прогноз Гломерулонефрит с минимальными изменениями клубочков – прогноз благоприятный. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит – в большинстве случаев доброкачественное течение (2040 % больных достигают терминальной стадии ХПН через 20 и более лет). Мембранознопролиферативный гломерулонефрит – в целом имеет неблагоприятный прогноз. Мембранозный гломерулонефрит – у 40 % больных рецидивирует нефротический синдром, у 20 % больных быстро развивается ХПН.

Прогноз Фокально-сегментарный гломерулосклероз характеризуется быстро прогрессирующим течением. Фибриллярно-иммунотактоидный гломерулонефрит прогрессирует до терминальной стадии ХПН за 1 -10 лет. Фибропластический гломерулонефрит как исход других форм быстро заканчивается вторично сморщенной почкой.

Лечение хронического гломерулонефрита n Диета: стол № 7, ограничение поваренной соли до 3 -5 г в сутки, белка (1 г/кг массы тела в сутки), ограничивают копченности, пряности, жирную и жаренную пищу. Витаминотерапия. n n n Полноценный отдых в положении лежа, ограничение физических и психических нагрузок, избегание переохлождений. Ограничение химических нагрузок. Фитотерапия (растительные лекарственные сборы).

Лечение хронического гломерулонефрита Латентная форма (изолированный мочевой синдром): - нестероидные противовоспалительные препараты в среднетерапевтических дозах (курсами 4 -8 недель, при обострении заболевания); - антиагреганты (дипиридомол); - антибактериальная терапия очаговых инфекций, санация очагов инфекции; - фитотерапия; - при выраженном мочевом синдроме может применяться терапия ГКС (преднизолон 1 мг/кг/сут. , урбазон). n

Лечение хронического гломерулонефрита Нефротическая форма: - гепаринотерапия (20 тыс. Ед/сут. подкожно в течение 3 -5 недель; - глюкокортикостероиды (преднизолон 1 мг/кг/сут. в течение 2 месяцев с последующей постепенной отменой); - при неэффективности ГКС назначают цитостатики (циклофосфамид 2 мг/кг/сут. , или азатиоприн 150 мг/сут. ). Возможно сочетание ГКС и ЦС; - в тяжелых случаях применяют пульс-терапию преднизолоном 1000 мг/сут. в/венно три дня подряд, или циклофосфаном 1000 мг/сут. в/венно однократно с последующей поддерживающей терапией 200 мг/неделю. n

Лечение хронического гломерулонефрита Гипертоническая и смешанная формы: - Схема Кинкайд-Смит: циклофосфан 200 мг/сут. через день + преднизолон 1 мг/кг/сут. + гепарин 20 тыс. Ед/сут. + курантил 300 -600 мг/сут. в течение 5 недель, с последующей поочеродной и постепенной отменой препаратов; - плазмоферез. n

Лечение хронического гломерулонефрита Симптоматическая терапия: - гипотензивные (ингибиторы АПФ, блокаторы n кальциевых каналов, клофелин); - мочегонные (фуросемид, эуфиллин); - антигиперлипидемические средства (статины); - антиоксиданты (α-токоферол); - вазодилятаторы (трентал, агапурин, компламин).

Лечение глюкокортикостероидами • • Показаниями для ГКС терапии являются: нефротическая форма хронического гломерулонефрита длительностью не более 2 лет; при этом лучшие результаты наблюдаются при редких рецидивах нефротического синдрома, худшие - при непрерывно персистирующей активности нефрита; латентная форма хронического гломерулонефрита (форма с изолированным мочевым синдромом) длительностью не более 2 лет в стадии обострения с выраженной протеинурией и тенденцией к развитию нефротического синдрома.

Лечение цитостатиками • • Показания для лечения цитостатиками: нефротическая форма хронического гломерулонефрита при отсутствии эффекта от лечения глюкокортикоидами, а также при развитии побочных явлений глюкокортикоидной терапии или при развитии глюкокортикоидной зависимости; добавление в этих случаях к преднизолону цитостатиков позволяет снизить дозу преднизолона, преднизолонозависимость; смешанная форма хронического гломерулонефрита (сочетание нефротического синдрома и выраженной артериальной гипертензии).

Военно-врачебная экспертиза офицеров, прапорщиков, военнослужащих по контракту Благодарю за внимание!