Острый и хронический бронхит ХОБЛ Д м н

Острый и хронический бронхит, ХОБЛ Д. м. н. профессор 3 -й кафедры внутренних болезней С. В. Губкин

Основные клинические варианты бронхита l l Острый трахеобронхит ХОБЛ – – 2 Простой неосложненный хронический бронхит (с выделением слизистой мокроты, без нарушения вентиляции) – ХОБЛ I. Осложненный хронический бронхит (ХОБЛ II – IV).

Острый бронхит l 3 диффузное острое воспаление бронхов.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы, характеризующееся ограничением воздушного потока с развитием не полностью обратимой или необратимой бронхиальной обструкции, вызванной продуктивной неспецифической персистирующей воспалительной реакцией. 4

Трактовка ХОБЛ в настоящее время: l 5 самостоятельная нозологическая форма, имеющая соответствующую стадийность, для каждой из которых характерна определенная клиническая картина, функциональная и морфологическая характеристика.

В патогенезе ХОБЛ есть 2 компонента обструкции – необратимый и обратимый 1. Необратимо - ремоделирование дистальных бронхов и эмфизема. 2. Обратимо - бронхитический компонент, – – отек слизистой бронхов спазм гладкой мускулатуры, что обусловлено холинергической активностью. l 6 М-холинолитики – действуют на патогенетическое звено болезни (атровент).

Механизмы, лежащие в основе ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ: ВОСПАЛЕНИЕ БОЛЕЗНЬ МЕЛКИХ БРОНХОВ воспаление и ремоделирование бронхов 7 ДЕСТРУКЦИЯ ПАРЕНХИМЫ потеря альвеолярных связей уменьшение эластической тяги ОГРАНИЧЕНИЕ СКОРОСТИ ВОЗДУШНОГО ПОТОКА

Распространенность и причины хронизации l l 8 Больные ХОБЛ обращаются за медицинской помощью уже на поздних стадиях заболевания, когда возможности терапии крайне ограничены. По данным Европейского Респираторного Общества только 25% случаев заболевания диагностируется своевременно.

Экзогенные факторы риска ХОБЛ: 1. 2. 3. 4. 5. 9 Курение. Производственная пыль и химические веществ. Загрязнение воздуха: оксиды серы, азота, озон. Инфекции. Социально-экономические факторы.

Риск ХОБЛ связан с общим ущербом от ингалируемых частиц ТАБАЧНЫЙ ДЫМ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ПЫЛИ И ХИМИКАТЫ ПАССИВНОЕ КУРЕНИЕ 10 ЗАГРЯЗНЕНИЕ ВОЗДУХА ВНУТРИ ПОМЕЩЕНИЙ И АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА ХОБЛ

Эндогенные факторы риска ХОБЛ 1. Дефицит α 1 - антитрипсина. 2. Гиперреактивность бронхов. 3. Врожденные аномалии бронхов и легких. Патогистологически при ХОБЛ происходит необратимое ремоделирование дистальных отделов бронхиального дерева. 11

Факторы риска l l 12 РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ (вирусные, бактериальная колонизация, болезни в детстве) СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ СТАТУС (обратная корреляция риска развития ХОБЛ и СЭС) ПИТАНИЕ (потеря веса и недостаточное питание приводят к снижению силы и выносливости дыхательных мышц) СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (БА может быть фактором риска ХОБЛ)

Имеют дополнительное значение: l l l 13 Генетическая предрасположенность Рост и развитие легких (доказана корреляция между весом ребенка при рождении и ОФВ 1 во взрослом возрасте) Окислительный стресс (ПОЛ) Пол (для мужчин характерна более высокая распространенность ХОБЛ и смертность от нее) Возраст

Спектр этиологически значимых микрооганизмов в зависимости от варианта бронхита Вариант Наиболее вероятные возбудители Острый трахеобронхит Вирусная инфекция Простой хронический бонхит (ХОБЛ I) H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis ХОБЛ (II- IV) 14 H. influenzae, S. pneumoniae , M. catarrhalis Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp.

Клиника ХОБЛ l l 15 Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, Анамнез болезни длительный, с постепенным прогрессированием. Возраст пациентов чаще > 40 лет. Исходом служит хр. дыхательная недостаточность и легочное сердце.

Клиническая симптоматика обострений ХОБЛ включает: - усиление кашля; - увеличение количества отделяемой мокроты; - изменение характера мокроты (увеличение гнойности мокроты); - усиление одышки; - усиление клинических признаков бронхиальной обструкции; - декомпенсация сопутствующей патологии (сердечная недостаточность, артериальная гипертония, сахарный диабет и др. ); - лихорадка. 16

Основные клинические признаки бронхиальной обструкции: - удлинение выдоха; - сухие свистящие хрипы; - появление сухих хрипов в горизонтальном положении; - появление сухих хрипов при форсированном выдохе; - “свистящее” дыхание; - дыхание сквозь сомкнутые губы; - набухание шейных вен на выдохе. 17

Клиническая картина ХОБЛ (продолжение) l l l 18 теплый, диффузный цианоз носогубного треугольника и пальцев рук (обусловлен артериальной гипоксемией), который усиливается в фазу обострения; перкуссия - признаки эмфиземы грудной клетки с коробочным звуком; несколько реже встречаются “барабанные палочки” и “часовые стекла” и снижение веса; аускультативно - ослабленное везикулярное дыхание, удлиненный выдох и рассеяные сухие хрипы (свистящие, жужжащие в зависимости от уровня поражения бронхов), усиливающиеся при форсированном выдохе. В период обострения в нижних отделах легких - незвучные влажные хрипы (небольшое количество, меняют локализацию при покашливании); тахикардия, длительное сохранение синусового ритма

Одышка 1. 2. 3. 4. Возникает на 10 лет позже появления кашля и ощущается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, Усиливается во время респираторных инфекций. По мере снижения легочной функции одышка становится все более выраженной. Является поводом, по которому основная масса больных обращается к врачу. 19

Шкала диспноэ Medical Research Council Тяжесть Описание 0 Нет Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки 1 Легкая Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение 2 Средняя Одышка приводит к более медленной ходьбе больного по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности 3 Тяжелая Одышка заставляет больного делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности 4 Очень тяжелая Одышка делает невозможным для больного выход за пределы своего дома, или одышка появляется при одевании и раздевании Степень 20

Клинические варианты развития ХОБЛ: 1. 2. 3. 21 Бронхитический, Эмфизематозный, Смешанный.

При эмфизематозном типе ХОБЛ пациенты чаще розово-серые, худощавые, их одышка не бросается в глаза ( «розовые пыхтельщики» ). У больных с этим типом ХОБЛ телосложение худощавое, цвет кожных покровов бледно-розовый, кашель мало продуктивный, часто редкий. В легких при аускультации хрипов мало или они совсем не выслушиваются. Классический бронхитический тип больных – это «синие отечники» . У этих пациентов телосложение тучное, цвет кожи синюшный, кашель с обильной мокротой, в легких при аускультации масса разнокалиберных хрипов. 22

Смешанный тип ХОБЛ 1. 23 У пациентов на фоне адекватной бронхолитической терапии и вне обострения хрипов нет. Отсутствие сухих хрипов и жалоб на кашель с мокротой не означает отсутствия ХОБЛ.

Спирография l l 24 метод, позволяющий поставить функциональный диагноз, осуществить подбор индивидуальной терапии, мониторировать ее эффективность, а также провести экспертизу трудоспособности. Наиболее чувствительным параметром оценки ограничения воздушного потока служит отношение ОФВ 1/ФЖЕЛ

В основе диагноза – спирометрия с тестом на обратимость бронхиальной обструкции 25

Для определения характера обструктивных нарушений ФВД необходимо: l l l 26 Измерить объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ 1), Форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), Определить соотношение этих показателей (ОФВ 1/ФЖЕЛ).

Бронходилатационный тест 1. 2. 3. 27 Бронходилатационная проба с бронхолитиками короткого действия используется для диф. диагностики ХОБЛ, решения вопроса об эффективности лечения. Прирост ОФВ 1 < 12% патогномоничен для ХОБЛ, > 12% - для БА У неадекватно леченных больных можно получить ложноположительный результат.

Стадии ХОБЛ ОФВ 1/ЖЭЛ ≤ 70% Показатели спирограммы Стадия I легкая ОФВ 1 ≤ 80% Стадия II умеренная 50% < ОФВ 1 < 80% Стадия III тяжелая 30% < ОФВ 1 < 50% Стадия IV очень тяжелая 28 ОФВ 1/< 30% или ОФВ 1 < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью (Ра. О 2 < 60 mm hg)

ХОБЛ – стадия I 1. 2. 3. 29 Легкое ограничение скорости воздушного потока; Симптомы хронического кашля и продукция мокроты могут присутствовать, но не всегда; Пациент не осведомлен, что имеет нарушенную функцию легких.

ХОБЛ – стадия II 1. 2. 3. 4. 30 Ухудшение ограничения скорости воздушного потока; Одышка, как правило, развивается во время физической нагрузки; Присутствует кашель и продукция мокроты; Пациенты обращаются за медицинской помощью из-за хронических респираторных симптомов или обострения болезни

ХОБЛ – стадия III 1. 2. 31 Дальнейшее усугубление ограничения скорости воздушного потока; Усиление одышки, снижение способности к физическим нагрузкам, утомляемость, повторяющиеся обострения, которые почти всегда влияют на качество жизни пациентов.

ХОБЛ – стадия IV 1. 2. 3. 4. 32 Тяжелое ограничение скорости воздушного потока; ДН - ↓ Ра. О 2 < 8 к. Па (60 мм. рт. ст) с ↑ (или без) Ра. СО 2) > 6, 7 к. Па (50 мм. рт. ст) при дыхании атмосферным воздухом на высоте, соответствующей уровню моря. Дыхательная недостаточность может приводить к изменениям в сердце (ХЛС); Качество жизни нарушено серьезно, а обострения могут угрожать жизни

Диагностика ХОБЛ Осуществляется пульмонологами при исключении других заболеваний, которые могут привести к неполностью обратимой бронхиальной обструкции, в первую очередь, онкопатологии и туберкулеза легких. 33

Центральный рак легких может давать клиническую картину ХОБЛ с соответствующими изменениями на спирограмме при росте по внутренней стенке бронхиального дерева. При этом рентгенологические изменения могут быть незначительными или отсутствовать. Диагноз ставится на основании данных бронхологического обследования. 34

Деструктивные формы туберкулеза органов дыхания 35

Сочетанная патология у пациентов может иметь место смешанная бронхо-легочная патология – - туберкулез легких и ХОБЛ, - бронхиальная астма и ХОБЛ, - рак легких и ХОБЛ. 36

Наряду с инфекцией в развитии обострения ХОБЛ могут играть роль другие “неинфекционные” факторы l l l l l 37 Застойная сердечная недостаточность Нарушения ритма Тромбоэмболия легочной артерии Спонтанный пневмоторакс Медикаментозные препараты (транквилизаторы, диуретики и др. ) Алиментарная недостаточность Заболевания желудочно-кишечного тракта (рефлюксэзофагит, кровотечения из желудочно-кишечного тракта) Тяжелая прогрессирующая дыхательная недостаточность (утомление дыхательных мышц) Неконтролируемая кислородотерапия

Причины хронического кашля при нормальной R-грамме грудной клетки ВНУТРИТОРАКАЛЬНЫЕ ВНЕТОРАКАЛЬНЫЕ l l l l 38 ХОБЛ БА Cr центральных бронхов Эндобронхиальный туберкулез Бронхоэктазия Левожелудочковая недостаточность Интерстициальные заболевания легких Муковисцидоз l l l Постназальный дренаж Гастроэзофагеальный рефлюкс Лекарственная терапия (и. АПФ)

Цели при лечении ХОБЛ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 39 Снизить темпы прогрессирования, Устранить факторы риска, Уменьшить количество обострений, Достигнуть оптимальную ФВД, Повысить толерантность к физической нагрузке, улучшить качество жизни. Повысить функциональные возможности дыхательных мышц, Устранить гипоксию.

Лечение ХОБЛ Исключить факторы риска – для всех стадий. I стадия. Бронхолитики короткого действия – при необходимости. II стадия. Регулярное лечение бронхолитиками, Ингаляционные кортикостероиды (ИКС) при обострениях. III стадия. Постоянно комбинация бронхолитиков и ИКС. IV стадия. Бронхолитики, ИКС + периодически АБП, оксигенотерапия до 17 часов в сутки, при показаниях – системные кортикостероиды. 40

Антибактериальные средства применяются при обострении ХОБЛ в следующих случаях: 41

Показания для АБ терапии 1. 2. 3. 4. 42 Критерии Anthonisen (усиление одышки, увеличение объема мокроты и числа лейкоцитов в мокроте); Критерии Ball (наличие более 4–х обострений в течение последнего года и/или наличие сопутствующих сердечно–сосудистых заболеваний); Наличие ОДН; Критерии тяжелой степени бронхиальной обструкции (ОФВ 1<35% от должных)

Лечение ХОБЛ стабильного течения l l l 43 Основные средства бронхолитики (β-2 агонисты, Мхолинолитики, метилксантины и их комбинации); Применение пролонгированных форм более эффективно, чем короткодействующих; Следует избегать постоянного лечения системными ГКС (неблагоприятное отношение польза/риск) Вакцинация (грипп, пневмококковая полисахаридная вакцина) может уменьшить тяжесть заболевания; Высокоэффективны программы физической тренировки (увеличение толерантности к нагрузке, уменьшение одышки и слабости); У больных с хронической дыхательной недостаточностью необходимо длительное (>15 часов в день) назначение кислорода

Лечение ХОБЛ 44

Лечение обострений в домашних условиях: l l l 45 Увеличение дозы β-2 агонистов; назначение антихолинергических препаратов, если они не применялись; введение с использованием спейсера или небулайзера; При ОФВ 1 < 50% от должного, рассмотреть вопрос о назначении системных ГКС; ДОЗА: 3040 мг/сут per os в течение 7 -10 дней; Антибиотики при указании на инфекционный характер обострения.

Лечение обострений 1. 2. 3. 46 Системные ГКС показаны всем больным с обострениями ХОБЛ, требующими госпитализации. Антибактериальные препараты с активностью на Гр. + и Гр. - (современные макролиды, респираторные фторхинолоны) при ОФВ 1< 50%. Длительная кислородотерапия под контролем КЩС.

Лечение ХОБЛ § Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид, окситропиума бромид) § Ингаляционные бета-2 -агонисты длительного действия (формотерол, сальметерол) § Ингаляционные бета-2 -агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин, репротерол) § Ингаляционные ГКС (беклометазона дипропионат, будесонид, флунизолид, флутиказон, триамцинолона ацетонид) § Теофиллин замедленного высвобождения 47

Ориентировочная терапия в зависимости от степени тяжести ХОБЛ Вид лечения Легкая Средняя Тяжелая Устр. экзогенных факторов ++ + Атровент +++ + В 2 -агонисты + + +/- Теофиллины + ++ + Муколитики + ++ ++ Вакцинация ++ + + ИГКС - +/- + Оральные ГКС - +/- + АБ при обострении 48 +++ + Санация бронхов - + +++

Улучшение дренажной функции бронхов: l l 49 Алтей, корень солодки; Амброксол 30 мг (1 таблетка) 3 раза в день; АЦЦ 20% раствор 3 мл/ингаляция (2 ингаляции в день); Теотард (0, 2 г 1 таблетка 2 раза в сутки).

Физическая реабилитация: l l l 50 физические тренировки: ходьба с максимальной скоростью, поддерживая этот ритм в течение 20 минут; дыхание через сомкнутые губы; тренировка мышц плечевого пояса с отягощением (гантели). консультации по питанию: не худеть (↓ ИМТ является независимым фактором риска смертности больных ХОБЛ).