Острый гестационный пиелонефрит Г Архангельск С П Боковой

Острый гестационный пиелонефрит Г. Архангельск С. П. Боковой, В. В. Свиридов 2010 г.

Инфекции мочевых путей ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ (ЦИСТИТ, УРЕТРИТ) НЕОСЛОЖНЕНН ЫЕ ОСЛОЖНЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ (ПИЕЛОНЕФРИТ) НЕОСЛОЖНЕНН ЫЕ ОСЛОЖНЕННЫЕ

Неосложненные инфекции мочевыводящих путей n Острая неосложненная ИМП – эпизод острой инфекции нижних или верхних мочевых путей у пациентов в отсутствие у них каких-либо нарушений оттока мочи из почек и мочевого пузыря, структурных изменений в органах мочевой системы и серьезных фоновых заболеваний, которые могут утяжелять ее течение или привести к неэффективности проводимой терапии.

Неосложненные инфекции мочевыводящих путей (продолжение) n Рецидивирующая (возвратная) неосложненная ИМП – возникновение более двух эпизодов НИМП в течение 6 мес. или трех эпизодов в течение 1 года

Осложненные инфекции мочевыводящих путей Предрасполагающие факторы: n Обструктивные уропатии (МКБ, ДГПЖ, аномалии развития МВС, ПМР, и др. ) n Сахарный диабет n Беременность n Мужской пол n Инструментальные исследования МВС

Острый пиелонефрит n Острый пиелонефрит (ОП) – это неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, в который вовлечены чашечно-лоханочная система и паренхима почки с преимущественным поражением ее интерстициальной ткани. n Пиелонефрит: - односторонний и двусторонний - первичный и вторичный - острый и хронический.

Критерии группы повышенного риска по возникновению ОГП n Урологические заболевания в анамнезе n Воспалительные заболевания ЖПО n Бессимптомная бактериурия n Крупный плод, узкий таз n Многоводие n Многоплодие n Бессимптомная бактериурия выявляется у 2, 5 - 11% беременных. В 20 -40% случаев она приводит к развитию гестационного пиелонефрита.

Бессимптомная бактериурия – это наличие двух последовательных, с промежутком в одну неделю, положительных результатов бактериологического исследования мочи, при которых был выявлен один и тот же штамм возбудителя инфекций ИМП; клинические проявления заболевания при этом отсутствуют. Бессимптомная бактериурия – это персистирующая бактериальная колонизация мочевыводящих путей без клинических проявлений.

ОГП чаще страдают первобеременные женщины (70 -75%). Причина: недостаточность механизмов адаптации к иммунологическим, гормональным и другим изменениям, присущим организму женщины во время гестационного периода. В первой половине беременности пиелонефрит чаще односторонний, во второй – двусторонний. n Наиболее часто ОГП возникает во 2 -м триместре. n После родов ОГП чаще развивается на 4 -6 и 12 дни n

Заболеваемость ОГП по триместрам (уролог. отд. ГКБ № 1) 20% 23% I триместр III триместр 58%

Морфологические варианты ОГП n Серозный пиелонефрит n Гнойный пиелонефрит -апостематозный пиелонефрит -карбункул почки -абсцесс почки. Некротический папиллит (сосочковый некроз)

Структура возбудителей ОГП n Escherichia coli n Klebsiella pneumoniae n Stafilococcus n Proteus mirabilis n Enterococcus n Ps. aeruginosae 73. 9 % 6. 4%

Пути проникновения инфекции в почку Гематогенный путь Уриногенный путь Сочетание этих путей – наиболее вероятный вариант инфицирования почек у беременных Лимфогенный путь не подтвержден.

Патогенез острого пиелонефрита Инфекционный агент n n мочевые пути отдаленные органы n n пср ПВР и ПЛР n Проникновение микробов в кровоток n n Мочевая инфильтрация Интерстиция почки Фагоцитоз n n n Повреждение мембран клубочков Проникновение микробов в нефроны n Бактериурия

Патогенез (продолжение) Размножение микробов в извитых канальцах 2 порядка • Гибель клеток канальцевого эпителия • Проникновение инфицированной мочи в межуточную ткань, формирование первичных перитубулярных инфильтратов • Нагноение Формирование • апостематозного нефрита Отсутствие нагноения Диффузный воспалительный процесс межуточной ткани

Патогенез (продолжение) • Диффузный воспалительный процесс межуточной ткани • Вовлечение в процесс внутриорганных артерий • Тромбоз артериол с полным прекращением кровотока • Формирование зоны ишемии • Формирование карбункула

Гнойный пиелонефрит

Некротический папиллит n Развивается в результате ишемии мальпигиевых пирамид, которая возникает вследствие массивной эмболии кровеносных сосудов мозгового слоя высокопатогенными микроорганизмами. n Благоприятный фон: сахарный диабет, продолжительный спазм сосудов, шок, чрезмерное употребление анальгетиков. n Патоморфологический исход заболевания – секвестрация и отторжение некротизированного сосочка.

Особенности патогенеза гестационного пиелонефрита n Синдром правой яичниковой вены. Вследствие сдавления правого мочеточника варикозно расширенной яичниковой веной наступает нарушение оттока мочи из правой почки. n Гормональные изменения. n С 7 -й недели беременности в крови возрастает содержание эстрона и эстрадиола, а с 11 -й недели – прогестерона, что приводит к дилатации мочевых путей и замедлению оттока мочи из почек и к возникновению ПМР отмечают у 45% больных ОГП. n С 22 -28 недели увеличивается концентрация в крови глюкокортикоидов, что способствует активизации латентного воспаления в почках.

Особенности патогенеза гестационного пиелонефрита n Компрессия мочеточников беременной маткой на уровне безымянной линии таза может приводить к нарушению уродинамики. n Форма и конституция таза женщины, размеры плода. n Использование до беременности гормональных контрацептивов у 8% женщин вызывает атонию мочевых путей. n Состояние здоровья партнера. ЗППП могут стать причиной ОГП

Особенности патогенеза гестационного пиелонефрита. Происходит перестройка лимфоидных органов n Инволюция вилочковой железы приводит к снижению числа Т-лимфоцитов и их функциональной активности, снижению фагоцитарной активности лейкоцитов, содержания компонентов комплемента и лизоцима. n Снижается количество Ig. G во втором триместре, что снижает возможности организма беременной в борьбе с патогенными микроорганизмами

Осложнения ОГП n Анемизация больной – 68, 5%. n Преждевременные роды – 22, 8 - 25%. n Угроза прерывания беременности – 25, 3%. n Невынашивание (прерывание) беременности, чаще в срок 16 -24 недели – 6%. n Преэклампсия – 11, 7%. n Внутриутробная гипоксия и инфицирование плода – 14, 6%. n Рождение детей с низкой массой тела.

Коллеги, прислушайтесь! Мамочка! Не хочу быть внутриутробно инфицированным

Особенности ОГП у беременных с единственной почкой n Основное заболевание единственной почки – хронический пиелонефрит (78, 8%) n Обострение хронического пиелонефрита в группе больных с удаленной почкой приводит к внутриутробному инфицированию плода в 26, 3% случаев, в группе с врожденной аплазией – в 62, 5% (в 1 -м триместре – в 100% случаев, во 2 -м - в 36, 4%, n в 3 -м триместре – в 38, 1%). n Очень редко возникает гнойный пиелонефрит!

Клиника острого ОГП n Общие симптомы: гипертермия, ознобы, головная боль, боли в мышцах и суставах, тошнота и рвота, потоотделение с последующей нормализацией температуры тела. Между ознобами вялость, адинамия. n Местные симптомы: боли в пояснице на стороне пораженной почки, иррадиирующие по ходу мочеточника, усиливающиеся по ночам, при кашле, глубоком вдохе. n Дизурические расстройства могут предшествовать местным симптомам. n Пальпаторно – болезненность и мышечное напряжение в проекции почки. n Положительный симптом поколачивания поясницы.

Ограничения в диагностике ОГП n Для определения степени нарушения пассажа мочи из почек применяют: в дородовом периоде – УЗИ, ХЦС в послеродовом – экскреторная урография, КТ с контрастированием. Цистоскопия противопоказана с 36 недели беременности и первые 4 недели после родов. Не брать мочу катетером!

Диагностика ОГП n Общий анализ мочи (лейкоцитурия, бактериурия, ложная альбуминурия до 1 г/л, редко до 3 г/л). Могут быть гиалиновые и эпителиальные цилиндры, эритроцитурия, активные лейкоциты. n Общий анализ крови – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренная анемия. n Посев мочи на микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам. Выявляется один возбудитель с микробным титром 104— 105 и более КОЕ/мл. n ТТХ – тест с тетразолия гидрохлоридом. При химической реакции ТХ с дегидрогеназами микробов выделяется трифенилформазан, окрашивающий мочу в красный цвет.

Диагностика ОГП (продолжение) n УЗИ – выявляют увеличение размеров почки, ореол разрежения вокруг почки, снижение эхогенности паренхимы, расширение ЧЛС. n При апостематозном нефрите - уменьшение подвижности почки, слабая дифференцировка коркового и мозгового слоев. n При карбункуле почки возможно выбухание ее наружного контура, неоднородность гипоэхогенных структур, очаги эхогенности диаметром 1, 7 -2, 7 см, отсутствие дифференциации между корковым и мозговыми слоями. n При абсцессе почки выявляют гипоэхогенные структуры, иногда уровень жидкости и капсулу абсцесса.

Диагностика ОГП (продолжение) n Тепловизионная диагностика – метод расчета температуры почек по их микроволновому излучению. n Магнито-резонансная томография – применима во 2 и 3 триместрах беременности для диагностики гнойнодеструктивных процессов в почке и состояния почек после их дренирования.

Диагностика острого пиелонефрита в послеродовом периоде n Обзорная урография – увеличение тени почки, наличие теней конкрементов, ореол разряжения вокруг почки из-за отечной клетчатки, компенсаторный сколиоз позвоночника, сглаженность контуров большой поясничной мышцы. n Экскреторная урография. В нефрографической фазе бывает видна исчерченность коркового вещества. Выделение контраста может быть замедлено. При обструкции ВМП могут быть симптомы блокады: «немая» или «белая» почка, а также расширение ЧЛС. Выявляют ограничение подвижности почки. При остром некротическом папиллите определяют деструкцию сосочков, деформацию сводов чашечек, наличие пиелотубулярных рефлюксов.

Диагностика острого пиелонефрита в послеродовом периоде (продолжение) n КТ – наиболее специфический метод выявления абсцессов и карбункулов почки. Исследование с контрастированием позволяет выявить участки ишемии почки как очаги пониженной плотности. n Радионуклидные методы – дают ценную информацию о функции, кровообращении в почках и уродинамике на этапах динамического наблюдения. n Динамическая сцинтиграфия почек обладает такой же чувствительностью как и КТ при выявлении ишемии на фоне острого пиелонефрита. . n На изотопной ренографии сосудистый и секреторный сегменты уплощены и удлинены, а при обструкции экскреторный сегмент отсутствует.

Лечение бессимптомной бактериурии n Концепцию клинически значимой бактериурии n n (10 5 КОЕ) предложил Kass в 1960 г. при изучении пиелонефрита у беременных. Бактериурия наблюдается чаще в период 9 -17 недели беременности. Рекомендуются: фосфомицин, ЦС 2 -3 поколений, амоксиклав. Курс лечения 5 -7 дней. Повторные курсы через 1 -4 недели и перед родами. Канефрон по 1 тх3 р с перерывами до окончания периода гестации.

Лечение ОГП n При обструктивном варианте гестационного пиелонефрите во избежание инфекционнотоксического шока (ИТШ) необходимо до начала антибактериальной терапии восстановить пассаж мочи из почки (спазмолитики, катетеризация мочеточника, чрескожная пункционная нефростомия)!!! n Пусковым моментом ИТШ при антибактериальной терапии острого пиелонефрита на фоне обструкции верхних мочевых путей является массивное проникновение в кровь токсинов, разрушенных микроорганизмов посредством ПВР и ПЛР.

Антибактериальная терапия Основные принципы - Безопасность антибактериальных препаратов. Противопоказаны: тетрациклины, левомицетин, сульфаниламиды пролонгированного действия, фторхинолоны, стрептомицин, фуразолидон. - Назначение до верификации возбудителя антибиотиков с высокой эффективностью в отношении Гр (-) флоры и способностью создавать терапевтическую концентрацию в паренхиме почки. - Коррекция лечения после верификации возбудителя. - Смена антибиотиков при неэффективности лечения через 48 -72 часа. - При отсутствии в течение 24 -48 часов эффекта от лечения на фоне стента показано срочное оперативное вмешательство.

1 -й триместр n Амоксиклав (по 1, 2 х 3 р. в/в) – 7 -10 дней. Высоко эффективен в отношении микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазы широкого и расширенного спектра (E. coli, Klebsiella, Pr. Mirabilis). n Ампициллин сульбактам (1, 5 х 4 р. в/в, в/м) – 7 -10 дней. n Канефрон по 2 т х 3 р. – длительное время. n Фитолизин по 1 ч. л. Х 3 р. длительное время.

Почему неэффективны амоксициллин и ампициллин? Бета-лактамазы разрушают антибиотики Антибиотик разрушен Антибиотик Enzyme Белок-мишень Клеточная стенка Внутренняя часть микроорганизма

Безопасность применения амоксиклава во время беременности • Относится к группе В по классификации FDA • Результаты популяционного исследования подтверждают, что терапия амоксициллином /клавуланатом во время беременности не повышает риска врожденных аномалий у новорожденных детей.

Состав Канефрона Н Трава золототысячника Centaurii herba Корень любистка Levistici radix Листья розмарина Rosmarini folia

2 -й – 3 -й триместры n Ингибиторзащищенные пенициллины (сультасин, n n (амоксиклав, аугментин, уназин, панклав). Цефалоспорины 2 -3 поколений (цефуроксим, цефоперазон, цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон) Макролиды (эритромицин, вильпрафен, спирамицин). Канефрон, фитолизин. Позиционная дренирующая терапия. Стентирование или катетеризация почки, пункционная нефростомия.

Послеродовый период n Ингибиторзащищенные пенициллины. n Цефалоспорины 1 -2 -3 поколений. При прекращении кормления грудью: n Фторхинолоны (офлоксацин, абактал, ципрофлоксацин, левофлоксацин и др. ). n Аминогликозиды. n Канефрон, фитолизин. n Если стент установлен до родов, удалять его следует не раньше 14 -28 дня после родов.

Лечение острого пиелонефрита (продолжение) Для лечения тяжелых инфекций, в том числе госпитальных, показаны цефалоспорины 3 -4 -го поколения (цефтазидим, цефепим), карбапенемы (имипенем, меронем), аминогликозиды (амикацин, нетромицин), тикарциллин/клавуналат, гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин), оксазолидиноны (зивокс). Криопреципитат – через повышение концентрации фибропектина в крови приводит к восстановлению кровотока в зонах ишемии, т. е. предупреждает развитие карбункулов. Эффективность 84, 5%.

Лечение ОГП (продолжение) n Борьба с гипоксией. Для улучшения кровотока и повышения содержания кислорода в ишемизированных участках почки: эуфиллин, эскузан, венорутон, обзидан, трентал, курантил. n С целью разрушения иммунных комплексов и для защиты интимы сосудов - гепарин по 2500 ЕД 4 раза в день п/к, как ангиопротектор – докси-хем (добезилат кальция). n Борьба с иммунодефицитом. Неспецифические иммуномодуляторы (дибазол, пентоксил, метилурацил, пирогенал, декарис, продигиозан). Специфические иммуномодуляторы (тималин, Тактивин, иммуномакс, ронколейкин, пентаглобин) Противовоспалительная терапия ( НПВС), кроме 3 го триместра.

Лечение острого гестационного пиелонефрита (продолжение) n Дезинтоксикационная терапия: инфузионная n n терапия с форсированием диуреза, эфферентная терапия (плазмаферез, гемосорбция, в/сосудистое лазерное облучение крови, реинфузия облученной ультрафиолетом крови. Антигистаминные препараты (супрастин, пипольфен). Диета. Ограничивают потребление пряностей, острой пищи, копченостей. Минеральные воды. При кислой реакции мочи – Смирновская, Ессентуки № 20. При щелочной реакции мочи – Нарзан, Славяновская. Витаминотерапия.

Лечение ОГП (стадия выздоровления) n Физиотерапия (магнито-лазерная терапия, ультразвук на область почек). n После завершения активной антибактериальной терапии: -канефрон всем больным. Длительность лечения до трех месяцев; -клюквенный и брусничный морсы; -отвары и настои из листьев брусники и березы, листьев и плодов черной смородины, черники, земляники, зверобоя, толокнянки, ягод можжевельника, березовых почек. -Уро-Ваксом 1 к х 1 р натощак до трех месяцев. Иммуномодулятор. Стимулирует Т-клеточный иммунитет, повышает продукцию эндогенного интерферона, создает высокий уровень Ig. A в моче.

Данные статистики урологического отделения МУЗ « 1 -ая городская клиническая больница СМП г. Архангельска» за последние 5 лет (пролечено около 230 беременных с ОГП). 2005 2006 2007 2008 2009 I триместр 30% 16% 14% 28% II триместр 50% 58% 70% 49% 59% III триместр 20% 26% 14% 37% 13% ü у 19, 6 % беременных с ОГП в анамнезе хронический пиелонефрит. Ср. к/д – 12, 3.

Факторы, способствующие развитию гнойного пиелонефрита n Высоковирулентная инфекция. n Наличие гнойного очага в организме. n Иммунодефицитное состояние. n Поздняя диагностика заболевания. n Несвоевременно начатое и неадекватное лечение.

Особенности клиники гнойно-деструктивных форм ОГП n Гектическая лихорадка (либо ее отсутствие при ухудшении клинической картины), резистентная к антибиотикотерапии. n Нарастающая болезненность при пальпации поясничной области. n Признаки почечно-печеночной недостаточности (олигурия, гепатомегалия, повышение содержания в крови креатинина и билирубина, увеличение числа средних молекул, ухудшение показателей гемостаза). n Признаки инфекционно-токсического шока.

Лечение гнойного пиелонефрита n Абсцесс почки – вскрытие и дренирование гнойника n n и паранефральной клетчатки. Карбункул почки – иссечение гнойно-некротического инфильтрата, дренирование паранефральной клетчатки. Апостематозный пиелонефрит – декапсуляция почки, дренирование паранефральной клетчатки. Операция дополняется нефростомией при нарушении пассажа мочи из почки. При множественных карбункулах или абсцессах почки, а также при развернутой картине сепсиса выполняется нефрэктомия.

Лечение гнойного ГП (материалы ЛПУ г. Архангельска) n Оперировано 8 женщин (2 -й триместр – 5, n 3 -й триместр – 3). n Множественные карбункулы выявлены у 5 больных – выполнена нефрэктомия. n Апостематоз и одиночные карбункулы – у 3 больных – выполнена декапсуляция, иссечение карбункула, нефростомия.

n Спасибо за внимание! n Успехов в лечении инфекций мочевых путей!