ОСТРЫЙ ФЛЕБОТРОМБОЗ, ТРОМБОФЛЕБИТ, ПТФС • • • •

ОСТРЫЙ ФЛЕБОТРОМБОЗ, ТРОМБОФЛЕБИТ, ПТФС • • • • План. Введение. Актуальность темы. Часть 1. Острая венозная патология. 1. Этиология и патогенез острых флеботромбоза и тромбофлебита. 2. Клиника и диагностика острой венозной патологии. 3. Осложнения острой венозной патологии (ТЭЛА, венозная гангрена). 4. Лечение острой венозной недостаточности. Часть 2. ПТФС. 1. Патогенез и классификация. 2. Клиника и диагностика. 3. Консервативное и хирургическое лечение.

Частота венозных осложнений при хирургических вмешательствах • Острый тромбоз глубоких вен развивается после 30% абдоминальных, 34% урологических, 47% ортопедических операций. Он же является причиной смерти 45% больных после гинекологических и 18, 4% абдоминальных вмешательств. При анализе секционного материала было установлено наличие тромбоза глубоких вен нижних конечностей более чем у 70% умерших.

Тромбоз - это процесс внутрисосудистого образования сгустка крови (тромба). • Триада Вирхова: • повреждение сосудистой стенки • замедление кровотока • нарушение ( «текучести» ) реологических свойств крови

Предрасполагающие причины развития тромбоза • • • Операция и травма Иммобилизация нижних конечностей Избыточная масса тела Беременность и роды Возраст Онкологические заболевания Миелопролиферативные заболевания Венозные заболевания в анамнезе Инфекционные заболевания Прием пероральных контрацептивных средств

Патогенез флеботромбоза • Предтромботическое состояние • Нарушение равновесия между свертывающей и фибринолитической системами крови • Каскад тромбообразования

Фазы формирования тромба • Адгезия тромбоцитов и выделение тромбопластина • Формирование тромбина • Полимеризация фибриногена плазмы и образование фибрина

Фазы фибринолиза • первая фаза - образование фибринолизинкиназы – активатора плазминогена • вторая фаза образование из плазминогена плазмина (фибринолизина) • третья фаза - взаимодействие плазмина (фибринолизина) и фибрина, приводящее к рассасыванию тромба.

Терминология • Тромбофлебит процесс тромбообразования в воспаленной (часто варикозно измененной) подкожной вене

Терминология • Термин флеботромбоз используется для обозначения тромбоза в глубокой венозной системе при отсутствии явных признаков воспалительного процесса.

Классификация флеботромбоза по временному фактору • острый тромбоз - до 2 недель • подострый тромбоз - от 2 недель до 2 месяцев • посттромбофлебитический синдром (ПТФС) • рецидив острого тромбоза на фоне ПТФС

Классификация флеботромбоза по локализации: • Тромбоз в системе нижней полой вены а)мышечных вен голени, б) илеофеморальный, в) тромбоз подпочечного, над- сегментов или всего ствола нижней полой вены, г)каваилеофеморальный тромбоз, д) сочетанный тотальный тромбоз всей глубокой венозной системы • Тромбоз в системе верхней полой вены • а) на уровне, выше и ниже устья непарной вены, б) тромбоз всего ствола, в) тромбоз всего ствола и безымяных вен, г) тромбоз подмышечной и подключичной вен, д) тотальный тромбоз вен верхней конечности.

Классификация флеботромбоза • По направлению распространения восходящий и нисходящий тромбоз. • По этиологии: после инфекций, травм, операций, родов, при ВБ, при аллергии, при аномалиях сосудов, при внесосудистых пороках и компрессии, при онкопатологии, идиопатический.

Классификация по форме тромба • Окклюзионные: • распространенные фиксированные • распространенные с флотирующей верхушкой • Неокклюзионные: • пристеночный • флотирующий сегментарный • флотирующие - тромбы, имеющие одну точку фиксации к венозной стенке являются эмбологенными

Острый тромбофлебит • Пальпируется воспаленная болезненная подкожная вена в виде жгута с наличием паравазального инфильтрата • не сопровождается отеком конечности • общее недомогание, боль при ходьбе, субфебрилитет, умеренный лейкоцитоз

Осложнения острого тромбофлебита • Восходящий тромбоз • ТЭЛА • Нагноение

Лечение острого тромбофлебита • Консервативное: постельный режим в течение 5 дней, эластическое бинтование, возвышенное положение конечности, НПВС, местно - аппликации полуспиртовых р-ров и НПВС, физиотерапия. • Оперативное: • при восходящем тромбозе и угрозе ТЭЛА - операция Троянова-Тренделенбурга (кроссэктомия) • при нагноении - вскрытие гнойника

Классификация флеботромбоза по тяжести клинического течения • • Легкой степени Средней степени тяжести Тяжелой степени: белая флегмазия (phlegmasiae albae dolens) • синяя флегмазия (flegmasia coerulea dolens)

Клиника острого флеботромбоза • Общие признаки: отек, распирающая боль в конечности, боль в проекции глубоких вен, усиление рисунка подкожных вен, изменение окраски (цианоз) и повышение температуры тела и конечности • Начало - острое, иногда ТЭЛА.

Местные симптомы флеботромбоза • • С-м Хоманса - боль при пассивном разгибании стопы. Проба Мозеса - боль при сдавлении голени в сагитальной плоскости Бисхарда - боль при пальпации в обл. вн. пов-ти пятки и лодыжки. • Ловенберга - боль в голени при давлении в манжете на голени ниже 140 мм рт. ст. • Опитца-Раминеса - тоже, но манжета выше колена, давление 55 мм рт. ст. • Лусхера - боль при перкуссии медиальнее гребня б/берцовой кости.

Легкая форма флеботромбоза • характеризуется хорошей компенсацией венозного оттока вследствие развития коллатералей. Беспокоят умеренные боли, исчезающие в покое. Явления декомпенсации нарастают медленно в течение 2 -3 дней. Объем увеличен умеренно. Отсутствует стойкий цианоз.

Течение средней тяжести • жалобы носят постоянный характер – тупые боли в паху, по ходу сосудов бедра и голени, чувство распирания и тяжести, явления нарастают в вертикальном положении. В горизонтальном положении с поднятой ногой – легче. Отек достигает максимума в течение 1 суток. Степень его значительна, распространяется на пах и ягодицы. Отек не исчезает даже в горизонтальном положении. Стойкий цианоз.

Белая флегмазия (псевдоэмболическая форма) • характеризуется выраженным артериальным спазмом, рефлекторного характера и нарушением лимфооттока. Заболевание начинается остро, быстро нарастает отек с одновременным похоладанием и онемением конечности, отсутствием пульса на периферии ее. Конечность приобретает мраморный вид. Ограничиваются активные движения, снижается чувствительность и кожная температура. Общее состояние ухудшается – снижение гемодинамики, повышение температуры. При устранении артериоспазма бледность сменяется цианозом. • Дифференциальные признаки: тотальный отек, отсутствие артериальной и кардиоэмболической патологии, гипертермия, молодой возраст

Синяя флегмазия • Конечность резко увеличена в объеме, синюшна. Гипертермия до 40 градусов и выше. Снижается ОЦК, гиповолемический шок. Затем сдавление артерий и исчезновение пульса. Развивается венозная гангрена, приводящая в 40 -45% случаев к смерти.

Дифференциальный диагноз • • Недостаточность кровообращения Лимфэдема Травматический отек и СДР Гестоз (водянка беременных) Анаэробная инфекция Опухоли костей и мягких тканей Артриты Острая артериальная недостаточность

Задачи инструментальной диагностики • Подтвердить наличие тромбоза • Определить локализацию и протяженность • Установить характер проксимальной части тромба (риск ТЭЛА) • Выявить бессимптомный тромбоз • Установить причину тромбоза

Инструментальная диагностика • • Ультразвуковая - ДГ, ДАС, ТАС Рентгенконтрастная флебография Радиоизотопная сцинтиграфия D-димер тест

Задачи лечения флеботромбоза • Остановить распространение • Предотвратить ТЭЛА • Не допустить прогрессирования отека и венозной гангрены • Восстановить проходимость вен • Предупредить рецидив

Лечение в стационаре общего профиля • • Строгий постельный режим (7 -12 суток) Возвышенное положение конечности Эластическое бинтование Фармакотерапия: • • • антикоагулянты (гепарин, НМГ) дезагреганты декстраны флеботоники (Детралекс) спазмолитики НПВС

Лечение в специализированном стационаре • Консервативное • Тромболитическая терапия • Хирургическое • эндоваскулярное • открытые вмешательства: • тромбэмболэктомия • пликация нижней полой вены • лигирование вен

Алгоритм выбора терапии ТГВ

Показания к хирургическому лечению • Абсолютные: • флотирующий (эмбологенный тромбоз, ТЭЛА, венозная гангрена, восходящий тромбоз)

Исходы флеботромбоза • • Посттромботическая окклюзия Реканализация: а) частичная б) полная

Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) - симптомокомплекс, развивающийся у больных, перенесших острый тромбоз магистральных вен нижних конечностей.

Патогенез ПТФС • Абсолютная клапанная недостаточность глубоких вен • Нарушение венозного оттока • Патологический вено-венозный сброс • Нарушение флебо-лимфодинамики • Нарушения микроциркуляции • Трофические изменения

Повреждение эндотелия - основа ХВН Длительное положение стоя Гомональные и генетические нарушения Макроциркуляция Тепло Слабость икроножных мышц Амбулаторное венозное давление (>90 mm Hg) Гипоксия и пристеночный “shear” стресс Активация клеток эндотелия Адгезия и миграция лейкоцитов в венозной стенке Воспаление и ремоделирование СИМПТОМ Ы ХВН РЕФЛЮКС ВАРИКОЗНЫЕ ВЕНЫ Mикроциркуляция Выпотевание жидкости через капилляры ОТЕК БОЛЬ ВЕНОЗНЫЕ ЯЗВЫ Adapted from AN Nicolaides. Angiology. 2003; 54(Suppl 1): S 33 -S 44. New

МАКРОциркуляция Национальная программа ДЕТЕКТ Патофизиология ХВН Повреждение клапанов РЕФЛЮКС Варикозные вены МИКРОциркуляция СИМПТОМЫ И ОТЕК Повреждение капилляров Изменения кожи Венозные язвы Сorcos L. et al. JMal Vasc. 2000; 27 -36 Shultz – Ehrenburg U et al. Abstracts presented a the 16 th Annual Meeting of the American Venous Forum, February 26 -29, 2004, Orlando, Fla Pappas PJ et al. J Vasc Surg. 1997; 26: 784 -795

Фазы течения ПТФС • 1 фаза – ранней адаптации (сразу за тромбозом наступает расширение коллатералей, включение новых) – до 3 мес. • 2 фаза – относительной функциональной компенсации – от нескольких месяцев до нескольких лет. • 3 фаза –декомпенсации. Развитие трофических р-в, осложнений ХВН.

Формы ПТФС • По клиническим проявлениям • • Отечно-болевая Варикозная Язвенная Смешанная • По характеру поражения • окклюзионная • реканализованая

Виды оперативных вмешательств: • . операции направленные на улучшение венозного оттока по глубоким венам (флеболиз, сегментарная тромбвенинтимэктомия, операция Аскара – создание дупликатуры фасции) • . операции создающие новые пути оттока – Пальма-Эсперона, Уоррена. Тайра, Боровкова – анастомоз срамных вен, Хьюсни –Мейо • . операции, ликвидирующие сброс в поверхностные вены – Коккет, Линтон, Фелдер • . операции, снижающие гидростатическое давление – резекция подколенной, бедренной вен, операция Псатакиса – создание наружного мышечного клапана • . Создание клапанов – экстравазальная коррекция, трансплантация • . Операции уменьшающие артериальный приток • . Операции на симпатической нервной системе.