Острый аппендицит Выполнили Ажгалиев Т Джунусова А

Острый аппендицит Выполнили: Ажгалиев Т. , Джунусова А. , Жасикбаева Л. , Ким И. , Рашитова А. , Рязанцева М.

n Острый аппендицит - острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

История: 1. XVI век. Описание червеобразного отростка встречается в трудах Леонардо да Винчи, а также Андреаса Везалия. 2. В XIX веке британские хирурги Брайт и Аддисон подробно описали клинику острого аппендицита и привели доказательства существования данного заболевания и его первичности по отношению к воспалению кишки. 3. 1736 г. Клаудиус Айманд провёл первую достоверную и успешную аппендэктомию. 4. В 1886 г. Фитц (1843— 1913 гг. ) ввёл термин «аппендицит» и пришёл к выводу, что лучшее лечение аппендицита это удаление червеобразного отростка. 5. В 1888 г. Были проведены первые операции удаления червеобразного отростка в Англии и в Германии. 6. В 1889 г. А. Мак. Бурней описал клиническую картину заболевания.

Причины заболевания n Наиболее частыми причинами закупорки аппендикса являются инородные тела, каловые камни и непереваренные частицы пищи (семена, зерна). Воспаление червеобразного отростка нередко развивается вслед за инфекцией верхних дыхательных путей, и при распространенности респираторных инфекций частота заболеваний аппендицитом увеличивается.

Патогенез В основе патогенеза острого аппендицита чаще всего (у 60 % больных) лежит окклюзия просвета отростка, причиной которой, как правило, являются гиперплазия лимфоидных фолликулов (у молодых пациентов), феколиты (у 20— 35 %), фиброзные тяжи, стриктуры (у лиц старше 40— 50 лет), реже — инородные тела, паразиты, опухоли. У ВИЧинфицированных блокаду просвета отростка могут вызвать саркома Капоши и лимфомы (ходжкинская и

Патогенез Продолжающаяся в этих условиях секреция слизи приводит к тому, что в ограниченном объеме полости отростка (0, 1— 0, 2 мл) развивается и резко возрастает внутриполостное давление. Увеличение давления в полости аппендикса вследствие растяжения ее секретом, экссудатом и газом приводит к нарушению сначала венозного, а затем и артериального

Патогенез При нарастающей ишемии стенки отростка создаются условия для бурного размножения микроорганизмов. Выработка ими экзо- и эндотоксинов приводит к повреждению барьерной функции эпителия и сопровождается локальным изъязвлением слизистой оболочки (первичный аффект Ашоффа). В ответ на бактериальную агрессию макрофаги, лейкоциты, лимфоциты и другие иммунокомпетентные клетки начинают выделять одновременно противовоспалительные и антивоспалительные интерлейкины, фактор активации тромбоцитов, адгезивные молекулы и другие медиаторы воспаления, которые при взаимодействии друг с другом и с клетками эпителия в состоянии ограничить развитие воспаления, не допустить генерализацию процесса, появление системной реакции организма на воспаление.

Патогенез Избыточное образование и выделение противовоспалительных интерлейкинов (IL-1, IL-6, TNF — фактор некроза опухоли, PAF — фактор активации тромбоцитов и др. ) способствуют дальнейшему распространению деструктивных изменений в стенке органа. При некрозе мышечного слоя, особенно при наличии феколитов в аппендиксе, у 50 % больных происходит перфорация отростка, развиваются перитонит или периаппендикулярный абсцесс.

Классификация острого аппендицита n В зависимости от стадии воспалительного процесса в отростке различают следующие формы аппендицита: 1. Катаральный (поверхностный). 2. Флегмонозный. 3. Гангренозный. 4. Прободной. n

Локализация червеобразного отростка Появляется на 2 -3 мес. онтогенеза Зависит от положения органов брюшной полости: Слепой кишки Восходящей ободочной Подвздошной кишки По отношению к брюшине Интраперитонеально Ретроперитонеально

Локализация червеобразного отростка мезоцелиакально (медиально) n ретроцекально n впереди цекума n забрюшинно n в брыжейке толстой кишки n в полости малого таза n под печенью n слева n

Локализация червеобразного отростка по отношению к слепой кишке 1. 2. 3. 4. 5. Нисходящее (каудальное) Латеральное Медиальное (мезоцелиакально) Переднее (вентральное) Заднее (ретроцекальное) a) Внутрибрюшинное b) Интрамуральное c) Внебрюшинное

Диагностика “Точность диагностики определяется не отдельно взятым симптомом, а трезвой оценкой всей клинической картины заболевания” В. И. Колесов

Основные симптомы n Боли в животе (внезапные, постоянные, мигрирующие(с-м Кохера), в правой подвздошной области) Тошнота, рвота n Потеря аппетита n Задержка стула/понос n Слабость, недомогание n Язык обложен n

Основные симптомы n Умеренное повышение температуры (+с-м Lennander’a) Лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг ф-лы влево, увел. СОЭ n Неравномерное участие живота в дыхании, напряженность брюшных мышц n Симптом Ситковского (боль при повороте на n левый бок) n Симптом Образцова (боль в прав. подвздошн. обл. в момент поднятия правой выпрямленной ноги)

Основные симптомы n Симптом Бартомье-Михельсона (положение на левом боку; боль при пальпации правой подвздошной области) Болезненность в точке Мак-Бурнея n Симптом Ровзинга n Симптом Воскресенского n Симптом Щеткина Блюмберга n +данные УЗИ и КТ

Пальпация

Пальпация

Симптом Ровзинга

Симптом Воскресенского (скольжения)

Особенности при ретроцекальном положении отростка n n Встречается в 9 -21% случаях Локализация отростока: 1. В свободной брюшной полости 2. Спаян с задней стенкой цекума 3. Спаян с париетальной брюшиной 4. Целиком или частично находится забрюшинно Колесов В. И. , 1959

Особенности при ретроцекальном положении отростка Рвота редко n Гипертермия до 39 -40˚С n Боли иррадиируют вниз n Свежие и выщелоченные эритроциты в моче (у 1/3) n Болезненность в поясничной области n

Особенности при ретроцекальном положении отростка n Симптом Островского (быстрое разгибание ноги, поднятой на 130˚) n Болевые точки (обл. Pr. transv. L 3; справа от Pr. spinalis L 1 -2) n n Симптом Образцова Положительный Psoas-симптом

Особенности при ретроцекальном положении отростка n Симптом Яуре-Розанова (боль при пальпации петтитова Δ) n Симптом А. В. Габая (Щ. -Б. в петтитовом Δ) n Симптом Коупа

Особенности при медиальном положении отростка Начинается внезапно, протекает тяжело n Значительное напряжение брюшных мышц n Выраженный с-м Щеткина-Блюмберга n

Особенности при левостороннем положении отростка Situs viscerus inversus симптомы такие же n слева возле пупка справа(? )[Гуляев 1956, Тимохов 19 73, Smith 1974] Coecum mobile n Другие аномалии развития n

Особенности при положении отростка в малом тазу n n n Реакция брюшной стенки поздно Боли при обследовании per rectum Частые позывы к испражнению Жидкий стул Дизурические явления Микрогематурия

Особенности у детей Гиперэргическая реакция n Склонность к генерализации n Быстро наступает деструкция n Из-за короткого сальника быстро развивается распространенный перитонит n

30

Особенности у беременных

Дифференциальный диагноз n n n пиелонефрит, почечная колика, острый сальпингоофорит (аднексит) апоплексия яичника, разрыв кисты яичника, внематочная беременность, обострение язвенной болезни, Гастрит, энтерит, колит, холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость, пневмония,

Осложнения Перфорация n Разлитой перитонит n Аппендикулярный инфильтрат n Абсцессы брюшной полости n Забрюшинная флегмона n Пилефлебит n

Первая помощь n n n Немедленно вызвать врача, потому что аппендикс может прорваться, а это уже опасно для жизни До прихода врача нельзя давать слабительное, ставить на живот грелку, применять клизму и обезболивающие препараты Больному можно разрешить только пить, от еды надо воздержаться 34

Лечение n При аппендиците производят аппендэктомию, т. е. хирургическое удаление червеобразного отростка. Нельзя принимать никаких болеутоляющих, пока не будет обеспечена хирургическая помощь. Не рекомендуются и слабительные, так как они стимулируют перистальтику и могут привести к разрыву аппендикса. Разрез при аппендэктомии производят прямо над местом расположения отростка, который затем удаляют, отрезая его у самого основания с тщательным ушиванием отверстия в слепой кишке. Операция при неосложненном аппендиците практически безопасна. 38

Аппендэктомия: 1 — линия кожного разреза, слева внизу — схема анестезии; 2 — направление разреза наружной косой мышцы;

Аппендэктомия: 3 — обнажение внутренней косой мышцы; 4 — волокна внутренней косой мышцы раздвинуты тупо, обнажена брюшина;

Аппендэктомия: 5 — лигатура брыжеечки отростка; 6 — подготовка кисетного шва; наложение лигатуры у основания отростка;

Аппендэктомия: 7 — наложение зажима на отросток перед его отсечением; 8 — отсечение отростка;

Аппендэктомия: 9 — погружение культи отростка в кисет; 10 — операция закончена.

Использованная литература. n n n n Арсений А. К. "Диагностика острого аппендицита", Кишинев, 2005 Дехтярь Е. Г. "Острый аппендицит у женщин", Москва 2005 г. Колесов В. И. "Клиника и лечение острого аппендицита", Санкт. Петербург, 2007 г. Матящин И. М. , Балтайтис Ю. В. , Яремчук Н. Г. , "Осложнения аппендицита", Киев, 2000 г. Русанов А. А. "Аппендицит" Москва, 2006 г. Седов В. М. , Стрижелецкий В. В. , Рутенбург Г. М. и др. "Лапароскопическая аппендэктомия". , Санкт-Петербург, 2009 г. Утешев Н. С. и др. "Острый аппендицит", Москва, 2010 г.

Берегите себя!