Острый аппендицит у детей Определение Острый аппендицит

Острый аппендицит у детей

Определение Острый аппендицит – воспалительное хирургическое заболевание брюшной полости, сопровождающееся повреждением червеобразного отростка и требующее экстренного хирургического лечения

Частота заболеваемости Максимальное распространение имеет у детей 7 -10 лет Крайне редко встречается в группе новорожденных (в литературе описано до 44 случаев острого аппендицита у детей первого месяца жизни) Частота заболеваемости – 3 -3, 5 на 1000 детского населения

Частота заболеваемости Составляет до 75% экстренных оперативных вмешательств у детей 25 -50% летальности от острого аппендицита приходится на детский возраст У детей до 3 -х лет острый аппендицит встречается реже, но преобладают деструктивные формы, осложнения и летальность до 20 -30 раз выше, чем у детей старшего возраста

Классификация Острый аппендицит: - простой (катаральный) - деструктивный (флегмонозный, гангренозный, перфоративный) Осложненный аппендицит: - аппендикулярный инфильтрат - абсцесс - аппендикулярный перитонит Хронический аппендицит: - первичный - вторичный

Этиология Аппендицит – энтерогенная аутоинфекция (кишечная палочка выделена в 85% случаев флегмонозных форм аппендицита, энтерококк, стафилококк, синегнойная палочка, протей и др. ) Преобладают представители флоры толстой кишки – анаэробы (группа граммотрицательных бесспоровых палочек Bacteroides до 95 -97%)

Патогенез В силу анатомических и физиологических особенностей деструктивные и воспалительные изменения в системе пищеварительного тракта возникают чаще в червеобразном отростке Способствует быстрому развитию сосудистых реакций с нарушением трофики в слизистой оболочке с последующим присоединением бактериального компонента ранний возраст пациентов

Теории патогенеза Теория застоя Теория «замкнутых полостей» Паразитарная глистная инвазия Нервно-сосудистая теория Инфекционная теория Алиментарная теория Гематогенная теория Теория баугиноспазма

Инфекционная теория патогенеза Аппендицит – местный инфекционный процесс, возникающий при повышении вирулентности микроорганизмов. В норме обитающих в просвете отростка. Это может наблюдаться при явлениях стаза внутреннего содержимого, когда одновременно увеличивается и численность этой флоры

Нервно-сосудистая теория Нарушение функции желудочно-кишечного тракта (запоры, энтероколит и др. ) вызывает дисфункцию нервно-регуляторного аппарата отростка, что стимулирует образование патологических импульсов, вызывающих спазмы сосудов и мускулатуры червеобразного отростка Отек, спазм и нарушение кровообращения при этом вызывают трофические изменения в отростке, вплоть до некроза его тканей Присоединение бактериального компонента усугубляет процесс

Теории патогенеза Один из главных факторов в патогенезе острого аппендицита – изменение реактивности и сенсибилизация организма Червеобразный отросток богат лимфоидной тканью, которая раздражается не только бактериальными, но и вирусными агентами Травматический аппендицит возникает при ранении брыжеечки отростка – нарушение кровообращения приводит к развитию деструктивно-воспалительных изменений в аппендиксе

Теории патогенеза И. В. Давыдовский: «Острый аппендицит – это аутоинфекция сенсибилизированного организма в результате прорыва иммунитета. Своеобразным фоном, предрасполагающим к развитию инфекции, являются анатомические особенности червеобразного отростка. »

Клиника острого аппендицита Боли в животе Повышение температуры Рвота Задержка стула Напряжение мышц передней брюшной стенки и локальная болезненность Повышение лейкоцитоза

Клиника острого аппендицита у детей старшего возраста Сведения из анамнеза: поведение, сон, аппетит, начало заболевания, предшествовавшие события и т. д. «Если при полном здравии неожиданно пропадает аппетит и возникают боли в животе, будь настороже и подумай об аппендиците» Характер боли – «непрерывное жужжание насекомого в жаркий летний день» , изменение болевого синдрома с течением времени

Клиника острого аппендицита у детей старшего возраста Появление тошноты, рвоты одновременно с болевым синдромом или несколько позже Рвота однократная, съеденной пищей (содержимым желудка, выпитой жидкостью), редко повторная рвота с примесью желчи (часто при нарастании интоксикации или развитии перитонита) Рвота встречается в 70 -90% случаев

Клиника острого аппендицита у детей старшего возраста Нарушение перистальтики кишечника при остром аппендиците встречается редко, чаще функция пищеварительного тракта не нарушена При нарушении функции выявляется задержка стула (запор) Редко выявляется жидкий стул (со вторых суток заболевания) Многократный жидкий стул возможен при тазовом расположении аппендикса

Клиника острого аппендицита у детей старшего возраста Температура тела при остром аппендиците повышается до субфебрильных цифр постепенно В 15% случаев температура тела может быть нормальной Высокая температура тела характерна для начинающихся осложнений «Ножницы» между температурой тела и частотой пульса

Клиника острого аппендицита у детей старшего возраста Наличие признаков интоксикации, усиливающихся с давностью заболевания: - бледность кожных покровов - сухость языка, слизистых, губ, налеты на языке - несоответствие нарастания частоты пульса температуре тела (больше, чем 15 -25 ударов на каждый градус)

Диагностика у детей старшего возраста Состояние больного – зависит от срока начала заболевания и срока поступления Вынужденное положение – лежат на правом боку или на спине с согнутыми и приведенными к животу ногами, ограничивают любые движения Осмотр живота, пальпация живота Лабораторная диагностика Инструментальная диагностика

Основные симптомы острого аппендицита Болезненность при пальпации Пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки Положительный симптом Щеткина. Блюмберга

Пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки Определяется при поверхностной пальпации Локализуется чаще в правой подвздошной области или правой половине живота Представляет собой защитный рефлекс и свидетельствует о наличии в брюшной полости воспалительного процесса

Болезненность при пальпации Определяется при глубокой пальпации Выявляет провоцированную боль – локальную болезненность Интенсивность болезненности зависит от глубины деструктивного процесса, от особенностей реакции больного ребенка на пальпацию Пальцевое ректальное исследование дает дополнительную информацию

Часто выявляемые симптомы острого аппендицита Симптом Филатова Симптом Ровзинга Симптом Раздольского Симптом Образцова Симптом Ситковского Симптом Воскресенского

Лабораторные исследования ОАК – определение лейкоцитоза с изменением лейкоформулы – сдвиг влево: увеличение незрелых форм вплоть до миелоцитов ОАМ – изменения выявляются только при выраженной интоксикации

Дифференциальная диагностика В старшем возрасте дифференциальную диагностику проводят с: - заболеваниями кишечника (кишечные инфекции, неспецифический язвенный колит, диспепсические расстройства) - язвенными процессами в желудке и двенадцатиперстной кишке - острым панкреатитом - заболеваниями желчевыводящей системы, дискинезиями ЖВП, холецистопатиями и острым холециститом, инфекционным гепатитом - копростазом - патологией дивертикула Меккеля - острыми вторичными мезаденитами

Дифференциальная диагностика Гинекологические заболевания: - предменструальный синдром - овуляторные боли - гемокольпос - кисты яичника - апоплексия яичника - внематочная беременность Заболевания мочевыводящей системы: - острый пиелонефрит - инфекция мочевыводящих путей - мочекаменная болезнь - острый цистит

Атипичные формы острого аппендицита Атипичное течение зависит от анатомотопографического расположения червеобразного отростка Различают: - ретроцекальное (ретроперитонеальное) - тазовое - подпеченочное - медиальное

Ретроцекальное расположение Клиника характеризуется тяжелой гнойной интоксикацией при слабо выраженных местных симптомах Боль интенсивная, иррадиирующая в бедро, по ходу мочеточника, в половые органы Тошнота и рвота встречаются реже Возможны дизурические расстройства

Ретроцекальное расположение Живот при осмотре симметричен, активно участвует в акте дыхания Живот при пальпации мягкий, правая подвздошная область доступна глубокой пальпации, малоболезненна Максимальная болезненность определяется в правой поясничной области Положительны симптомы со стороны musculus ileopsoas (Образцова, Коупа) Положительны симптомы Пастернацкого, Мейо Симптом Щеткина-Блюмберга появляется поздно (может отсутствовать)

Тазовое расположение Боли появляются чаще внизу живота или над лоном Могут иррадиировать по ходу мочеточников, могут носить характер тенезмов Рвота бывает редко Преобладают проявления дистального колита ( «ректальные плевки» ) и дизурические расстройства ( «цистит» )

Тазовое расположение Живот при осмотре обычной формы, активно участвует в акте дыхания Болезненность определяется в надлобковой области Ригидность мышц может отсутствовать При пальцевом ректальном исследовании определяется гиперестезия анального сфинктера с тенезмами, максимальная болезненность правой стенки прямой кишки, нависание передней стенки прямой кишки, местное повышение температуры Симптомы раздражения брюшины выражены нечетко

Подпеченочное расположение Боли возникают в правом подреберье, могут сопровождаться многократной рвотой с примесью желчи, иногда описываются как чувство «тяжести» В правом подреберье невозможно пальпировать край печени Выявляются «пузырные» симптомы Возможно появление субиктеричности склер, кожных покровов и слизистых Быстро нарастает интоксикация и обезвоживание

Подпеченочное расположение Определяется отставание в акте дыхания правой половины живота Отмечается резкая болезненность по краю реберной дуги справа, локальная болезненность выявляется в правом подреберье, там же напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга Правая подвздошная область свободна и безболезненна Патологических изменений при ректальном исследовании не выявляют

Медиальное расположение Обусловлено подвижной брыжейкой слепой кишки, наличием общей брыжейки, чрезмерно длинным отростком, обратным расположением внутренних органов Боли в животе схваткообразные, локализуются в околопупочной области Рвота носит упорный рефлекторный характер Быстро нарастают признаки обезвоживания

Медиальное расположение Живот равномерно вздут, симметричен Выслушивается усиленная перистальтика Болезненность может быть разлитой, может локализоваться в околопупочной области Ригидность мышц может отсутствовать

Клиника острого аппендицита у детей младшего возраста Своеобразие клинической картины обусловлено: - анатомическими особенностями (высокое расположение купола слепой кишки, широкий просвет отростка, недоразвитие лимфоидного и нервного аппарата отростка, недоразвитие большого сальника) - физиологическими особенностями (морфофункциональная незрелость, склонность к бурным реакциям) - нервно-психическими особенностями (поведенческие стереотипы)

Клиника острого аппендицита у детей младшего возраста Вариабельность клинических проявлений Генерализованный характер и неспецифичность симптоматики Преобладание общих симптомов над местными Двухволновое течение заболевания

Клиника острого аппендицита у детей младшего возраста Выражены эквиваленты боли у детей: изменение поведения, отказ от еды, плач, беспокойство, нарушение сна Боли в животе носят разлитой, нелокализованный характер или локализованы в околопупочной области Болевой синдром имеет волнообразное течение – боли усиливаются при прохождении перистальтической волны – периоды беспокойства чередуются со спокойным поведением

Клиника острого аппендицита у детей младшего возраста Рвота встречается в 75% случаев Носит многократный (до 3 -5 раз) рефлекторный характер Со вторых суток заболевания носит интоксикационный характер – появляется застойное отделяемое и патологические примеси Быстро проявляются признаки обезвоживания

Клиника острого аппендицита у детей младшего возраста Нарушение перистальтики проявляется жидким стулом (чем младше ребенок, тем чаще выявляется) Рефлекторный характер жидкого стула в начале заболевания меняется на патологический при развитии осложнений (слизь с прожилками крови в стуле при перитоните) Дизурические расстройства свидетельствуют о тазовом перитоните

Клиника острого аппендицита у детей младшего возраста Температурная реакция выражена, носит характер гипертермии (38 -40 0 С) с самого начала заболевания, присоединении перитонита становится гектической Иногда температурная реакция может отсутствовать (антибиотиковая форма аппендицита)

Клиника острого аппендицита у детей младшего возраста Клинические проявления подобного характера могут быть расценены как: - острая диспепсия - острый энтероколит - токсикоз - абдоминальный синдром при интеркуррентных заболеваниях - острый пиелонефрит и т. д.

Диагностика острого аппендицита у детей младшего возраста Неспецифичность клинических проявлений определяет особенности диагностических мероприятий – - динамическое наблюдение - специальные методики щадящей пальпации живота - осмотры во время сна (физиологического или медикаментозного) - инструментальные методы диагностики (диагностическая лапароскопия, УЗИ органов брюшной полости)

Дифференциальная диагностика Абдоминальный синдром (боли в животе, рвота, повышение температуры) при любом интеркуррентном заболевании Детские инфекции (корь, краснуха, скарлатина, ветряная оспа) Правосторонняя нижнедолевая пневмония Вирусные заболевания (аденовирусная инфекция) Кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез) Глистная инвазия Инвагинация кишечника Острый неспецифический мезаденит

Осложнения острого аппендицита Аппендикулярный инфильтрат Аппендикулярный абсцесс Аппендикулярный перитонит: - местный отграниченный неотграниченный - распространенный диффузный разлитой общий

Лечение острого аппендицита Санация очага воспаления – аппендэктомия Воздействие на микроорганизм – рациональная антибиотикотерапия (флегмонозный аппендицит – антибиотикопрофилактика, гангренозный – комбинация двух препаратов: цефалоспорины+аминогликозиды) Воздействие на макроорганизм – адекватное обезболивание в послеоперационном периоде, инфузионно-дезинтоксикационная терапия по показаниям, восстановление водноэлектролитного баланса, стимуляция моторноэвакуаторной функции кишечника, профилактика спайкообразования в брюшной полости

Благодарю за внимание