ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ осложнения Кафедра факультетской хирургии СГМУ д

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ осложнения Кафедра факультетской хирургии СГМУ д. м. н. профессор С. М. Дыньков лекция для студентов 4 курса лечебного факультета

Факторы влияющие на развитие и течение осложнений при лечении острого аппендицита

I. Поздняя диагностика острого аппендицита. 1. Несвоевременное обращение пациента за медицинской помощью. 2. Несвоевременная диагностика на догоспитальном и госпитальном этапах. - диагностические ошибки; - атипичная клиническая картина острого аппендицита

П. Дефекты хирургической тактики и техники во время выполнения оперативного вмешательства по поводу острого аппендицита.

III. Непредвиденные ситуации, связанные с обострением или декомпенсацией сопутствующих заболеваний.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ возникающих при лечении острого аппендицита

I. По причине возникновения: 1. Организационные 2. диагностические 3. тактические 4. технические

II. По патогенезу: 1. Осложнения, обусловленные течением заболевания острый аппендицит

2. Осложнения, обусловленные хирургическим вмешательством по поводу острого аппендицита.

Осложнения, обусловленные хирургическим вмешательством по поводу острого аппендицита I. По времени возникновения: 1. Интраоперационные (кровотечение, повреждение органов брюшной полости) 2. Послеоперационные

П. По локализации: 1. Раневые (серома, гематома, нагноение) 2. Полостные - абдоминальные 3. Экстроабдоминальные (легочноплевральные, тромбэмболические) 4. Декомпенсация сопутствующих заболеваний

Перфорация червеобразного отростка Перфоративный аппендицит развивается у больных с деструктивными формамифлегмонозный и гангренозный. Перфорация возникает в различные сроки от начала заболевания. Развитие и течение заболевания зависит от патоморфологических изменений в отростке и от иммунологической защитной реакции организма.

Клиника и диагностика I Внезапно возникающая сильнейшая боль в животе; 2. Боль сопровождается рвотой чувством распирания живота. 3. Общее состояние больного резко ухудшается, холодный липкий пот, цвет лица становится землистосерым. 4. Пульс учащается до 120 -130 уд. в I мин. , сниженного наполнения. 5. Язык сухой, обложенный 6. В правой подвздошной области резкая пальпаторная болезненность и выраженное мышечное напряжение. 7. Выраженные симптомы Шеткина-Блюмберга, Менделя, Воскресенского, Раздольского.

8. При пальцевом исследовании прямой кишки резкая болезненность тазовой брюшины. У большинства больных выраженный лейкоциоз до 15 -18*10 со сдвигом формулы влево. Развивается перитонит, течение которого зависит от возраста, быстроты развития воспалительного процесса по брюшине, характера бактериальной флоры и иммунозащитных сил организма

Аппендикулярный инфильтрат Под аппендикулярным инфильтратом подразумевают ограниченную воспалительную опухоль, образовавшуюся вокруг деструктивно измененного отростка, к которому фибринозными наложениями вовлекаются сальник, петли кишечника и другие близко расположенные органы. Локализация инфильтрата зависит от расположения червеобразного отростка в брюшной полости /чаще в правой подвздошной области/. Аппендикулярные инфильтраты встречаются у 0, 2 -2, 7% больных острым аппендицитом /В. Н. Репин, 1969; В. И. Колесов, 1972/ и возникают чаще на 3 -4 день заболевания.

Фазы развития аппендикулярного инфильтрата 1. Рыхлый инфильтрат. 2. Плотный инфильтрат. 3. Абсцедирующий инфильтрат.

Клиника В ранней фазе/рыхлый/ инфильтрата имеется выраженная болезненность при пальпации, большинство симптомов острого аппендицита, при пальпации контуры инфильтрата с трудом определяются, отмечаются симптомы раздражения брюшины. В таких случая показана немедленная операция, при которой производится аппендэктомия и дренирование брюшной полости.

Клинические признаки фазы плотного • 1. Общее состояние вполне удовлетворительное. • 2. Боли в животе уменьшаются и беспокоят незначительно, ноющего • характера. • 3. Температура колеблется в пределах 37, 5 -38°С, иногда может быть нормальной. • 4. Пульс в пределах 30 -90 уд. в I мин. • 5. Язык влажный слегка суховат чаще не обложен. • 6. При пальпации определятся плотный малоболезненный инфильтрат, имеющий отграничение от свободной брюшной полости.

• 7. Могут быть нерезко выраженные симптомы острого аппендицита. • 8. При глубоком расположении и при небольших размерах, и особеннс у лиц с ожирением, инфильтрат пальпируется с трудом и лучше определяется в положении больного на левом боку. • 9. При тазовом расположении отростка инйльтрат лучше определяется при ректальном и вагинальном /у женщин/ исследовании. • 10. В крови отмечается нормальное или умеренное повышение числа лейкоцитов - 9 -10*109. • 11. В диагностике инйельтрата отводится большая роль УЗИ и лапароскопии. • 12. Время рассасывания инфльтрата при косервативном лечении в сред нем составляет 3 -4 недели.

• 13. Если инфильтрат длительное время не рассасывается и сохраняется плотным на протяжении 4 -5 недель, необходимо исключить опухоль слепой кишки с проведением ирригоскопии. • При плотном инфильтрате проводится консервативная терапия : • антибиотики, вначале холод на живот /2 -3 дня/, паранефральная новокаиновая блокада, физиотерапия - УВЧ, индуктотермия, ультразвук, • магнитотерапия; щадящее питание. • После рассасывания инфильтрата - операция аппендэктомия через 2 -3 месяца с диагнозом хронический резидуальный аппендицит.

• Периаппендикулярный абсцесс Одна из самых частых причин образования абсцесса- нагноение аппендикулярного инфильтрата.

Распределение выпота в брюшной полости при различных положениях больного. о — горизонтальное; б — наклонное.

• Локализация абсцессов в брюшной полости. • 1 — абсцесс в правой подвздошной области; 2 —тазовый абсцесс; 3 — ретро-цекальный абсцесс; • 4 — подпеченочный абсцесс.

Абсцессами полости малого таза называют отграниченные скопления гноя в прямокишечно-пузырном прсостранетве у мужчин и переднем и заднем /чаще/ прямокишечно-маточном пространстве у женщин.

Причины • 1. При расположении червеобразного отростка в малом тазу. • 2. При нормальном расположении отростка, но при наличии гнойного экссудата, который стекает в малый таз. • 3. Инфицирование скопившейся крови в малом тазу после операции. • 4. Недостаточная /неадекватная/ санация брюшной полости. • 5. Неадекватное дренирование брюшной полости при наличии перитонита

В формировании абсцесса малого таза основную роль играют спайки, отграничивающие скопление гноя от свободных отделов брюшной полости. Вначале образуется инфильтрат, состоящий из петель тонкой кишки, большого сальника, мочевого пузыря, шатки, сигмовидной и прямой кишки. Затем образуется пиогенная капсула абсцесса. Абсцесс формируется в течении 5 -7 суток после операции.

• 1. Нерезкие боли внизу живота, усиливающиеся при глубокой пальпации • 2. Повышение температуры до 38 -39°С /постоянная или гектическая/. • 3. При пальпации живот мягкий, напряжения мышц и симптомов раздражения брюшины, как правило нет, если инфильтрат не выходит за пределы таза. • 4. Появляется болезненное мочеиспускание при вовлечении в воспалительный процесс мочевого пузыря. • 5. Нередко тенезмы и учащенный жидкий стул со слизью. • 6. При ректальном пальцевом исследовании расслабление сфинктера прямой кишки, дряблость стенок её ампулы, резкая болезненность

Дополнительные методы диагностики инфильтратов и абсцессов живота • УЗИ и КТ - Локализация, взаимоотношение с соседними органами - Наличие сформированных стенок (пиогенная капсула) - Очаги неоднородности (гной, жидкость) - Дилятация кишечника, наличие выпота в свободной брюшной полости

Хирургическая тактика • Основной принцип хирургического вмешательства - внебрюшинное вскрытие абсцесса локальным доступом

Вскрытие тазового абсцесса через прямую кишку. а — пункция; б — установление дренажа.

Вскрытие поддиафрагмального абсцесса трансплевральным доступом. а — пункция абсцесса; 6 — установление дренажа.