ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Определение острый аппендицит воспаление

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Определение: острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки Статистика: n Заболеваемость острым аппендицитом 4— 5 человек на 1000 населения n Наиболее часто встречается в возрасте от 20 до 40 лет n Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины n Летальность составляет 0, 1 – 0, 3%, послеоперационные осложнения – 5 – 9%

Исторические этапы развития учения об остром аппендиците Периоды Время Характерные особенности периода Первый период От древнейших времен до 80 -х годов XIX века Отсутствует само понятие «острый аппендицит» . В редких случаях при созревании аппендикулярного гнойника производилось его вскрытие, при этом аппендикс не удалялся. Второй период От 80 -х годов XIX века до начала XX столетия Выяснено значение развития воспаления червеобразного отростка как причины развития перитонита. В 1886 г появилось понятие «острый аппендицит» . Стали применять «аппендэктомию» при перитоните и аппендикулярных гнойниках. Третий период Первая четверть XX столетия Углублены знания об этиологии, патогенезе, патологической анатомии и клинике аппендицита. Доказана необходимость оперативного лечения в первые 24 – 48 часов. Позднее этого срока операции производились только по поводу осложнений аппендицита. Четвертый период Вторая четверть XX столетия и позднее Срочное оперативное лечение применяется на всех сроках и при всех формах аппендицита, кроме аппендикулярного инфильтрата.

n Исторические этапы развития учения об остром аппендиците 1886 г Fitz предложил термин «острый аппендицит» . n 1884 г впервые выполнили «аппендэктомию» Mohomed англ. по поводу аппендикулярного гнойника и Krenlein герм. по поводу разлитого гнойного перитонита. n 1888 г К. П. Дамбровский произвел перевязку червеобразного отростка у основания по поводу аппендикулярного гнойника. n 1890 г А. А. Троянов выполнил первую «аппендэктомию» в России.

Анатомия илеоцекального отдела кишечника

Анатомия илеоцекального отдела кишечника 1 Передняя зубчатая мышца 2 Левое легкое 3 Диафрагма 4 Селезенка 5 Наружная косая мышца живота 6 Желудочно-селезеночная связка 7 Селезеночная артерия 8 Хвост поджелудочной железы 9 Верхний край селезенки 10 Передняя граница селезенки 11 Нижняя полая вена 12 Печеночные вены 13 Печень 14 Воротная вена 15 Околопупочные вены внутри серповидной связки 16 Верхняя брыжеечная вена 17 Средняя ободочная вена 18 Правая ободочная вена 19 Восходящая ободочная кишка 20 Подвздошно-ободочная вена 21 Червеобразный отросток и вена червеобразного отростка 22 Селезенка 23 Желудочные и пищеводные вены 24 Селезеночная вена 25 Нижняя брыжеечная вена 26 Правая желудочно-сальниковая вена 27 Вены подвздошной кишки 28 Нисходящая часть толстой кишки 29 Подвздошная кишка 30 Вены сигмовидной кишки 31 Верхние прямокишечные вены

Анатомия илеоцекального отдела кишечника

Варианты анатомического расположения червеобразного отростка Типичное Переднее Медиальное Латеральное n Атипичное Ретроцекальное Интраперитонеальное Экстраперитонеальное Интрамуральное Тазовое Подпеченочное n

Этиология: n n n алиментарный фактор нарушение эвакуаторной функции червеобразного отростка избыточное размножение микрофлоры в отростке

Патогенез острого аппендицита n n n n Воспалительный процесс в червеобразном отростке начинается с функциональных расстройств в виде спастических сокращений илеоцекального угла. Спазм гладкой мускулатуры приводит к застою кишечного содержимого в червеобразном отростке. Сопутствующий сосудистый спазм вызывает локальное нарушение питания в слизистой оболочке червеобразного отростка. Возникает зона ишемии – первичный аффект. Вирулентная микрофлора червеобразного отростка через первичный аффект проникает в слизистую оболочку червеобразного отростка. Начинается воспалительный процесс, который захватывает все слои стенки червеобразного отростка начиная со слизистой оболочки.

Классификация: НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ФОРМЫ: катаральный флегмонозный гангренозный перфоративный эмпиема червеобразного отростка ОСЛОЖНЕНИЯ: аппендикулярный инфильтрат разлитой перитонит локальные абсцессы в брюшной полости: абсцесс полости малого таза, поддиафрагмальный, межкишечный и др. ; забрюшинная флегмона пилефлебит

Начальная форма воспаления червеобразного отростка – ОСТРЫЙ КАТАРАЛЬНЫЙ АППЕНДИЦИТ ( «простой аппендицит» , «поверхностный аппендицит» ) Макроскопия: • отросток утолщен, cерозная оболочка тусклая, под ней множество наполненных кровью мелких сосудов (гиперемия) • слизистая оболочка отечная • в просвете содержится сукровичного вида жидкость Микроскопия: • дефекты СЛИЗИСТОЙ оболочки в виде клина (первичный аффект Ашоффа), покрытые фибрином и лейкоцитами • умеренная лейкоцитарная инфильтрация подслизистого слоя • МЫШЕЧНАЯ оболочка не изменена • СЕРОЗНАЯ оболочка содержит большое количество расширенных сосудов В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ РЕДКО ВСТРЕЧАЕТСЯ ПРОЗРАЧНЫЙ СТЕРИЛЬНЫЙ РЕАКТИВНЫЙ ВЫПОТ.

ОСТРЫЙ КАТАРАЛЬНЫЙ АППЕНДИЦИТ

ОСТРЫЙ КАТАРАЛЬНЫЙ АППЕНДИЦИТ

ОСТРЫЙ ФЛЕГМОНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ Макроскопия: • отросток значительно утолщен • серозная оболочка и брыжеечка отечны, гиперемированы • отросток всегда покрыт наложениями фибрина • фибринозные наложения на куполе слепой кишки, париетальной брюшине, прилегающих петлях тонкого кишечника • в брюшной полости почти всегда мутный инфицированный выпот • в просвете отростка жидкий серого или зеленого цвета гной. • слизистая оболочка червеобразного отростка отечна, легко ранима • множественные эрозии и свежие язвы (флегмонозно-язвенная форма) Микроскопия: • ВО ВСЕХ СЛОЯХ отростка массивная лейкоцитарная инфильтрация • покровный эпителий слизистой оболочки слущен • В БРЫЖЕЕЧКЕ червеобразного отростка выраженное полнокровие и лейкоцитарные инфильтраты В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ЧАСТО ИМЕЕТСЯ МУТНЫЙ ВЫПОТ.

ОСТРЫЙ ФЛЕГМОНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ

ОСТРЫЙ ФЛЕГМОНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ

ЭМПИЕМА ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА (замкнутая полость, заполненная гноем) ОСОБЕННОСТЬ: процесс редко переходит на брюшинный покров Макроскопия: • отросток колбовидно вздут и резко напряжен • серозная оболочка отростка тусклая, гиперемирована, без наложений фибрина • в брюшной полости может быть серозный стерильный выпот • при вскрытии червеобразного отростка изливается большое количество зловонного гноя Микроскопия: • в слизистой оболочке и подслизистом слое значительная лейкоцитарная инфильтрация

ЭМПИЕМА ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

ГАНГРЕНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ (стадия некротических изменений) Макроскопия: • некротизированный участок грязно-зеленого цвета, рыхлый и легко рвется • остальная часть червеобразного отростка выглядит как при флегмонозной форме • на органах и тканях, окружающих воспаленный аппендикс, фибринозные наложения • в брюшной полости часто содержится гнойный выпот с каловым запахом (посев - рост типичной толстокишечной флоры) Микроскопия: • слои отростка не дифференцируются в зоне некроза • в остальных отделах отростка - картина флегмонозного воспаления.

ГАНГРЕНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ

ОСТРЫЙ ГАНГРЕНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ

ПЕРФОРАТИВНЫЙ АППЕНДИЦИТ • в брюшную полость изливается содержимое отростка • возникает гнойный перитонит • может ОГРАНИЧИТЬСЯ формированием АБСЦЕССА либо ПЕРЕЙТИ в разлитой ПЕРИТОНИТ Макроскопия: • отросток не отличается от такового при гангренозной форме острого аппендицита • участки некроза грязно-зеленого цвета • в одном или нескольких из них перфорации, из них изливается зловонный, нередко ихорозный гной • окружающая брюшина покрыта массивными фибринозными наложениями • в брюшной полости содержится обильный гнойный выпот

СРОКИ РАЗВИТИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА: • КАТАРАЛЬНАЯ стадия длится 6 - 12 часов • ФЛЕГМОНОЗНЫЙ развивается через 12 от начала заболевания • ГАНГРЕНОЗНЫЙ - спустя 24 - 24 часа - 48 часов • ПРОБОДЕНИЕ червеобразного отростка наступает обычно через 48 часов.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА • симптомокомплекс острого аппендицита претерпевает изменения по мере развития воспалительного процесса • червеобразный отросток - мобильный орган, симптомы заболевания зависят от его конкретной локализации • в типичных случаях острого аппендицита каждая из последовательных стадий характеризуется определенной семиотикой

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ Симптом Раздольского

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ Симптом Ровсинга

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ Симптом Ситковского

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ Симптом Бартомье - Михельсона

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ Симптом Образцова

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ Симптом Коупа

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ Симптом Воскресенского

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ Симптом Щёткина - Блюмберга

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ Напряжение мышц в зоне треугольника Пти

КАТАРАЛЬНЫЙ АППЕНДИЦИТ • БОЛИ в животе возникают чаще всего вечером, ночью или в предутренние часы в эпигастральной области или имеют неопределенный блуждающий характер по всему животу без какойлибо определенной локализации • через 2 -З часа от начала заболевания боли перемещаются в правую подвздошную область и остаются там постоянно (симптома Кохера-Волковича) • • • ПАЛЬПАТОРНАЯ болезненность в правой подвздошной области РВОТА ТОШНОТА ОТСУТСТВИЕ стула НАРУШЕНИЯ мочеиспускания

КАТАРАЛЬНЫЙ АППЕНДИЦИТ • симптом Раздольского • симптом Ровзинга • симптом Ситковского • симптом Бартомье – Михельсона • повышение температуры тела в пределах 37°— 37, 5°С • повышение числа лейкоцитов в пределах 10 х109— 12 х109/л.

ФЛЕГМОНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ БОЛИ интенсивные и постоянные, четко локализуются в правой подвздошной области постоянное чувство тошноты ПУЛЬС учащен до 80— 90 ударов в минуту ЯЗЫК обложен ОСМОТР живота: умеренное отставание при дыхании правой подвздошной области ПОВЕРХНОСТНАЯ пальпация: защитное напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области (симптом раздражения брюшины) ГЛУБОКАЯ пальпация затруднена симптом Щеткина — Блюмберга симптом Воскресенского (симптом «рубашки» , или «скольжения» ) симптом Ровзинга симптом Ситковского симптом Бартомье—Михельсона ТЕМПЕРАТУРА тела 38°— 38, 5ºС число лейкоцитов 12 х109— 20 х109/л.

ГАНГРЕНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ БОЛЬ значительно снижается ВСАСЫВАНИЕ из брюшной полости бактериальных токсинов нарастание симптомов системной воспалительной реакции повторная рвота. УМЕНЬШЕНИЕ напряжения брюшной стенки в правой подвздошной области РЕЗКОЕ усиление болей при глубокой пальпации ЖИВОТ умеренно вздут, перистальтика ослаблена симптом Ровзинга симптом Ситковского симптом Бартомье — Михельсона симптом Щеткина — Блюмберга симптом Воскресенского ТЕМПЕРАТУРА тела нормальная или субфебрильная Число лейкоцитов снижается (10 х109 — 12 х109/л) или находится в пределах нормы (6 х109 — 8 х109/л) с воспалительным сдвигом в формуле белой крови в виде увеличения юных форм нейтрофилов.

ГАНГРЕНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ ТОКСИЧЕСКИЕ НОЖНИЦЫ: НЕСООТВЕТСТВИЕ ВЫРАЖЕННОЙ ТАХИКАРДИИ (100 -120 УДАРОВ В МИНУТУ) УРОВНЮ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА (НИЖЕ 38° С) НА ФОНЕ ВЫРАЖЕННЫХ ПРИЗНАКОВ ТЯЖЕЛОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА

ПЕРВИЧНО-ГАНГРЕНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ РЕЗУЛЬТАТ первичного нарушения кровотока по артерии червеобразного отростка вследствие атеросклероза или тромбоза ИНФАРКТ червеобразного отростка минуя катаральную и флегмонозную форму острого аппендицита переходит в гангрену отростка, возможна самоампутация отростка НАЧАЛЬНЫЙ ПЕРИОД РЕЗКИЕ боли в правой подвздошной области БЫСТРОЕ появление симптомов РАЗДРАЖЕНИЯ БРЮШИНЫ значительно повышение ТЕМПЕРАТУРЫ тела возрастание количества ЛЕЙКОЦИТОВ

ПЕРФОРАТИВНЫЙ АППЕНДИЦИТ РЕЗЧАЙШИЕ БОЛИ в правой подвздошной области после мнимого стихания болей в период развития гангрены БОЛЬ в правой подвздошной области постоянная, нарастающая НЕОДНОКРАТНАЯ рвота, связанная с раздражением брюшины и с эндотоксикацией ТАХИКАРДИЯ СУХОЙ обложенный коричневатым налетом язык БРЮШНАЯ стенка снова напряжена (вначале локально, в зоне распространения гнойного выпота) ЖИВОТ вздут ПЕРИСТАЛЬТИКА отсутствует РЕЗКО ВЫРАЖЕНЫ ВСЕ СИМПТОМЫ РАЗДРАЖЕНИЯ БРЮШИНЫ значительное повышение ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА число ЛЕЙКОЦИТОВ повышено или снижено с резким НЕЙТРОФИЛЬНЫМ СДВИГОМ формулы крови.

ПЕРФОРАТИВНЫЙ АППЕНДИЦИТ ИСХОД ПРОБОДЕНИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА: • РАЗЛИТОЙ ГНОЙНЫЙ ПЕРИТОНИТ • ФОРМИРОВАНИЕМ ЛОКАЛЬНОГО ГНОЙНИКА В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ЭМПИЕМА ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА морфологическая близость к флегмонозному аппендициту • существенное отличие клинического течения БОЛИ в животе не имеют характерного смещения (отрицательный симптом Кохера-Волковича), начинаются непосредственно в правой подвздошной области, тупые, медленно прогрессируют, достигают максимума лишь к 3 - 5 дню заболевания ПУЛЬСИРУЮЩИЙ характер ОДНОКРАТНАЯ или двукратная рвота СОСТОЯНИЕ больного удовлетворительное ТЕМПЕРАТУРА тела нормальная или незначительно повышена ОЗНОБ с повышением температуры до 38— 39°С. БРЮШНАЯ стенка не напряжена, значительная болезненность в правой подвздошной области при глубокой пальпации СИМПТОМЫ РАЗДРАЖЕНИЯ БРЮШИНЫ ОТСУТСТВУЮТ симптом РОВЗИНГА симптом СИТКОВСКОГО симптом БАРТОМЬЕ — МИХЕЛЬСОНА Число ЛЕЙКОЦИТОВ в первые сутки нормальное, в последующем увеличение до 20 х109/л с нарастанием нейтрофильного сдвига.

РЕТРОЦЕКАЛЬНЫЙ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ НАЧИНАЕТСЯ с болей в эпигастральной области или по всему животу, которые в последующем локализуются в области правого бокового канала или в поясничной области (СИМПТОМ КОХЕРАВОЛКОВИЧА) ТОШНОТА И РВОТА редко полужидкий кашицеобразный СТУЛ со слизью ДИЗУРИЧЕСКИЕ расстройства. ПАЛЬПАЦИЯ живота - болезненность в области правого бокового канала или несколько выше гребня подвздошной кости симптомы раздражения брюшины ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ НАПРЯЖЕНИЕ мышц в треугольнике ПТИ симптом ОБРАЗЦОВА ТЕМПЕРАТУРА тела и ЛЕЙКОЦИТОЗ повышены

ТАЗОВЫЙ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ БОЛИ начинаются в эпигастральной области или по всему животу, через несколько часов локализуются над лобком, либо над паховой связкой справа (симптом КОХЕРА-ВОЛКОВИЧА) тошнота и рвота НЕ ХАРАКТЕРНЫ ЧАСТЫЙ стул со слизью ДИЗУРИЧЕСКИЕ симптомы симптом КОУПА ТЕМПЕРАТУРНАЯ И ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ РЕАКЦИИ НЕ ВЫРАЖЕНЫ

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА n n n n АНАМНЕЗ И ОБЩИЙ ОСМОТР ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОСМОТР ЖИВОТА ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА ВАГИНАЛЬНОЕ И РЕКТАЛЬНОЕ исследования ИЗМЕРЕНИЕ температуры тела ОПРЕДЕЛЕНИЕ лейкоцитарной реакции СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: хромоцистоскопия, экскреторная урография, лапароскопия, ультразвуковое сканирование брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ • ОСТРЫЙ ГАСТРОЭНТЕРИТ • ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ • ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА ИЛИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ • ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ • ПРАВОСТОРОННЯЯ ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА • ПРАВОСТОРОННИЙ ПИЕЛИТ (ПИЕЛОНЕФРИТ) • ТЕРМИНАЛЬНЫЙ ИЛЕИТ (БОЛЕЗНЬ КРОНА) • ДИВЕРТИКУЛИТ МЕККЕЛЯ

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ встречается в 0, 7 — 1, 2% случаев ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОСПАЛЕНИЮ В ЧЕРВЕОБРАЗНОМ ОТРОСТКЕ при беременности: n смещение вверх и кнаружи слепой кишки и червеобразного отростка постепенно увеличивающейся маткой (перегибы и растяжение червеобразного отростка) n нарушение опорожнения отростка n ухудшение кровоснабжения отростка n наклонность к запорам

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ n БОЛИ В ЖИВОТЕ, РВОТА, ЛЕЙКОЦИТОЗ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ ОБЫЧНОМ ТЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ n В ПЕРВОЙ ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПОЧТИ НЕ ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНЕ БЕРЕМЕННОСТИ ВАЖНО: n НАЧАЛО БОЛЕЙ В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ И ПОСТЕПЕННОЕ СМЕЩЕНИЕ ИХ К МЕСТУ ЛОКАЛИЗАЦИИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА (СИМПТОМ КОХЕРА — ВОЛКОВИЧА) n СЛАБОЕ НАПРЯЖЕНИЕ МЫШЦ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ n ПСОАС-СИМПТОМ ОБРАЗЦОВА n СИМПТОМ СИТКОВСКОГО n СИМПТОМ БАРТОМЬЕ — МИХЕЛЬСОНА n ТЕМПЕРАТУРНАЯ РЕАКЦИЯ ВЫРАЖЕНА СЛАБЕЕ n У БЕРЕМЕННЫХ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ ДО 12 Х 10 9/Л

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ n n n n ПРОТЕКАЕТ БОЛЕЕ БУРНО, ЧЕМ У ВЗРОСЛЫХ НЕДОСТАТОЧНАЯ СОПРОТИВЛЯЕМОСТЬ ДЕТСКОГО ОРГАНИЗМА К ИНФЕКЦИИ СЛАБЫЕ ПЛАСТИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ДЕТСКОЙ БРЮШИНЫ НЕДОСТАТОЧНОЕ РАЗВИТИЕ САЛЬНИКА БОЛИ В ЖИВОТЕ НЕРЕДКО НОСЯТ СХВАТКООБРАЗНЫЙ ХАРАКТЕР НЕТ ТОЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ БОЛИ РВОТА ЧАЩЕ ВСЕГО БЫВАЕТ МНОГОКРАТНОЙ СТУЛ НЕ ИМЕЕТ ТЕНДЕНЦИИ К ЗАДЕРЖКЕ ПОЗА БОЛЬНОГО РЕБЕНКА (ЛЕЖИТ НА ПРАВОМ БОКУ ИЛИ НА СПИНЕ, ПРИВЕДЯ НОГИ К ЖИВОТУ И ПОЛОЖИВ РУКУ НА ПРАВУЮ ПОДВЗДОШНУЮ ОБЛАСТЬ, ЗАЩИЩАЕТ ЕЕ ОТ ОСМОТРА ВРАЧОМ) ГИПЕРЕСТЕЗИЯ КОЖИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ НАПРЯЖЕНИЕ МЫШЦ И ЗОНА НАИБОЛЬШЕЙ БОЛЕЗНЕННОСТИ В ПЕРВЫЕ ЧАСЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЫРАЖЕНЫ СИМПТОМЫ ЩЕТКИНА — БЛЮМБЕРГА, ВОСКРЕСЕНСКОГО, БАРТОМЬЕ — МИХЕЛЬСОНА. ТЕМПЕРАТУРА ДОСТИГАЕТ И ПРЕВЫШАЕТ 38°С КОЛИЧЕСТВО ЛЕЙКОЦИТОВ ПОВЫШЕНО С НЕЙТРОФИЛЬНЫМ СДВИГОМ

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА n n n СНИЖЕННИЕ РЕАКТИВНОСТИ ОРГАНИЗМА ПРЕОБЛАДАЮТ ДЕСТРУКТИВНЫЕ ФОРМЫ ПЕРВИЧНО-ГАНГРЕНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ: n n n n ТОШНОТА И РВОТА ВСТРЕЧАЮТСЯ ЧАЩЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕНДЕНЦИЯ К ЗАПОРАМ УМЕРЕННАЯ БОЛЕЗНЕННОСТЬ В ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ ДАЖЕ ПРИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМАХ СИМПТОМ ЩЁТКИНА – БЛЮМБЕРГА СИМПТОМ ВОСКРЕСЕНСКОГО СИМПТОМ СИТКОВСКОГО ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА ПОВЫШАЕТСЯ УМЕРЕННО ИЛИ ОСТАЕТСЯ НОРМАЛЬНОЙ ЧИСЛО ЛЕЙКОЦИТОВ 10 Х 109 — 12 Х 109/Л, НЕЙТРОФИЛЬНЫЙ СДВИГ

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА при остром аппендиците заключается в возможно более раннем удалении воспаленного червеобразного отростка (если диагноз не вызывает сомнений!!!)

АППЕНДЭКТОМИЯ n АППЕНДЭКТОМИЮ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЕЕ ВЫПОЛНЯТЬ ПОД ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИЕЙ n ПРИ НЕВОЗМОЖНОСТИ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ДОПУСТИМО ВЫПОЛНЕНИЕ ОПЕРАЦИИ ПОД МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ ПРИ АППЕНДЭКТОМИИ А Б В Г А – косой переменный (Мак-Бурнея) Б – нижний срединный В – параректальный (Ленандера) Г – надпаховый ( «бикини» )

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ ПРИ АППЕНДЭКТОМИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ III триместр доступы II триместр

АНТЕГРАДНАЯ (ТИПИЧНАЯ) АППЕНДЭКТОМИЯ А Б В Г

РЕТРОГРАДНАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ выполняется при невозможности выведения всего червеобразного отростка за пределы брюшной полости А Б

РАСШИРЕНИЕ КОСОГО ПЕРЕМЕННОГО ДОСТУПА ПРИ РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ АППЕНДЭКТОМИИ Часто производится при забрюшинно расположенном червеобразном отростке

3 «НЕЛЬЗЯ» n n n ПРИ АППЕНДЭКТОМИИ: нельзя перевязывать основание червеобразного отростка шелком нельзя вместо обычного кисетного шва применять самопогружающие швы нельзя подвязывать к погружающим лигатурам культю брыжеечки

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА КАТАРАЛЬНЫЙ АППЕНДИЦИТ n n НЕЛЬЗЯ УДАЛЯТЬ червеобразный отросток, не убедившись в том, что изменения в нем не являются вторичными и не вызваны воспалительным процессом в окружающих органах РЕВИЗИЯ подвздошной кишки (убедиться в отсутствии терминального илеита, воспаленного дивертикула Меккеля и более редких причин воспаления). Ревизия близлежащих отделов толстой кишки (с целью исключения язвенного колита, дивертикулита или другого её поражения) РЕВИЗИЯ внутренних половых органов у женщин ПРИ ОТСУТСТВИИ основного воспалительного очага в окружающих органах, выполняют АППЕНДЭКТОМИЮ

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ФЛЕГМОНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ n n n СОПРОВОЖДАЕТСЯ появлением выпота в правой подвздошной ямке ВЗЯТЬ ЭКССУДАТ для посева на микрофлору ТЩАТЕЛЬНО ОСУШИТЬ правый боковой канал, подвздошную ямку и малый таз (дугласово пространство) от скопившегося выпота ЕСЛИ ЖИДКОСТЬ в брюшной полости мутная и имеет гноевидный характер, после аппендэктомии и осушения правых отделов живота парантерально ввести антибиотики ПРИ УВЕРЕННОСТИ в тщательном и полном удалении флегмонозноизмененного червеобразного отростка и отсутствии заметного выпота, допустимо глухое зашивание операционной раны ПРИ наличии МУТНОГО ВЫПОТА в брюшной полости для введения антисептиков в послеоперационном периоде на 3— 4 дня оставляют ДРЕНАЖ через контрапертуру вне операционной раны

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ГАНГРЕНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ технические трудности: ИЗМЕНЕНИЯ: n В ОТРОСТКЕ (НЕКРОЗ) n В БРЫЖЕЕЧКЕ ОТРОСТКА (РЫХЛАЯ, ЛЕГКО РВЕТСЯ) n В ОКРУЖАЮЩИХ ТКАНЯХ (САЛЬНИКЕ, КИШЕЧНИКЕ, ОТЕК, СПАИВАНИЕ С ЧЕРВЕОБРАЗНЫМ ОТРОСТКОМ И ИЗМЕНЕНИЕ АНАТОМИЧЕСКИХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ В ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ) ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ ВМЕШАТЕЛЬСТВА: n ШИРОКИЙ ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП n ТЩАТЕЛЬНОЕ ОСУШИВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ОТ ВЫПОТА n ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ОСТАВЛЕНИЕ ДРЕНАЖА В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ n ПРИ НЕВОЗМОЖНОСТИ ПОЛНОГО ГЕМОСТАЗА ИЛИ НЕПОЛНОМ УДАЛЕНИИ НЕКРОТИЗИРОВАННЫХ ТКАНЕЙ, ПОМИМО ДРЕНАЖА ВВОДЯТ ТАМПОН В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ, КОТОРЫЙ ВЫВОДЯТ ВМЕСТЕ С ДРЕНАЖОМ ЧЕРЕЗ ОСНОВНУЮ РАНУ, ЧАСТИЧНО УШИВАЯ ЕЕ ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПЕРФОРАТИВНЫЙ АППЕНДИЦИТ • ДО ОПЕРАЦИИ УСТАНОВЛЕН ДИАГНОЗ перфоративной формы острого аппендицита (признаки перитонита в нижних отделах живот) НИЖНЕСРЕДИННАЯ лапаротомия • ШИРОКИЙ ДОСТУП для полного удаления некротических тканей и тщательного туалета брюшной полости • обязательное ДРЕНИРОВАНИЕ брюшной полости • при полном удалении гноя и некротизированных тканей к ложу червеобразного отростка через контрапертуру вне операционной раны подводят ТРУБЧАТЫЙ ДРЕНАЖ • при ВЫРАЖЕННОМ МЕСТНОМ ПЕРИТОНИТЕ с затеканием выпота в сторону таза устанавливают два дренажа: один направляют к ложу червеобразного отростка, а другой — в сторону пространства малого таза • при образовании ограниченного ГНОЙНИКА вокруг перфорированного отростка, стенками которого служат сальник и окружающие органы - ДРЕНИРОВАНИЕ И ТАМПОНИРОВАНИЕ полости гнойника через основную рану в правой подвздошной области

КОНСТРУКТИВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДРЕНАЖНЫХ СИСТЕМ Двухпросветный “активный” дренаж “Сигарный” дренаж Пенроза-Микулича Виды 2 -х просветных дренажей

ПОКАЗАНИЯ К ОСТАВЛЕНИЮ ТАМПОНА В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ 1. 2. 3. 4. невозможность или отсутствие уверенности в полном внутрибрюшинном гемостазе (капиллярное кровотечение) невозможность удаления воспаленного червеобразного отростка или части его при ошибочной операции в стадии аппендикулярного инфильтрата или при случайном отрыве глубоко фиксированной в брюшной полости верхушки червеобразного отростка наличие сформированного аппендикулярного гнойника наличие флегмоны забрюшинной клетчатки ВВЕДЕНИЕ ТАМПОНА ВСЕГДА СОПРОВОЖДАЕТСЯ ВВЕДЕНИЕМ ТРУБЧАТОГО ДРЕНАЖА

ОСОБЕННОСТИПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ При флегмонозной и гангренозной формах острого аппендицита показано: 1. 2. Возвышенное положение головного конца кровати больного (Фовлеровское положение). Антибактериальная терапия. При перфоративном аппендиците, диффузном перитоните больному показано лечение в условиях отделения интенсивной терапии.

ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИ НЕВОЗМОЖНОСТИ ИСКЛЮЧЕНИЯ ДИАГНОЗА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА n n n ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ: нижнесрединный доступ в правой подвздошной области ОСОБЕННОСТИ ВМЕШАТЕЛЬСТВА: осмотр области червеобразного отростка последовательная ревизия тонкой кишки, восходящей ободочной кишки, правого подпеченочного пространства и гениталий

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ТАКТИКА ПРИ ОШИБОЧНОМ ДИАГНОЗЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Ошибку обнаруживают непосредственно во время операции при ревизии брюшной полости n (прикрытое прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, терминальный илеит, воспаление дивертикула меккеля, воспалительные процессы в женских половых органах и др. ) НЕЛЬЗЯ начинать операцию с удаления малоизмененного червеобразного отростка и затем уже прибегать к поискам основной патологии n ИЗМЕНЕНИЕ оперативного доступа (срединная лапаротомия) n ликвидация ПРИЧИНЫ заболевания n ПОПУТНАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ НЕЖЕЛАТЕЛЬНА (дополнительная угроза инфицирования брюшной полости) – запись в истории болезни и информация пациенту

Показания к лапароскопической аппендэктомии n Лапароскопическая аппендэктомия может быть выполнена при любой форме неосложненного острого аппендицита (как правило является продолжением операции – диагностической лапароскопии).

Противопоказания для лапароскопической аппендэктомии n n Осложненные формы острого аппендицита (аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, распространенный перитонит).

Лапароскопическая аппендэктомия

Лапароскопическая антеградная аппендэктомия Коагуляция брыжейки Пересечение брыжейки

Лапароскопическая антеградная аппендэктомия Перевязывание отростка петлей Редера Набрасывание петли Затягивание петли

Лапароскопическая антеградная аппендэктомия Обработка культи отростка 5% раствором йода Извлечение червеобразного отростка из брюшной полости

Лапароскопическая ретроградная аппендэктомия Создание окна в безсосудистой зоне брыжейки червеобразного отростка Наложение лигатуры на основание отростка

Лапароскопическая ретроградная аппендэктомия Биполярная коагуляция червеобразного отростка Пересечение червеобразного отростка

Лапароскопическая ретроградная аппендэктомия Коагуляция брыжейки Пересечение брыжейки

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА 1. АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ 2. ЛОКАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (МЕЖКИШЕЧНЫЙ, ТАЗОВЫЙ, ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ) 3. РАЗЛИТОЙ ГНОЙНЫЙ ПЕРИТОНИТ 4. СЕПТИЧЕСКИЙ ТРОМБОФЛЕБИТ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ И ЕЕ ПРИТОКОВ (ПИЛЕФЛЕБИТ)

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ ОПРЕДЕЛЕНИЕ: КОНГЛОМЕРАТ РЫХЛО СПАЯННЫХ МЕЖДУ СОБОЙ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ, РАСПОЛАГАЮЩИХСЯ ВОКРУГ ВОСПАЛЕННОГО ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА (ПАРИЕТАЛЬНАЯ БРЮШИНА, БОЛЬШОЙ САЛЬНИК, СЛЕПАЯ КИШКА И ПЕТЛИ ТОНКОГО КИШЕЧНИКА) n n n СЛЕДСТВИЕ ЗАЩИТНОЙ РЕАКЦИИ СО СТОРОНЫ БРЮШИННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ РАЗВИВАЕТСЯ ПРИ ФЛЕГМОНОЗНО - ИЗМЕНЕННОМ ЧЕРВЕОБРАЗНОМ ОТРОСТКЕ РЕДКО В ЦЕНТРЕ КОНГЛОМЕРАТА НАХОДИТСЯ ОТРОСТОК, ПОДВЕРГШИЙСЯ ПОЛНОЙ ДЕСТРУКЦИИ ПРИЧИНЫ: n НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ОБРАЩЕНИЕ БОЛЬНОГО К ВРАЧУ n ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ОШИБКА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ИЛИ СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА n n n САМОСТОЯТЕЛЬНЫЕ БОЛИ В ЖИВОТЕ ПОЧТИ ПОЛНОСТЬЮ СТИХАЮТ СПУСТЯ 3 — 5 ДНЕЙ ОТ НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ ТЕМПЕРАТУРА СУБФЕБРИЛЬНАЯ ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНЫХ УЛУЧШАЕТСЯ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИВОТА n n НЕТ МЫШЕЧНОГО НАПРЯЖЕНИЯ И СИМПТОМОВ РАЗДРАЖЕНИЯ БРЮШИНЫ В ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ПЛОТНОЕ, МАЛОБОЛЕЗНЕННОЕ И МАЛОПОДВИЖНОЕ ОПУХОЛЕВИДНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ РОВЗИНГА И СИТКОВСКОГО УМЕРЕННЫЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ С НЕЙТРОФИЛЬНЫМ СДВИГОМ

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ ДИАГНОСТИКА ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ И ОПУХОЛЬ СЛЕПОЙ КИШКИ (ОСОБЕННО У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА) n АНАМНЕЗ (ПРЕДШЕСТВУЮЩИЙ ПРИСТУП БОЛЕЙ В ЖИВОТЕ С n ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ КОРОТКИЙ, БОЛИ НОСЯТ ОСТРЫЙ ХАРАКТЕР И СОПРОВОЖДАЮТСЯ ПОВЫШЕНИЕМ ТЕМПЕРАТУРЫ n ПРИ НОВООБРАЗОВАНИИ ДЛИТЕЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ С ПОСТЕПЕННЫМ РАЗВИТИЕМ БОЛЕВОГО СИНДРОМА БЕЗ СУЩЕСТВЕННОГО ПОВЫШЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА, АНЕМИЯ, ЯВЛЕНИЯ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ n ПРИ ДИНАМИЧЕСКОМ НАБЛЮДЕНИИ АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ УМЕНЬШАЕТСЯ В РАЗМЕРАХ n ХАРАКТЕРНЫМ ДЛЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА СИМПТОМОМ КОХЕРАВОЛКОВИЧА, ОДНОКРАТНОЙ РВОТОЙ И УМЕРЕННЫМ ПОВЫШЕНИЕМ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА) УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ ИСХОД: ПОЛНОЕ РАССАСЫВАНИЕ АБСЦЕДИРОВАНИЕ КОНСЕРВАТИВНО-ВЫЖИДАТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА: ПРИ СПОКОЙНОМ ТЕЧЕНИИ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ИНФИЛЬТРАТА (ПРИ ДИНАМИЧЕСКОМ НАБЛЮДЕНИИ ТЕНДЕНЦИЯ К РАССАСЫВАНИЮ) - ОПЕРАЦИЯ ПРОТИВОПОКАЗАНА КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ: n n n n ПОСТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ ХОЛОД НА ПРАВУЮ ПОДВЗДОШНУЮ ОБЛАСТЬ ЛЕГКОУСВОЯЕМАЯ ДИЕТА АНТИБИОТИКИ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА СОСТОЯНИЕМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ХАРАКТЕР ТЕМПЕРАТУРНОЙ КРИВОЙ ДИНАМИКА ЛЕЙКОЦИТОЗА УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ плановая аппендэктомия через 3— 4 месяца после выписки из стационара

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ ПРИ НАБЛЮДЕНИИ В СТАЦИОНАРЕ: ПОЯВЛЕНИЕ БОЛИ В ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ, СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ АБСЦЕДИРОВАНИЕ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ИНФИЛЬТРАТА (УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) n n n ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО: ВСКРЫТИЕ НАГНОИВШЕГОСЯ ИНФИЛЬТРАТА РАЗРЕЗОМ ВОЛКОВИЧА — ДЬЯКОНОВА, ВНЕБРЮШИННЫМ ДОСТУПОМ ПИРОГОВА АППЕНДЭКТОМИЯ НЕ ВЫПОЛНЯЕТСЯ ЭВАКУАЦИЯ ГНОЯ ПРОМЫВАНИЕ ПОЛОСТИ АБСЦЕССА УСТАНАВЛИВАНИЕ РЕЗИНОВО - МАРЛЕВОГО ТАМПОНА И ТРУБЧАТОГО ДРЕНАЖА ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ, АНТИБИОТИКИ ШИРОКОГО СПЕКТРА ДЕЙСТВИЯ

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ ОБНАРУЖЕН ТОЛЬКО ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ n НЕЛЬЗЯ ВЫДЕЛЯТЬ ИЗ ПЛОТНОГО ИНФИЛЬТРАТА ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК n ОГРАНИЧИВАЮТСЯ ОСТАВЛЕНИЕМ ТРУБЧАТОГО ДРЕНАЖА И ПОДВЕДЕНИЕМ К ИНФИЛЬТРАТУ РЕЗИНОВО-МАРЛЕВЫХ ТАМПОНОВ n ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ УЧАСТКА РАЗМЯГЧЕНИЯ (ПРИЗНАК ФОРМИРУЮЩЕГОСЯ ГНОЙНИКА) - ВСКРЫТИЕ И ДРЕНИРОВАНИЕ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ГНОЙНИКА, ПОИСКИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА НЕОПРАВДАННЫ

ТАЗОВЫЙ АБСЦЕСС ЧЕРЕЗ 5— 7 ДНЕЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА ФОНЕ БЛАГОПОЛУЧНОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ТЕЧЕНИЯ: n ТУПЫЕ БОЛИ В НИЖНИХ ОТДЕЛАХ ЖИВОТА И ПРОМЕЖНОСТИ n ДИЗУРИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА n УЧАЩЁННЫЕ БОЛЕЗНЕННЫЕ ПОЗЫВЫ К СТУЛУ (ТЕНЕЗМЫ) n ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА n ЛЕЙКОЦИТОЗ С НЕЙТРОФИЛЬНЫМ СДВИГОМ n СИМПТОМЫ ИНТОКСИКАЦИИ ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИВОТА: n УМЕРЕННЫЙ ПАРЕЗ КИШЕЧНИКА n БОЛЕЗНЕННОСТЬ И ИНФИЛЬТРАТ НАД ЛОБКОМ БЕЗ ВЫРАЖЕННЫХ СИМПТОМОВ РАЗДРАЖЕНИЯ БРЮШИНЫ ВАЖНО: n ПАЛЬЦЕВОЕ РЕКТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ n ВАГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ТАЗОВЫЙ АБСЦЕСС КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ПЛОТНЫЙ ТАЗОВЫЙ ИНФИЛЬТРАТ: n ВОЗВЫШЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО КОНЦА КРОВАТИ n АНТИБИОТИКИ ШИРОКОГО СПЕКТРА n ТЕПЛЫЕ КЛИЗМЫ ИЗ ОТВАРА РОМАШКИ АБСЦЕСС ТАЗА: n НАРАСТАНИЕ СИМПТОМОВ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ n СОХРАНЯЮЩИЙСЯ ПАРЕЗ КИШЕЧНИКА n ГЕКТИЧЕСКАЯ ТЕМПЕРАТУРА n ФЛЮКТУАЦИЯ ПРИ РЕКТАЛЬНОМ ИЛИ ВАГИНАЛЬНОМ ИССЛЕДОВАНИИ n ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ - ВСКРЫТИЕ ГНОЙНИКА (У МУЖЧИН ЧЕРЕЗ ПЕРЕДНЮЮ СТЕНКУ ПРЯМОЙ КИШКИ, У ЖЕНЩИН ЧЕРЕЗ ЗАДНИЙ СВОД ВЛАГАЛИЩА).

ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС ПРИЧИНЫ: n ВЫСОКОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА n ТРУДНОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ n ЗАПОЗДАЛАЯ ОПЕРАЦИЯ ПРИ ВЫРАЖЕННОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ПРОЦЕССЕ n ЗАТЕКАНИЕ ПОД ДИАФРАГМУ ИНФИЦИРОВАННОГО ВЫПОТА n НЕАДЕКВАТНАЯ САНАЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ: n НАЧИНАЮТСЯ СПУСТЯ 5— 7 ДНЕЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ n ГНОЙНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ n ТУПЫЕ БОЛИ В НИЖНИХ ОТДЕЛАХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ СПРАВА, УСИЛИВАЮЩИЕСЯ ПРИ ГЛУБОКОМ ВДОХЕ, СУХОЙ КАШЕЛЬ n ОТСТАВАНИЕ ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПРИ ДЫХАНИИ n ВЫБУХАНИЕ НИЖНИХ МЕЖРЕБЕРИЙ n ПРИТУПЛЕНИЕ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА n ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ — ОСЛАБЛЕНИЕ ДЫХАНИЯ

ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС ДИАГНОСТИКА n РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (ВЫСОКОЕ СТОЯНИЕ ПРАВОГО КУПОЛА ДИАФРАГМЫ И ЕГО МАЛОПОДВИЖНОСТЬ, МНИМОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ПЕЧЕНОЧНОЙ ТЕНИ, НАДПЕЧЕНОЧНЫЙ УРОВЕНЬ ЖИДКОСТИ С ЧЕТКОЙ ПОЛОСКОЙ КУПОЛА ДИАФРАГМЫ НАД НИМ И СОДРУЖЕСТВЕННЫМ ВЫПОТОМ В ПРАВОЙ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ) n УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕ (СКОПЛЕНИЕ ЖИДКОСТИ ПОД ДИАФРАГМОЙ, РЕАКТИВНЫЙ ВЫПОТ В ПРАВОМ ПЛЕВРАЛЬНОМ СИНУСЕ) n КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ЛЕЧЕНИЕ ПОДДИАФРАГМАЛЬНОГО АБСЦЕССА: n ОТКРЫТЫЕ ЧРЕСПЛЕВРАЛЬНЫЕ И ВНЕПЛЕВРАЛЬНЫЕ ДОСТУПЫ n ЧРЕСКОЖНОЕ ВСКРЫТИЕ И ДРЕНИРОВАНИЕ АБСЦЕССА ПОД КОНТРОЛЕМ УЗИ ИЛИ КТ.

МЕЖКИШЕЧНЫЙ АБСЦЕСС КЛИНИКА: n СВЕТЛЫЙ ПРОМЕЖУТОК 5— 7 ДНЕЙ С МОМЕНТА АППЕНДЭКТОМИИ n ВЯЛОСТЬ n ГЕКТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА n НЕЙТРОФИЛЬНЫЙ СДВИГ В КРОВИ n ПАРЕЗ КИШЕЧНИКА ДИАГНОСТИКА: n УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ n РЕНТГЕНОГРАФИЯ n КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ЛЕЧЕНИЕ: n n ЛАПАРОТОМИЯ, ВСКРЫТИЕ И ДРЕНИРОВАНИЕ ГНОЙНИКА ЧРЕСКОЖНОЕ ПУНКЦИОННОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ

ПИЛЕФЛЕБИТ ПРИЧИНА: ГАНГРЕНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ, ПЕРЕХОД ВОСПАЛЕНИЯ НА БРЫЖЕЕЧКУ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА И ЕЁ ВЕНЫ КЛИНИКА: n n n n НЕ БЫВАЕТ СВЕТЛОГО ПРОМЕЖУТКА ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА ПОВЫШАЕТСЯ С 1 -ГО ДНЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ СИСТЕМНАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ МЕТЕОРИЗМ БОЛЕЗНЕННОСТЬ В ПРАВОЙ ПОЛОВИНЕ БЕЗ РЕЗКО ВЫРАЖЕННЫХ СИМПТОМОВ РАЗДРАЖЕНИЯ БРЮШИНЫ ЖЕЛТУХА УВЕЛИЧЕНИЕ ПЕЧЕНИ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ПЕЧЕНОЧНО-ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ СМЕРТЬ ПАЦИЕНТА ЧЕРЕЗ 7 — 10 ДНЕЙ ОТ НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ

ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ

Первичный хронический аппендицит боли в правой подвздошной области нарастают постепенно. В анамнезе признаков острого аппендицита не отмечается. Хронический рецидивирующий аппендицит в анамнезе признаки перенесенного острого аппендицита или аппендикулярного инфильтрата.

Макроскопия: • • • червеобразный отросток утолщен, укорочен, деформирован cерозная оболочка тусклая слизистая оболочка отечная брыжеечка червеобразного отростка укорочена частичная облитерация просвета(водянка, мукоцелле) полная облитерация Микроскопия: • • • склероз стенки червеобразного отростка моноцитарная инфильтрация слизистой оболочки рубцовая ткань

Клиническая картина: Характерны постоянные или периодически возникающие боли ноющего характера в правой подвздошной области. симптом Образцова – возможен как положительный, так и отрицательный симптом Ровзинга – возможен как положительный, так и отрицательный симптом Ситковского – возможен как положительный, так и отрицательный симптом Бартомье – Михельсона – возможен как положительный, так и отрицательный симптом Кохера – Волковича – отрицательный симптом Воскресенского – отрицательный симптом Щеткина – Блюмберга – отрицательный

Диагноз n n n n Первичный хронический аппендицит Устанавливается на основании обследования и исключения – 1. Гинекологической патологии 2. Урологической патологии 3. ЖКБ. Хронического холецистита 4. Хронического спастического колита Язвенной болезни желудка и 12 ти перстной кишки Туберкулеза и рака слепой кишки n Хронический рецидивирующий аппендицит Устанавливается на основании перенесенного в анамнезе приступа острого аппендицита или аппендикулярного инфильтрата

Методы обследования n УЗИ Ирригоскопия (деформация червеобразного отростка, каловые камни в просвете червеобразного отростка, отсутствие контрастирования) n n Колоноскопия

Лечение n Операция – аппендэктомия в плановом порядке из доступа в правой подвздошной области или лапароскопическая аппендэктомия. n Несмотря на проведенное оперативное лечение в 25% случаев сохраняется болевой синдром в следствие развившегося спаечного процесса.