Скачать презентацию Острый аппендицит Н Г Хорев Кафедра факультетской хирургии Скачать презентацию Острый аппендицит Н Г Хорев Кафедра факультетской хирургии

АППЕНДИЦИТ.ppt

  • Количество слайдов: 123

Острый аппендицит Н. Г. Хорев Кафедра факультетской хирургии Острый аппендицит Н. Г. Хорев Кафедра факультетской хирургии

• КОД ПО МКБ-10 • K 35. Острый аппендицит. • КОД ПО МКБ-10 • K 35. Острый аппендицит.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • Острый аппендицит — самая распространённая хирургическая патология, возникающая у 4– 5 человек ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • Острый аппендицит — самая распространённая хирургическая патология, возникающая у 4– 5 человек на 1000 населения. • Наиболее часто заболевание встречается в возрасте от 20 до 40 лет. • Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин.

Риск развития воспаления червеобразного отростка в зависимости от возраста Риск развития воспаления червеобразного отростка в зависимости от возраста

ПРОФИЛАКТИКА • Поскольку причины заболевания неясны, отсутствуют сколько-нибудь доказательные сведения о профилактических мерах. • ПРОФИЛАКТИКА • Поскольку причины заболевания неясны, отсутствуют сколько-нибудь доказательные сведения о профилактических мерах. • В 20– 30 -е гг. XX в. достаточно часто производили профилактическую аппендэктомию. В настоящее время этот метод не применяется.

Патология (обструкция просвета) • Подслизистая лимфоидная гиперплазия • Каловые камни / фекальный застой • Патология (обструкция просвета) • Подслизистая лимфоидная гиперплазия • Каловые камни / фекальный застой • Семена овощей / фруктов • Паразиты • Опухоли слепой кишки

Патология Вторичная инфекция • Увеличение набухания слизистой • Слизь гной • Расширение отростка висцеральной Патология Вторичная инфекция • Увеличение набухания слизистой • Слизь гной • Расширение отростка висцеральной боли • ↑ давления блокада лимфы и венозного дренажа отек • Раздражает париетальной брюшины локальные боли, сильная боль • Некроз перфорация

Положение червеобразного отростка в брюшной полости Положение червеобразного отростка в брюшной полости

Положение червеобразного отростка в брюшной полости Положение червеобразного отростка в брюшной полости

Крайние типы положения червеобразного отростка и слепой кишки в брюшной полости А – низкое Крайние типы положения червеобразного отростка и слепой кишки в брюшной полости А – низкое положение Б – высокое положение

Схема различных вариантов расположения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке А – илиоингвинальное, Схема различных вариантов расположения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке А – илиоингвинальное, типичное Б – тазовое В – ретроцекальное восходящее Г – ретроцекальное внутрибрюшинное Д – вентральное восходящее Е - мезоцекальное

Частота встречаемости атипичных форм расположения червеобразного отростка Частота встречаемости атипичных форм расположения червеобразного отростка

Артериальное кровоснабжение и венозный отток из червеобразного отростка Артериальное кровоснабжение и венозный отток из червеобразного отростка

Схема кровоснабжения червеобразного отростка Подвздошно-ободочная артерия Магистральный тип; артерия отходит одним стволом по краю Схема кровоснабжения червеобразного отростка Подвздошно-ободочная артерия Магистральный тип; артерия отходит одним стволом по краю брыжейки Рассыпной тип; два ствола или больше проходят по краю брыжейки Аппендикулярная артерия Петлистый тип; магистральных сосудов нет, широко анастомозирующие сосудистые петли

Классификация из В. С. Савельев, 2004 Формы 1. 2. 3. 4. Катаральный Флегмонозный Гангренозный Классификация из В. С. Савельев, 2004 Формы 1. 2. 3. 4. Катаральный Флегмонозный Гангренозный Перфоративный Степень и глубина изменения стенки отростка Осложнения 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Аппендикулярный инфильтрат Разлитой перитонит Локальные абсцессы брюшной полости: (малого таза, поддиафрагмальный, межкишечный и т. д. ) Забрюшинная флегмона Пилефлебит Послеоперационные

Характерная картина различных форм Характерная картина различных форм

Удаленный червеобразный отросток у 10 -летнего мальчика. Орган увеличивается и по форме напоминает колбасу Удаленный червеобразный отросток у 10 -летнего мальчика. Орган увеличивается и по форме напоминает колбасу (botuliform). На продольном сечение показано воспаление слизистой оболочки (стрелка) с нерегулярными просветом поверхности. Воспалительная лейкоцитарная инфильтрация

Острый катаральный аппендицит (фото во время операции) Простой или поверхностный аппендицит. Макроскопически отросток выглядит Острый катаральный аппендицит (фото во время операции) Простой или поверхностный аппендицит. Макроскопически отросток выглядит утолщённым, cерозная оболочка его тусклая, под ней видно множество наполненных кровью мелких сосудов, что создаёт впечатление яркой гиперемии

Острый флегмонозный аппендицит (фото во время операции) Характеризуется значительным утолщением червеобразного отростка, отёком и Острый флегмонозный аппендицит (фото во время операции) Характеризуется значительным утолщением червеобразного отростка, отёком и яркой гиперемией его серозной оболочки и брыжейки. На отростке всегда есть наложения фибрина, которые также могут быть на куполе слепой кишки, париетальной брюшине, прилегающих петлях тонкой кишки

Эмпиема червеобразного отростка • Разновидность флегмонозного воспаления. При ней в результате рубцового процесса или Эмпиема червеобразного отростка • Разновидность флегмонозного воспаления. При ней в результате рубцового процесса или закупорки каловым камнем в просвете отростка образуется замкнутая полость, заполненная гноем. Особенность этой формы аппендицита заключается в том, что воспалительный процесс редко переходит на брюшинный покров. Червеобразный отросток при эмпиеме колбовидно вздут и резко напряжён, определяют явную флюктуацию.

Острый гангренозный аппендицит (фото во время операции) Характеризуется некротическими изменениями червеобразного отростка. Тотальный некроз Острый гангренозный аппендицит (фото во время операции) Характеризуется некротическими изменениями червеобразного отростка. Тотальный некроз бывает сравнительно редко, в подавляющем большинстве случаев зона некроза охватывает только сравнительно небольшую часть червеобразного отростка.

Особенность поражения червеобразного отростка у пожилых • У лиц пожилого возраста возможен так называемый Особенность поражения червеобразного отростка у пожилых • У лиц пожилого возраста возможен так называемый первичный гангренозный аппендицит, возникновение которого связано с атеротромбозом a. appendicularis. По существу возникает инфаркт червеобразного отростка, который непосредственно переходит в гангрену отростка, минуя катаральную и флегмонозную стадии острого аппендицита.

Течение заболевания Разлитой перитонит, Локальные абсцессы брюшной полости: (малого таза, поддиафрагмальный, межкишечный и т. Течение заболевания Разлитой перитонит, Локальные абсцессы брюшной полости: (малого таза, поддиафрагмальный, межкишечный и т. д. ) Забрюшинная флегмона, Пилефлебит Причины летальных исходов Катаральный 6 часов Флегмонозный Гангренозный Перфоративный 12 часов 24 часа 48 часов

Клиническая картина различных форм острого аппендицита и диагностика заболевания Клиническая картина различных форм острого аппендицита и диагностика заболевания

• Боль в животе является главной жалобой больных с острым аппендицитом. Последовательность возникновения • Боль в животе является главной жалобой больных с острым аппендицитом. Последовательность возникновения центральной боли в животе вместе с рвотой с миграцией боли в правую подвздошную ямку была впервые описана Мерфи, но может быть выявлена только у 50% пациентов. Murphy J. Two thousand operations for appendicitis, with deductions from his personal experience. Am J Med Sci 1904; 128: 187 -211.

Катаральный аппендицит • Боли в животе, возникающие ночью или в предутренние часы • Начало Катаральный аппендицит • Боли в животе, возникающие ночью или в предутренние часы • Начало болей – эпигастральная область • Далее боли постепенно усиливаются и перемещаются в правую подвздошную область – симптом Кохера-Волковича (висцеральная иннервация отростка нервными узлами корня брыжейки и чревным сплетением) • Рвота в первые часы заболевания, редко обильная и многократная • Нарушение стула и мочеиспускания встречается редко

В стадии катарального воспаления червеобразного отростка не удаётся выявить симптомов раздражения брюшины, поскольку процесс В стадии катарального воспаления червеобразного отростка не удаётся выявить симптомов раздражения брюшины, поскольку процесс в червеобразном отростке ограничен слизистой оболочкой и подслизистым слоем. Тем не менее даже в этот период можно выявить некоторые симптомы, характерные для острого аппендицита.

Катаральный аппендицит положительный симптом Раздольского А Б Определение зон гиперестезии при остром аппендиците в Катаральный аппендицит положительный симптом Раздольского А Б Определение зон гиперестезии при остром аппендиците в левой (а) и в правой (б) подвздошной области.

Катаральный аппендицит, положительный симптом Ровзинга А Б А – Перемещение газов из сигмовидной кишки Катаральный аппендицит, положительный симптом Ровзинга А Б А – Перемещение газов из сигмовидной кишки в слепую и ее растяжение Б – Ударная волна распространяется на отросток по раздутой толстой кишке и вызывает боль Выявление симптома Ровзинга: левой рукой хирург пережимает сигмовидную кишку в паховой области, правой наносит толчкообразные удары выше этой зоны

Катаральный аппендицит, симптом Бартомье–Михельсона В положении больного на левом боку усиление болезненности при Катаральный аппендицит, симптом Бартомье–Михельсона В положении больного на левом боку усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области, так как в этом случае петли тонких кишок и большой сальник, ранее прикрывавшие червеобразный отросток, отходят влево, и он становится более доступным для пальпации Выявление симптома Бартомье–Михельсона: пальпация правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Катаральный аппендицит, симптом Ситковского • появлении или усилении болей в правой подвздошной области при Катаральный аппендицит, симптом Ситковского • появлении или усилении болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку. Этот симптом более характерен для повторных приступов острого аппендицита, когда в правой подвздошной области есть спаечный процесс, обусловливающий появление болей при изменении положения тела.

Катаральный аппендицит • Повышение температуры тела 37 -37, 5 • Лейкоцитоз 10 – 12 Катаральный аппендицит • Повышение температуры тела 37 -37, 5 • Лейкоцитоз 10 – 12

Флегмонозный аппендицит • наиболее частая клиническая форма, с которой больные поступают в хирургический стационар. Флегмонозный аппендицит • наиболее частая клиническая форма, с которой больные поступают в хирургический стационар. Боли при флегмонозном аппендиците довольно интенсивны и постоянны. Они чётко локализуются в правой подвздошной области и нередко принимают пульсирующий характер. Рвота для этой формы острого аппендицита нехарактерна, больные жалуются на постоянное чувство тошноты.

Флегмонозный аппендицит • Пульс учащён до 80– 90 в минуту • Язык обложен • Флегмонозный аппендицит • Пульс учащён до 80– 90 в минуту • Язык обложен • Живот отстает при дыхании в правой подвздошной области

Флегмонозный аппендицит, симптом Щеткина-Блюмберга Защитное напряжение мышц брюшной стенки (defense musculaire). А Б Определение Флегмонозный аппендицит, симптом Щеткина-Блюмберга Защитное напряжение мышц брюшной стенки (defense musculaire). А Б Определение симптома Щёткина–Блюмберга: А — надавливание на брюшную стенку; Б — отдёргивание руки.

Флегмонозный аппендицит симптом Воскресенского ( «рубашки» или скольжения) Через рубашку больного быстро производят скользящее Флегмонозный аппендицит симптом Воскресенского ( «рубашки» или скольжения) Через рубашку больного быстро производят скользящее движение рукой вдоль передней брюшной стенки от рёберной дуги до паховой связки и обратно попеременно, вначале слева, а затем справа. При этом отмечают значительное усиление болезненности в правой подвздошной области

Флегмонозный аппендицит симптом Образцова А Б Пальпация правой подвздошной области при расслабленной подвздошнопоясничной мышце Флегмонозный аппендицит симптом Образцова А Б Пальпация правой подвздошной области при расслабленной подвздошнопоясничной мышце (А); ноги вытянуты, лежат на кровати менее болезненна, чем при сокращении этой мышцы (Б)

Симптом А. Н. Думбадзе Болезненность при исследовании пупочного кольца Брюшина близко прилегает к исследуемому Симптом А. Н. Думбадзе Болезненность при исследовании пупочного кольца Брюшина близко прилегает к исследуемому пальцу

Симптом А. П. Крымова Болезненность при исследовании наружного отверстия пахового канала Брюшина близко прилегает Симптом А. П. Крымова Болезненность при исследовании наружного отверстия пахового канала Брюшина близко прилегает к исследуемому пальцу

Пальцевое исследование прямой кишки ! А Б В При пальцевом исследовании прямой кишки у Пальцевое исследование прямой кишки ! А Б В При пальцевом исследовании прямой кишки у больных острым аппендицитом удается установить А – болезненность на ранних стадиях; Б – выявить болезненный инфильтрат; В – скопление жидкости при гнойном перитоните

Флегмонозный аппендиит • Повышение температуры тела 38 -38, 5 • Лейкоцитоз 12 – 20 Флегмонозный аппендиит • Повышение температуры тела 38 -38, 5 • Лейкоцитоз 12 – 20 • Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона сохраняют свое значение

Гангренозный аппендицит • характеризуется некрозом стенки червеобразного отростка и развитием гнилостного воспаления. Ощущение боли Гангренозный аппендицит • характеризуется некрозом стенки червеобразного отростка и развитием гнилостного воспаления. Ощущение боли в животе вследствие отмирания нервных окончаний в воспалённом червеобразном отростке значительно снижается и может даже совершенно исчезнуть. Наряду с этим всасывание из брюшной полости большого количества бактериальных токсинов приводит к постепенному нарастанию симптомов системной воспалительной реакции. Нередко бывает повторная рвота.

Гангренозный аппендицит • При исследовании живота напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области становится Гангренозный аппендицит • При исследовании живота напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области становится менее интенсивным, чем при флегмонозном аппендиците, но попытка глубокой пальпации немедленно вызывает резкое усиление болей. • Весь живот чаще всего умеренно вздут, перистальтика ослаблена или отсутствует. • Выражены симптомы Щёткина–Блюмберга и Воскресенского. • Положительными также могут быть симптомы Ровсинга, Ситковского, Бартомье–Михельсона

Гангренозный аппендицит • Повышение температуры тела незначительное (37, 5), нормальная или ниже нормы • Гангренозный аппендицит • Повышение температуры тела незначительное (37, 5), нормальная или ниже нормы • Лейкоцитоз снижается 10 -12 или даже нормальный 6 -8. • Значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево • Выраженная тахикардия 100 -120 – «токсические ножницы» несоответствие температуры степени тахикардии

Шкала Alvarado диагностики острого аппендицита Ann Emerg Med 1986, 11: 557 Клинические проявления Кол-во Шкала Alvarado диагностики острого аппендицита Ann Emerg Med 1986, 11: 557 Клинические проявления Кол-во балов Миграция боли Потеря аппетита Рвота, тошнота 1 1 1 2 Объективные признаки Напряжение правой подвздошной области Раздражение брюшины Повышение температуры Лабораторные тесты Лейкоцитоз Сдвиг формулы влево 1 1 Симптомы 1 1 9 -10 баллов – диагноз очень вероятен, показано опративное лечение; 7 -8 баллов – высокая вероятность аппендицита; 5 -6 баллов – диагноз сомнителен

Перфоративный Гангренозно-перфоративный • Исключительно резкая боль в правой подвздошной области, что особенно заметно на Перфоративный Гангренозно-перфоративный • Исключительно резкая боль в правой подвздошной области, что особенно заметно на предшествующем фоне стихания болей в период развития гангренозного аппендицита. • Боль в правой подвздошной области становится постоянной и интенсивность её нарастает. • Снова возникает рвота, связанная как с раздражением брюшины, так и с развивающейся эндотоксемией. Перфоративный Боль Катаральный Флегмонозный Гангренозный T часы 6 12 24 48

Перфоративный Гангренозно-перфоративный • Тахикардия, сухой, обложенный коричневатым налётом язык. • Брюшная стенка, резко напряжена Перфоративный Гангренозно-перфоративный • Тахикардия, сухой, обложенный коричневатым налётом язык. • Брюшная стенка, резко напряжена • По мере проникновения гнойного выпота в соответствующие отделы брюшной полости увеличивается площадь напряжения и болезненности • Резко выражены все симптомы раздражения брюшины. Живот всё более вздутым, перистальтика отсутствует, что, несомненно, свидетельствует о развивающемся разлитом гнойном перитоните. • Пальцевое ректальное исследование выявляет нависание и резкую болезненность передней стенки прямой кишки ( «крик Дугласа» ).

Исходы перфоративного аппендицита Разлитой гнойный перитонит Абсцессы брюшной полости – межкишечный, тазовый поддиафрагмальный Исходы перфоративного аппендицита Разлитой гнойный перитонит Абсцессы брюшной полости – межкишечный, тазовый поддиафрагмальный

Атипичные формы Атипичные формы

Эмпиема червеобразного отростка сопровождается интенсивными коликообразными болями в животе Скопившийся гной растягивает гладкую мускулатуру Эмпиема червеобразного отростка сопровождается интенсивными коликообразными болями в животе Скопившийся гной растягивает гладкую мускулатуру и висцеральную брюшину аппендикса

Эмпиема червеобразного отростка • Встречается в 1– 2% боли в животе не имеют характерного Эмпиема червеобразного отростка • Встречается в 1– 2% боли в животе не имеют характерного смещения (отрицательный симптом Кохера–Волковича), а начинаются непосредственно в правой подвздошной области. • Боли в животе тупые, медленно прогрессируют, достигают максимума лишь на 3– 5 -й день заболевания. • Общее состояние страдает мало, t нормальная или незначительно повышена и на фоне пульсирующих болей появляется озноб с повышением температуры тела до 38– 39 °С. • При объективном исследовании даже через несколько дней заболевания брюшная стенка не напряжена, отсутствуют также другие симптомы раздражения брюшины. • Симптомы Ровсинга, Ситковского, Бартомье–Михельсона чаще всего положительны. • При глубокой пальпации правой подвздошной области выявляют значительную болезненность; у худощавых людей удаётся прощупать резко утолщённый, болезненный червеобразный отросток. • Число лейкоцитов в первые сутки остаётся нормальным, в последующем наблюдают быстрое его увеличение до 20× 109/л и выше с нарастанием нейтрофильного сдвига

Ретроцекальный аппендицит Зона болезненности Обнаружение напряжения мышц в треугольнике Пти. Частота расположения позади слепой Ретроцекальный аппендицит Зона болезненности Обнаружение напряжения мышц в треугольнике Пти. Частота расположения позади слепой кишки - 5%. Короткая брыжейка, в 2% располагается забрюшинно Жидкий стул и дизурические расстройства

Ретроцекальный аппендицит а б Определение симптома Образцова: а — в классическом варианте; б — Ретроцекальный аппендицит а б Определение симптома Образцова: а — в классическом варианте; б — в «усиленном» Выявлении болезненного напряжения правой подвздошно-поясничной мышцы: в положении лёжа поднимают кверху вытянутую правую ногу больного, а затем просят самостоятельно её опустить). При этом больной ощущает глубокую боль в поясничной области справа. Ряд больных ещё до исследования этого симптома предъявляют жалобы на болезненность в поясничной области при движениях правой ногой, что имеет аналогичную природу.

Тазовый острый аппендицит • • Низкое (тазовое) расположение червеобразного отростка встречается у 16% мужчин Тазовый острый аппендицит • • Низкое (тазовое) расположение червеобразного отростка встречается у 16% мужчин и у 30% женщин У женщин воспалительные заболевания гениталий создают известные трудности в распознавании тазового аппендицита. Начало заболевания чаще всего типично: боли возникают в эпигастральной области или по всему животу, а спустя несколько часов локализуются над лобком или над паховой связкой справа. Тошнота и рвота не характерны, но в связи с близостью прямой кишки и мочевого пузыря нередко возникает частый стул со слизью и дизурические расстройства

Тазовый острый аппендицит Напряжение мышц передней брюшной стенки нехарактерно Симптом Коупа — болезненное напряжение Тазовый острый аппендицит Напряжение мышц передней брюшной стенки нехарактерно Симптом Коупа — болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы. В положении пациента лёжа на спине сгибают правую ногу в колене ротируют бедро кнаружи. Пациепнт ощущает боль в глубине таза справа. Симптом может быть положительным и при воспалительных процессах в области малого таза, при гинекологических заболеваниях.

Подпеченочный острый аппендицит • • • Встречается редко Трудность диагностики Болезненность в области правого Подпеченочный острый аппендицит • • • Встречается редко Трудность диагностики Болезненность в области правого подреберья, наличие здесь же напряжения мышц и других симптомов раздражения брюшины, скорее всего, наводят на мысль об остром холецистите. Типичный для приступа острого аппендицита анамнез — отправная точка для установления правильного диагноза. В большинстве случаев острого холецистита удаётся пальпировать увеличенный жёлчный пузырь, в то время как при остром аппендиците пальпировать какое-либо патологическое образование в животе не удаётся

Левосторонний острый аппендицит • Обратное расположени е внутренних органов (situs viscerum inversus) • Мобильная Левосторонний острый аппендицит • Обратное расположени е внутренних органов (situs viscerum inversus) • Мобильная слепая кишка, имеющая длинную брыжейку Болезненность

Таким образом Таким образом

Важные вехи клинической диагностики острого аппендицита Клин. признаки Симптомы t ЧСС L Сд Боли Важные вехи клинической диагностики острого аппендицита Клин. признаки Симптомы t ЧСС L Сд Боли в животе с началом в эпигастрии. Рвота. Отсутствие стула. Нарушение мочеиспускания Кохера. Волковича Раздольского Ровзинга Бартомье. Михельсона Ситковского 3737, 5 N 1012 нет 1224 Боли в ППО defanse Щеткина. Блюмберга Воскресенского Образцова 3838, 5 8090 1220 Ган. >24 Боли , болезненность при глубокой пальпации ППО. Признаки интоксикации Все выше 100 120 Пер. >24 Резчайшие боли ППО Форма T(ч) Кат. Флег. 6 +

Как поставить диагноз? Как поставить диагноз?

Анамнез Анамнез

Объективное исследование Катаральный Флегмонозный Гангренозный Перфоративный Объективное исследование Катаральный Флегмонозный Гангренозный Перфоративный

Осмотр живота Катаральный Гангренозный Перфоративный Флегмонозный Осмотр живота Катаральный Гангренозный Перфоративный Флегмонозный

Пальпация Поверхностная Объективное исследование Глубокая Температура По Образцову-Стражеско Воскресенского Лейкоцитоз Щеткина ЧСС ЧДД Ровзинга Пальпация Поверхностная Объективное исследование Глубокая Температура По Образцову-Стражеско Воскресенского Лейкоцитоз Щеткина ЧСС ЧДД Ровзинга + ректальное и вагинальное исследование!!! Ситковского Бартомье. Михельсона Образцова

Лабораторная диагностика Investigation of acute appendicitis • Urine analysis—up to 40% can have abnormalities Лабораторная диагностика Investigation of acute appendicitis • Urine analysis—up to 40% can have abnormalities (моча) • Pregnancy test—to exclude pregnancy (тест на беременность) • Full blood count—neutrophil ( > 75%) predominant (нейтрофиллез) • leucocytosis is present in 80 -90% (лейкоцитоз) • C reactive protein—raised concentration may be present, but its absence should not exclude a diagnosis of appendicitis (С-реактивный белок) BMJ 2006, VOL 333 № 9

Ультразвуковое исследование Наиболее значимо, поскольку помимо исключения патологических изменений правой почки и мочеточника, жёлчного Ультразвуковое исследование Наиболее значимо, поскольку помимо исключения патологических изменений правой почки и мочеточника, жёлчного пузыря и жёлчных протоков, поджелудочной железы, матки и её придатков позволяет обнаружить в брюшной полости свободную жидкость (экссудат), а иногда и увеличенный червеобразный отросток. Sensitivity of 86%; specificity of 81% Terasawa T, Blackmore CC, Bent S, Kohlwes RJ. Systematic review: computed tomography and ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescents. Ann Intern Med 2004; 141: 537 -46.

Флегмонозный аппендицит Утолщение стенки червеобразного отростка (красная стрелка) и признаки воспаления окружающих тканей со Флегмонозный аппендицит Утолщение стенки червеобразного отростка (красная стрелка) и признаки воспаления окружающих тканей со скоплением жидкости (желтая стрелка)

Перфорация червеобразного отростка Червеобразный отросток с утолщенными стенками (красная стрелка); скопление жидкости в свободной Перфорация червеобразного отростка Червеобразный отросток с утолщенными стенками (красная стрелка); скопление жидкости в свободной брюшной полости вокруг червеобразного отростка (желтая стрелка)

Компьютерная томография Дифференциальная диагностика атипичных локализаций червеобразного отростка а так же сопутствующего поражения слепой Компьютерная томография Дифференциальная диагностика атипичных локализаций червеобразного отростка а так же сопутствующего поражения слепой кишки. Обнаружение периаппендикулярного воспаления Sensitivity of 94%; specificity of 95% Terasawa T, Blackmore CC, Bent S, Kohlwes RJ. Systematic review: computed tomography and ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescents. Ann Intern Med 2004; 141: 537 -46.

Расширение червеобразного отостка 12 мм, N до 6 мм Расширение червеобразного отостка 12 мм, N до 6 мм

Утолщение стенки червеобразного отростка 4 мм N до 2 мм Утолщение стенки червеобразного отростка 4 мм N до 2 мм

Концентрическое утолщение стенки червеобразного отростка Концентрическое утолщение стенки червеобразного отростка

Лапароскопия Не только предотвращает выполнение напрасных аппендэктомий, надёжно исключая аппендицит, но и позволяет выполнить Лапароскопия Не только предотвращает выполнение напрасных аппендэктомий, надёжно исключая аппендицит, но и позволяет выполнить оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита менее травматичным непрямым эндоскопическим способом.

Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика Типичная локализация Атипичные формы (под печенью, около мочевыводящих путей, малый таз Холецистит Дифференциальная диагностика Типичная локализация Атипичные формы (под печенью, около мочевыводящих путей, малый таз Холецистит Гастроэнтерит Панкреатит Почечная колика Прободная язва Пиелонефрит В. С. Савельев, 2004

Дифференциальная диагностика Дети Взрослые Женщины Пожилые Гастроэнтерит Мезаденит Меккелев дивертикулит Инвагинация Долевая пневмония Пурпура Дифференциальная диагностика Дети Взрослые Женщины Пожилые Гастроэнтерит Мезаденит Меккелев дивертикулит Инвагинация Долевая пневмония Пурпура Шенляйн. Генох Гастроэнтерит Почечная колика Перфоративная язва Перекрут яичка Панкреатит Гематома влагалища прямой мышцы живота Сальпингит Пиелонефрит Внематочная беременность Перекрут/ разрыв кисты яичника Эндометриоз Дивертикулит Кишечная непроходимость Рак толстой кишки Мезентериальный тромбоз Аневризма аорты

Box 3: Differential diagnosis of acute appendicitis Surgical • Intestinal obstruction • Intussusception • Box 3: Differential diagnosis of acute appendicitis Surgical • Intestinal obstruction • Intussusception • Acute cholecystitis • Perforated peptic ulcer • Mesenteric adenitis • Meckel’s diverticulitis • Colonic/appendicular diverticulitis • Pancreatitis • Rectus sheath haematoma Urological • Right ureteric colic • Right pyelonephritis • Urinary tract infection Gynaecological • Ectopic pregnancy • Ruptured ovarian follicle • Torted ovarian cyst • Salpingitis/pelvic inflammatory disease Medical • Gastroenteritis • Pneumonia • Terminal ileitis • Diabetic ketoacidosis • Preherpetic pain on the right 10 th and 11 th dorsal nerves • Porphyria BMJ 2006; 333; 530 -534

Острый гастроэнтерит • сильные схваткообразные боли в верхних и средних отделах живота. • изменения Острый гастроэнтерит • сильные схваткообразные боли в верхних и средних отделах живота. • изменения диеты. • многократная рвота вначале съеденной пищей, а затем жёлчью. • через несколько часов на фоне схваткообразных болей нередко появляется частый жидкий стул. • отсутствие локализованной болезненности, симптомов раздражения брюшины и симптомов, характерных для острого аппендицита: Ровсинга, Ситковского, Образцова и др. • усиленная перистальтика. • пальцевое ректальное исследование - жидкий кала с примесью слизи • температура нормальная или субфебрильная. • лейкоцитоз умеренный, палочкоядерный сдвиг отсутствует или выражен незначительно.

Острый панкреатит • резкие боли, чаще опоясывающего характера, в верхних отделах живота • многократная Острый панкреатит • резкие боли, чаще опоясывающего характера, в верхних отделах живота • многократная рвота жёлчью, не приносящей облегчения • несоответствие между тяжестью общего состояния больного и относительно невыраженной болезненностью в эпигастральной области • в правой подвздошной области болезненность чаще всего отсутствует вообще • болезненность в эпигастральной области и характерные для острого панкреатита симптомы (отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастрии, наличие болезненной резистентности брюшной стенки несколько выше пупка и болезненности в левом рёберно-позвоночном углу) • амилаза (диастаза) в крови и моче более 128 ед. (по Вольгемуту), • УЗИ и лапароскопия

Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки • классика – «кинжальная» боль, резкое напряжение, желудочный Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки • классика – «кинжальная» боль, резкое напряжение, желудочный анамнез • прикрытое прободение – попадание содержимого желудка в правую подвздошную область • сбор желудочного анамнеза • перкуссия брюшной полости • R – графия, газ • диагноз устанавливается во время операции (лапароскопии)

Острый холецистит • не с тупых, а с очень острых болей в правом подреберье Острый холецистит • не с тупых, а с очень острых болей в правом подреберье с типичной иррадиацией в правое плечо и лопатку • многократной рвотой пищей и жёлчью. • анамнез желчнокаменной болезни • случае высокого положения червеобразного отростка максимальная болезненность и напряжение мышц локализуются в латеральных отделах правого подреберья, в то время как при холецистите эти признаки выявляют медиальнее • увеличенный и резко болезненный жёлчный пузырь • УЗИ позволяет чётко визуализировать жёлчный пузырь, обнаружить типичные для его воспаления признаки (увеличение объёма пузыря, толщины его стенок, слоистость стенок и т. д. )

Правосторонняя почечная колика • чрезвычайно острые болеи в правой поясничной или правой подвздошной области Правосторонняя почечная колика • чрезвычайно острые болеи в правой поясничной или правой подвздошной области • иррадиируют в правое бедро, промежность, половые органы и сопровождаются дизурическими расстройствами в виде учащённого и болезненного мочеиспускания • не удаётся выявить ни интенсивной болезненности в животе, ни симптомов раздражения брюшины • лабораторные исследования мочи • обзорная рентгенография - камни

Правосторонний пиелит (пиелонефрит) • более трудная задача, чем почечная колика • начинается подостро с Правосторонний пиелит (пиелонефрит) • более трудная задача, чем почечная колика • начинается подостро с тупых распирающих болей в пояснично-подвздошной или мезогастральной области • рвота и дизурия в начале заболевания нередко отсутствуют. Лишь спустя 1– 2 дня резко (до 39 °С и выше) повышается температура тела • анамнез мочекаменной болезни • при наличии явных признаков гнойной интоксикации не удастся выявить резкой болезненности при пальпации живота и симптомов раздражения брюшины • общий анализ мочи – пиурия • R-графия - камни

Внематочная беременность и апоплексия правого яичника • внезапное возникновение резких болей в нижних отделах Внематочная беременность и апоплексия правого яичника • внезапное возникновение резких болей в нижних отделах живота • признаки кровопотери: головокружение, слабость, бледность кожного покрова, тахикардия • задержкоа менструации (внематочная беременность) или с середина менструального цикла (апоплексия) • при пальпации живота напряжение мышц передней брюшной стенки не выявляют, однако отдёргивание руки сопровождается усилением болей — симптом Куленкампфа

Острый аднексит • воспалительное поражение придатков матки, симптоматически схожее с острым аппендицитом • отсутствие Острый аднексит • воспалительное поражение придатков матки, симптоматически схожее с острым аппендицитом • отсутствие симптома Кохера–Волковича, наличие выделений из половых путей, часто высокая температура • минимальные проявлениям со стороны живота, как правило, симптом Щёткина–Блюмберга отрицателен • вагинальное исследование, при котором удаётся обнаружить увеличенные и болезненные придатки, болезненность при тракции шейки матки • УЗИ и лапароскопия

Большим подспорьем в затруднительных случаях дифференциального диагноза при острой патологии органов брюшной полости Большим подспорьем в затруднительных случаях дифференциального диагноза при острой патологии органов брюшной полости служит лапароскопия, которая получает всё большее распространение в хирургических стационарах. Лапароскопическое исследование следует проводить с таким расчётом, чтобы в случае необходимости можно было тотчас же приступить к экстренной операции, в том числе к лапароскопической аппендэктомии. С этой же точки зрения лапароскопию целесообразно проводить под общей анестезией. В. С. Савельев, 2004

Особенности течения заболевания у детей, беременных и пожилых людей Особенности течения заболевания у детей, беременных и пожилых людей

• Все возрастные группы • Анамнез собирается у родителей • Характерна боль, однако • Все возрастные группы • Анамнез собирается у родителей • Характерна боль, однако трудно определить ее характер и распространение • Общие явления доминируют над локальными признаками • Боли схваткообразные • Рвота чаще, чем у взрослых • Высокая температура • Осложняет диагностику высокая распространенность заболеваний ЖКТ •

У пожилых частота 3% Снижена реактивность и сопротивляемость Высокая частота деструктивных форм (49% старше У пожилых частота 3% Снижена реактивность и сопротивляемость Высокая частота деструктивных форм (49% старше 80 лет) Высокая летальность (21% старше 80 лет) • Стертая картина болей • Обращают внимание на при наличии деструкции отростка • Нет четкой локализации и локальных симптомов • Температура N или невысокая + не выражен лейкоцитоз • Нейтрофилез + сдвиг формулы влево

Встречается с частотой 1 на 2000 беременностей Наиболее часто в 1 и 2 триместре Встречается с частотой 1 на 2000 беременностей Наиболее часто в 1 и 2 триместре Тошнота и рвота могут присутствовать и при беременности (гестоз) При нормально протекающей беременности возникает лейкоцитоз Перфорация отростка может привести к преждевременным родам • Особая настороженность врача • Более тяжелое течение в связи с затруднением ограничения процесса • Изменение локализации отростка в зависимости от сроков беременности

Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в возможно более раннем удалении воспалённого червеобразного отростка Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в возможно более раннем удалении воспалённого червеобразного отростка

Аппендэктомию, как и любое другое полостное вмешательство, предпочтительнее выполнять под общей анестезией. При этом Аппендэктомию, как и любое другое полостное вмешательство, предпочтительнее выполнять под общей анестезией. При этом бесспорное преимущество имеет современный эндотрахеальный наркоз, дающий возможность широкой ревизии и свободы манипуляций в брюшной полости. Он особенно необходим при распространённом перитоните. В остальных случаях допустимо выполнение операции под местной или спинальной анестезией

Схема доступов при проведении «открытой» и лапароскопической аппендэктомии Схема доступов при проведении «открытой» и лапароскопической аппендэктомии

Хирургические доступы, используемые для аппендэктомии А — косой переменный (Мак. Бернея); Б — Хирургические доступы, используемые для аппендэктомии А — косой переменный (Мак. Бернея); Б — параректальный (Ленандера); В — нижний срединный; Г — надлобковый ( «бикини» ).

Основные оперативные доступы при «открытой» аппендэктомии Косой разрез Волковича. Дьяконова Вертикальный разрез Ленандера. Основные оперативные доступы при «открытой» аппендэктомии Косой разрез Волковича. Дьяконова Вертикальный разрез Ленандера.

Открытая аппендэктомия начало операции Кожа по ходу разреза Проекция разреза кожи, подкожной инфильтрирована раствором Открытая аппендэктомия начало операции Кожа по ходу разреза Проекция разреза кожи, подкожной инфильтрирована раствором клетчатки и апоневроза наружной новокаина косой мышцы

Этапы операции «открытой» аппендэктомии Разрез Волковича-Дьяконова А – по ходу кожного разреза рассекается апоневроз Этапы операции «открытой» аппендэктомии Разрез Волковича-Дьяконова А – по ходу кожного разреза рассекается апоневроз Б – внутренняя косая и поперечная мышцы разъединяются по ходу волокон В – обнажена брюшина Г – вскрыта брюшная полость и в рану выведен купол толстой кишки Кожа Апоневроз Мышцы Брюшина Купол слепой кишки

В отличие от тонкой кишки слепая имеет три хорошо выраженные продольные мышечные ленты (taeniae В отличие от тонкой кишки слепая имеет три хорошо выраженные продольные мышечные ленты (taeniae coli). Слепая кишка обладает некоторой подвижностью и, как правило, её удаётся извлечь в рану

Этапы операции «открытой» аппендэктомии Инфильтрация раствором новокаина брыжейки червеобразного отростка Перевязка брыжейки червеобразного отростка Этапы операции «открытой» аппендэктомии Инфильтрация раствором новокаина брыжейки червеобразного отростка Перевязка брыжейки червеобразного отростка Рассечение брыжейки после перевязки сосудов и мобилизация червеобразного отростка

Этапы операции «открытой» аппендэктомии Наложение кисетного шва у основания отростка Погружение культи отростка в Этапы операции «открытой» аппендэктомии Наложение кисетного шва у основания отростка Погружение культи отростка в просвет слепой кишки Окончание операции: завязан кисетный шов, культя отростка закрыта слепой кишкой

Усвоение знаний Техника аппендэктомии а — брыжеечка отростка перевязана. Перевязка основания аппендикса рассасывающейся нитью Усвоение знаний Техника аппендэктомии а — брыжеечка отростка перевязана. Перевязка основания аппендикса рассасывающейся нитью после раздавливания его зажимом; б — наложение кисетного шва вокруг основания червеобразного отростка колющей атравматической иглой с нерассасывающейся нитью; в — отсечение аппендикса; г — завершение аппендэктомии двойной инвагинацией культи отростка в кисетный и Z-образный швы.

Ретроградная аппендэктомия а — основание отростка перевязано, отросток пересекается после наложения зажима; б Ретроградная аппендэктомия а — основание отростка перевязано, отросток пересекается после наложения зажима; б — на брыжеечку наложен зажим, культя погружается в кисетный шов.

Ретроперитонеальная аппендэктомия Расширяют оперативный доступ за счёт максимального разведения внутренней косой и поперечной мышц Ретроперитонеальная аппендэктомия Расширяют оперативный доступ за счёт максимального разведения внутренней косой и поперечной мышц и надсечения края влагалища прямой мышцы

Особенности операции при катаральном аппендиците • Производя вмешательство по поводу катарального аппендицита, всегда следует Особенности операции при катаральном аппендиците • Производя вмешательство по поводу катарального аппендицита, всегда следует придерживаться следующего правила: нельзя удалять червеобразный отросток, не убедившись в том, что изменения в нём не вторичны и не вызваны воспалительным процессом в окружающих органах. • Ревизию окружающих органов начинают с осмотра подвздошной кишки. Поэтапно выводя в рану, осматривают не менее 1 м подвздошной кишки, для того чтобы убедиться в отсутствии терминального илеита, воспалённого меккелева дивертикула и более редких причин воспаления (массивный аскаридоз, перфорация рыбьей костью и др. ). Затем осматривают близлежащие отделы толстой кишки в целях исключения язвенного колита, дивертикулита или другого её поражения

Особенности операции при флегмонозном аппендиците • до начала операции парентерально ввести антибиотики, действующие на Особенности операции при флегмонозном аппендиците • до начала операции парентерально ввести антибиотики, действующие на кишечную флору • взять экссудат для посева на микрофлору • тщательно осушить правый боковой канал, подвздошную ямку и малый таз (дугласово пространство) от скопившегося выпота • допустимо зашить рану наглухо, однако при наличии выпота необходимо оставить резиновый дренаж, который удаляется через 3 -4 дня

Особенности операции при гангренозном аппендиците • оперативный доступ для удаления гангренозноизменённого червеобразного отростка должен Особенности операции при гангренозном аппендиците • оперативный доступ для удаления гангренозноизменённого червеобразного отростка должен быть достаточно широким (при необходимости следует рассечь переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота) • оставление дренажа в брюшной полости при гангренозном аппендиците обязательно • при невозможности полного гемостаза или неполном удалении некротизированных тканей в брюшную полость помимо дренажа вводят тампон, который, как и дренаж, выводят через основную рану, частично ушивая её

Особенности операции при перфоративном аппендиците • широкий доступ для облегчения аппендэктомии, полного удаления некротических Особенности операции при перфоративном аппендиците • широкий доступ для облегчения аппендэктомии, полного удаления некротических тканей и тщательного туалета брюшной полости • если до операции установлен диагноз перфорации червеобразного отростка и налицо признаки перитонита в нижних отделах живота, в качестве оперативного доступа следует избрать нижнесрединную лапаротомию • дренирование брюшной полости при перфоративном аппендиците обязательно! • Если обнаружены явления выраженного местного перитонита с затеканием выпота в малый таз, то устанавливают 2 дренажа: один из них направляют к ложу червеобразного отростка, а другой — в ректовезикальное (у женщин — в дугласово) пространство.

Особенности операции у беременных 0, 15 - 2, 1 на 1000 беременных Guttman R, Особенности операции у беременных 0, 15 - 2, 1 на 1000 беременных Guttman R, Goldman RD, Koren G. Appendicitis during pregnancy. Can Fam Physician 2004; 50: 355 -7. Оттеснение слепой кишки и червеобразного отростка беременной маткой вызывает необходимость изменения хирургического доступа.

Схема техники операции лапароскопической аппендэктомии Рассечение брыжейки отростка Линейным степлером отросток отделяется от купола Схема техники операции лапароскопической аппендэктомии Рассечение брыжейки отростка Линейным степлером отросток отделяется от купола слепой кишки Брыжейка отростка пересекается линейным степлером

Фотография этапов операции лапароскопическое удаление червеобразного отростка Лапароскопическая петля введена через пупочное кольцо Отросток Фотография этапов операции лапароскопическое удаление червеобразного отростка Лапароскопическая петля введена через пупочное кольцо Отросток захвачен инструментом и подготовлен к извлечению

Перспективы – использование роботов для лапароскопических операций Робот Да Винчи Перспективы – использование роботов для лапароскопических операций Робот Да Винчи

Осложнения острого аппендицита Осложнения острого аппендицита

Аппендикулярный инфильтрат Конгломерат рыхло спаянных между собой органов и тканей, располагающихся вокруг воспалённого червеобразного Аппендикулярный инфильтрат Конгломерат рыхло спаянных между собой органов и тканей, располагающихся вокруг воспалённого червеобразного отростка. В его образовании принимает участие париетальная брюшина, большой сальник, слепая кишка и петли тонкого кишечника сальник ка а нк брюшина То иш я к

Аппендикулярный инфильтрат • осложняет течение острого аппендицита в 1– 3% случаев • картина развивается, Аппендикулярный инфильтрат • осложняет течение острого аппендицита в 1– 3% случаев • картина развивается, как правило, спустя 3– 5 дней от начала заболевания • в правой подвздошной областидовольно плотное, малоболезненное и малоподвижное опухолевидное образование • при диагностике важная роль анамнез (с-м Кохера) • дифференцирование с опухолью слепой кишки, особенно у лиц пожилого возраста • инстументальная диагностика - УЗИ

Аппендикулярный инфильтрат Рассасывание Абсцедирование Операция не показана при спокойном течении инфильтрата - консервативно Аппендикулярный Аппендикулярный инфильтрат Рассасывание Абсцедирование Операция не показана при спокойном течении инфильтрата - консервативно Аппендикулярный абсцесс при вскрытии периаппендикулярного абсцесса ни в коем случае не следует стремиться к одновременной аппендэктомии

Разлитой гнойный перитонит Перфорация червеобразного отростка • осложняет течение острого аппендицита не более чем Разлитой гнойный перитонит Перфорация червеобразного отростка • осложняет течение острого аппендицита не более чем в 1%; при прободении до 8 -10% • основная причина летальности от острого аппендицита

Абсцессы брюшной полости Поддиафрагмальный Подпеченочный Межпетельный Малого таза (дугласова пространства) Абсцессы брюшной полости Поддиафрагмальный Подпеченочный Межпетельный Малого таза (дугласова пространства)

Диагноз абсцесса УЗИ Клиника КТ Диагноз абсцесса УЗИ Клиника КТ

«Если после аппендэктомии налицо клиника какого-то гнойника, который не удаётся отчётливо локализовать в «Если после аппендэктомии налицо клиника какого-то гнойника, который не удаётся отчётливо локализовать в брюшной полости, то нужно искать его под правым куполом диафрагмы» . В. С. Савельев, 2004

Пилефлебит • септический тромбофлебит воротной вены и её притоков • крайне редкое и самое Пилефлебит • септический тромбофлебит воротной вены и её притоков • крайне редкое и самое тяжёлое осложнение острого аппендицита • достоверные случаи излечения пилефлебита в настоящее время неизвестны • после перехода процесса на печёночные вены, возникает желтуха, увеличивается печень, прогрессирует печёночно-почечная недостаточность, и больные умирают через 7– 10 дней от начала заболевания

ПЕРЕЧЕНЬ практических навыков, которыми должны владеть студенты после окончания курса факультетской хирургии ПЕРЕЧЕНЬ практических навыков, которыми должны владеть студенты после окончания курса факультетской хирургии

• Выяснение симптома Волковича-Кохера. • Локальные симптомы: Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Воскресенского. • • Выяснение симптома Волковича-Кохера. • Локальные симптомы: Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Воскресенского. • Симптомы перитонита: Щеткина, защитное напряжение мышц брюшной стенки. • Проекция червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку. Определение точек Ланца, Мак. Бурнея. • Вагинальное или ректальное исследование. • Трактовка данных анализа крови. • Особенности ведения послеоперационного периода.

Неудачно подготовиться – значит подготовиться к неудаче Джон Вуден Неудачно подготовиться – значит подготовиться к неудаче Джон Вуден