Острый аппендицит Клиническая картина Диагностика Современный подход в

Острый аппендицит Клиническая картина Диагностика Современный подход в лечении

Формы слепой кишки: • а — мешковидная; • б — полусферическая; • в — бухтообразная; • г — конусообразная.

Варианты положения слепой кишки. 1 — подпеченочное; 2 — подвздошное; 3 — тазовое.

Брюшинные карманы в области слепой кишки. 1 — recessus ileocaecalis superior; 2 — ileum (отсечена); 3 — recessus ileocaecalis inferior; 4 — ureter dexter; 5 — mesenteriolum appendicis vermiformis; 6 — appendix vermiformis; 7 — recessus retrocaecalis; 8 — plica retrocaecalis; 9 — caecum.

Главные проекционные точки основания червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку. 1 — точка Мак Бурнея; 2 — точка Ланца.

Варианты положения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке. 1 — нисходящее; 2 — боковое (латеральное); 3 — внутреннее (медиальное); 4 — заднее (ретроцекальное, дорсальное); 5 — переднее (вентральное).

Варианты отхождения a. appendicis vermiformis. 1 — a. ileocolica; 2 — a. appendicis vermiformis; 3 — ileum; 4 — appendix vermiformis; 5 — caecum.

Лимфатические сосуды и узлы илеоцекального угла (вид сзади). 1 — caecum; 2 — appendix vermiformis; 3 — лимфатические сосуды брыжейки червеобразного отростка; 4 — ileum; 5 — илеоцекальные узлы; 6 — a. ileocolica.

Патологоанатомические формы острого аппендицита. Серозный (очаговый и диффузный) Очаговый гнойный Флегмонозно-язвенный Апостематозный с образованием мелких внутристеночных абсцессов Гангренозный

Классификация острого аппендицита носит клинико-морфологический характер и основана на степени выраженности и разнообразности воспалительных изменений и клинических проявлений. Формы острого аппендицита. Острый простой (поверхностный) аппендицит. Острый деструктивный аппендицит. Флегмонозный (с перфорацией и без перфорации) Гангренозный (с перфорацией и без перфорации) Осложненный острый аппендицит Осложненный перитонитом - местным, отграниченными, разлитым, диффузным Аппендикулярный инфильтрат Периаппендикулярный абсцесс Флегмона забрюшинной клетчатки Сепсис, генерализованная воспалительная реакция Пилефлебит

Частота клинических симптомов Местные боли 95% Тахикардия 90% Мышечный дефанс 75% Температура ниже 38 С 65% Тошнота 50% Температура выше 38 С 32% Рвота 26% Запор 14% Диарея 8% Распространенные боли 5%

Осложнения острого аппендицита. Основные причины осложнений Позднее обращение и некачественная помощь Ошибки диагностики на догоспитальном этапе Ошибки диагностики в стационаре Гипердиагностика острого аппендицита Неправильное ведение аппендикулярного инфильтрата Ошибки техники аппендэктомии Постанестезии

В брюшной полости: Осложнения инфильтрат или абсцесс: илеоцекального угла, Дугласова пространства, межкишечный, ретроперитонеальный, подпеченочный. Динамическая, механическая кишечная непроходимость, свищи, кровотечения. Бронхолегочной системы: бронхит, пневмония, плеврит, абсцесс и гангрена легкого, ателектаз. Сердечно-сосудистой системы: острая сердечно-сосудистая недостаточность, тромбофлебит, пелифлебит, тромбоэмболия легочной артерии, кровотечения. Мочевыделительной системы: цистит, анурия, пиелонефрит, пиелоцистит. Другие: психоз, желтуха, свищи, сепсис

Схема распространения гнойников при остром аппендиците: А - внутрибрюшинное расположение червеобразного отростка (вид спереди): 1 - передний, или пристеночный, абсцесс; 2 - внутрибрюишнный боковой абсцесс; 3 - подвздошный абсцесс; 4 - абсцесс в полости малого таза (абсцесс дугласова пространства); 5 - поддиафрагмальный абсцесс; 6 - подпеченочный абсцесс; 7 - левосторонний подвздошный абсцесс; 8 - межкишечный абсцесс; 9 - внутрибрюшинные абсцессы; Б - ретроцекальное внутрибрюшинное расположение червеобразного отростка: 1 - гнойный параколит; 2 - паранефрит; 3 - поддиафрагмальный (внебрюшинный абсцесс); 4 - абсцесс, или флегмона, подвздошной ямки; 5 - забрюшинная флегмона; 6 - тазовая флегмона

Аппендэктомия. Разрез передней брюшной стенки по Волковичу—Дьяконову—Мак Бурнею. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы Расслаивание внутренней косой и поперечной живота. мышц живота.

Аппендэктомия. Разрез передней брюшной стенки по Волковичу—Дьяконову—Мак Бурнею. Рассечение париетальной брюшины между двумя пинцетами. Рассечение париетальной брюшины по длине раны.

Аппендэктомия. Выведение слепой кишки в рану. Извлечение червеобразного отростка в рану.

Аппендэктомия. Перевязка брыжейки червеобразного отростка. Рассечение брыжейки червеобразного отростка.

Аппендэктомия. Наложение кисетного шва на слепую кишку вокруг основания отростка. Перевязка червеобразного отростка.

Аппендэктомия. Отсечение червеобразного отростка. Погружение культи червеобразного отростка кисетным швом.

Аппендэктомия Наложение Z-образного шва.

Ретроградная аппендэктомия. Пережатие червеобразного отростка. Перевязка червеобразного отростка у основания.

Ретроградная аппендэктомия. Отсечение червеобразного отростка. Погружение культи червеобразного отростка кисетным швом.

Ретроградная аппендэктомия. Пересечение сращений и брыжейки червеобразного отростка между кровоостанавливающими зажимами. Прошивание и перевязка брыжейки червеобразного отростка.

Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка. Линия разреза париетальной брюшины. Подведение марлевой держалки под основание червеобразного отростка.

Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка. Перевязка сосудов, подходящих к червеобразному отростку. Отсечение червеобразного отростка.

Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка. Червеобразный отросток пересечен. Культя его погружается кисетным швом. Зашивание париетальной брюшины.

Осложнения во время операции 1) Соскальзывание лигатуры с культи брыжейки червеобразного отростка и возникновение кровотечения; 2) Соскальзывание лигатуры с культи червеобразного отростка и инфицирование брюшной полости; 3) Прокалывание стенки купола слепой кишки при наложении кисетного шва для погружения культи отростка; 4) Повреждение стенки кишки и крупных сосудов во время аппендэктомии, выполняемой в условиях инфильтрата.

Видеоролик

Послеоперационные осложнения Ранние: Нагноение Инфильтрат Гематома Расхождение с эвентрацией и без (полная, частичная) Лигатурные свищи Кровотечения Симптом « 5 -7 дня» Поздние: Остаточный червеобразный отросток Поздние внутрибрюшные абсцессы Инородные тела Воспалительная опухоль Спаечная болезнь Свищи Стенозы илеоцекального угла Нейрофиброма Эвентрация

Лапароскопическая аппендэктомия Аргументы противников: Аргументы сторонников: 1. Традиционную аппендэктомию выполняют через небольшой разрез без пересечения мышц и сосудов. Это действительно так. Для худых пациентов и при Поэтому доступ по Мак-Бурнею следует признать благоприятном расположении отростка. малотравматичным. 2. Лапароскопическая аппендэктомия требует Это так, но подразумевает лишь организационные и дорогостоящего оборудования и подготовленного финансовые проблемы. персонала в любое время суток. 3. Оперативная лапароскопия требует общего обезболивания. И это так, но вряд ли полостные операции вообще целесообразно выполнять под местной анестезией.

Показания к лапароскопической аппендэктомии 1. Клиническая ситуaция, требующая диагностической лапaроскопии, в процессе которой подтвердился диагноз острого аппендицита. Логично аппендэктомию выполнить лапароскопическим доступом. Диагностическая лапароскопия показана пациентам с неясным диагнозом, когда в процессе 4 -6 -часового динамического наблюдения невозможно подтвердить или отвергнуть острый аппендицит. В первую очередь, по вышеуказанным причинам, это относится к женщинам и детям. 2. Аппендицит на фоне ожирения II-III степени, что требует значительного рассечения покровов для получения адекватного доступа Мак-Барни. У этих пациентов, кроме того, выше вероятность гнойных раневых осложнений. 3. Аппендицит на фоне сахарного диабета (из-за опасности гнойных осложнений со стороны раны). 4. Желание больного удалить червеобразный отросток малоинвазивным доступом. 5. Вовлечение червеобразного отростка в спаечно-воспалительный процесс органов малого таза на фоне гнойных заболеваний внутренних гениталий (пельвиоперитонит, острый сальпингит, пиосальпинкс и др. ). Когда сохранение aппендикса по ходу лапароскопической гинекологической операции и опасно, и бессмысленно.

Противопоказания к лапароскопической аппендэктомии 1. Срок заболевания более суток, когда велика вероятность развития осложненных форм воспаления (инфильтрат, абсцесс, перфорация). 2. Переход воспаления на купол слепой кишки (тифлит). Лигатурный метод, применяемый при лапароскопичсской аппендэктомии, в этой ситуации опасен возможным прорезыванием нити и дегермстизацией культи отростка. 3. Разлитой перитонит, требующий тщательной санации и дренирования брюшной полости. 4. Общие противопоказания к лапароскопии (острый инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность, обструктивные забалевания легких и др. ).

Видеоролик

Трансгастральная аппендэктомия Транслюминальными называют эндохирургические вмешательства, где гибкие инструменты вводятся в просвет полого органа сквозь естественные отверстия человеческого тела и через разрез в стенке внутреннего органа подводятся непосредственно к оперируемому объекту. Таким образом, для выполнения вмешательства на органах брюшной и грудной полости рабочие инструменты могут быть введены через разрез в стенке желудка, влагалища или прямой кишки. При этом кожные покровы остаются неповрежденными.

Трансгастральная аппендэктомия