ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Острый катаральный

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Острый катаральный аппендицит Острый флегмонозный аппендицит Острый гангренозный аппендицит Перфоративный аппендицит

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Подозрение на острый аппендицит является показанием для направления пациента в стационар на госпитализацию. Амбулаторное наблюдение недопустимо!!! Обязательная госпитализация детей при подозрении на аппендицит!!! Отказ от госпитализации взрослого пациента только при диагностике причины болевого синдрома и безусловного исключения острой хирургической патологии.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Общие симптомы – обусловлены первоначально висцеровисцеральными реакциями, а в последующем, по мере формирования инфекционного очага, нарастают в зависимости от выраженности воспалительного процесса Тошнота Однократная, реже повторная рвота Сухость во рту Умеренное вздутие живота Позыв на дефекацию Температурная реакция Тахикардия

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Местные симптомы – сводятся к механическому воздействию на червеобразный отросток и окружающие его ткани, прежде всего на париетальную брюшину. При наличии воспаления брюшины, результатом такого воздействия будет появление боли Симптом Кохера-Волковича зона гиперестезии в правой подвздошной области (положительный симптом Раздолъского); Локальная болезненность в правой подвздошной области – месте локализации червеобразного отростка (точки Мак-Бурнея, Ланца, Кюммелля) Симптом Ровзинга Симптом Воскресенского Симптом Ситковского Симптом Бартомье-Михельсона Симптом Щеткина-Блюмберга Локальное напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Местные симптомы – зависят от анатомических вариантов локализации аппендикса Тазовый симптом Коупа - болезненное напряжение внутренней запирателъной мышцы: в положении больной лежа на спине сгибают правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи Ретроцекальный симптом Образцова - выявлении болезненного напряжения правой подвздошно -поясничной мышцы Подпеченочный Левосторонний

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Симптомы нужно не считать, а взвешивать… Г. Мондор

ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Клинический анализ крови Клинический анализ мочи ЭКГ УЗИ брюшной полости, органов малого таза и почек Лапароскопия

ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

АППЕНДЭКТОМИЯ с использованием минимально инвазивных технологий K. Semm (1982) – лапароскопическая аппендэктомия I. Schreiber (1987) – лапароскопическая аппендэктомия при остром аппендиците

ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ Диета Анальгетики Антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины + аминогликозиды, защищенные пенициллины, цефалоспорины 3 поколения, при наличии перфорации обязательно с включением метронидазола) Стимуляция кишечника (клизмы, медикаментозная, электростимуляция) Лечение послеоперационной раны Ранняя активизация

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Аппендикулярный инфильтрат Локальные абсцессы в брюшной полости Перитонит Септический тромбофлебит воротной вены Флегмона забрюшинной клетчатки

Аппендикулярный инфильтрат - Определение - конгломерат рыхло спаянных между собой органов и тканей, располагающихся вокруг червеобразного отростка. В образовании принимают участие: париетальная брюшина большой сальник слепая кишка петли тонкой кишки

Диагностика Данные анамнеза - - острое начало с приступом болей в правой подвздошной области симптом Кохера – Волковича однократная рвота умеренный подъем температуры длительность заболевания 3 -5 суток

Данные объективного осмотра – в правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование (плотное, не подвижное, незначительно болезненное) Инструментальные методы исследования: - - УЗИ (определение внутренней структуры образования, оценка динамики воспалительных изменений с течением времени) Ирригоскопия, колоноскопия (для дифференциальной диагностики с раком слепой кишки)

Лечение аппендикулярного инфильтрата - консервативное - Постельный режим Диетотерапия (функциональный покой кишечника) Местная терапия (холод на область инфильтрата) Антибактериальная терапия (полусинтетические пенициллины или цефалоспарины II-III поколений + метронидазол; или монотерапия ципрофлоксацином)

Тактика при интраоперационной диагностике аппендикулярного инфильтрата “рыхлый” инфильтрат Разделение инфильтрата, – аппендэктомия “плотный” установка резиново марлевого тампона

Исходы аппендикулярного инфильтрата Инволюция инфильтрата Аппендэктомия в плановом порядке через 3 -4 месяца Абсцедирование инфильтрата Вскрытие, дренирование полости абсцесса Аппендэктомия в плановом порядке через 6 месяцев

Вскрытие, дренирование полости абсцесса Доступ – внебрюшинный разрез Пирогова. Нельзя вскрывать через брюшную полость. Нельзя проводить аппендэктомию (чревато образованием кишечного свища). Дренирование резиново-марлевым тампоном по Пенроузу либо установка системы для аспирационно-промывного дренирования.

Абсцессы брюшной полости - Тазовый - Межкишечный - Поддиафрагмальный

Тазовый абсцесс - - - Тупые боли в нижних отделах живота, промежности Дизурические расстройства Болезненные позывы к стулу (тенезмы) Гектический характер температуры

Диагностика Объективное исследование: - умеренный парез кишечника - болезненный инфильтрат над лобком без выраженных симптомов раздражения брюшины - Ректальное исследование - Вагинальное исследование Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом УЗИ

Лечение Вскрытие дренирование полости абсцесса - Через задний свод влагалища - Через переднюю стенку прямой кишки Промывание полости абсцесса антисептиками Антибактериальная терапия

Поддиафрагмальный абсцесс - Высокое расположение червеобразного отростка - Затекание под диафрагму инфицированного выпота

Клиническая картина - Общие признаки системной воспалительной реакции - Тупые боли в нижних отделах грудной клетки справа, усиливающиеся при глубоком вдохе - Сухой кашель (раздражение диафрагмы) - Отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания - Выбухание нижних межреберий - Перкуссия: притупление перкуторного звука - Аускультация: ослабление дыхания

Инструментальные методы исследования - - - Рентгеноскопия: высокое стояние правого купола диафрагмы + малоподвижность, мнимое увеличение печеночной тени, надпеченочный уровень жидкости и содружественный выпот в плевральной полости УЗИ : скопление жидкости под диафрагмой КТ

Лечение Вскрытие дренирование абсцесса - Чресплевральный доступ - Внеплевральный доступ - Чрезкожный под контролем УЗИ, КТ

Межкишечный абсцесс - Причина – соответствующая локализация аппендикса, а так же осумкованный инфицированный выпот - В формировании участвуют петли тонких кишок в нижней половине живота

Перитонит Основная причина смерти при остром аппендиците

Пилефлебит 1. Перфорация стенки отростка по брыжеечному краю 2. Развитие флегмоны или абсцесса брыжейки 3. Распространение инфекционного процесса на v. mesenterica sup. 4. Переход на воротную вену достигая ее мельчайших внутрипеченочных ветвей

Клиническая картина - - Аппендикулярные симптомы Стремительное развитие сепсиса Преобладание проявлений печеночно – почечной недостаточности