Острый аппендицит Кафедра факультетской хирургии СГМУ Лекция для

Острый аппендицит Кафедра факультетской хирургии СГМУ Лекция для студентов IV курса медико-профилактического факультета д. м. н. профессор Дыньков Сергей Михайлович

Определение и актуальность темы Острый аппендицит - неспецифическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки n n n больные с подозрением на острый аппендицит составляют 20 -50% всех госпитализируемых в хирургический стационар количество аппендэктомий - 28% всех экстренных операций летальность при данной нозологии составляет 0, 10, 5% диагностические ошибки составляют 15 -25% количество удаляемых неизмененных отростков в некоторых клиниках достигает 30%

n n Заболевание присуще людям обоего пола Возраст заболевших мможет быть от новорожденного до глубокой старости

Определение и актуальность темы Deilafoy (1900) - от острого аппендицита никто не должен умирать Греков И. И. (1926) - «хамелеоноподобное заболевание, которое не находят там, где предполагают, и, наоборот, находят там, где о нем совсем не думают» Mc-Кarty (1971) - диагностика аппендицита как никакого другого заболевания требует от врача не только опыта и знаний, но и большого интеллекта и интуиции

«Аппендицит – тяжелая болезнь в брюшной полости, никакая другая не может с ней сравниться своей частотой, своим течением, своими неожиданностями, своей тяжестью, она всегда должна держать на стороже. Нужно действовать без замедления… поступать иначе, ожидать, медлить – это идти к катастрофе. Единственное лечение аппендицита – ранняя операция. При хорошей диагностике, при искусно сделанной операции, никогда не должны умирать от аппендицита. » Дьелафуа, 1898, Париж

История развития учения до 1884 года - вскрытие гнойников в правой подвздошной области, не удаляя отростка 1884 года – аппендэктомия - Кронлейном (Германия), - Махомедом (Англия), в - 1886 г. введен термин «аппендицит» (США, R. Fitz)

История развития 1890 г. А. А. Троянов (СПб) первая аппендэктомия в России 1900 г. П. К. Большесольский первая аппендэктомия в Архангельске

Анатомия червеобразного отростка Физиология: - лимфоидный аппарат - секреторный орган (перистальтический гормон)

Особенности червеобразного отростка Анатомия 1. 2. 3. 4. 5. Узкая трубка со слабо развитым мышечным аппаратом, способствующим застою и затрудняющим отток. Наличие лимфоидной ткани, способствующей генерализации и распространению инфекции. Слабость артериальной системы. Особенности расположения. Особенности иннервации.

Физиология - составная часть илеоцекального угла. Баугиниева заслонка: регулирует порционное поступление полужидкого гумуса в толстую кишку. Слепая кишка: создает условия для оседания порции гумуса на некоторое время, происходит всасывание части жидкости и начинается формирование и превращение пищевых отходов в экскременты. Червеобразный отросток: функционально активный орган, представляющий интересы иммунокомпетентной системы. - Поддерживает среду в толстой кишке, необходимую для жизнедеятельности микробов, и регулирует моторику за счет щелочного секрета, содержащего органические кислоты и пигменты, типа меланина. - Рефлекторное влияние на другие органы.

Основные теории развития аппендицита 1. Теория застоя (Talamon, 1882; Reclus, 1897) с повышением вирулентности микрофлоры 2. Инфекционная теория первичного аффекта Ашоффа (Aschoff, 1908) 3. Нервно-сосудистая теория Риккера(Ricker, 1927) 4. Кортико-висцеральная теория (Русаков А. В, 1952, Давыдовский И. В. , 1958) 5. Аллергическая теория (Захарова Г. Н. 1952, Шехов В. П. , 1969); 6. Алиментарная теория

Факторы способствующие развитию острого аппендицита 1. Изменение реактивности организма после перенесенных заболеваний (ОРЗ, ангина, кишечные инфекции) 2. Условия питания - обильное питание с преобладанием мясной и жирной пищи 3. Застой - большая длина при узком просвете, вялая перистальтика, физиологические и патологические изгибы, инородные тела 4. Барьерная функция - большое количество лимфоидной ткани 5. Нарушение кровообращения в отростке, в частности тромбоз сосудов

Современная концепция патогенеза Ведущим компонентом является поражение лимфоидного аппарата, первичным звеном патогенеза является деструкция лимфоидного фолликула, вследствие иммуноаллергического конфликта, снижение местного иммунитета слизистой и проникновение в последующем инфекции.

Классификация острого аппендицита 1. Простой (катаральный) 2. Деструктивный - флегманозный - гангренозный - перфоративный. 3. Осложненный - перитонит, - сепсис - инфильтрат - абсцесс - пилефлебит

Варианты расположения червеобразного отростка n. Типичное - в центре подвздошной ямки на подвздошно-поясничной мышцы (40 -50%) nмедиальное расположение - 17 -20% nтазовое расположение - 20 - 25% nподпеченочное расположение nретроцекальное и ретроперитонеальное расположение nлевостороннее расположение при situs viscerus inversus NB! Расположение аппендикса существенно отражается на клинической картине и сложности диагностики острого аппендицита

Варианты расположения червеобразного отростка 1. 40 -50% 2. 20 -25% 3. 17 -20%.

Клиника • Болевой синдром • Диспептический синдром • Нарушение отхождения газов и стула у 86% больных • Вынужденное положение • Тахикардия с симптомом «ножниц» • Синдром пальпируемой опухоли Объективное обследование • • • осмотр пальпация + определение симптомов перкуссия аускультация ректальное исследование

Симптомы острого аппендицита См Щеткина Блюмберга - симптом раздражения брюшины, при быстром отнятии руки боль усиливается См Ровзинга - усиление болей справа при толчкообразных движениях слева См «рубашки» См Ситковского - усиление болей справа при повороте больного на левый бок См Раздольского - перкуторная болезненность в правой подвздошной области См Батомье-Мехельсона - усиление болезненности при пальпации в положении на левом боку См покашливания Черемского - усиление болей в правой подвздошной области при покашливании См Ленандера - разность температур подмышечной и ректальной более 1 градуса См Образцова - усиление болей во время пальпации и поднятии выпрямленной правой ноги больного

Дифференциальный диагноз Инфекционные заболевания - острый гастроэнтероколит, пищевая токсикоинфекция Острые заболевания органов брюшной полости - острый холецистит, острый панкреатит, перфоративная язва желудка и ДПК, острая кишечная непроходимость, воспаление дивертикула Меккеля Заболевания мочевыделительной системы - острый пиелонефрит, цистит, МКБ. Почечная колика, простатит, перкрут яичка, острый эпидидимит. . Заболевания женских внутренних половых органов - острые воспалительные заболевания органов таза, апоплексия яичника (разрыв Граафова пузырька), перекрут кисты или опухоли яичника, нарушенная внематочная беременность Заболевания других органов и тканей - инфаркт миокарда (абдоминальная форма), плевропневмония справа, опоясывающий лишай

Лабораторная и инструментальная диагностика острого аппендицита Общеклиническое обследование (лейкоцитоз 10 - 18*109/л, не имеют лейкоцитоза 10% больных острым аппендицитом, ОАМ) Ультразвуковое исследование Острый флегманозный аппендицит

Лабораторная и инструментальная диагностика острого аппендицита Ультразвуковое исследование Эмпиема червеобразного отростка Острый гангренозный аппендицит

Лабораторная и инструментальная диагностика острого аппендицита Лапароскопическое исследование Типичное расположение червеобразного отростка

Лапароскопические признаки острого аппендицита Косвенные Прямые Гиперемия серозного покрова с геморрагиями Наложение фибрина Инфильтрация брыжейки отростка Ригидность отростка Мутный выпот Гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной области Гиперемия и инфильтрация стенки купола слепой кишки Наличие мутного выпота за слепой кишкой при ретроцекальном аппендиците

Лапароскопические признаки острого аппендицита Острый аппендицит: метод контактного осмотра. 1 - червеобразный отросток, 2 - брыжеечка, 3 - полоска фибрина по брыжеечному краю отростка.

Лапароскопические признаки острого аппендицита Косвенные признаки острого аппендицита при забрюшинном расположении отростка: 1 -сосудистая инъекция париетальной брюшины, 2 -выпот в подпеченочном пространстве, 3 -контур червеобразного отростка, 4 -переходная складка брюшины ("симптом поперечной исчерченности") с явлениями забрюшинного отека, 5 -край печени, 6 -наложения фибрина в проекции отростка, 7 -восходящая кишка.

Лапароскопическая картина форм острого аппендицита Острый аппендицит. 12 часов от начала заболевания.

Флегмонозный аппендицит Напряжение и утолщение отростка Гиперемия и очаговые геморрагии серозы Наложение фибрина Инфильтрация и гиперемия брыжеечки Мутный выпот в правой подвздошной области

Эмпиема отростка Значительное утолщение отростка Четкое сужение у основания Серозная оболочка мало изменена

Гангренозный аппендицит Резкое утолщение Зеленовато – черный цвет Множественные и сливные геморрагии Наложения фибрина Инфильтрация брыжейки Мутный выпот с хлопьями

Особенности острого аппендицита у беременных • локализация болей носит менее постоянный характер и зависит от срока беременности; • тошнота и рвота не имеют большого значения , т. к. нередко сопутствуют беременности • симптомы раздражения брюшины, напряжения мышц живота наблюдаются редко; • симптом Брейдо - усиление боли при движении беременной матки вправо в положении на спине • симптом обратный Ситковского - усиление боли на правом боку • лейкоцитоз в пределах 10 -12 * 109 /л может быть физиологическим явлением; • при дифференциальной диагностике на первом месте стоят заболевания мочевыделительной системы , второе воспалительные заболевания придатков и третье место преждевременное прерывание беременности

Особенности острого аппендицита у детей Анатомия • до 2 х летнего возраста аппендикс имеет воронкообразное сообщение со слепой кишкой, он относительно длиннее и шире, чем у взрослых, слизистая оболочка аппендикса относительно тонкая и не образует складок и крипт; • число фолликулов увеличивается постепенно к 10 -12 годам • иннервация всего илеоцекального угла и червеобразного отростка характеризуется незрелостью вплоть до полового созревания • большой сальник развит слабо

Особенности клиники и диагностики аппендицита у детей • превалируют общие симптомы над местными • трудности в сборе анамнеза, в исследовании ребенка • симптом «подтягивания правой ножки» при пальпации правой подвздошной области, симптом «отталкивания руки врача» • высокий лейкоцитоз до 15 - 20 *109/л • осмотр и пальпация в условиях естественного или медикаментозного сна (микроклизма 3% раствором хлоралгидрата) • дифференциальный диагноз с ОРВИ, плевропневмонией, копростазом, заболеваниями МВС, отитом, кишечными инфекциями, ОКН • возможно выполнение аппендэктомии лигатурным способом

Особенности клиники и диагностики аппендицита у больных пожилого и старческого возраста • частота в возрасте старше 60 лет 1, 1 -8, 9% • чаще некроз всех стенок аппендикса вследствие склероза сосудов и атрофии фолликулярного аппарата • снижение реактивности организма ведет к слабой выраженности болевого синдрома, снижению температурной реакции, симптомов перитонита • повышение лейкоцитов в крови может быть не выражено • дифференциальный диагноз необходимо проводить с инфарктом миокарда, нарушением мезентериального кровообращения, опухолевыми заболеваниями

Эволюция хирургической тактики при остром аппендиците 1 -й период – XIX век – консервативное лечение. Вскрытие периаппендикулярных абсцессов. 2 -й период – 80 -90 -е гг XIX в – возможность оперативного лечения. «Оперировать нужно быстро, но не на 1 -й день, т. к. в это время диагностика трудна и есть случаи, которые излечиваются без операции: если через 36 ч не получили улучшения, то надо оперировать … возможно, что при этом удаляем отросток у тех больных, которые выздоровели бы без операции, но операцией мы уничтожаем возможность рецидива и общего перитонита. » Mc. Burney (1891)

3 -й период – начало XX века 1909 г – IX съезд Российских хирургов. Г. Ф. Цейдлер обосновал преимущества ранней операции. 4 -й период – 20 -50 -е гг XX в. Выполнялись экстренные операции при остром аппендиците. Рост числа неоправданных аппендэктомий. 1955 г – XXVI Всесоюзный съезд хирургов 1956 г – Всероссийская конференция хирургов Д. А. Арапов «патогенез, клиника и лечение острого аппендицита»

5 -й период – уточненной дооперационной диагностики острого аппендицита. Наиболее достоверным и информативным методом диагностики является лапароскопия. Чувствительность метода составляет 99, 5 % Специфичность метода составляет 95, 7 % Точность метода составляет 98, 3 % Внедряется метод и ультразвуковой диагностики острого аппендицита.

Острый аппендицит клиническая картина Сомнения: Ясна Операция отростка Динамическое Наблюдение диагноз - У женщин - У детей -В пожилом и старческом возр. -Атипичное расположение Другой Лапароскопия

Хирургическое лечение острого аппендицита Лигатурный метод 1886 г – Кронлейн – Рутье (1888) Джанелидзе, Юдин, Брайцев, Лобачев II. Погружной метод 1889 – Тревес (кисет и Z-образный шов) 1898 – Бобров (перевязка кетгутом, кисет, Zобразный шов) 1891 – Добарн (раздавливающий инверсионный, без перевязки) I.

Аппендэктомия Субсерозный метод 1899 – Понсе Экстирпационный метод 1913 – Дивер – иссечение отростка и ушивание раны слепой кишки 2 -х рядным швом Ретроградный метод Эндоскопический метод • 80 -е годы XX столетия лапароскопическая аппендэктомия