Острые желудочнокишечные кровотечения (ЖКК) у детей доцент Васильев

Острые желудочнокишечные кровотечения (ЖКК) у детей доцент Васильев Н. С.

Желудочно - кишечные кровотечения (ЖКК) у детей наблюдаются при 70 патологических состояниях, 29 из них – хирургические, что составляет 41, 8 % (W. Tunssen, 1983; Н. И. Григович, 1996). n В многопрофильные детские больницы поступает 4, 5 % детей с ЖКК. На долю хирургической патологии приходится 1 – 1, 8 %% больных, оставшиеся 2, 7 -3, 5 %% соматической. n

ЛЕТАЛЬНОСТЬ среди детей с ЖКК составляет 4, 5%, у взрослых больных – 10%. n НЕОТЛОЖНОСТЬ, ТРУДНОСТЬ ДИАГНОСТИКИ, СЛОЖНОСТЬ В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ЖКК ПОРОЙ СОЗДАЕТ ДЛЯ ВРАЧА СТРЕССОВЫЕ СИТУАЦИИ !!!

СТРУКТУРА И ЧАСТОТА ПРИЧИН ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ДЕТЕЙ n Полипы толстой кишки - 54, 8 %

n Дивертикул Меккеля – 14, 9 %

n Геморрагический диатез (гастрит)– 13, 1 %

n Портальная гипертензия – 8, 6 % варикозное расширение вен пищевода

n Острые и хронические язвы желудка и 12 перстной кишки

n Гемобилия при травмах печени – 0, 6 % n Причина кровотечения неизвестна – 1, 2 % n Локализованные источники кровотечения в желудочно – кишечный тракт составляют 40%, диффузные – 60%.

УМЕНИЕ ВРАЧА ЛЮБОЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИ СПРАВИТЬСЯ С ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫМ КРОВОТЕЛЕНИЕМ У РЕБЕНКА СЛЕДУЕТ РАССМАТРИВАТЬ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ ЕГО ПРОФЕССИОНАЛИЗМА, ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ ВАШЕЙ МОТИВАЦИЕЙ К ИЗУЧЕНИЮ ДАННОЙ ТЕМЫ ЛЕКЦИИ И ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ !!! n

ВОПРОСЫ, ТРЕБУЮЩИЕ БЕЗОТЛАГАТЕЛЬНОГО РЕШЕНИЯ У ДЕТЕЙ С КРОВОТЕЧЕНИЕМ В ЖКТ n n Какова причина возникшего кровотечения? Какие необходимо выполнить наиболее информативные клинические, лабораторные, инструментальные методы исследования для определения локализации источника ЖКК , его интенсивности и надежности полученного гемостаза? Если кровотечение остановилось, то какова реальная угроза его рецидива? Где тот критерий, который точно определит сроки перехода от неэффективных методов консервативного лечения к оперативным ?

ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ, КОТОРЫЕ ОСЛОЖНЯЮТСЯ ЖЕЛУДОЧНО - КИШЕЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ У ДЕТЕЙ Первую составили соматические и инфекционные заболевания с небольшим объемом потерянной крови (1 ст. ). Это – гастрит, лейкозы, лимфогранулематоз кишечника, обменный ретикулёз, мелена новорождённого, дизентерия. n Вторую составили соматические заболевания, когда консервативные мероприятия по остановке кровотечения эффекта не имели и возникала необходимость прибегать к эндоскопическим или оперативным вмешательствам. Это так называема пограничная патология: острая и хроническая язвы желудка и 12 -перстной кишки, болезни Шёнлейн. Геноха и Верльгофа, некротическо-язвенный энтероколит.

ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ, КОТОРЫЕ ОСЛОЖНЯЮТСЯ ЖЕЛУДОЧНО - КИШЕЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ У ДЕТЕЙ n Т р е т ь юсоставили заболевания хирургического профиля, где требуются плановые или экстренные оперативные вмешательства. Среди них следует отметить: полипы толстой кишки, трещины заднего прохода, кишечную инвагинацию, портальную гипертензию, грыжи пищеводного отдела диафрагмы, язвы дивертикула Меккеля, врождённый пилоростеноз, удвоение кишечника, его опухоли, странгуляционную непроходимость кишечника, и кровотечения, возникшие в ближайшие сроки после хирургических вмешательств на органах пищеварительного тракта.

ВОЗРАСТ И ПРИЧИНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ДЕТЕЙ НОВОРОЖДЕННЫЕ Мелена новорожденных. n Врожденная кишечная непроходимость со странгуляционным механизмом. n Врожденный гипертрофический пилоростеноз. n Удвоение желудочно-кишечного тракта. n Сепсис с синдромом ДВС. n Язвенно - некротический энтероколит в 3 стадии. n

ВОЗРАСТ И ПРИЧИНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ДЕТЕЙ n n n 1 месяц – 1 год Инвагинация кишечника. Врожденный гипертрофический пилоростеноз. Странгуляционная приобретенная кишечная непроходимость. Острая симптоматическая язва желудка и 12 перстной кишки. Синдром Меллори – Вейсса. Инфекционно-язвенный энтероколит

ВОЗРАСТ И ПРИЧИНЫ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ДЕТЕЙ От года до 3 лет n n n n n Странгуляционная кишечная непроходимость. Язва дивертикула Меккеля. Острая язва желудка и 12 -перстной кишки. Внепеченочная портальная гипертензия. Удвоение желудочно-кишечного тракта Синдром Маллори - -Вейса Полип прямой кишки. Трещины заднего прохода. Инфекционно-язвенный энтероколит.

От 3 до 7 лет n n n n n Язва дивертикула Меккеля Портальная гипертензия Полип прямой кишки Странгуляционная кишечная непроходимость Удвоение желудочно-кишечного тракта Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Синдром Маллори – Вейса Трещина заднего прохода Геморрагические диатезы Носовые кровотечения

ВОЗРАСТ И ПРИЧИНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ДЕТЕЙ От 7 до 10 лет n n n Острая язва желудка и 12 -перстной кишки. Странгуляционная кишечная непроходимость. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Портальная гипертензия. Геморрагические диатезы. от 10 до 14 лет Острые и хронические язвы желудка и 12 -перстной кишки. Портальная гипертензия. Странгуляционная кишечная непроходимость. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Опухоли желудочно-кишечного тракта.

ПАТОГЕНЕЗ НАРУШЕНИЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ n n Скорость (интенсивность) кровопотери. Объемом кровопотери. Компенсаторными возможностями организма больного. Несоответствие между уменьшенной массой циркулирующей крови и объемом сосудистого русла – снижение ударного и минутного объема сердца – гиповолемии – нарушается микроциркуляция на фоне падения А/Д, падает скорость кровообращения – повышается вязкость крови – наступает агрегация эритроцитов с явлением депонирования крови в капиллярном русле (ДВС синдром) – развивается полиорганная недостаточность.

n ПОД ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРЕЙ ПОНИМАЮТ КОМПЛЕКС КОМПЕНСАТОРНОПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ ОРГАНИЗМА, РАЗВИВАЮЩИХСЯ В ОТВЕТ НА УМЕНЬШЕНИЕ ОБЪЕМА ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ И ПРОЯВЛЯЮЩИЙСЯ ХАРАКТЕРНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ЖКТ n n Hemotemesis – рвота неизмененной жидкой алой кровью. Melaenemeis – рвота жидкой коричневого, или черного цвета кровью по типу «кофейной гущи» . Haematochezia – выделение из прямой кишки алой крови. Melaena - выделение из прямой кишки черного цвета крови виде липкой дегтеобразной массы

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ЖКТ У ДЕТЕЙ n n n n n ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ источника кровотечения: Высокие (пищеводные, желудочные, дуоденальные) Средние (тощая и подвздошная кишка) Низкие (толстый кишечник) Сочетанные (источник в нескольких отделах ЖКТ) ПО ИНТЕНСИВНОСТИ кровотечения: Профузные (массивные) Торпидные (умеренные) Легкие Продолжающиеся Остановившиеся.

ПО СТЕПЕНИ КРОВОТЕЧЕНИЯ n ПЕРВАЯ - легкая, адаптационно – приспособительная с гиперкинетическим типом нарушения кровообращения. Тахикардия на 10 – 15 %% превышает возрастные нормы, при нормальных показателях артериального давления. Эр. падают до 3 х10/12, Нt – 0, 3, ОЦК до 20% к должному. n ВТОРАЯ - компенсаторной централизации крови. Тахикардия на 20 – 30 %% к возрастной норме, А/Д снижается на 10 – 15 %%, Эр. падают до 2, 5 х 10 /12, Нt до 0, 25, ОЦК до 30% от нормы. При беспокойстве выявляется одышка. Имеется олигурия, КОС – метаболический ацидоз с компенсаторным дыхательным алкалозом.

ПО СТЕПЕНИ КРОВОТЕЧЕНИЯ n n ТРЕТЬЯ – патологической централизации с гипокинетическим типом кровообращения. Тахикардия возрастает на 50%, А/д падает на 35%, ОЦК снижается на 35%. Эр. снижаются до 1, 5 х 10/12, Нt до 0, 2. ЧЕТВЕРТАЯ – декомпенсированная фаза геморрагического шока. Ps на периферических сосудах не определяется, систолическое давление ниже 60 мм. рт. ст. , ОЦК снижается более чем на 50%. Эр менее 1, 5 х 10/12, Нt меньше 0, 2.

ШОКОВЫЙ ИНДЕКС АЛГОВЕРА Это частное от деления показателей частоты сердечных сокращений на систолическое давление. Норма до 0, 6. Повышение его до 1, 2 соответствует падению ОЦК на 20 % (1 степень). Индекс 1, 3 – 1, 6 указывает на снижение ОЦК до 30 % ( 2 ст. ). Его колебания между 1, 6 - 2, 0 указывает на уменьшение ОЦК до 35% (3 ст. ). Показатель выше 2 соответствует падению ОЦК 35% (3, 4 степени).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ В ЖКТ n n Физикальное исследование больного Лабораторные исследования: количество эритроцитов, Нt, ОЦК. Дополнительные методы исследования: фиброгастродуоденоскопия при высоких кровотечениях и колоно-ректоскопия при низких) рентгенологические методы по показаниям

n Врачебная тактика лечения острого кровотечения в просвет ЖКТ определяется его продолжительностью, интенсивностью, состоянием больного, характером основного и сопутствующего заболевания. Организация лечебного процесса у больных желудочнокишечным кровотечением складывается из безотлагательного и одновременного решения трёх задач:

ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ ЖКК n Остановка кровотечения. n Ликвидация последствий острой кровопотери, n Воздействие на патогенетические механизмы основного заболевания, как причины кровотечения.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ЖКТ У ДЕТЕЙ на ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (участок, поликлиника, педиатрический стационар). n n n Строгий постельный режим с повернутой головой на бок. Транспортировка больного должна осуществляться на носилках, медицинским транспортом в положении лёжа с опущенным головным концом. На переднюю брюшную стенку в области локализации источника кровотечения кладется пузырь со льдом.

n Питание ребёнка через рот прекращается, а в стационаре кормление осуществляется холодной пищей по принципам диеты Мейленграхта. В последние годы с этой целью используется зондовое питание сбалансированными смесями (оволакт, энпит), которые быстро и эффективно коррегируют гиповолемические нарушения, подавляет секреторную активность желудочно-кишечного тракта;

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ОБЩИЙ ГЕМОСТАЗ. n n n Введение под контролем агрегатного состояния крови внутривено блокатара рецепторов гистамина (зантак), ЭАКК, кальция хлорида, фибриногена, соматостатина и внутримышечно - викасола, этамзилата. Для блокирования фибринолиза образовавшегося сгустка крови дают через рот гемостатический коктель из ЭАКК и тромбина. Подавление секреторной деятельности желудка приемом рег оs антоцидов (алмогель, маолокс рамитидин, цемитидин, фамотидин).

n Препаратом выбора для эффективного снижения портального давления является раствор питуитрина обладающий выраженным гипотензивным действием на давление в портальной системе, хорошей управляемостью, отсутствием последствий и минимально воздействующим фактором на параметры центральной гемодинамики.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ЖКТ У ДЕТЕЙ на ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (отделение гастроэнтерологии, детской хирургии). n Эндоскопические: - орошение источника кровотечения охлаждённым раствором 5% ЭАКК, 10% кальция хлорида, 3% перекиси водорода, 0, 5% нитрата серебра; - обкалывание источника кровотечения норадреналином, мезатоном, диатермокоагуляция или фотокоагуляция лазерным излучением; n клеевая апликация источника кровотечения медицинским клеем МК-6, лифузолем, гастрозолем;

n Эндоваскулярные : - введение в региональную артерию 0, 20, 3 мл питуитрина, 1 мл 12, 5% этамзилата, 2 -10 мл 5% ЭАКК, - эмболизация региональной артерий желатиновой губкой, полистеролом, 2% тромбоваром, склерозантом в смеси с 70% этиловым спиртом; - клипирование сосудов на их протяжении в кровоточащей язве.

ИНФУЗИОННО-ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ n n n восполнение ОЦК и нормализация центральной гемодинамики, нормализация реологических свойств крови с целью улучшения микроциркуляции и транскапиллярного обмена, восполнение дефицита кислородной емкости, сниженной в результате потери массы крови и её патологического депонирования. Эритромассу (отмытые эритроциты)переливают всем детям: со 2 степенью из расчёта 15 -25 мл/кг, с 3 ст. – 25 -35 мл/кг,

n n предупреждение патологического фибринолиза (аминокапроновая кислота, свежезамороженная и нативная плазма, тромбоцитарная масса, криопрецепитат). основным правилом реализации этой части консервативной терапии должен быть принцип проведения её в режиме гиперволемической гемодилюции с превышением потерянного объёма на 3050%%, при гемотокрите 25 -35%.

АЛГОРИТМ ВРАЧА ПРИ ПРОФУЗНЫХ И ТОРПИДНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯХ В ЖКТ У ДЕТЕЙ. n При поступлении у больного измеряют АД, частоту пульса, дыхания катетеризируют мочевой пузырь и определяют почасовой диурез. Все заносится в медицинскую документацию. Одновременно берут кровь и мочу для клинических и биохимических исследований, определяя при этом уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, группу крови и её резус-фактор коагулогамму, содержание глюкозы, калия, натрия, хлоридов и КЩР крови.

n n Проводится катетеризация одной из центральных вен и, измерение ЦВД. После чего начинают инфузионную терапию растворами кристаллоидов. При низком уровне ЦВД и АД пунктируют дополнительно периферическую вену и начинают вливание полиглюкина. Струйным вливанием в 2 вены добиваются стабилизации АД и диуреза, дополняя инфузию реополиглюкином и реоглюманом.

Установив величину кровопотери сразу готовят нужное количество ампул крови и кровезаменителей и начинают инфузии. n Повторно измеряют ЦВД, для коррекции скорости инфузий. Определяют степень компенсации кровопотери по данным лабораторных исследований. n

n n Корригируют терапию, согласно диагностируемым отклонениям. Все проводимые мероприятия и измерения фиксируют в графике наблюдений и обязательно отмечают время и фамилию исполнителя (при неустойчивом состоянии больного – каждые 5 -15 мин, при стабильном – каждые 30 -60 мин в первые сутки, каждые 3 часа в последующие).

КРИТЕРИИ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ЖКТ У ДЕТЕЙ. n n n продолжающееся кровотечение в виде рвоты или выделения крови из прямой кишки на фоне гемостатической и заместительной терапии в течении 90 минут в объёме 85 мл/кг; возникновение второй волны кровотечения (рвота с кровью, стул с кровью, нарушение гемодинамики) после или на фоне проводимой консервативной терапии; при потере крови ребёнком в возрасте до года в объёме одного возрастного ОЦК, или ребёнком старше года в объёме больше ½ возрастного ОЦК;

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ В ЖКТ У ДЕТЕЙ. n Абсолютные: - когда кровотечение является одним из симптомов наличия у больного острого хирургического заболевания органов брюшной полости; - если кровотечение возникло в раннем послеоперационном периоде на органах желудочно-кишечного тракта.

n Относительные, когда лечение начатыми вышеуказанными консервативными мероприятиями компенсируют нарушенный гомеостаз, но сохраняются показания к оперативному лечению основного заболевания то его выполняют в «холодном периоде» и в плановом порядке.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ЖКТ У ДЕТЕЙ. n При портальной гипертензии кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка устраняется гастротомией с прошиванием и перевязкой вен на открытом желудке. Селезёнку желательно не удалять, так как в дальнейшем при плановой коррекции портальной гипертензии будет использоваться селезёночная вена. Операция заканчивается наложением гастростомы. В последние годы появляются предложения о проведении таким больным сразу радикальных оперативных вмешательств на высоте кровотечения с наложением портосистемного шунтирования в минимально короткие сроки. Это метод требует специальной подготовки хирургических, анестезиологических бригад, соответствующего оснащения и он доступен немногим специализирующимся на лечение таких больных клиникам.

n n n Язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки является показанием у детей к лигированию эррозиванных сосудов в язве, или иссечению её с селективной проксимальной ваготомией и пилоропластикой. Синдром Мэллори-Вейса хирургически лечится высокой гастротомией с ушиванием повреждённой стенки желудка и гастростомией. Удвоение кишечника устраняется резекцией сегмента кишки несущей её с наложением энтероанастомоза конец в конец.

n Дивертикул Меккеля устраняется его клиновидной резекцией.

Инвагинация на операции разрешается дезинвагинацией методом выдавливания, а при некрозе инвагината его резекцией. n При опухалях кишечника применяется её резекция с несущей кишкой. n При полипах толстого кишечника выполняют его резекциею через просвет прямой кишки при выполнении ректороманоскопиии n

Все дети с желудочно-кишечным кровотечением, тем более перенесшими операцию, подлежат дальнейшему лечению и диспансерному наблюдению врачом-гастроэнтерологом и детским хирургом. n Санаторно-курортное лечение этой группы больных показано в местных санаториях не ранее чем через 6 -12 месяцев после кровотечения. n

n БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !