ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ЛЕКЦИЯ 23 Проф

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ЛЕКЦИЯ № 23 Проф. Л. В. Волкова 2013

Легкие: масса правого – 450 г, левого – 375 г Бронхи: правый главный бронх – располагается более отвесно и более прямой крупные: главные, внелегочные долевые, внелегочные зональные (4), сегментарные(10) – 515 мм средние (внутрилегочные) 2 -5 мм, мелкие – 1 -2 мм терминальная бронхиола – 0, 5 мм Ацинус – терминальная респираторная единица легкого

Трахея

Крупный внутрилегочный бронх

ГИСТОСТРУКТУРА БРОНХОВ • • • Крупный бронх: Складчатая слизистая, выстланная многорядным реснитчатым эпителием, в ее составе клетки: min Реснитчатые Бокаловидные Базальные Нейроэндокринные (серотонин, кальцитонин, бомбезин) Мелкий бронх: Двух и однорядный эпителий, желез, хрящевых структур – нет Отн. толстая мышечная пластинка слизистой (бронх астма !) • • • Терминальные бронхиолы: однослойный, кубический, реснитчатый эпителий Собств. пластинка слизистой – эластические волокна и ГМК (легкое растяжение и сжатие) Реснитчатые Бокаловидные Базальные Нейроэндокринные (серотонин, кальцитонин, бомбезин) + Каемчатые (щеточные) Секреторные бескаемчатые

СТРУКТУРА ДОЛЬКИ, АЦИНУСА • • • Долькапучок из 3 -4 терминальных бронхиол+3 -4 ацинуса, отделенные тонкими прослойками Ацинус- 7 мм диам респираторные бронхиолы (неск. ) альвеолы (всего в легком их 300 - 500 млн. )– альвеолярные ходыальвеолярные мешочки Пневмоциты 1 -го типа Пневмоциты 2 -го типа (сурфактант 0, 6 - 0, 8 мкм) Альвеолярные макрофаги Альвеолярные поры – 1015 мкм

МЕЖУТОЧНАЯ ТКАНЬ, СТРОМА ЛЕГКОГО • • • Плевра: Легочная Междолевая Межсегментарная Междольковая Межальвеолярная Перибронхиальная • Строма легкого – интерстиций межальвеолярных перегородок: Базальная мембрана эндотелия, эпителия (слившаяся) Эпителиальные клетки Коллагеновые и эластические волокна Протеогликаны Фибробласты, фиброциты Тучные клетки Лимфоциты, Моноциты Безмиелиновые нервные волокна • • • Аэрогематический барьер (0, 2 -0, 5 мкм): • • • Сурфактант Альвеолоциты 1 -го и 2 -го типа Базальная мембрана альвеолярного эпителия Прослойки интерстициальной ткани, клетки, волокна Базальная мембрана капилляров ( в тонких участках слившаяся с базальной мембраной эпителия Эндотелий Поры Кона – 1 -15 мкм • •

Альвеолы

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ • острый бронхит • острая пневмония • острые деструктивные заболевания легких (абсцесс, гангрена)

БРОНХИТ • По причине - первичный, вторичный • По вовлечению бронхиального дерева диффузный, сегментарный • По вовлечению стенки бронха - поверхностный (эндобронхит), глубокий (панбронхит), бронхиолит • По характеру воспаления – Ш катаральный Ш слизисто-гнойный Ш гнилостный, некротический Ш необструктивный Ш обструктивный • Осложнения: бронхопневмония, перибронхиальная межуточная пневмония, хронический бронхит

Острый гнойный бронхит

ПНЕВМОНИИ (ОП) • острые воспалительные заболевания легких инфекционной природы с различным патогенезом и клиникоморфологическими проявлениями с развитием острого воспаления преимущественно в респираторных отделах легких • Заболеваемость ОП в России • Крупозная пневмония – 0, 9% • Другие пневмонии – 14, 5% • 8, 5 % госпитализированных больных • Отделения интенсивной терапии – 13% • Отделения химиотерапии опухолей – 30% • Летальность от ОП • Крупозная пневмония – 1, 2% • Другие пневмонии – 0, 7%

ПНЕВМОНИИ (ОП) 1. Контагиозные = первичные: крупозная, легионеллезная, микоплазменная • • 2. Внутрибольничные = нозокомиальные= все вторичные ! Пневмонии, развившиеся не ранее, чем через 48 часов после госпитализации пациента 2 вида: Возникшие в первые 4 суток пребывания в больнице Возникшие более, чем через 4 суток пребывания Причины: Вентиляционные системы, снижение реактивности пациента, мед. персонал Этиология: Аутофлора, грам-отрицательные аэробы, смешанная флора

Острые пневмонии: этиология, факторы риска • Пневмококки (90%): 1, 2, 5, 7, 12, 14 – вирулентные • 4, 6, 10, 18, 19, 22, 23 – менее вирулентные (оппортунистические инфекции) • Клебсиеллы • Синегнойная палочка • Стрептококк, стафилококк • Кишечная палочка • Протей • Гемофильная палочка • Смешанная флора

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ • • • ОРВИ, инфекции Обструкция Иммунодефициты Алкоголь, курение Переохлаждение, вдыхание токсических веществ и пыли • Травма, ранения • Послеоперационный период, нарушения легочной гемодинамики, массивная инфузионная терапия Пути попадания м/о: Воздушнокапельный, Аспирация из рото- и носоглотки Гематогенный Контагиозный

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ • • • По эпидемиологии контагиозные, внутрибольничные (нозокомиальные) По этиологии По патогенезу: первичные и вторичные У детей: Внутриутробная (врожденная) – первые 72 часа Приобретенные (постнатальные) – через 72 часа Ранние неонатальные - первые 5 -6 дней Поздние неонатальные – на 2 й неделе жизни • • По клинико-морфологическим особенностям: лобарная (крупозная) • бронхопневмония (очаговая) • острая интерстициальная или межуточная (острый альвеолит или пневмонит) • • По характеру течения: легкие, средней тяжести, тяжелые Острые (4 -6 нед) и затяжные(2 -6 мес. ) атипичные ( острые межуточные пневмонии) • •

КЛИНИКОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПНЕВМОНИИ Долевая, лобарная крупозная Бронхопневмония, очаговая Межуточная, интерстициальная перибронхиальная, пневмонит

Клинико-морфологические варианты острых пневмоний

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ • По распространенности: одно- и двухсторонние • Милиарные (альвеолит) • Ацинарные • Очаговые (до 1 см) • Очагово-сливные, сливные (более ½ доли) • Сегментарные (моно- и полисегментарные) • Крупноочаговые (до ½ доли) • Долевые • Тотальные • По характеру воспаления: • серозная, серознолейкоцитарная, серознодесквамативная, серозногемморрагическая • гнойная • фибринозная • геморрагическая

ЛОБАРНАЯ ПНЕВМОНИЯ • контагиозное инфекционноаллергическое заболевание (заражение от больного или носителя), летальность – 3% • долевая (лобарная), плевропневмония, фибринозная • пневмококки 1, 2, 3 типов, реже- клебсиеллы • заболевают люди в возрасте - 30 лет, старше 50 • факторы риска: опьянение, охлаждение, наркоз и др.

СТАДИИ ЛОБАРНОЙ ПНЕВМОНИИ 1) 2) 3) 4) прилива (1 д. ) красного опеченения (2 -3 д. ) серого опеченения (4 -6 д. ) разрешения (9 -11 д. )

Крупозная пневмония: красное опеченение

Крупозная пневмония: серое опеченение

Крупозная пневмония: фибринозный плеврит, организация, спаечный процесс

Осложнения крупозной пневмонии • Легочные • Карнификация • • • абсцесс гангрена эмпиема • Внелегочные • Лимфогенная генерализация: гнойный медиастинит и перикардит • Гематогенная генерализация: абсцессы в мозге, гнойный менингит, острый язвенный и полипозно-язвенный эндокардит, гнойный артрит, перитонит • Легочно-сердечная недостаточность

Крупозная пневмония. Карнификация.

БРОНХОПНЕВМОНИЯ ИЛИ ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ • 2/3 острых пневмоний, чаще вторичная • первичная - болезнь легионеров, пневмонии новорожденных и стариков • Этиология: • пневмококковая, стафилококковая, стрептококковая, синегнойная палочка, кишечная палочка, грибы • физические и химические факторы: уремическая, липидная, пылевая, радиационная

Бронхопневмония (очаговая пневмония)

БРОНХОПНЕВМОНИЯ Механизм инфицирования, развития - воздушнокапельный путь, аспирационный, гипостатическая, послеоперационная (аутоинфекция) Патоморфология бронхопневмонии • задние, задне-нижние сегменты ( 2, 6, 8, 9, 10) • милиарная, ацинозная, дольковая, сливная дольковая, сегментарная, полисегментарная • экссудат: серозный, гнойный, геморрагический, смешанный в зависимости от вида возбудителя и тяжести процесса • осложнения: карнификация, абсцессы, плеврит, эмпиема

Бронхопневмония

• Пневмония Фридлендера Болезнь легионеров • Клебсиелла • лобарная пневмония (псевдо-) • аспирационная, внутрибольничная • правая верхняя доля • некроз альвеолярных перегородок • формирование абсцессов, очагов карнификации и фиброза • Легионелла • бронхопневмония с вовлечением нескольких долей • может напоминать крупозную в стадии серого опеченения с фибринозным плевритом • гемморрагический отек, инфильтрация межальвеолярных перегородок макрофагами и ПЯЛ

МЕЖУТОЧНАЯ (ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ) ПНЕВМОНИЯ = ПНЕВМОНИТ • «АТИПИЧНАЯ» - отличие в клинической картине, другие методы лечения • вирусы • микоплазмы • грибы • пневмоцисты • острая межуточная пневмония неустановленной этиологии Хаммена и Рича • • 1) перибронхиальная 2) межлобулярная 3) плеврогенная (межлобарная) 4) межальвеолярная (альвеолит, пневмонит) - атипичная

ВИРУСНАЯ МЕЖУТОЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

ВИРУСНАЯ РС- ПНЕВМОНИЯ

ВИРУСНАЯ ЦМВ- ПНЕВМОНИЯ

ВИДЫ МЕЖУТОЧНОЙ ПНЕВМОНИИ Межлобарная межлобулярная Перибронхиальная Межальвеолярная = пневмонит = альвеолит

АТИПИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ = чаще внебольничная • Межуточная, интерстициальная • Термин веден Релманом, 1938 г. – пневмония с нетипичными клиническими проявлениями, отличающимися от циклически протекающей крупозной пневмонии – » пневмония холодовой агглютинации» , вызванная неизвестным возбудителем • в 50 -е годы выявлен ее возбудитель – Mycoplasma pneumonia • • • Возбудители: Mycoplasma pneumonia, Chlamidia pneumonia, Legionella pneumophila Вирусы • Клинико-рентгенологические проявления, особенно в начале болезни, могут быть стерты, частые внелегочные поражения

Патоморфология альвеолита • первичное поражение компонентов альвеолярной стенки : пневмоцитов, эндотелия капилляров, возможны ГНТ, ГЗТ • воспалительный процесс в межальвеолярных перегородках • в просвете альвеол скопление белковой жидкости ( часто с формированием гиалиновых мембран, с примесью ПЯЛ и МК) • Вирусные межуточные пневмонии: лимфогистиоцитарная инфильтрация, внутриклеточные включения (аденовирусы, цитомегаловирусы), многоядерные клетки (корь) • Микоплазменная: чаще односторонняя, бронхиолит, межуточный инфильтрат • Исход альвеолита – интерстициальный фиброз

Интерстициальный фиброз

ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ: диффузный двусторонний процесс, ДН, межуточная инфильтрация, в просвете альвеол – пенистый материал

ОСТРЫЕ ДЕСТРУКТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ В ЛЕГКИХ (АБСЦЕСС, ГАНГРЕНА) • ПУТИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ: • Бронхолегочный • • АБСЦЕСС: Пневмониогенный Бронхитогенный • Аспирационный • • Острый и Хронический • Гематогенноэмболический • Периферический и центральный • Лимфогенный • • Травматическое поражение легкого • 1) 2) Единичный и множественный СТАДИИ: некротическая стадия прорыва дренирующий бронх

ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ, ОСТРЫЕ АБСЦЕССЫ Стафилококковая пневмония (м/11): Пневмониогенные абсцессы (А) в верхней доле левого легкого, эмпиема плевры (В), висцеральный листок плевры утолщен и спаян с париетальным листком (С)

ОСТРЫЙ АБСЦЕСС

ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ

ХРОНИЧЕСКИЙ АБСЦЕСС ЛЕГКОГО

Другая патология легких 1) 2) 3) • • Пороки развития и врожденные аномалии Ателектазы Сосудистая патология легких: Отек легкого Респираторный дистресс-синдром взрослых Тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого Легочная гипертензия

Ателектазы • Ателектазы нерасправление легочной ткани после рождения (первичные) или возникающие вторично • Дистелектаз - это неполное спадение респираторных отделов легкого и уменьшение воздушности легочной ткани, возникающее при частичном закрытии просвета бронха

ВИДЫ АТЕЛЕКТАЗОВ • первичные (недоношенность) • вторичные: • 1. обструктивный (обтурационный) • 2. компрессионный ателектаз или коллапс • 3. функциональный • 4. сурфактант-зависимый ателектаз (врожденный и приобретенный) • От объема поражения: • • тотальный лобарный сегментарный очаговый (встречается чаще всего)

Неонатальный ателектаз у недоношенного новорожденного, прожившего несколько часов Гиалиновые мембраны, дистелектазы

Сосудистая патология легких • • Отек легкого Респираторный дистресс-синдром взрослых Тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого Легочная гипертензия

ОТЕК ЛЕГКОГО • 1) гемодинамический (гидродинамический или кардиогенный) • 2) отек вследствие повреждения микроциркуляторного русла легочные инфекции аспирация газов (кислорода, двуокиси серы, и др. ) и жидкости шок, массивная травма сепсис воздействие химических агентов (лекарства, героин, керосин и др. ), облучение острый панкреатит массивная жировая, воздушная эмболия, эмболия амниотической жидкостью и др. • • 3) отек неустановленной этиологии

Респираторный дистресс-синдром взрослых ( «шоковое легкое» ) • 60 -65% летальности от РДСВ • Причины • аспирация желудочного содержимого • ДВС, пневмонии, шок, сепсис, вдыхание токсических веществ • (кислород, передозировка наркотических средств), операции на сердце с экстракорпоральным кровообращением, радиационные воздействия • Патогенез: повреждение эндотелия капилляров

РДСВ= ШОКОВОЕ ЛЕГКОЕ=ДИФФУЗНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ АЛЬВЕОЛ=ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ АЛЬВЕОЛ=ТРАВМАТИЧЕСКОЕ ВЛАЖНОЕ ЛЕГКОЕ • Летальность: • Аспирация желудочного содержимого – 93, 8% • Сепсис – 77, 8 % • Пневмонии – 60% • Причины смерти – легочная недостаточность, • Легочно-сердечная недостаточность • СТАДИИ РДСВ 1. доклиническая 2. острая – гиалиновые мембраны (1 нед. ) 3. стадия организации – интерстициальный фиброз ( начало со 2 -3 дня болезни)

ПАТО- И МОРФОГЕНЕЗ РДСВ Повреждение эндотелия капилляров, пневмоцитов 1 -го порядка - дых. Недостаточность: отек+ гиалиновые мембраны Полиморфно-ядерные лейкоциты – активация; макрофаги Ферменты, кислородные радикалы, лейкотриены, простагландины Фактор активации тромбоцитов – агрегация и секвестрация Тр – тромбоцитопения Фактор роста тромбоцитов – стимуляция склероза= инт. фиброз легких; орг-ция ГМ Нарушение синтеза сурфактанта = ателектазы

МОРФОЛОГИЯ РДСВ

МОРФОЛОГИЯ РДСВ • Отек легких • (некардиогенный, отек низкого давления, отек высокой проницаемости) • + Гиалиновые мембраны (состоят из фибрина, не рассасываются) • - затем их организация – внутриальвеолярный фиброз

• • ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ венозная тромбоэмболия 1% - больницы широкого профиля 30 -65% при тяжелых ожогах, обширных травмах, переломах, операциях, болезни сердца, злокачественные опухоли длительная иммобилизация нарушения свертываемости (первичные, вторичные – ожирение, осложненная беременность и др. ) • Тромбоэмболия ствола, бифуркации ствола, крупных ветвей легочной артерии вызывает внезапную смерть • При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии развивается геморрагический инфаркт легкого.

• ИСТОЧНИК ТЭЛА • тромбы в бедренных венах, венах голени • малого таза • геморроидальных венах • катетеризированные вены

ПАТОМОРФОЛОГИЯ ТЭЛА 1. Небольшие кровоизлияния, реже- инфаркты 2. Красные инфаркты легкого 3. Внезапная смерть

1 -2. ТЭЛА • 1. Небольшие по объему эмболы: • Временные боли и кашель, обусловленные небольшими кровоизлияниями, • реже- небольшими геморрагическим инфарктами в легочной паренхиме • 2. Геморрагические инфаркты – средние ветви л. а.

2. КРАСНЫЕ ИНФАРКТЫ ЛЕГКИХ (10% ТЭЛА): • 75% больных – локализация в верхних долях • >50% - множественные • Размеры- чаще небольшие, могут варьировать • Треугольная форма, вершина к корню легкого, если инфаркт расположен близко к плевре – наложения фибрина (к концу 1 сут. ) • Ткань темно-красная, немного западает • Через 2 сут: • зона инфаркта бледнеет из-за гемолиза эритроцитов • Позже: красно-коричневая – гемосидерин • Исходы: • 1. Образование рубца • 2 нед. – организация инфаркта по периферии, до нескольких месяцев • образуется нежный втянутый рубчик со звездчатым утолщением плевры над ним • 2. Осложнения: инфицирование – септический инфаркт с развитием микробной эмболии или абсцесса легкого

3. ТЭЛА • МЕХАНИЗМ СМЕРТИ ПРИ ТЭЛА • острая обструкция сосудов малого круга кровообращения и развитие острого легочного сердца и острой правожелудочковой недостаточности • пульмоно-коронарный рефлекс - при раздражении рефлексогенной зоны ствола легочной артерии возникает спазм ветвей легочной артерии, коронарных сосудов сердца и бронхиального дерева - внезапная смерть