ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА
План лекции 1. Острый живот 2. Повреждения живота - Закрытые повреждения живота - Открытые повреждения живота
Понятие об «остром животе» • Острые хирургические заболевания органов брюшной полости характеризуются - внезапным началом, - прогрессивно нарастающим течением, - быстрым развитием опасных для жизни осложнений, - устранение которых в большинстве случаев требует хирургического вмешательства.
• Для случаев, когда не удалось установить точный диагноз острого хирургического заболевания органов брюшной полости, употребляется термин «острый живот» .
Клиническая картина Клиническую картину «острого живота» , требующего неотложной хирургической помощи, могут давать следующие группы заболеваний: • воспалительные заболевания (острый аппендицит, • острый холецистит, • острый панкреатит, • острый перитонит);
• перфорация полых органов (прободные язвы желудка и кишок); * острая кишечная непроходимость (непроходимость кишечника, ущемленная грыжа);
* внутреннее кровотечение (желудочно-кишечное кровотечение, нарушенная трубная беременность); • закрытые и открытые повреждения органов брюшной полости (разрывы печени, селезенки, травмы полых органов).
• Каждое из этих заболеваний имеет соответствующую клиническую картину и специфические функциональные изменения, анализ которых позволяет установить точный диагноз.
• Однако существуют и общие признаки для всех заболеваний, которые составляют симптомокомплекс «острого живота» : * внезапное появление постоянных или схваткообразных болей в животе либо в каком-то его отделе;
* тошнота и рвота; * задержка стула и прекращение отхождения кишечных газов; * напряженность брюшной стенки; * положительный симптом Щеткина— Блюмберга. • Диагноз «острого живота» устанавливают на основании анализа клинических симптомов.
Лечение • Неотложная помощь больным с подозрением на диагноз «острый живот» состоит в экстренной госпитализации в хирургическое отделение больницы. • До госпитализации и осмотра врачом таким больным запрещается: 1) вводить болеутоляющие и наркотические средства;
2) давать антибиотики, а также вещества, ускоряющие или замедляющие перистальтику кишечника; 3) промывать желудок; 4) ставить очистительную клизму; 5) согревать живот, принимать горячую ванну.
• Неоправданное применение таких средств может изменить клиническую картину заболевания, что дезориентирует врача и задержит хирургическую помощь. • Не следует также терять много времени на уточнение диагноза до госпитализации больного.
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки • Прободение является тяжелым осложнением гастродуоденальной язвенной болезни, наблюдается в 10— 20 раз чаще у мужчин в возрасте 20— 50 лет, чем у женщин. Иногда возникает и в детском возрасте.
• Чаще перфорируют язвы передней поверхности двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка. • Могут быть одновременные прободения двух и даже трех язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Прободение может повториться вновь: повторное прободение той же или рецидивное другой язвы.
• По клиническому течению различают перфорации, протекающие остро, с выраженными клиническими симптомами, и атипичные формы. • При остром течении перфорации наблюдаются острая боль в надчревной области, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы пневмоперитонеума, а затем прободного перитонита, быстро нарастающее ухудшение состояния больных.
• Боль возникает внезапно, иррадиирует вверх в область надплечья, ключицы, лопатки в связи с раздражением нервных окончаний диафрагмального нерва (френикуссимптом). • У части больных может отмечаться однократная рвота желудочным содержимым.
Состояние больных тяжелое. Больные бледны, лицо покрыто холодным потом, отмечается цианоз губ, акроцианоз. Положение вынужденное, чаще на правом боку с подтянутыми ногами.
• Пульс в первые часы после прободения редкий (вагус-пульс), дыхание учащенное, поверхностное, живот в акте дыхания участия не принимает. Температура тела нормальная или несколько пониженная.
• Живот несколько втянут, часто появляется поперечная кожная складка над пупком. При пальпации отмечается болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно резко выраженные в надчревной и правой подвздошной областях. Симптом Щеткина—Блюмберга резко положительный.
• При рентгенологическом исследовании брюшной полости у 75— 80 % больных определяется свободный газ под диафрагмой и мечевидным отростком, при положении больного на спине — под передней брюшной стенкой, на боку — между краем реберной дуги и печенью.
• При исследовании крови в первые часы отмечается умеренный лейкоцитоз. Анализы мочи без изменений. • Атипичные формы перфораций наблюдаются при снижении реактивности организма и в случаях «прикрытых» перфораций.
• При снижении реактивности организма, у ослабленных больных и в старческом возрасте заболевание протекает без выраженной общей и местной реакции организма, напряжения мышц, болезность при пальпации и симптом Щеткина—Блюмберга выражены слабо. В дальнейшем происходит постепенное нарастание явлений перитонита с развитием пареза кишок и сердечно-сосудистой недостаточности.
• «Прикрытые» перфорации возникают при развитии вокруг язвы спаек и сращении, спаянии язвы с соседними органами и сальником. Перфорация в этих случаях происходит в ограниченный участок.
• В случаях развития рыхлых фибринозных сращений и спаянии с сальником и прилегающими органами (печень, желчный пузырь, поперечная ободочная кишка и др. ) отграничение перфорации нестойкое и часто сопровождается повторным прорывом в свободную брюшную полость (двухмоментные перфорации) или образованием осумкованныхабсцессов брюшной полости.
Лечение. • Наибольшее распространение в связи с простотой техники и низкой летальностью (2 — 3 %) получило зашивание прободных язв. • Резекция желудка производится при наличии хронической гастродуоденальной язвенной болезни, каллезных, стенозирующих и множественных язвах, подозрении на злокачественное перерождение язвы, при сочетании перфорации и кровотечения из язвы.
• Операция может выполняться только у больных, находящихся в удовлетворительном состоянии, в возрасте до 50 лет в течение первых 6 ч после прободения.
Острый холецистит • Острыми холециститами болеют преимущественно женщины (90% случаев). • Возраст больных различен, преимущественно старше 30— 40 лет. • У детей острый холецистит встречается очень редко.
• Острый холецистит в 80— 90 % случаев развивается при наличии камней в желчном пузыре (острый калькулезный холецистит). • В 10— 20 % случаев встречаются бескаменные острые холециститы. • В зависимости от патологоанатомических изменений различают простой, или катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный холецистит.
• Различают острый холецистит, развивающийся впервые (первичный острый холецистит), и острый холецистит, развивающийся на почве хронического холецистита (острый рецидивирующий холецистит).
• Заболевание обычно начинается приступом боли в области желчного пузыря. Боль иррадиирует кверху в область правого плеча и лопатки, в правую надключичную область, сопровождается тошнотой и повторными рвотами. Характерно чувство горечи во рту и примесь желчи в рвотных массах.
• Отмечается повышение температуры тела до 38— 39 °С, иногда озноб. Пульс учащается при деструктивных, особенно перфоративных холециститах и развитии перитонита, отмечается тахикардия до 100— 120 уд. /мин.
• У больных отмечается иктеричность склер, выраженная желтуха возникает при нарушении проходимости общего желчного протока вследствие обтурации камнем или воспалительных изменений. • Живот при пальпации болезнен в области правого подреберья.
В этой же области определяются напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины, особенно выраженные при деструктивных холециститах и развитии перитонита. Отмечается болезненность при поколачивании по правой реберной дуге (симптом Грекова—Ортнера), при надавливании или поколачивании в области желчного пузыря (симптом Захарьина) и при глубокой пальпации (симптом
В начальных стадиях заболевания при осторожной пальпации можно определить увеличенный напряженный и болезненный желчный пузырь. При исследовании крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, при желтухе — гипербилирубинемия.
• Первый приступ острого простого первичного бескаменного холецистита в 30 — 50 % случаев заканчивается выздоровлением в течение 5— 10 дней после начала заболевания. • Деструктивные холециститы протекают тяжело, с образованием на 3— 4 -е сутки воспалительного инфильтрата с последующим постепенным его рассасыванием при благоприятном исходе.
• При прогрессировании деструктивных изменений в пузыре происходит образование осумкованного абсцесса с последующим развитием перитонита, гнойного ангиохолита, абсцессов печени и других тяжелых осложнений. • У лиц пожилого и старческого возраста острый холецистит может протекать очень тяжело с быстрым (в течение 1— 2 суток) образованием гангрены и перфорации пузыря.
Лечение. • Острый холецистит подлежит хирургическому лечению при тяжелых деструктивных формах, развитии перитонита, при калькулезных холециститах и при обострении хронических рецидивирующих холециститов. • У больных с первичным приступом острого холецистита операция показана только при тяжелом течении заболевания, развитии деструктивных изменений в желчном пузыре.
• При быстром стихании воспалительного процесса, при катаральных холециститах операция не производится. • При тяжелом прогрессирующем течении острого холецистита, подозрении на гангрену, перфорацию пузыря, при развитии перитонита операция производится по жизненным показаниям в первые часы после поступления больного в хирургическое отделение.
• При остром калькулезном холецистите и обострении хронического холецистита операция показана в течение первых 2— 3 дней после поступления с целью быстрейшего оздоровления больных и предупреждения осложнений. • При остром холецистите производится холецистэктомия, удаление желчного пузыря, при наличии непроходимости желчных протоков — холецистэктомия в сочетании с холедохотомией для удаления камней из желчных путей.
Острый панкреатит • Острый панкреатит характеризуется острыми нейрорефлекторными и сосудистыми нарушениями в области поджелудочной железы, которые сопровождаются нарушением оттока панкреатического сока.
• В связи с активизацией ферментов железы (трипсиногена, химотрипсиногена и липазы) и прогрессированием сосудистых изменений возникают тяжелые деструктивные изменения вплоть до полного разрушения железы с последующим развитием некротических изменений в окружающих железу тканях и органах брюшной полости и забрюшинного пространства.
• Часто острые панкреатиты осложняют течение заболеваний печени и желчных путей (холецистопанкреатиты). • Заболевание наблюдается большей частью у лиц старше 30 лет, особенно часто в пожилом и старческом возрасте. Обычно острый панкреатит развивается после обильного приема жирной пищи и употребления алкоголя.
• 0 стрый панкреатит начинается острой болью в надчревной области, сопровождающейся повторной рвотой вначале пищей, затем желчью. Боль локализуется в надчревье и левом подреберьи, носит опоясывающий характер. Состояние больных тяжелое, отмечаются симптомы интоксикации организма — тахикардия, гипотония, в тяжелых случаях — развитие коллапса и шока.
• Характерна бледность и цианоз кожи и видимых слизистых оболочек. У некоторых больных отмечается желтушность склер. Температура тела вначале заболевания нормальная или субфебрильная, при прогрессировании острого панкреатита может повышаться до 38— 39 °С.
Характерно прогрессирующее учащение пульса и гипотензия. В тяжелых случаях могут отмечаться рефлекторные нарушения сердечной деятельности в результате обширного кровоизлияния в поджелудочную железу. Живот умеренно вздут в надчревной области в связи с парезом кишок, задержкой стула и газов.
• При пальпации живота отмечается ригидность брюшной стенки и резкая болезненность в надчревной области —на 6— 7 см выше пупка и в левом подреберьи. Отмечается исчезновение пульсации аорты при пальпации ее в надчревной области в связи с отеком поджелудочной железы (симптом Воскресенского).
У ряда больных определяется выпот в брюшной полости, вначале довольно скудный, а затем до 1— 3 л геморрагического экссудата. При развитии панкреонекроза состояние больных особенно резко ухудшается, отмечаются выраженные симптомы интоксикации организма, тяжелой паралитической кишечной непроходимости и перитонита.
В связи с обезвоживанием организма наблюдается олигурия, в тяжелых случаях — анурия. • При гнойном панкреатите отмечается высокая температура тела (38— 39°С), высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
• Лабораторная диагностика острого панкреатита основывается на наличии повышенного содержания диастазы в крови и моче. • При исследовании крови отмечается и лейкоцитоз с выраженным нейтрофилезом, СОЭ повышается.
Лечение • При острых панкреатитах применяют консервативный метод лечения, в тяжелых случаях производят операцию. • Консервативное лечение острых панкреатитов направлено на создание максимального функционального покоя железы, инактивацию ее ферментов, дезинтоксикацию организма и нормализацию нарушенных функций организма.
• Диета. После 3— 4 голодных дней назначают щадящую диету, содержащую 30 г белка и 80 г (1675 к. Дж, или 400 ккал) углеводов. Больным дают слизистые супы из круп, картофельное и яблочное пюре, кисели, фруктовые соки, сладкий чай. • На второй неделе назначают диету без экстрактивных веществ до 2000 ккал (70 г белка и 500 г углеводов). • В последующем из диеты исключаются жирное мясо, рыба жареная, острые и кислые блюда и приправы, колбаса, консервы, сало, масло.
• Больным назначают небольшие дозы инсулина (5— 10 ЕД), а при гипергликемии дозы устанавливают в зависимости от содержания глюкозы в крови и моче. • Для снятия болевого синдрома, профилактики шока и коллапса большое значение имеют повторные поясничные блокады 0, 25 % раствором новокаина.
• Антибиотики применяют парентерально в течение острого периода заболевания. • Назначают спазмолитические средства, атропина сульфат и особенно платифилина. • Одним из патогенетических методов лечения о. панкреатитов в настоящее время является применение антиферментных препаратов трасилола, тзалола, контрикала, фторурацила, аминокапроновой кислоты и др.
• При тяжелых формах панкреатита назначают внутривенное капельное вливание в растворе глюкозы до 40 000— 60 000 ЕД трасилола в сутки. • При тяжелых формах острых панкреатитов применяют кортикостероиды. • Хирургическое лечение применяется при тяжелом течении острого панкреатита.
Острый перитонит — воспаление брюшины — тонкой оболочки, которая выстилает стенки брюшной полости и размещенные в ней органы.
• Болезнь развивается после проникновения в брюшную полость гноеродных микробов при воспалительных процессах (острый аппендицит, холецистит, аднексит и др. ), травматических повреждениях внутренних органов, прободении язвы желудка и кишок, ущемлении грыжи и т. д.
• Наиболее частая причина острого перитонита — аппендицит. • В зависимости от распространенности воспалительного процесса перитонит может быть местным, разлитым и ограниченным. • Особенно опасен для больного разлитой перитонит, протекающий с тяжелой клинической картиной.
Клиническая картина • При значительной распространенности процесса состояние больного быстро ухудшается: - лицо приобретает страдальческое выражение, - кожа бледно-серой окраски, покрывается холодным липким потом, - черты лица заострены,
- глаза западают, - пульс частый (до 140 и более ударов в минуту) - отмечается вздутие живота, - беспрестанная рвота.
• При прободении язвы желудка или кишки в первую очередь появляется сильная боль, а затем внезапно возникают симптомы перитонита. • Появление острой боли в животе — основание для неотложного обращения к врачу.
Диагноз устанавливают на основании клинического и лабораторного обследования больного. • Симптомы перитонита обычно наслаиваются на признаки заболевания, вызвавшего перитонит.
• Однако при травматических повреждениях, а также при прободении язвы полых органов брюшной полости симптомы перитонита появляются одновременно с признаками перфорации этих органов.
Лечение • Первая медицинская помощь заключается в экстренной госпитализации больного в хирургическое отделение. • При разлитом перитоните больного может спасти только раннее хирургическое вмешательство.
• Введение болеутоляющих средств и антибиотиков до установления точного диагноза больным с подозрением на перитонит запрещается, как и иные мероприятия при установлении диагноза «острый живот» .
Профилактика перитонита заключается в своевременном лечении заболеваний органов брюшной полости, грыжи живота.
2. Повреждения живота • Повреждения живота могут возникать при дорожно-транспортных происшествиях, - падении с высоты, - погрузочно-разгрузочных работах, - ранениях огнестрельным и холодным оружием, - при воздействии взрывной ударной волны.
• Повреждения живота в мирное время составляют 0, 5— 1% травм всех локализаций. • Повреждения живота подразделяют на закрытые и открытые.
Закрытые повреждения живота • могут быть с повреждением и без повреждения внутренних органов. • Они характеризуются отсутствием повреждения кожи, однако подкожные кровоизлияния и гематомы могут быть.
• Закрытые травмы с повреждением внутренних органов сопровождаются разрывами паренхиматозных и полых органов, частым развитием шока (до 61%) и летальным исходом (до 60, 2%).
Клиническая картина • зависит от характера повреждения органов брюшной полости. • Больные жалуются на - сильную боль в животе, возникшие сразу после травмы, - отмечается тахикардия (более 100 ударов в минуту).
• При повреждениях паренхиматозных органов преобладают симптомы внутреннего кровотечения: - бледность кожи и слизистых оболочек, - прогрессирующее падение артериального давления,
- учащение пульса, - напряжение брюшной стенки, - положительный симптом Щеткина— Блюмберга и френикус-симптом. • Однако при подкапсульных разрывах печени и селезенки кровотечение в брюшную полость может начаться через некоторое время после травмы.
• При повреждениях полых органов быстро развивается перитонит, признаки которого — распространенная и резкая болезненность по всему животу, - сухой язык, жажда, - частый пульс, - заостренные черты лица, - грудной тип дыхания, - напряженность брюшной стенки.
• Значительную трудность для диагностики представляют закрытые повреждения двенадцатиперстной кишки. • При внутрибрюшинных разрывах содержимое ее попадает в брюшную полость, что сопровождается признаками перитонита.
• При забрюшинных ранениях содержимое кишки попадает в забрюшинную клетчатку и вызывает там развитие флегмоны, а затем и перитонита (при прорыве флегмоны в брюшную полость).
• Клиническая картина травмы поджелудочной железы зависит от места и характера ее повреждения. • Более тяжело протекают повреждения головки железы, менее выражены симптомы при травмах ее тела или хвоста.
• Основные признаки повреждения поджелудочной железы — - внутрибрюшинное кровотечение - перитонит, - часто развивается шок. • Диагноз подтверждается увеличением содержания амилазы в моче больного.
Повреждения диафрагмы возникают обычно при сдавливании живота, а также при сочетании с травмой грудной клетки. • При разрывах диафрагмы в плевральную полость частично перемещаются органы брюшной полости.
• Клинические признаки повреждения диафрагмы часто бывают завуалированы травмой органов брюшной полости.
Травма почек • При закрытой травме почек возникает постоянная боль по всему животу, которая затем локализуется в соответствующей половине живота, в поясничной области с иррадиацией в паховую область.
• Повреждения почек обычно сопровождаются гематурией. • Однако при разрыве мочеточника или сосудистой ножки гематурия может отсутствовать.
• Отмечается отставание передней брюшной стенки в акте дыхания на поврежденной стороне, положительный симптом Щеткина— Блюмберга, напряженность мышц поясничной области, задержка стула и газов. • В дальнейшем при образовании околопочечной гематомы повышается температура.
Повреждения мочевого пузыря закрытые травмы живота обычно сочетаются с переломами костей таза. • Условием для возникновения разрыва мочевого пузыря является переполнение его мочой. • Закрытая травма мочевого пузыря может сопровождаться шоком и внутренним кровотечением.
• Признаки повреждения мочевого пузыря — боль над лобком, нарушение акта мочеиспускания, гематурия, мочевые затеки в брюшную полость, околопузырную и тазовую клетчатку, развитие перитонита.
• В случаях внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря позывы к мочеиспусканию могут длительное время отсутствовать. - Больной вынужден принимать полусидячее положение в связи с тем, что в горизонтальном положении боль резко усиливается.
- В первое время после проникновения моча в брюшной полости может быть неинфицированной и перитонит протекает атипично, что иногда приводит к поздней диагностике и опасным осложнениям.
Диагноз закрытых повреждений органов живота прежде всего должен основываться на ранних клинических симптомах. - Главной задачей является установление наличия повреждений внутренних органов и определение показаний к срочному оперативному вмешательству.
- С диагностической целью для выявления внутрибрюшинного кровотечения применяют ультразвуковое исследование, лапароцентез или лапароскопию. • По данным акад. А. Н. Беркутова, использование лапароцентеза при закрытых травмах живота уменьшило диагностические ошибки в 13 раз, а достоверность результатов диагностики достигла 98%.
Открытые повреждения живота чаще всего возникают от действия огнестрельного или холодного оружия, характеризуются разнообразием клинических проявлений.
• Клиническая картина проникающих ранений живота зависит от наличия повреждения полых или паренхиматозных органов либо сочетания этих травм. Проникающие ранения живота без повреждения внутренних органов встречаются очень редко.
• При ранениях полых органов живота их содержимое выливается в брюшную полость и развивается перитонит. • При ранениях паренхиматозных органов возникает внутрибрюшинное кровотечение. • Тяжесть состояния пострадавшего зависит при этом от наличия шока, внутрибрюшинного кровотечения и развития перитонита.
Диагноз • При установлении диагноза необходимо учитывать наличие абсолютных и относительных, ранних и поздних симптомов.
• К абсолютным симптомам проникающих повреждений живота относят выпадение сальника, кишечных петель в рану или появление на повязке кишечного содержимого, желчи, мочи.
• К относительно ранним признакам повреждения органов живота относят напряжение передней брюшной стенки, исчезновение или резкое ограничение дыхательных движений живота, наличие симптома Щеткина—Блюмберга и френикус-симптома.
• К поздним симптомам относят вздутие живота, сухой язык, каловую рвоту, что свидетельствует о развитии острого перитонита.
Лечение • Первая медицинская помощь сводится к наложению на рану стерильной повязки и неотложной эвакуации больного в хирургическое отделение больницы. • Консервативное лечение допускается только при некоторых закрытых травмах (ушиб, субкапсулярный разрыв печени, селезенки и др. ).
• При наличии повреждений внутренних органов применяется только оперативное лечение. • Предоперационная подготовка больного предусматривает противошоковую терапию.
• Оперативное вмешательство состоит из четырех этапов: 1) остановка кровотечения; 2) ревизия брюшной полости; 3) оперативное устранение повреждений; 4) туалет брюшной полости и закрытие операционной раны.
Скачать презентацию ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА План лекции
Остр.заб.и повр.живота.ppt