Острые внебольничные пневмонии у детей Жерносек Владимир Федорович
ПНЕВМОНИЯ - острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией (J 13 - J 18) 2 2
Критерии диагностики: 3 Клинические: повышение температуры тела, кашель, физикальные изменения в легких, дыхательная недостаточность. Рентгенологические: инфильтративные измене ния в лёгких. Лабораторные: наличие островоспалительных изменений в гемограмме. 3
По месту и условиям возникновения: Внебольничная (синонимы: домашняя, амбулаторная) возникшая у ребенка вне лечебного учреждения. Госпитальная (синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная) развившаяся после 48 72 часа после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими инфекционную природы (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз) или в течение 48 часов после выписки. Аспирационная - при заболеваниях, сопровождающихся рефлюксом, дисфагией, у больных с нарушением сознания. Вентиляционная развивается у пациентов на ИВЛ: ранняя в первые 5 суток и поздняя после 5 суток ИВЛ. 4 4
Морфологическая форма: 5 очаговая, очагово-сливная, моно- или полисегментарная, крупозная, интерстициальная. 5
По тяжести: средней тяжести, тяжелая. Тяжесть пневмонии определяется выраженностью клинических проявлений и наличием осложнений. 6 6
По течению: 9 острое (длительностью до 6 недель), затяжное (более 6 недель). 9
Осложнения: 10 легочные (плеврит, абсцесс легкого, пневмоторакс, пиопневмоторакс); внелегочные (инфекционно токсический шок, сердечно сосудистая недостаточность, ДВС синдром). 10
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ВНЕБОЛЬНИЧЕНЫХ ПНЕВМОНИЙ 11
ПРОБЛЕМА РЕЗИСТЕНТНОСТИ ОСНОВНЫХ ПАТОГЕНОВ 12
Основные возбудители ИДП Острый синусит 42% Острый средний отит 42% Обострение ХОБЛ 15% Внебольничная пневмония 20 -75% Zekkel et al. Clin Ter 1992$14: 214; Hoberman et al Pediatr Infect Dis J 1996; Bartlett and Mundy NEJM 1995; 33; 1618
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ (%) НЕЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ ШТАММОВ S. pneumoniae В РФ (2004 -2005 гг. ) Данные многоцентрового исследования Пе. ГАС II n=919 Ам ин кл окс ав иц ул ил Це ана лин фт т / ри ак со Эр н ит ро ми Аз ци ит н ро ми Кл ци ар ит н ро 16 ми м -ч ци ак л н ро ен ли ны Кл ды е ин да ми Ле ци во н фл ок са ци Те тр н ац Ко ик ли -тр н им ок Хл са ор зо л ам фе ни Ва кол нк ом иц ин си ок Ам Пе ни ци ци лл лл и н Резистентные штаммы Умереннорезистентные штаммы 14 Козлов Р. С. и соавт, КМАХ 2006; 8: 33 -47
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ S. PNEUMONIAE К РАЗНЫМ ГРУППАМ АНТИБИОТИКОВ В МОСКВЕ Амоксициллин – единственный препарат, к которому в течение 8 лет не выявлено роста резистентности! Проф Сидоренко С. В. , собственные данные 15
Чувствительность пневмококка к антибиотикам на а т л у ав л /к 16 Адаптировано из Siempos II, Michalopoulos A, Falagas ME. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(7): 1173 -1182.
Резистентность пневмококка к антибиотикам % Адаптировано из А. Чучалин, А. Синопальников, Р. Козлов и соавт. КМАХ 17 2010; 12(3): 186
Основные возбудители ИДП Острый синусит 22% Острый средний отит 17% Обострение ХОБЛ 13% Внебольничная пневмония ≤ 1% До 100% штаммов продуцируют ß-лактамазы Zekkel et al. Clin Ter 1992$14: 214; Hoberman et al Pediatr Infect Dis J 1996; Bartlett and Mundy NEJM 1995; 33; 1618 Джекобс М. Новые подходы к оптимизации антимикробной терапии инфекций дыхательных путей с использованием aармакокинетических/фармакодинамических параметров. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. № 1, том 6, 2004, с. 22 -31
19 Чувствительность H. influenzae к антибиотикам Антибиотики Чувствительность (in vitro) Амоксициллин/клавуланат 99, 7% Цефтриаксон 100% Цефподоксим 97, 6% Азитромицин 85, 7% Кларитромицин 84, 7% Адаптировано из Siempos II, Michalopoulos A, Falagas ME. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(7): 1173 -1182.
РЕЗИСТЕНТНОСТЬ (%) H. influenzae К РАЗЛИЧНЫМ АМП В РФ (2001 -2003 гг. ) Данные многоцентрового исследования Пе. ГАС II 17 n=258 Умереннорезистентные штаммы Резистентные штаммы 12 0 10 3/2 4/0 5/1 0/0 2/0 4/0 0/0 0/0 л ин ин ин сим нем цин ол ины нат зо ин ц л а ц кс оми цик са ни илл ула оми так ипи мпи кса к мо тр фе иц ав ра и фо Им фа фло тр м и л р и ет Це о ра пен и/к -т Ри во ар Т Аз о о о л е пр с К К Л Хл ин ок Ци Ам Ам 20
21
22
23
24
25
Этиологическая структура аспирационных пневмоний АНАЭРОБНЫЕ БАКТЕРИИ КОМБИНАЦИЯ АНАЭРОБОВ С АЭРОБАМИ (ЗОЛОТИСТЫЙ СТАФИЛОКК, СТЕРПТОКОККИ, ПНЕВМОКОКК, СЕМЕЙСТВО КИШЕЧНЫХ БАКТЕРИЙ) 26
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ОСНОВНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТАМ (1) 27
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ОСНОВНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТАМ (2) 28
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ОСНОВНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТАМ (3) 29
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ОСНОВНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТАМ (4) 30
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ОСНОВНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТАМ (5) 31
Клинические проявления Клиническая картина острой пневмонии включает следующих симптомы и синдромы: синдром общей интоксикации, синдром катаральных явлений, синдром поражения легких, синдром гематологических сдвигов, синдром рентгенологических изменений. 32
33
34
ХЛАМИДИЙНЫЕ ПНЕВМОНИИ (J 16. 0) Пневмония, вызванные Chlamydia trachomatis Пневмония, вызванная Chlamydophila pneumonia Пневмония, вызванная Chlamydophila psittaci 35
Пневмония, вызванные Chlamydia trachomatis (1) Встречается у детей до 6 мес жизни Инфицирование от матери с хламидийной инфекцией гениталий Около 12% женщин колонизированы хламидиями. Передача возбудителя детям –– 50% случаев. Риск развития инфекции у зараженных детей –– 10– 20% (М. Абеле–Хорн, 2000). Начало постепенное с нарастающего кашля. В 50% случаев имеется конъюнктивит. Кашель коклюшеподобный без репризов (типа стокато). 36
Пневмония, вызванные Chlamydia trachomatis 2) ( Тахипное. Лихорадка не типична. В легких мелкопузырчатые хрипы, вздутие легких без обструкции. В анализе крови –– выраженный лейкоцитоз (> 30 109/л), эозинофилия (> 5%). Течение затяжное. Рентгенологически: на фоне вздутия легких и усиления интерстициального рисунка множественные мелкие инфильтраты. Диагностика: выявление уровня антихламидийных Ig. M и выше и/или Ig. G (если он превышает титр антител у матери). Прогноз благоприятный. Летальных исходов не описано. 37
38
Пневмония, вызванная Chlamydophila psittaci (1) 1. 2. 39 Источник – инфицированные птицы (попугаи, канарейки, реже –– утки, индюки, куры и т. д. ). Возможна передача от человека к человеку. ИП –– 6– 14 дней. Два варианта начала: Острое начало: озноб, высокая лихорадка, непродуктивный кашель, мучительные головные боли. Постепенное начало: постепенное нарастание температуры в течение 3– 4 дней. Боли в грудной клетке, одышка, цианоз. Боли в области шеи, увеличение шейных лимфоузлов, носовые кровотечения, светобоязнь.
Пневмония, вызванная Chlamidophila psittaci (2) 1. 2. 3. 4. 40 Внелегочные проявления: Сильные мышечные боли. Расстройства функции ц. н. с. (помрачнение сознания, сомнолентность, возбуждение, бессонница). Желудочно–кишечные проявления (боли в животе, рвота, диарея, развитие желтухи). Увеличение селезенки (10– 70 % больных). Рентгенологические изменения нетипичны: очаговая , сегментарная или долевая инфильтрация. Диагностика серологическая. Возможны смертельные исходы –– инфаркт легких.
Пневмония, вызванная Chlamidophila pneumonia 1. 2. Нетяжелая пневмония. Предшествует или сопутствует фарингит. Нередко шейный лимфаденит. Боли в горле, охриплость голоса. Непродуктивный кашель. Обструкция без влажных хрипов. Лихорадка. Аускультативная картина скудная. Изменения в крови не характерны. Диагностика: Выявление уровня антихламидийных Ig. M , Ig. G или по 4–кратному нарастанию их титра. ПЦР для детекции хламидийного антигена. Рентгенологически: негомогенная, чаще очаговая инфильтрация. Без лечения течет длительно. 41
Пневмонии, вызванные Mycoplasma pneumoniae (J 15. 7) (1) Сезонный подъем заболеваемости: август – ноябрь, вспышки в закрытых коллективах. ИП –– 1– 3 недели. Начало постепенное с симптомов орофарингеальной инфекции со скудными катаральными явлениями, покраснением конъюнктивы без выпота. Затем повышается температура. Лихорадка высокая при относительно нетяжелом состоянии. Лихорадочный период без лечения –– до 10– 15 дней. Спустя 3– 4 дня появляется кашель. Упорный кашель (вначале непродуктивный) –– ведущий симптом. Возможны головные боли, боли в области шеи, грудной клетки. 42
Пневмонии, вызванные Mycoplasma pneumoniae (J 15. 7) (2) Аускультативно — непостоянные мелкопузырчатые хрипы, чаще ассиметричные. Гемограмма –– чаще всего без особенностей. Рентгенологически –– негомогенная инфильтрация в обоих легких, чаще ассиметричная. Диагностика: ПЦР, определение специфических Ig. G и Ig. M. 43
Очагово–сливная пневмония справа 44
Правосторонняя пневмония, синпневмонический плеврит: до и после плевральной пункции. 45
Массивная инфильтрация в верхней доле справа и средних отделах левого легкого с последующей деструкцией справа. 46
ПИОПНЕВМОТРАКС СЛЕВА 47
ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИЙ 48
Основные принципы неотложной помощи: своевременное выявление осложнений раннего периода (артериальная гипотензия, острая сердечная недостаточность, отек легких, инфекционно токсический шок); немедленное проведение мероприятий по устранению или уменьшению тяжести осложнений; госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии. Неотложные мероприятия 1. Коррекция острой дыхательной недостаточности: поддержание свободной проходимости дыхательных путей; оксигенотерапия увлажненным кислородом, при возможности перевод на ИВЛ. 49
Интенсивная терапия артериальной гипотензии: ввести плазмозамещающие растворы: 10% раствор гидроксиэтилкрахмала или 0, 9% раствор натрия хлорида из расчета 10 20 мл/кг в/в; ввести допамин в кардиотонической дозе 5 мкг/кг/мин в/в титровано в плазмозамещающем растворе; при отсутствии эффекта – ввести раствор преднизолона из расчета 3 5 мг/кг в/в струйно При гипертермии – ввести 50% раствор метамизола из расчета 0, 1 мл/год жизни в/м или в/в. При судорогах ввести 0, 5% раствор диазепама из расчета 0, 1 мл/кг в/м или в/в. После оказания неотложной помощи больной госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии. Транспортировка только на носилках (опасность ортостатического коллапса). 50
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПНЕВМОНИИ Цели: поддержание водного баланса, ОЦК и дезинтоксикация ОЖ=ФП, при сопутствующей СН (ОСН) объем уменьшается на 1/3 В большинстве случаев объем инфузии не должен превышать 30 мл/кг/сут в раннем возрасте и 20 мл/кг/сут в старшем возрасте Темп введения растворов –– 2– 4 мл/кг/ч, что помогает избежать перегрузки сердца объемом, перемещения дополнительной жидкости в зону воспаления 51
Этиотропная терапия
ГРУППЫ АНТИБИОТИКОВ: 53 ЛАКТАМНЫЕ АНТИБИОТИКИ МАКРОЛИДЫ АМИНОГЛИКОЗИДЫ ТЕТРАЦИКЛИНЫ ФТОРХИНОЛОНЫ ЛИНКОЗАМИДЫ ГЛИКЛОПЕПТИДЫ ОКСАЗОЛИДИНОНЫ
Антиинфекционные препараты макролиды тетрациклины бета-лактамы пенициллины цефалоспорины монобактамы карбапенемы гликопептиды рифампицины аминогликозиды оксазолидиноны хинолоны фторхинолоны нитроимидазолы сульфаниламиды противотуберкулёзные препараты линкозамиды другие антимикробные препараты полимиксины противогрибковые препараты
Классификация антибиотиков по механизму действия Ингибиторы синтеза клеточной стенки. Ингибиторы синтеза белка на рибосомах. Ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот Нарушающие функцию мембран клетки
- ЛАКТАМНЫЕ АНТИБИОТИКИ: ПЕНИЦИЛЛИНЫ ЦЕФАЛОСПОРИНЫ КАРБАПЕНЕМЫ МОНОБАКТАМЫ: НЕ ДЕЙСТВУЮТ НА ВНУТРИКЛЕТОЧНЫХ ПАТОГЕНОВ И STAPH. AUREUS MR 56
ПЕНИЦИЛЛИНЫ: ПРИРОДНЫЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ: ИЗОКСАЗОЛИЛПЕНИЦИЛЛИНЫ АМИНОПЕНИЦИЛЛИНЫ КАРБОКСИПЕНИЦИЛЛИНЫ УРЕИДОПЕНИЦИЛЛИНЫ ИНГИБИТОРОЗАЩИЩЕННЫЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ БАКТЕРИЦИДНЫЕ АНТИБИОТИКИ 57
ПРИРОДНЫЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ: БЕНЗИЛПЕНИЦИЛ ЛИН ФЕНОКСИМЕТИЛ ПЕНИЦИЛЛИН РАЗРУШАЮТСЯ ПЕНИЦИЛЛИНАЗОЙ ВЫСОКОЧУВСТВИТЕЛЬНЫ STRETOCOCCUS SPP. ДОСТАТОЧНО ЧУВСТВИТЕЛЬНЫ: - STR. PNEUMONIAE, - N. MENINGITIDIS, НЕКОТОРЫЕ АНАЭРОБЫ ФЕНОКСИМЕТИЛПЕНИЦИЛ ЛИН НЕ СОЗДАЕТ ВЫСОКИХ КОНЦЕНТРАЦИЙ В КРОВИ 58
АМИНОПЕНИЦИЛЛИНЫ: АМПИЦИЛЛИН АМОКСИЦИЛ ЛИН БОЛЕЕ ШИРОКИЙ СПЕКТР ЗА СЧЕТ ГР. БАКТЕРИЙ ДЕЙСТВУЮТ НА: H. INFLUENZAE, -СЕМ. КИШЕЧНЫХ БАКТЕРИЙ (SALMONELLA SPP. , E. COLI, P. VULGARIS, MIRABILIS) 59 РАЗРУШАЮТСЯ БЕТАЛАКТАМАЗАМИ
Амоксициллин или ампициллин Активность против • пневмококка • сальмонелл • шигелл • H. pylori Биодоступность приеме внутрь Влияние пищи на биодоступность Уровень в мокроте Уровень в моче Диарея Амоксициллин ++ ++/+++ + 40 % +++ + +++ 90 % Снижает в 2 раза Невысокий нестабильный Высокий Часто Не влияет Высокий стабильный Очень высокий Редко С. Н. Козлов, Л. С. Страчунский Клиническая Антимикробная Химиотерапия, 2000 60
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ПРОИЗВОДСТВЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ФОРМ АНТИБИОТИКОВ. ДИСПЕРГИРУЕМЫЕ ТАБЛЕТКИ СОЛЮТАБ. ЧТО ОНИ ДАЮТ? 61
ДИСПЕРГИРУЕМЫЕ ТАБЛЕТКИ СОЛЮТАБ: ПРЕИМУЩЕСТВА ПЕРЕД ТРАДИЦИОННЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ФОРМАМИ Ø Равномерность и стабильность всасывания компонентов препарата –– предсказуемая клиническая эффективность Ø Снижение времени нахождения действующего вещества в кишечнике и «остаточной концентрации» –– риска развития нежелательных реакций со стороны ЖКТ, в т. ч. антибиотик ассоциированной диареи Ø Возможность выбора удобного способа приема, легкость применения и хранения –– повышение комплаентности к проводимой терапии Ø Прогнозируемый результат лечения –– профилактика рецидивов, сокращение затрат на дополнительное обследование и лечение –– фармакоэкономические преимущества 62
ДИСПЕРГИРУЕМЫЕ ТАБЛЕТКИ СОЛЮТАБ: ТЕХНОЛОГИЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ 1. Молекулы действующего вещества объединяются в микросферы 2. Из микросфер формируется таблетка 63
ДИСПЕРГИРУЕМЫЕ ТАБЛЕТКИ СОЛЮТАБ: КОНТРОЛИРУЕМОЕ ВЫСВОБОЖДЕНИЕ АКТИВНЫХ КОМПОНЕНТОВ 3. Под воздействием жидкости (воды, желудочного сока или ферментов) таблетка начинает распадаться на микросферы, каждая из которых имеет защитную оболочку 4. Защитная оболочка становится проницаемой только при воздействии бикарбонатов в кишечнике. Таким образом, действующее вещество высвобождается именно в зоне максимального всасывания 64
ДИСПЕРГИРУЕМЫЕ ТАБЛЕТКИ СОЛЮТАБ: РАЗНООБРАЗИЕ СПОСОБОВ ПРИЕМА Таблетку Солютаб можно: • Проглотить целиком • Разжевать • Растворить в воде до получения сиропа или суспензии 65
ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКАЯ КРИВАЯ ПРИЕМЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ АМОКСИЦИЛЛИНА C, мкг/мл 0 66 1 2 3 4 5 6 ч
ПРЕИМУЩЕСТВА ПРЕПАРАТА ФЛЕМОКСИН СОЛЮТАБ® Высокая биодоступность >90% (в капсулах – 70%) Различные способы приема диспергируемой таблетки повышение комплаентности Предсказуемая фармакокинетика независимо от способа приема Хорошие органолептические свойства Меньший риск НЛР со стороны ЖКТ в связи с более низкой остаточной концентрацией в кишечнике 67
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ ПРЕПАРАТА ФЛЕМОКСИН СОЛЮТАБ С УЧЕТОМ ВОЗРАСТА Суточная доза 30 60 мг/кг/сут в Возраст/масса тела Дети 1 -2 мес (3 -5 кг) Дети 3 -8 мес (5 -7 кг) Дети 8 -12 мес (7 -10 кг) Дети 1 -4 г (10 -15 кг) Дети 4 -7 лет (15 -20 кг) Дети 7 -10 лет (20 -35 кг) Взрослые и дети >10 лет 68 2 3 приема Режим дозирования 1/2 таб 125 мг 3 р/день 1 таб 125 мг 2 р/день 1 таб 125 мг 3 р/день 1 таб 250 мг 2 р/день 1 таб 250 мг 3 р/день 1 таб 500 мг 2 р/день 1 -2 таб 500 мг 3 р/день Коррекция дозы на 15 50% необходима при клубочковой фильтрации < 10 мл/мин
ИЗОКСАЗОЛИЛПЕНИЦИЛЛИНЫ: 69 ОКСАЦИЛЛИН АКТИВЕН В ОТНОШЕНИИ: STREPTOCOCCUS SPP. , STAPH. AUREUS MS, МЕНЬШЕ В ОТНОШЕНИИ STAPH. EPIDERMIDIS НЕАКТИВЕН В ОТНОШЕНИИ ГР. БАКТЕРИЙ
КАРБОКСИЗОЛИЛПЕНИЦИЛЛИНЫ: 70 КАРБЕНИЦИЛЛИН ТИКАРЦИЛЛИН БОЛЕЕ ШИРОКИЙ СПЕКТР, ЧЕМ У АМИНОПЕНИЦИЛ ЛИНОВ ЗА СЧЕТ ГР. БАКТЕРИЙ И АНАЭРОБОВ
УРЕИДОПЕНИЦИЛЛИНЫ: 71 АЗЛОЦИЛЛИН ПИПЕРАЦИЛЛИН ПРИМЕНЯЮТСЯ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ГОСПИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЯХ СПЕКТР БОЛЕЕ ШИРОКИЙ, ЧЕМ У КАРБОКСИПЕНИЦИЛЛИНОВ ЗА СЧЕТ УМЕРЕННОЙ АКТИВНОСТИ В ОТНОШЕНИИ: СИНЕГНОЙ ПАЛОЧКИ, КЛЕБСИЕЛЛЫ, ЭНТЕРОБАКТЕРА
ХАРАКТЕРИСТИКА НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЛАКТАМАЗ Ферменты Характеристика Плазмидные β-лактамазы класса А стафилококков Гидролизуют природные и полусинтетические пенициллины кроме оксациллина Чувствительны к ингибиторам. Плазмидные β-лактамазы широкого спектра класса А грамотрицательных бактерий Гидролизуют природные и полусинтетические пенициллины, ЦС I поколения. Чувствительны к ингибиторам. Гидролизуют природные и полусинтетические пенициллины, ЦС I-IV поколения. Чувствительны к ингибиторам. Плазмидные β-лактамазы расширенного спектра класса А грамотрицательных бактерий 1/2 72 Л. С. Страчунский и др. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии, 2002 г.
ИНГИБИТОРЗАЩИЩЕННЫЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ Ø Амоксициллин/клавуланат (Флемоклав Солютаб®) Ø Ø Ампициллин/сульбактам Ø Тикарциллин/клавуланат Ø 73 Амоксициллин/сульбактам Пиперациллин/тазобактам
Ингибитор-защищенный амоксициллин Амоксициллин Бета-лактамаза Размножение бактерий Разрушение антибиотика АУГМЕНТИН Клавуланат Амоксициллин 74 Гибель бактерии
СРАВНИТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ ПЕНИЦИЛЛИНОВ Флемоклав Солютаб® Бензилпенициллин Амоксициллин S. pneumoniae +++ +++ S. pyogenes +++ +++ Enterococci + ++ ++ N. gonorhoeae + + ++ N. meningitidis +++ ++ ++ H. influenzae - ++ +++ M. catarrhalis - - +++ Микроорганизм S. aureus + 1/2 75 Справочник по антимикробной терапии. Под ред. Л. С. Страчунского. Смоленск, МАКМАХ 2006 г.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ ПЕНИЦИЛЛИНОВ Флемоклав Солютаб® Бензилпенициллин Амоксициллин E. coli - ++ +++ P. mirabilis - ++ ++ P. vulgaris - - ++ Klebsiella spp. - - ++ Enterobacter spp. - - + P. aeruginosa - - - B. fragilis - - +++ Микроорганизм 2/2 76 Справочник по антимикробной терапии. Под ред. Л. С. Страчунского. Смоленск, МАКМАХ 2006 г.
Флемоклав Солютаб® vs АМОКСИЦИЛЛИН Флемоклав Солютаб® следует отдавать предпочтение в случаях: Ø Обострения хронических, рецидивирующих, осложненных бактериальных инфекций НДП, ЛОРорганов, МВП Ø Предшествующей (1 мес) терапии аминопеницилинами/ феноксиметилпенициллином 77
78
79
АМОКСИЦИЛЛИНА/КЛАВУЛОНАТ: БОЛЕЕ ШИРОКИЙ СПЕКТР ЗА СЧЕТ ГР. + И ГР. БАКТЕРИЙ: 80 STAPH. AUREUS MS, STAPH. EPIDERM. M. CATARRALIS УМЕРЕННО АКТИВНЫ К KLEBSIELLA, ENTEROBACTER БОЛЕЕ ШИРОКИЙ СПЕКТР АНАЭРОБОВ
ИННОВАЦИОННАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА АМОКСИЦИЛЛИНА/КЛАВУЛАНАТА ФЛЕМОКЛАВ СОЛЮТАБ® Улучшенные параметры фармакокинетики клавулановой кислоты: ↑ биодоступности ↓ вариабельности всасывания ↓ остаточной концентрации в кишечнике улучшение переносимости 81
ФАРМАКОКИНЕТИКА КЛАВУЛАНОВОЙ КИСЛОТЫ ИЗ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ АМОКСИЦИЛЛИНА/КЛАВУЛАНАТА Ø биодоступности клавулановой кислоты Ø Стабильная фармакокинетика при разных способах приема 1/2 82 Sourgens H, e. a. Int J Clin Pharmacol Ther 2001; 39(2): 75– 82
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ ПРЕПАРАТА ФЛЕМОКЛАВ СОЛЮТАБ С УЧЕТОМ ВОЗРАСТА Суточная доза 20 30 мг/кг/сут в 2 3 приема* Возраст/масса тела Режим дозирования Дети до 1 г (5 -10 кг) р/день** 1/2 таб 125 мг 3 Дети 1 -4 г (10 -15 кг) 1 таб 125 мг 3 р/день Дети 4 -7 лет (15 -20 кг) 1 таб 250 мг 2 р/день Дети 7 -10 лет (20 -35 кг) 1 таб 250 мг 3 р/день Дети 10 -12 лет (35 -40 кг) 1 таб 500 мг 2 р/день Взрослые и дети с массой > 40 кг 1 таб 500 мг 3 р/день * Расчет по амоксициллину, при тяжелых инфекциях возможно дозы до 60 мг/кг/сут ** Использовать только в растворенном виде 83
ТИКАРЦИЛЛИНА/КЛАВУЛОНАТ (ТИМЕНТИН): ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГОСПИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ БОЛЕЕ ШИРОКИЙ СПЕКТР ЗА СЧЕТ: 84 - STAPH. AUREUS MS, STAPH. EPIDERM. , - М. CATARRHALIS, СЕМЕЙСТВА КИШЕЧНЫХ БАКТЕРИЙ, НО УМЕРЕННО ЧУВСТВИТЕЛЬНЫ: КLEBSIELLA, P. AERUGINOSA
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ: БАКТЕРИЦИДНЫЕ ЧЕТЫРЕ ПОКОЛЕНИЯ ПЕРВЫХ ТРИ ПОКОЛЕНИЯ ВКЛЮЧАЮТ ФОРМЫ ДЛЯ ПРИЕМА ВНУТРЬ ЧЕТВЕРТОЕ ПОКОЛЕНИЕ АНТИБИОТИКИ ГРУППЫ РЕЗЕРВА ПЕРВОЙ ЛИНИИ 85
ПЕРВОЕ ПОКОЛЕНИЕ ЦЕФАЛОСПОРИНОВ (АКТИВНЫ В ОСНОВНОМ В ОТНОШЕНИИ ГР. + БАКТЕРИЙ): ДЛЯ ПАРЕНТРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ: ЦЕФАЗОЛИН, ЦЕФАЛОТИН: - АКТИВНЫ К STREPTOCOCCUS SPP. , STAPH. AUREUS MS, ОТДЕЛЬНЫМ АНАЭРОБАМ - УМЕРЕННО АКТИВНЫ К M. CATARRALIS, N. MENINGITIS, E. COLI, P. MIRABILLIS -УМЕРЕННО АКТИВЕН К 86 ДЛЯ ПРИЕМА ВНУТРЬ: ЦЕФАЛЕКСИН: - НЕ СОЗДАЕТ ВЫСОКИХ КОНЦЕНТРАЦИМЙ В КРОВИ АКТИВЕН К STREPTOCOCCUS SPP. , STAPH. AUREUS STAPH. EPIDERMIDIS, H. INFLUENZAE
ВТОРОЕ ПОКОЛЕНИЕ ЦЕФАЛОСПОРИНОВ (АКТИВНЫ В ОТНОШЕНИИ ГР. + БАКТЕРИЙ, БОЛЬШАЯ АКТИВНОСТЬ К ГР. - БАКТЕРИЯМ И АНАЭРОБАМ): ДЛЯ ПАРЕНТРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ: ЦЕФУРОКСИМ ЦЕФОТЕТАН ЦЕФОКСИТИН: САМЫЙ ШИРОКИЙ СПЕКТР У ЦЕФУРОКСИМА, В ТОМ ЧИСЛЕ M. CATARRALIS, H. INFLUENZAE НЕ ДЕЙСТВУЮТ НА KLEBSIELLA, P. AERUGINOSAE 87 ДЛЯ ПРИЕМА ВНУТРЬ: ЦЕФУРОКСИМ АКСЕТИЛ ЦЕФАКЛОР: СПЕКТР ЦЕРУРОКСИМА АКСЕТИЛА АНАЛОГИЧЕН ЦЕФУРОКСИМУ, ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ДЛЯ СТУПЕНЧАТОЙ ТЕРАПИИ ЦЕФАКЛОР СЛАБО АКТИВЕН В ОТНОШЕНИИ К ГР. ФЛОРЕ (СЕМЕЙСТВУ КИШЕЧНЫХ БАКТЕРИЙ), НЕ ДЕЙСТВУЕТ НА H. INFLUENZAE
ТРЕТЬЕ ПОКОЛЕНИЕ ЦЕФАЛОСПОРИНОВ (БОЛЕЕ АКТИВНЫ В ОТНОШЕНИИ ГР. - БАКТЕРИЙ, МЕНЕЕ АКТИВНЫ К АНАЭРОБАМ): ДЛЯ ПАРЕНТРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ: 1. ЦЕФТРИАКСОН 2. ЦЕФОТАКСИМ 3. ЦЕФОПЕРАЗОН 4. ЦЕФТАЗИДИМ 1 ОДНОКРАТНОЕ И ДВУХКРАТНОЕ ВВЕДЕНИЕ 3, 4 АНТИСИНЕГНОЙНЫЕ 1 4 УМЕРЕННО АКТИВНЫ К KLEBSIELLA 88 ДЛЯ ПРИЕМА ВНУТРЬ: ЦЕФИКСИМ ЦЕФТИБУТЕН: НИЗКАЯ АКТИВНОСТЬ В ОТНОЩЕНИИ ГР. ПОЛОЖ. ФЛОРЫ И АНАЭРОБОВ НЕ АКТИВНЫ К P. AERUGINOSAE
ЧЕТВЕРТОЕ ПОКОЛЕНИЕ ЦЕФАЛОСПОРИНОВ - АНТИБИОТИКИ ПЕРВОЙ ЛИНИИ РЕЗЕРВА: ЦЕФЕПИМ ВЫСОКОАКТИВНЫ В ОТНОШЕНИИ ГР. + И ГР. БАКТЕРИЙ, ОТДЕЛЬНЫХ АНАЭРОБОВ 89
Защищенные цефалоспорины Цефоперазон/сульбактам (Стизон): С первых дней жизни. До 12 лет –– 40– 80 мг/кг/сут на 3– 4 введения. В первую неделю жизни –– 2 раза в сутки. Старше 12 лет – 2– 4 г/сутки. 90
КАРБАПЕНЕМЫ: ИМИПИНЕМ МЕРОПИНЕМ АНТИБИОТИКИ ВТОРОЙ ЛИНИИ РЕЗЕРВА 91 ВЫСОКО АКТИВНЫ : К ГР. + БАКТЕРИЯМ КРОМЕ STAPH. AUREUS MR, ГР. БАКТЕРИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ: KLEBSIELLA, P. AERUGINASAE, МНОГИХ АНАЭРОБОВ
МОНОБАКТАМЫ: АЗТРЕОНАМ НЕ АКТИВЕН К ГР. + БАКТЕРИЯМ И АНАЭРОБАМ ВЫСОКОАКТИВЕН К ГР. БАКТЕРИЯМ НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ДЛЯ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ 92 КОМБИНИРУЕТСЯ С ПРЕПАРАТАМИ АКТИВНЫМИ К ГР. + ФЛОРЕ (ОКСАЦИЛЛИН, ЦЕФАЛОСПОРИНЫ, ЛИНКОЗАМИНДЫ, ВАНКОМИЦИН), И АНАЭРОБАМ (МЕТРОНИДАЗОЛ)
Классификация макролидных антибиотиков по химической структуре МАКРОЛИДНЫЕ АНТИБИОТИКИ 14 -членные эритромицин олеандомицин рокситромицин Кларитромицин диритромицин флуритромицин 93 15 -членные (азалиды) азитромицин 16 -членные мидекамицин и мидекамицина ацетат рокитамицин джосамицин спирамицин китасамицин
МАКРОЛИДЫ (БАКТЕРИОСТАТИКИ) 94
Химическое строение макролидов Основу химической структуры макролидов составляет макроциклическое лактонное кольцо. 95
Строение макролидов 96
Механизм действия Оказывают бактериостатическое действие – нарушают синтез белка в рибосомах микробной клетки. В высоких концентрациях способны действовать бактерицидно. 97
Механизм действия М Аминоацил т. РНК 50 S Пептидил т. РНК 98 P. Vanuffel, C. Cocito (1996) Пептидил-трансферазный центр
Активность в отношении пиогенных кокков Микроорганизм N. gonorrhoeae S. aureus S. pyogenes S. pneumoniae Enterococcus spp. Анаэробные кокки 99 + + +
Активность в отношении грамотрицательных бактерий Микроорганизм H. influenzae + M. catarrhalis + 100
Наибольшая активность против внутриклеточных возбудителей Микроорганизм C. pneumoniae + C. psittaci + C. trachomatis + M. pneumoniae + M. hominis + U. urealyticum + 101
МАКРОЛИДЫ: АКТИВНЫ К ВНУТРИУЛЕТОЧНЫМ ПАТОГЕНАМ(АТИПИЧНЫМ ВОЗБУДИТЕЛЯМ): CHLAMIDIA SPP. , MYCOPLASMA PNEUM. , UREAPLASMA UREALYTICUM, RICKETSIA SPP. , LEGIONELLA SPP. АКТИВНЫ К ГР. -+ ФЛОРЕ: STREP. SPP. , В ТОМ ЧИСЛЕ ПНЕВМОКОККУ, STAPH. AUREUS MS АКТИВНЫ К ГР. ФЛОРЕ: - M. CATARRALIS, H. INFLUENZAE 102
АМИНОГЛИКОЗИДЫ (БАКТЕРИЦИДНЫЕ ) (1): 103
АМИНОГЛИКОЗИДЫ (2): ГР. + БАКТЕРИИИ: АКТИВНЫ К S. AUREUS MS, МЕНЕЕ АКТИВНЫ К S. EPIDERMIDIS STREPTOCOCCUS SPP. , В ТОМ ЧИСЛЕ ПНЕВМОКОКК, УСТОЙЧИВЫ АКТИВНЫ К ГР. БАКТЕРИЯМ: M. CATARRHALIS, H. INFLUENZAE в меньшей степени - АКТИВНЫ К КСЕМЕЙСТВУ КИШЕЧНЫХ БАКТЕРИЙ , ОСОБЕННО АМИКАЦИН (KLEBSIELLA, ENTEROBACTER, P. AERUGINOZA) НЕ ДЕЙСТВУЮТ НА ВНУТРИКЛКТОЧНЫХ ПАТОГЕНОВ И АНАЭРОБОВ 104
АМИНОГЛИКОЗИДЫ (3): ОТО И НЕФРОТОКСИЧНЫ НАИМЕНЕЕ ТОКСИЧНЫЙ НЕТРОМИЦИН САМЫЙ ОТОТОКСИЧНЫЙ АМИКАЦИН САМЫЙ НЕФРОТОКСИЧНЫЙ ТОРБРАМИЦИН 105
ТЕТРАЦИКЛИНЫ (БАКТЕРИОСТАТИКИ) СТАРШЕ 12 ЛЕТ ЖИЗНИ: ПРИРОДНЫЕ: ТЕТРАЦИКЛИН 106 ПОЛУСИНТЕТИ ЧЕСКИЕ: ДОКСИЦИКЛИН
ЛИНКОЗАМИДЫ (ЛИНКОМИЦИН, КЛИНДОМИЦИН): УЗКИЙ СПЕКТР ДЕЙСТВИЯ: ГР. + КОККИ: STREPTOCOCCUS SPP. , В Т. Ч. ПНЕВМОКОКК) АНАЭРОБЫ БАКТЕРИОСТАТИКИ НЕ ДЕЙСТВУЮТ НА ГР. БАКТЕРИИ И ВНУТРИКЛЕТОЧНЫХ ПАТОГЕНОВ 107
ГЛИКОПЕПТИДЫ (ВАНКОМИЦИН, ТЕЙКОПЛАНИН): БАКТЕРИЦИДНЫЕ НЕ ПРИМЕНЯЮТСЯ ДЛЯ ЭМИПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ДЕЙСТВУЮТ ТОЛЬКО НА ГР. + АЭРОБНЫХ И АНАЭРОБНЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ В ТОМ ЧИСЛЕ СТРЕПТОКОККИ, ПНЕВМОКОККИ, РЕЗИСТЕНТНЫЕ К ПЕНЦИЦЦИЛУ, СТАФИЛОКОККИ, ВКЛЮЧАЯ MRSA -КОМБИНИРУЮТСЯ С ПРЕПАРТАМИ АКТИВНЫМИ К ГР. - ФЛОРЕ 108
ФТОРХИНОЛОНЫ (1) РАННИЕ: ЦИПРОФЛОКСА ЦИН, ОФЛОКСАЦИН 109 ПОЗДНИЕ: НОРФЛОКСАЦИН, ПЕФЛОКСАЦИН, ЛОМЕФЛОКСАЦИН, МОКСИФЛОКСА ЦИН, ЛЕВОФЛОКСАЦИН, ГАТИФЛОКСАЦИН
ФТОРХИНОЛОНЫ (2) 110 ХОРОШО ВСАСЫВАЮТСЯ ИЗ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА БОЛЬШОЙ ПЕРИОД ПОЛУВЫВЕДЕНИЯ ТКАНЕВЫЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ВЫШЕ СЫВОРОТОЧНЫХ ИЗБИРАТЕЛЬНО НАКАПЛИВАЮТСЯ В ОПРЕДЕЛННЫХ ТКАНЯХ
ФТОРХИНОЛОНЫ (2) 111 РАННИЕ ФТОРХИНОЛОНЫ С 15 ЛЕТ, ПРЕПАРТЫ ТРЕТЬЕЙ ЛИНИИ РЕЗЕРВА БАЗИСНЫЙ ПРЕПАРАТ ЦИПРОФЛОКСАЦИН ПЕФЛОКСАЦИН ХОРОШО ПРОНИКАЕТ В ЧЕРЕЗ ГЕМАТОЭНЦЕФАЛИЧЕСКИЙ БАРЬЕР НОРФЛОКСАЦИН ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ , ВКЛЮЧАЯ ПРОСТАТИТ
ФТОРХИНОЛОНЫ (3) РЕСПИРАТОРНЫЕ ФТОРХИНОЛОНЫ (ЛОМЕФЛОКСАЦИН, МОКСИФЛОКСАЦИН, ЛЕВОФЛОКСАЦИН): С 18 лет ВЫСОКОАКТИВНЫ В ОТНОШЕНИИ ВНУТРИКЛЕТОЧНЫХ ПАТОГЕНОВ, ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИЕМА 1 РАЗ В СУТКИ Левофлоксацин 6 мес 16 лет – 7 мг/кг 1 раз в сутки, взрослым – 250 500 мг/сутки 112
ОКСАЗОЛИДИНОНЫ 113 ЛИНЕЗОЛИД (ЗИВОКС) АКТИВЕН ПРОТИВ БОЛЬШИНСТВА ГР. + АЭРОБНЫХ И АНАЭРОБНЫХ ВОЗБУДИТЕТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧАЯ MRSA ДЛЯ ТЕРАПИИ ВСЕХ ТЯЖЕЛЫХ ГР. + ИНФЕКЦИЙ ДЕТИ СТАРШЕ 3 мес. 10 МГ/КГ МАССЫ КАЖДЫЕ 12 Ч ВНУТРИВЕННО
АНТИБАКТРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ (1) 114
АНТИБАКТРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ (2) 115
АНТИБАКТРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ (3) 116
АНТИБАКТРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ (4) 117
АНТИБАКТРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ (5) 118
ЛЕЧЕНИЕ АТИПИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ 119
Степень проникновения в клетку антибактериальных препаратов § § Средняя степень - тетрациклины - аминогликозиды - рифампицин - фторхинолоны Низкая степень пенициллины цефалоспорины 120 нитроимидазолы Высокая степень - макролиды
ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХЛАМИДИЙНОЙ И МИКОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИЙ Макролиды Тетрациклины Фторхинолоны 121
ТАКТИКА И ДЛИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ АТИПИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ 1. 2. 122 ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА –– МАКРОЛИДЫ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ТЕРАПИИ –– 14 ДНЕЙ ПРЕПАРАТЫ РЕЗЕРВА: ТЕТРАЦИКЛИНЫ –– ДЕТИ И ПОДРОСТКИ СТАРШЕ 12 ЛЕТ ФТОРХИНОЛОНЫ –– ПОДРОСТКИ СТАРШЕ 15 ЛЕТ
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙ (1) 123
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙ (2) 124
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙ (3) 125
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ АСПИРАЦИОННЫХ ПНЕВМОНИЙ (АНАЭРОБНЫХ) ИНГИБИТОР-ЗАЩИЩЕННЫЕ АМИНОПЕНИЦИЛЛИНЫ (Флемоклав солютаб) МЕТРОНИДАЗОЛ 126
The management of community– acquired pneumonia in infants and children older than 3 month of age: clinical practice guidelines by the pediatric Infectious diseases society and the Infectious diseases society of America (Pediatric community pneumonia guidelines)// CID 2011: 53 (1 October) 127
Эмпирическая терапия внебольничной пневмонии Pediatric community pneumonia guidelines)// CID 2011: 53 (1 October) Место лечения Эмпирическая терапия Предроложительн о бактериальная Предположительно атипичная Предположительн о вирусная Амбулаторно <5 лет Азитромицин внутрь Озельтамивир Амоксициллин внутрь (90 мг/кг в (10 мг/кг/сут в 1 день, затем 5 2 приема) Альтернатива: амоксициллина клавуланат (90 мг/кг/сут в 2 приема) мг/кг/сут в 1 прием 2 – 5 дни) или кларитромицин внутрь (15 мг/кг/сут в 2 приема 7– 14 дней) или эритромицин внутрь (40 мг/кг/сут в 4 приема) 128
Эмпирическая терапия внебольничной пневмонии Pediatric community pneumonia guidelines)// CID 2011: 53 (1 October) Место лечения Эмпирическая терапия Предроложительно бактериальная Предположительно атипичная Предположительн о вирусная Азитромицин внутрь (10 мг/кг/сут в 1 день, затем 5 мг/кг/сут в 1 прием 2– 5 дни, максимальная доза: 500 мг в 1 день, 250 мг со 2 по 5 дни), или кларитромицин внутрь (15 мг/кг/сут в 2 приема, максимум 1 г/сут), или эритромицин, или доксициклин старше 7 лет Озельтамивир или занамивир (для детей старше 7 лет) Альтанатива: перамивир, озельтамивир или занамивир внутривенно Амбулаторно >5 лет Амоксициллин внутрь (90 мг/кг в 2 приема, максимум 4 г/сут), при трудности диф. диагностики с атипичной пневмонией добавить макролиды. Альтернатива: амоксициллина клавуланат (90 мг/кг/сут в 2 приема, максимум 4 г/ сут) 129
Эмпирическая терапия внебольничной пневмонии Pediatric community pneumonia guidelines)// CID 2011: 53 (1 October) Госпитализированные (все возраста) Полностью Ампициллин Азитромицин в иммунизирован- или дополнении к бетаные пенициллин G лактаму, если диагноз конъюгирован- Альтернатива: атипичной пневмонии ной вакциной цефтриаксон сомнителен против или Альтернатива: гемофильной цефотаксим, кларитромицин или палочки типа B и добавить эритромицин; пневмококка, ванкомицин доксициклин для локальная или детей старше 7 лет резистентность к клиндамицин жизни; пенициллину при левофлоксацин при пневмококка предположе- непереносимости минимальная нии CA-MRSA макролидов детям со сформировавшимся скелетом 130 Озельтамивир или занамивир (для детей, начиная с 7 лет жизни) Альтернатива: перамивир, озельтамивир и занамивир (все внутривенно) под клиническим наблюдением
Эмпирическая терапия внебольничной пневмонии Pediatric community pneumonia guidelines)// CID 2011: 53 (1 October) Не полностью иммунизированные конъюгированной вакциной против гемофильной палочки типа B и пневмококка, локальная резистентность к пенициллину пневмококка существенная 131 Цефтриаксон или цефотаксим; добавить ванкомицин или клиндамицин при предположении на CA-MRSA Альтернатива: левофлоксацин, добавить ванкомицин или клиндамицин при предположении на CA-MRSA Азитромицин в дополнение к беталактамам, если диагноз атипичной пневмонии сомнителен Альтернатива: кларитромицин или эритромицин; доксициклин детям, начиная с 7 лет жизни; левофлоксацин при непереносимости макролидов детям со сформировавшимся скелетом Озельтамивир или занамивир (для детей, начиная с 7 лет жизни) Альтернатива: перамивир, озельтамивир и занамивир (все внутривенно) под клиническим наблюдением
Симптоматическое лечение
ЖАРОПОНИЖАЮЩИЕ ПРИ ОРВИ Тип лихорадки Группы детей Благоприятный «розовая» (аксиллярная t C) Неблагоприятный «бледная» (аксиллярная t C) Здоровые дети в возрасте старше 2 мес Дети группы риска >39, 0 -39, 5 >38, 0 -38, 5 >37, 5 (первые 2 мес жизни, с фебрильными судорагами в анамнезе, с заболеваниями ЦНС, с хрон. патологией органов кровообращения, дыхания и обменными заболеваниями)
Жаропонижающие при ОРВИ 1. 2. Аспирин при ОРИ у детей противопоказан (риск синдрома Рейе) Препарат выбора –– парацетамол: Разовая доза –– 10– 15 мг/кг, суточная –– 60 мг/кг Стартовая доза –– 15 мг/кг Ибупрофен – в качестве стартового препарата при наличии симптомов системного воспаления (миалгии, артралгии), а также когда парацетамол противопоказан или неэффективен При невозможности энтерального или ректального введения жаропонижающих –– метамизол (аналгин (25% раствор 0, 02 мл/кг до 1 года, 50% раствор 0, 1– 0, 15 мл/год жизни старше 1 года) При бледной гипретермии сосудорасширяющие (папаверин) –– папаверин 5– 20 мг в зависимости от возраста При стойкой лихорадке, сопровождающейся признаками токсикоза, при гипертермическом синдроме –– парентеральное введение комбинации антипиретика, сосудорасширяющего и антигистаминного (или нейролептика)
Патогенез развития кашля Воспаление слизистой ВДП Дискинезия ворсинчатого эпителия Увеличение количества бокаловидных клеток Гиперпродукция слизи с нарушенными вязкоэластическими свойствами Нарушение синтеза сурфактанта Повышение адгезивности бронхиального секрета Нарушение мукоцилиарного клиренса Бронхиальная обструкция Снижение факторов иммунной защиты слизистых (Ig. A, лизоцим, интерферон) Повышение микробной колонизации слизистых Бронхо-легочная инфекция
136
137
138
139
140
141
БРОНХОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ 1. 2. ПОШАГОВАЯ МЕТОДИКА КУПИРОВАНИЯ ОБСТРУКЦИИ ДОЗИРОВАННЫЕ АЭРОЗОЛИ САЛЬБУТАМОЛА, БЕРОДУАЛА КАЖДЫЕ 4 6 ЧАСОВ ИЛИ НЕБУЛИЗАЦИЯ БЕРОДУАЛОМ КАЖДЫЕ 6 ЧАСОВ ИЛИ КЛЕНБУТЕРОЛ 2 РАЗА В СУТКИ
Иммунотерпия Иммуноглобулин или плазма направленного дейсвтия (антистафилоккоковая, антисинегнойная, антипротейная и др) Внутривенные иммуноглобулины – 0, 4 1 г/курс в 1 3 ежедневных введения в зависимости от дозы
ГРУППЫ РИСКА ПО РАЗВИТИЮ ВИТАМИНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЯНИЙ (1) дети и подростки в период наиболее интенсивного роста дети, занимающиеся спортом (имеющиеся максимальные физические нагрузки) больные дети (острые и хронические инфекционные заболевания вирусного генеза, патология сердечно сосудистой системы, желудочно кишечного тракта и др. ) больные, длительно принимающие некоторые лекарственные препараты (фенобарбитал, диуретики, слабительные и др. ) 144
ГРУППЫ РИСКА ПО РАЗВИТИЮ ВИТАМИНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЯНИЙ (2) вегетарианцы пожилые люди дети и взрослые с низким социально экономическим уровнем, алкоголики, курильщики, наркоманы люди, проживающие в экологически неблагоприятной обстановке 145
ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ, МАССАЖ, ЛФК –– по общепринятым подходам 146
147
148
149
150
151
Иммунореабилитация Производные пиримидинов (метилурацил, пентоксил, нуклеонат натрия) и имидазола (левомизол, дибазол). Эффект на частоту ОРИ не выше плацебо. Препараты тимического поисхождения (Тималин, Тактивин. Тимептин. Тимактид, Тимостимулин, Вилозен) и их синтетические аналоги (Тимоген) показаны только при наличии убедительных данных о стойкой дисфункции клеточного иммунитета, такие больные не относятся к группе ЧБД Синтетические индукторы интерферона (циклоферон, арбидол, амиксин и др. ) Препараты микробного происхождения: Высокоочищенные бактериальные лизаты с вакцинальным эффектом (ИРС– 19, имудон, бронхомунал и др. ) Комбинированные иммунокорректоры, содержащие рибосомы бактерий и мембранные фракции бактерий (рибомунил) Синтетические аналоги мембранных фракций бактерий (ликопид) Препараты растительного происхождения Новый инновационный иммуномодулятор –– ИМУНОРИКС 1. 2. 3. 152
153
154
155
156
157
158
159
Иммуномодуляция при инфекциях (бактериальных, грибковых, вирусных) верхних и нижних дыхательных путей –– ПИДОТИМОД (ИМУНОРИКС) 160
161
162
Имунорикс (400 мг пидотимола в 1 флаконе (7 мл), 10 в упаковке) с 3–х лет жизни : 1. Иммуномодуляция –– по 1 флакону внутрь 1 раз в день от 15 до 90 дней 2. Лечение острых инфекций –– по 1 флакону 2 раза в день 15 дней. 163
Программа обследования при затяжной пневмонии Обследование на внутриклеточные патогены Обследование на муковисцидоз Обследование на туберкулез Компьютерная томография органов грудной клетки (пороки развития, аспирация инородных тел и др. ) Иммунологическое исследование
ПРОГРАММА ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ С ЗТЯЖНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ Антибиотикотерапия (? ) макродиды, фторхинолоны? • Улучшение дренажной функции бронхов: 1. Массаж гр. клетки, ЛФК 2. ингаляционные бета 2 агонисты + М холинолитики: Беродуал; ИКС в низких дозах (10 14 дней) • Системные стероиды – преднизолон 0, 5 1 мг/кг (10 15 мг/сутки) – 2 недели с постепенной отменой • Иммуномодуляция •
166 2/6/2018
Первичная профилактика пневмоний Специфическая Неспецифическая
Специфическая профилактика пневмоний Вакцинация против пневмококковой инфекции Вакцинация против гемофюлюсной инфекции Вакцинация против гриппа сезонного и пандемического
Около четверти смертей по всему миру приходится на лиц моложе 5 лет (Оценка годовой детской смертности, 2004) менингококк A (< 1%) ротавирус (21%) пневмококк (30%) 76% 24% корь (16%) Hib (15%) коклюш (10%) столбняк (6%) прочие (<1%) 10. 4 миллионов смертей среди лиц в возрасте до 5 лет 2. 45 миллионов или 24% смертей среди лиц моложе 5 лет от заболеваний, предотвратимых с помощью вакцин • 1. 16 миллионов смертей среди лиц моложе 5 лет от болезней, предотвратимых обычными вакцинами РПИ • 1. 29 миллионов смертей от болезней, против которых имеются лицензированные вакцины
Страны, использующие Hib вакцины в 2009 г. , и статус утверждения ГАВИ l Hib вакцина сейчас внедрена в 157 странах (81%) l Внедрение в 2009: 3 не-ГАВИ и 18 стран, им. право на поддержку ГАВИ l Заявки в ГАВИ: 4 страны одобрены Да (154 страны или 80%) 2 страны подали в сентябре 2009 Да, часть страны (3 страны или 2%) Одобрено ГАВИ (4 страны или 2%) Нет (32 страны или 16%) Source: WHO/IVB database, 193 WHO Member States. Data as of January 2010 193 WHO Member States. Date of slide: 28 January 2010 – Provisional Data The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. © WHO 2010. All rights reserved
Страны, использующие пневмококковые вакцины l 11% от общей когорты рожденных в 2010 г. проживают в странах, где вакцина имеется на всей территории * Некоторые страны сообщили о внедрении вакцины до конца 2010 года, и внедрение вакцины ещё не подтверждено **В этой категории упомянута Гайяна, но здесь она показана, как получившая одобрение ГАВИ Введена* (56 стран) Группы риска** (8 стран) На части территории страны (1 страна) получили одобрение ГАВИ (17 стран) Источник: ВОЗ /ИВБ база данных от 01 ноября 2010. 193 стран участниц ВОЗ Не внедрены (112 стран) The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. © WHO 2010. All rights reserved
Применение Hib-вакцины, Европейский регион ВОЗ, ноябрь 2010 г. Источник: Объединенная форма отчетности ВОЗ/ЮНИСЕФ 177 The boundaries and name shown and the designation used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimination of its frontiers of boundaries. PMM, Istanbul, Turkey 16 -18 November 2010
Охват Hib-3, Европейский регион ВОЗ, 2000 -2009 гг. Источник: Оценка ВОЗ/ЮНИСЕФ 178 PMM, Istanbul, Turkey 16 -18 November 2010
Внедрение пневмококковой вакцины в Европейском регионе ВОЗ, 2010 г. Источник: Объединенная форма отчетности ВОЗ/ЮНИСЕФ 179 The boundaries and name shown and the designation used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimination of its frontiers of boundaries. PMM, Istanbul, Turkey 16 -18 November 2010
Смертность детей <5 лет обусловленная Sp. Pneumoniae, Европейский регион ВОЗ Источник: Оценка ВОЗ на 2000 г. 180 PMM, Istanbul, Turkey 16 -18 November 2010
Норвежская программа иммунизации детей Возраст Вакцинация против 3 мес Дифтерии, столбняка, коклюша (Аа. КДС) Haemophilus influenzae типа b (Hib) Полиомиелита Пневмококковой инфекции 5 мес Аа. КДС, Hib, полиомиелита, пневмококковой инфекции 12 мес Аа. КДС, Hib, полиомиелита, пневмококковой инфекции 15 мес Кори, паротита, краснухи (КПК) 7 лет Аа. КДС, полиомиелита 11 -12 лет КПК 12 -13 -летние девочки Вируса папилломы человека (HPV) 3 дозы 14 -16 лет АДС, полиомиелита Дети из определенных Туберкулеза (БЦЖ), групп риска Гепатита B
Эпиднадзор за заболеваниями Инвазивные пневмококковые заболевания (ИПЗ) в Норвегии Случаи системных пневмококковых заболеваний в Норвегии по итогам отчетности перед MSIS, 1977 -2004 гг. Заболеваемость ИПЗ среди детей <5 лет, 2002 -2005 гг.
Число случаев / 100 000 населения Заболеваемость ИПЗ среди детей <5 лет
Заболеваемость ИПЗ, вызванных серотипами PCV 7 у детей <5 лет Число случаев / 100 000 населения серотипы PCV 7
Вакцины против пневмококковой инфекции Пневмо 23 (Pneumo 23) (Санофи Пастер, Франция) Пневмовакс 23 (Pneumovax) (Мерк Шарп и Доум, США)
Вакцины против гемофилюсной инфекции типа b Хиберикс (Hiberix) (Глаксо. Смит. Кляйн, Великобритания) Акт ХИБ (Act-HIB) (Санофи Пастер, Франция)
Неспецическая профилактика пневмоний Формирование и повышение адекватной неспецифической резистентности организма ребенка: 1. Рациональное питание 2. Возрастной режим дня 3. Закаливание Лечение фоновой патологии: 1. Санация хронических очагов инфекции 2. Реабилитация детей группы часто болеющих 3. Коррекция белковоэнергетической недостаточности, витаминодефицитных состояний, профилактика рахита
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! 188
Скачать презентацию Острые внебольничные пневмонии у детей Жерносек Владимир Федорович
Острые-внебольничные-пневмонии-казахстан.ppt