Острые стрессовые язвы. Профилактика. Выполнила студентка лечебного факультета, 5 курса, 47 группы Хачатрян К. В.
Стрессовые язвы Стрессовыми гастродуоденальными язвами называют обычно острые, чаще поверхностные и множественные язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие при некоторых экстремальных состояниях. Возникают у тяжелых больных на фоне ожогов, тяжелых травм, включая церебральные, сепсиса, полисистемной органной недостаточности, геморрагического шока и других критических состояний. Отличительной особенностью острых стрессовых язв является связь с физиологическим стрессом, диффузный характер поражения и многообразие клинических проявлений.
Виды стрессовых язв: язва Курлинга (острая трофическая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, возникающая в результате серьезной травмы или обширного ожога); язва Кушинга (острые язвы верхних отделов ЖКТ, связанные с поражением головного мозга при черепно-мозговой травме или повышении внутричерепного давления (например, при опухоли мозга или субдуральной гематоме ) ; язвы при обширных оперативных вмешательствах; язвы при инфаркте миокрада; язвы при тяжелых травмах.
Стрессовые язвы чаще всего локализуются в теле желудка (в том числе и на большой кривизне), реже в его антральном отделе и луковице двенадцатиперстной кишки. Обычно острые язвы бывают множественными, и их диаметр не превышает 1 см. Чаще располагаются на отечной слизистой оболочке, покрытой вязкой слизью и фибрином, с повышенной контактной ранимостью и кровоточивостью. Четких этиологических факторов, как при язвенной болезни (наследственная предрасположенность, нервно-психические нагрузки, алиментарный фактор, вредные привычки, воздействие Heliсobacter pylori), при симптоматических гастродуоденальных язвах нет, этиопатогенетически они связаны с основными (фоновыми) заболеваниям или экстремальным воздействием.
Патогенез Механизмом развития любой язвы служит нарушение взаимодействия факторов агрессии и защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Морфология и патогенез острого эрозивно-язвенного повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки во многом отличаются от хронических гастродуоденальных эрозий и язв. Предложено много теорий патогенеза стрессовых эрозий и язв; большинство из них отводит главную роль ишемии слизистой оболочки и повреждению стенки желудка соляной кислотой.
Механизм развития язв включает в себя выброс в кровь стрессовых гормонов глюкокортикостероидов и катехоламинов, которые: стимулируют выброс соляной кислоты, уменьшают продукцию желудочной слизи, способствуют нарушению микроциркуляции крови в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика Оптимальным способом диагностики острых язв является эндоскопическое исследование, рентгеноконтрастное исследование желудка и анализ кала на скрытую кровь, а при невозможности проведения эзофагогастродуоденоскопии – селективная ангиография (целиакография).
Клиническая картина Симптомы и течение симптоматических язв желудка полиморфны, могут протекать бессимптомно, маскируясь клиническими проявлениями основного заболевания (инфаркт миокарда, травма и т. д. ), могут наблюдаться боли в животе и диспепсические явления неопределенного характера, иногда заболевание протекает с типичной симптоматикой язвенной болезни. Острые эрозии и язвы протекают бессимптомно и выявляются, как правило, при возникновении массивного кровотечения (рвоты кровью или кофейной гущей, примеси крови в отделяемом по назогастральному зонду, мелены или гематохезии). Характерна редкость болевого синдрома. У 36% больных со стрессовыми язвенными поражениями наблюдается прободение язвы. Кровотечение и пенетрация являются наиболее грозными осложнениями стрессовых язв.
Профилактика Необходимость профилактики стрессовых язв связана с опасностью возникновения желудочнокишечных кровотечений. Профилактику следует проводить больным с повышенным риском развития язв (с политравмой, ожогами, перенесшим обширные оперативные вмешательства, с тяжелыми нарушениями кровообращения, дыхания и т. д. ) Профилактические мероприятия должны быть направлены на борьбу с кровопотерей, коллапсом, шоком, нарушением функций внутренних органов, состояний, на фоне которых развиваются стрессовые язвы.
Профилактика Основными принципами профилактики развития острых эрозий и язв являются: поддержание кислотности желудочного сока на уровне p. H>4 (при этом происходит снижение протеолитической активности желудочного сока вследствие ингибирования превращения неактивного пепсиногена в активный пепсин; нормализация кровоснабжения и оксигенации слизистой оболочки; поддержка систем защиты слизистой оболочки. Абсолютными показаниями для проведения профилактики развития стрессовых язв являются: искусственная вентиляция легких; острая дыхательная недостаточность; гипотензия при септическом шоке; коагулопатия (ДВС-синдром).
Профилактика возникновения стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки прежде всего направлена на своевременное и тщательное лечение основного заболевания, поддержание нормального объема крови, обеспечению функций дыхания и кровообращения, коррекции КОС и электролитного баланса, борьбе с инфекционными осложнениями. Поскольку основной целью профилактики и терапии стрессовых язв вне зависимости от этиологии является снижение факторов агрессии на слизистую оболочку желудка, то в основе терапии лежит адекватное подавление кислотопродукции. Наиболее эффективными препаратами для подавления образования соляной кислоты в настоящее время являются блокаторы протонной помпы (ИПП).
В группу ИПП входят омепразол, пантопразол, лансопразол и рабепразол, которые различаются между собой радикалами в пиридиновом и бензимидазольном кольцах, а также некоторыми фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами. Пантопразол (препарат «Контралок» ) в отличие от омепразола и эзомепразола не аккумулируется в организме после приема повторных доз. Пантопразол вызывает самое длительное угнетение секреции кислоты по сравнению с перечисленными ИПП. Это обусловлено специфическим связыванием его с расположенным в 822 положении цистеином, который погружен в транспортный домен желудочного кислотного насоса. Связывание именно с этой аминокислотой определяет самое длительное действие пантопразола по сравнению с другими ИПП.
Антациды широко применялись для профилактики острых эрозий и язв в 1970 -е годы. Нейтрализация свободной соляной кислоты в желудке достигалась частым (каждые 1– 2 ч) введением препарата. Необходим мониторинг р. Н желудка и индивидуальная титрация антацидов для поддержания в желудке р. Н>4. Значительные побочные эффекты (системный алкалоз) и недостаточное подавление кислотопродукции по сравнению с другими антисекреторными препаратами ограничивают использование антацидов с профилактической целью. С другой стороны, пероральное применение препаратов у больного в критическом состоянии (искусственная вентиляция легких, состояние после операций на гастродуоденальной зоне, парез желудочно-кишечного тракта) технически весьма проблематично, поскольку необходимо ежечасное введение препаратов.
Препараты висмута прямо не влияют на секрецию соляной кислоты, однако уменьшают активность пепсина и обладают цитопротективным действием. Мизопростол является аналогом простагландинов, обладает цитопротективным действием и ранее широко использовался для профилактики и лечения язв. Однако выраженные побочные эффекты, в первую очередь диарея и абдоминальный дискомфорт, а также нестабильный заживляющий эффект ограничивают их применение в клинической практике. Чрезвычайно важным является ранний перевод тяжелых больных на энтеральное питание.
Энтеральное питание препятствует транслокации бактерий через атрофичную слизистую оболочку тонкой кишки, улучшает моторно-эвакуаторную функцию желудочнокишечного тракта, связывает соляную кислоту и пепсин, снижая ацидопептическую агрессию. Несмотря на то что в настоящее время отсутствуют контролируемые исследования, доказывающие эффективность энтерального питания для профилактики и лечения кровотечений из стрессовых эрозий и язв, многие авторы считают энтеральное питание важным компонентом профилактики развития острых поражений слизистой оболочки желудочнокишечного тракта.
При уже возникших острых язвах профилактическое лечение становится недостаточным. Рекомендуется сочетание медикаментозного воздействия с эндоскопическими (диатермокоагуляция, аргоно– плазменная, микроволновая и лазерная коагуляции в сочетании с инъекцией в область острых язв гемостатических препаратов и нанесения на нее пленкообразующих веществ) и эндоваскулярными способами лечения. При активном кровотечении используют комбинированные способы гемостаза, сочетая инъекционные способы и термические. При остановившемся кровотечении у пациентов с высоким риском рецидива осуществляют эндоскопическую профилактику рецидива желудочно-кишечных кровотечений. Прогноз при «стрессовых» язвах серьезный: летальность остается крайне высокой, что в большинстве случаев объясняется тяжестью фонового заболевания.
Скачать презентацию Острые стрессовые язвы Профилактика Выполнила студентка лечебного факультета
Острые стрессовые язвы. Профилактика..ppt