ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ГРИПП ГРИПП

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ГРИПП

ГРИПП • Это острая инфекционная болезнь с воздушно-капельным путем передачи, с кратковременной, но выраженной лихорадкой , симптомами общего токсикоза и поражением верхних дыхательных путей • Периодическое эпидемическое и пандемическое распространение

ГРИПП • В VI-X веках – «итальянская лихорадка» • В XIV веке – «influenza di freddo» - 3 эпидемии (1323, 1328, 1387) • 1403 год – первое достоверное описание эпидемии гриппа Этьеном Паскье • 1580 год – первая пандемия

ГРИПП В 1743 г. Souvage и Broussais предложили термин la grippe (от фр. gripper – ( «охватить» ) • В XVIII веке – 4 пандемии • В XIX веке – 4 двухволновые пандемии (1830 -1833, 1836, 1846 -1848, 1889 -1890) • В ХХ веке – 2 пандемии и несколько эпидемий с промежутками в 2 -4 года

ГРИПП (пандемии хх века) • 1 пандемия ( «испанка» ) – в 1918 -1920 г. г. - первые сведения в испанской печати - четырехволновое течение, во время 2 волны заболеваемость в 10 раз большая, чем в 1 - переболело 500 млн. человек, умерло – 20 млн.

ГРИПП (пандемии хх века) • 2 пандемия ( «азиатский грипп» )– в 1957 -1958 г. г. - начало в Юго-Восточной Азии, затем – Европа, Америка, Африка, Австралия - переболело около 2 млрд. человек - четырехволновое течение, во время 2 волны заболеваемость в 10 раз большая, чем в 1

ГРИПП • C XVI века до настоящего времени в мире зарегистрировано около 20 пандемий и еще больше – эпидемий !

ГРИПП Этиология • Возбудитель – вирус. Вся группа – миксовирусы. Размер – от 80 до 100 нм. • В 1931 г. (Shope) выделен от свиней, назван Myxovirus influenzae. Он же позднее назван вирусом А. Семейство Ortomyxoviridae. Сродство к мукопротеидам клеток. • В 1940 г. – вирус В (Fransis и Magill) • В 1947 г. – вирус С (Tailor)

ГРИПП Этиология • Генетический материал вируса – однонитчатая РНК, состоит из 8 фрагментов РНК – генов, кодирующих синтез белка: гемагглютинина, нейраминидазы, рибонуклеопротеида, мембранного белка и др. С РНК ассоциирован белок S-антиген (soluble -растворимый), стабилен и определяет 3 серотипа вируса: А, В и С.

ГРИПП Этиология • Гемагглютинин (H) – агглютинирует эритроциты 20 видов животных • Нейраминидаза (N) – энзим, способствующий проникновению вируса в клетку Они легко рекомбинируются с одноименными антигенами вируса свиней (sw), птиц (av), лошадей (ed), определяя варианты вируса. Наиболее изменчив серотип А, менее – серотип В, стабилен серотип С.

ГРИПП Этиология • Гемагглютинин (H), определяющий типо- и штаммоспецифичность, имеет 4 подтипа – H 0, H 1, H 2, H 3 (сейчас известны 15 подтипов Н вируса гриппа А) • Нейраминидаза (N) имеет 2 подтипа – N 1, N 2 (сейчас известны 10 подтипов N вирусов гриппа А) • При пандемии 1918 -1920 г. – H 1 N 1, 1929 -1947 г. – H 0 N 1, 1947 -1957 г. – H 1 N 1, 1957 -1968 г. – H 2 N 2, 1968 -1976 г. – H 3 N 2, 1976 -1981 – H 1 N 1 и т. д.

ГРИПП Этиология • Вирусы гриппа – облигатные паразиты, паразитируют внутриклеточно (в цитоплазме, иногда в ядре), при температуре 50 -60 градусов С в течение минут теряют инфекционность. Дезрастворы (сулема, спирт, кислоты и др. ) - губительны мгновенно • Резкая смена Н или N – антигенный шифт • Точечные мутации в геноме антигенных детерминант белков до неузнаваемости их иммунной системой – антигенный дрейф

ГРИПП Эпидемиология • • • Это антропонозное заболевание Резервуар – больной человек Заражение – воздушно-капельное Срок инфицирования от 3 до 7 дней При чихании аэрозоль до 2 м, при кашле – до 3, 5 м • Ранее – связь с эпизоотиями у птиц, свиней – оспаривалась

ГРИПП Эпидемиология • Заболеваемость в осенне-зимний период пирамидально нарастает, за 3 -5 недель переболевает до 30% населения (простуда, скученность) • При пандемиях – смена нейраминидазы, гемагглютинина, обеих антигенов вируса – все восприимчивы, нет иммунитета • Летом – спорадически, но поддерживается непрерывность

ГРИПП Эпидемиология • Продолжительность эпидемий – 1, 5 -2 месяца • Пандемии – 1 раз в 30 -40 лет • Вирус В –редкие эпидемии, вирус С спорадические

ГРИПП Эпидемиология • • • ГЛОБАЛЬНОСТЬ ТРУДНОКОНТРОЛИРУЕМОЙ ИНФЕКЦИИ: Наличие антигенных разновидностей А, В, С Генетическая нестабильность и изменчивость антигена (особенно А) Воздушно-капельная передача Почти абсолютная восприимчивость Кратковременный иммунитет

ГРИПП Патогенез • Вирус – в клетки поверхностного эпителия верхних и нижних дыхательных путей • Репродукция в клетках с дистрофией их, некрозом, десквамацией • Разрушение клеток, выделение вируса • Токсин и вирус – в кровь, токсикоз и вирусемия • Расширение сосудов и их парез от токсина, замедление кровотока, стазы • Паретическая гиперемия ЦНС и паренхиматозных органов, их дегенерация • Образование и выделение интерферона, оксифильных телец • Специфический постинфекционный иммунитет

ГРИПП Патологическая анатомия ЭПИТЕЛИОТРОПНОСТЬ ВИРУСА • Дистрофия призматических клеток респираторного эпителия: набухание и вакуолизация цитоплазмы, гибель мерцательных ресничек, десквамация и разрушение клеток – НЕТ ЗАЩИТЫ! • Регенерация базальных клеток ОДНОВРЕМЕННО, ЧЕРЕЗ 48 ЧАС ОТ ЗАРАЖЕНИЯ!!!

ГРИПП Патологическая анатомия • ОБЕЗВРЕЖИВАНИЕ ВИРУСА – с помощью ОКСИФИЛЬНЫХ ТЕЛЕЦ – цитоплазматических структур, изолирующих вирус (как тельца БАБЕША-НЕГРИ при бешенстве), выявляются при легких формах течения

ГРИПП Патологическая анатомия В первые дни болезни: • Токсикоз • Ринофаринголаринготрахеобронхит • Геморрагический или гнойногеморрагический трахеит

ГРИПП Патологическая анатомия Пневмотропность вируса – сомнительна • Имеются сосудистые нарушения (полнокровие, кровоизлияния, отек), активация гистиоцитарных элементов, набухание интерстиция. ЭТО – токсический геморрагический отек легких.

ГРИПП Патологическая анатомия • Нарушение барьерной функции – присоединение инфекции, при пандемии 1957 г. – у 60% умерших стафилококковая пневмония • Энцефалиты – это присоединение инфекции, либо персистирование вируса простого герпеса • Менингизм, арахноидиты – токсическое поражение оболочек, сосудистого аппарата • «Миокардиты» - токсическое поражение сосудов (периваскулярный, межмышечный отек, полнокровие, тромбоз вен, кровоизлияния), дистрофия нервных клеток и интрамуральных ганглиев

ГРИПП Патологическая анатомия ПРИЧИНА ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ ПРИ ГРИППЕ: • Присоединение вторичной микрофлоры на фоне тяжелых циркуляторных расстройств или при наличии конкурирующей патологии (легочные, сердечно-сосудистые и др. болезни)

ГРИПП клиника ФОРМЫ ГРИППА • Легкие • Среднетяжелые • Тяжелые • Молниеносные

ГРИПП клиника ТЯЖЕЛЫЕ И МОЛНИЕНОСНЫЕ ФОРМЫ • Судороги, рвота, возбуждение, галлюцинации, бред, потеря сознания (часто у детей и пожилых) – следствие обширного геморрагического отека легких и отека головного мозга • Прогрессирующее ухудшение общего состояния, нарастание температуры, колющая боль в груди, ржавая мокрота, усиление одышки • Молниеносная – наибольшая летальность

ГРИПП клиника АТИПИЧНАЯ ФОРМА (у людей среднего возраста, хорошо физически развитых) • Субфебрильная температура • Нерезко выраженная интоксикация

ГРИПП клиника • Инкубационный период – часы, 1 -1, 5 суток • Продром у 10 -15% больных • При опросе указания на день и час начала болезни • Первые признаки токсикоза – озноб, головная интенсивная боль в лобно-височных областях, надбровных дугах, боль постоянная с усилением ночью, температура тела 38, 5 -40 град.

ГРИПП клиника • • • ЖАЛОБЫ: Резкая мышечная боль в спине, конечностях, по ходу трахеи Боли в суставах и костях (ломота во всем теле), при движениях глаз Светобоязнь, потливость, слабость, адинамия, головокружение, шум в ушах Чувство сухости и першения в горле, сухой и болезненный кашель, снижение аппетита Сухость и заложенность носа, затруднение носового дыхания

ГРИПП клиника • • • ОБЪЕКТИВНО: Гиперемия лица и конъюнктив, слизистой носоглотки, мягкого и твердого неба, цианоз губ Зернистость слизистой мягкого неба и кровоизлияния на ней На кончике обложенного белым налетом языка точечные кровоизлияния В легких – тахипноэ Тоны сердца приглушены, пульс у 30% отстает от температуры – относительная брадикардия. АД – понижено. Раздражительность, бред, бессонница

ГРИПП клиника • • ЧЕРЕЗ 1 -2 СУТОК СИМПТОМЫ ТЕ ЖЕ, ИЛИ УСИЛИВАЮТСЯ Носовые кровотечения Герпес nasalis et labialis. Незначительный насморк, слезотечение Температура высокая, кожа легкой розовой окраски, кровоизлияния Астенизация до полной адинамии Невралгии, усиление боли при надавливании на глаза Менингеальный синдром, признаки арахноидита В ликворе лимфоцитарный плеоцитоз – до 300 клеток

ГРИПП клиника • В анализе крови – лейкопения, эозинопения, нейтропения, относительный моноцитоз и лимфоцитоз, СОЭ – в норме или замедлена.

ГРИПП клиника • Лихорадка – 1 -6 дней, затем критически или коротким лизисом к норме, потоотделение, могут быть коллапсы. Симптомы исчезают, через 56 дней выздоровление (83 -85% случаев)

ГРИПП клиника • ВТОРАЯ ВОЛНА – после 2 дней нормальной температуры возможно вновь ее повышение, ухудшение общего состояния, ухудшение аппетита – это период осложнений из-за вторичной микрофлоры (стафилококки, микрококки, пневмобациллы Фридлендера) – вторичные пневмонии, отиты, гаймориты, ангины. В крови – лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ

ГРИПП клиника • Пневмонии и бронхопневмонии – причина до 85% летальных исходов • Энцефалиты, менингоэнцефалиты из -за присоединения или персистирования микрофлоры • Гриппозный круп – чаще у детей, остро на 3 -4 день болезни, с одышкой, цианозом, лающим кашлем (ложный круп)

ГРИПП диагностика и дифференциальная диагностика • Крутой подъем заболеваемости в осенне-зимний период с крупными очагами • Охват всех возрастных групп населения • Высокая контагиозность • Инкубационный период 12 -36 часов • Острое начало • Выраженный токсикоз • Высокая температура, иногда двухфазная, 3 -6 дней • Гиперемия и инъекция склер и гиперемия лица • Носовые кровотечения, гиперемия носоглотки • Нет увеличения селезенки и лимфоузлов • Лейкопения с относительным лимфоцитозом • Нормальная или чуть повышенная СОЭ

ГРИПП диагностика и дифференциальная диагностика • ЭКСПРЕСС-МЕТОД ИММУНОФЛУОРЕСЦЕНЦИИ (ИФ) – на основе соединения антигена с антителом. Прямой ИФ-метод – флуорохромом метят специфические гипериммунные глобулины. Непрямой ИФ-метод – немеченые гипериммунные глобулины соединяются с антигеном в иммунный комплекс и выявляются в присутствии меченой антисыворотки • В люминесцентном микроскопе в обеих случаях виден светящийся комплекс антиген-антитело в цитоплазме или ядре клетки через 2 -3 часа после начала болезни у 60 -70 % больных

ГРИПП диагностика и дифференциальная диагностика • РЕАКЦИЯ ТОРМОЖЕНИЯ ГЕМАГГЛЮТИНАЦИИ (РТГА) – в присутствии известного вируса в сыворотке больного выявляется торможение агглютинации эритроцитов • РЕАКЦИЯ СВЯЗЫВАНИЯ КОМПЛЕМЕНТА (РСК) – требует исследования парных сывороток (на высоте болезни, в период реконвалесценции), Антитела появляются позже. Это ретроспективная диагностика. Но важна для изучения динамики антител в коллективах • ВЫДЕЛЕНИЕ ВИРУСА НА КУРИНЫХ ЭМБРИОНАХ клинически не значимо

ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА И ОРВИ ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ХИМИОПРЕПАРАТЫ: - блокаторы М 2 каналов - ингибиторы нейроаминидазы (сиалидазы) ПРЕПАРАТЫ АКТИВНЫЕ ПРОТИВ ДРУГИХ ВИРУСОВ * интерфероны * индукторы интерферона

ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА И ОРВИ ХИМИОПРЕПАРАТЫ Блокаторы М 2 каналов (блокада ионных каналов вируса, нарушение проникновения в клетку и высвобождать рибонуклеопротеид) • АМАНТАДИН – в 1964 г. , (римантадин, мидантан, дейтифорин) – лечение и профилактика гриппа А – в 70 -90% эффект. В 30% - резистентность.

ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА И ОРВИ химиопрепараты блокаторы М 2 каналов • РИМАНТАДИН – в виде РЕМАНТАДИНА в таб. по 50 мг, сироп для детей АЛЬГИРЕМ – 2 мг/мл. Курс – 5 дней, профилактически не менее 2 недель

ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА И ОРВИ химиопрепараты Ингибиторы нейроаминидазы, сиалидазы (при гриппе А и В, нарушается проникающая способность вирусов в клетку, снижается их резистентность, уменьшается продукция цитокинов - ИЛ-1 и фактора некроза опухоли - ФНО). Эффективность – 70 -80%.

ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА И ОРВИ химиопрепараты Ингибиторы нейроаминидазы, сиалидазы • ОЗЕЛЬТАМИВИР (ТАМИФЛЮ) – по 75 -150 мг 2 раза в день 5 дней, для профилактики – 75 мг 1 -2 раза в день, 4 -6 недель • ЗАНАМИВИР (РЕЛЕНЦА) – аналог естественной сиаловой кислоты, конкурируя с ней, по 10 мг 2 раза в день – дискхалером, 5 дней, для профилактики – по 10 мг 1 раз в день, 4 -6 недель

ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА И ОРВИ другие препараты • РИБАВИРИН (виразол, ребетол) – действует на РНК и ДНК-содержащие вирусы, в аэрозоли - при РС-вирусах. Ингибирует вирусную транскрипцию, нарушает синтез и-РНК, блокирует РНК -полимеразу. Осложнения: бронхоспазм, сыпь, раздражение глаз, иногда лейкопения, кристаллизуется в бронхах, тератогенен

ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА И ОРВИ другие препараты • ПЛЕНОКОНАРИЛ – против энтеровирусов, риновирусов • АРБИДОЛ – ингибирует вирусы А и В и др. , интерферониндуцирующее и иммуномодулирующее действие, стимулирует фагоцитарную активность. В таб. по 0, 1, назначается по 0, 2 3 -4 раза в день – 5 дней. Профилактически – 0, 2/сутки 10 -14 дней

ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА И ОРВИ другие препараты • ИНТЕРФЕРОНЫ (ИФН) – регуляторы иммуногенеза • ЭФФЕКТЫ ИФН : - антивирусные - антимикробные - иммуномодулирующие - радиопротективные

ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА И ОРВИ интерфероны • ИФН блокируют начало трансляции (синтеза вирусспецифических белков), активируются естественные киллеры, Тхелперы, цитотоксические Тлимфоциты, фагоцитарная активность, дифференцировка В-лимфоцитов • Применяются ά- и β-интерфероны и их сочетание с химиопрепаратами

ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА И ОРВИ интерфероны • БЕТАФЕРОН (β-интерферон) – в порошке, во флаконах 9, 5 млн. ЕД ИФН. Закапывают или распыляют при гриппе в носовые ходы не менее 5 раз/сутки • ВИФЕРОН (рекомбинантный интерферон-ά 2 b) – в ректальных свечах при ОРВИ и гриппе. Токоферол ацетат и аскорбиновая кислота (в составе виферона) в 14 раз увеличивают противовирусную активность. Детям до 7 лет – виферон-1, старше – виферон-2

ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА И ОРВИ другие препараты • ИНДУКТОРЫ ИНТЕРФЕРОНА (в норме – 250 ЕД/мл в крови) способствуют образованию эндогенных ИФН лейкоцитами, макрофагами, эпителиальными клетками, тканями селезенки, печени, головного мозга

ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА И ОРВИ Индукторы интерферона • АМИКСИН – класс флуоренонов, низкомолекулярный синтетический индуктор ИФН. В ответ на него ИФН выделяются в клетках эпителия кишечника, гепатоцитах, Т-лимфоцитах, гранулоцитах • На курс – 5 -6 таблеток, в первые часы болезни. Профилактически – 1 раз в неделю - 6 недель

ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА И ОРВИ Индукторы интерферона • ЦИКЛОФЕРОН – низкомолекулярный индуктор ИФН-ά, быстро проникает в кровь, проходит через гематоэнцефалический барьер, плохо связывается с белками, быстро выводится - 99% элиминируется почками за 24 часа в неизмененном виде. Хорошо переносится, назначается в таб. или парентерально

ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА И ОРВИ Индукторы интерферона • РИДОСТИН – высокомолекулярный индуктор ИФН, природного генеза, это двуспиральная РНК из лизата киллерных дрожжей Saccharamyces cervisiae. Стимуляция раннего ИФН, максимум – через 6 -8 часов после инъекции, через 24 часа – не определяется. Стимулирует Т-клеточный и гуморальный иммунитет, пролиферацию стволовых клеток, фагоцитарную активность, повышает уровень глюкокортикостероидов.

ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА И ОРВИ Индукторы интерферона • ДИБАЗОЛ – иммуномодулятор и индуктор ИФН. • Лечение – по 1 таб. (0, 02 -0, 05) 3 раза в день – 5 дней. Для профилактики – по 1 таб. 1 раз в день 3 -4 недели

ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА И ОРВИ другие препараты • • РИНЗА ГРИППОСТАД ТЕРРАФЛЮ ФЕРВЕКС МАЗЬ «ДОКТОР МОГ» ТУССАМАГ БАЛЬЗАМ ОТ ПРОСТУДЫ ОКСОЛИНОВАЯ МАЗЬ 0, 25% И ДР.

ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА И ОРВИ дифференцированное • • • ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ – стационарное лечение Введение донорского противогриппозного гаммаглобулина (или противокоревого) 3 -6 мл Дезинтоксикация (реополиглюкин, гемодез и др. ) не более 800 -1000 мл/сутки Салуретики (лазикс, бринальдикс, урегит) или осмотические диуретики (мочевина, маннитол) – в умеренных дозах 4 -6 раз в сутки Увлажненный кислород, щелочные ингаляции Стероидные гормоны (преднизолон 300 мг и более) – 1 -2 дня Ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад)

ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА И ОРВИ тяжелое течение • При гриппозном крупе – горячие компрессы, аминазин 1 мг/кг массы тела, 3 -4 раза/сутки, хлоралгидрат, трахеостомия, управляемое дыхание • Антибиотики только у больных сахарным диабетом, заболеваниями органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, у беременных, у детей-гипотрофиков и стариков – профилактически. При пневмониях – обязательно! • Противовирусная и ИФН-стимулирующая терапия

ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА И ОРВИ легкое течение • • • Лечение на дому Постельный режим Обильное питье Щадящая диета Противовирусная и ИФН-стимулирующая терапия • Болеутоляющие и жаропонижающие средства • Сосудосуживающие местно в нос (санорин, нафтизин, оксолин и др. )

ПТИЧИЙ ГРИПП

ПТИЧИЙ ГРИПП

ПТИЧИЙ ГРИПП • ВОЗБУДИТЕЛЬ – вирус птичьего гриппа А (H 5 N 1) • ПЕРЕДАЧА – воздушно-капельный, воздушно-пылевой путь, прямой и опосредованный контакт с больными птицами. Описан 1 случай передачи от человека человеку • ВИРУС – стоек в окружающей среде

ПТИЧИЙ ГРИПП клиника • Инкубационный период – до 8 суток • Начало – высокая лихорадка, поражение нижних дыхательных путей (иногда верхних) • Конъюнктивит – редко, может быть диарея, боль в животе, тазу, кровотечения из носа, десен, практически у всех – пневмония (диффузные, многофокусные или пятнистые инфильтраты). Пневмония – первичной вирусной этиологии.

ПТИЧИЙ ГРИПП клиника • ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ПНЕВМОНИИ – диффузная двухсторонняя инфильтрация, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) через 6 дней от начала болезни, полиорганная недостаточность • ОСЛОЖНЕНИЯ – вентиляторассоциированная пневмония, легочные кровотечения, пневмоторакс, панцитопения, сепсис

ПТИЧИЙ ГРИПП клиника